quinta-feira, 14 de setembro de 2023

Aconteceu em 14 de setembro de 1999: Britannia Airways voo 226A - Queda na Escuridão


No dia 14 de setembro de 1999, um Boeing 757 da Britannia Airways que transportava um grupo turístico para Girona, na Espanha, pousou com força e saiu da pista ao pousar. O avião caiu em um barranco e se partiu em três pedaços, matando um passageiro e ferindo outros 43. 

Testemunhas, incluindo o capitão, relataram um motivo muito incomum para o pouso forçado: segundos antes do toque, enquanto voavam no meio de uma violenta tempestade, todas as luzes da pista falharam inesperadamente. Mas como isso levou ao acidente? 

A investigação acabaria por descobrir uma sequência improvável de eventos que girou em torno de 11 segundos cruciais durante os quais a energia elétrica para o sistema de iluminação do aeroporto foi interrompida - 11 segundos que vieram no momento mais crítico de uma abordagem já difícil, e que levou a um touchdown de alto G e uma série crescente de falhas mecânicas a bordo do avião que tornaram o acidente exponencialmente pior.

G-BYAG, a aeronave envolvida no acidente
A Britannia Airways foi uma importante companhia aérea charter britânica fundada em 1962, que conduzia principalmente voos para destinos de férias em nome da operadora de turismo Thomson Travel (que, junto com a Britannia Airways, agora faz parte do Grupo TUI). O núcleo da frota da Britannia Airways durante seus últimos anos consistia em um grande número de Boeing 757 de fuselagem estreita e seu primo de fuselagem larga, o 767. 

Foi um desses 757, o Boeing 757-204, prefixo G-BYAG, da Britannia Airways (foto acima), programado para levar 236 turistas para Girona, uma cidade de cerca de 100.000 habitantes no canto nordeste da Catalunha, a cerca de 85 quilômetros de Barcelona. Os passageiros foram todos participantes de um tour de férias organizado pela Thomson Travel, que passaria vários dias nos arredores de Girona.


Também estavam a bordo do avião nove tripulantes, incluindo dois pilotos. No comando estava o capitão Brendan Nolan, de 57 anos, um piloto experiente com 16.700 horas de voo; seu primeiro oficial não identificado tinha 33 anos e era relativamente verde, com pouco menos de 1.500 horas, quase todas no 757. 

Nos últimos dias, a dupla viajou em turnos noturnos que os levaram a Tenerife nas Ilhas Canárias e para Bodrum, Turquia, em ambos os casos voltando para casa bem depois das 3:00 da manhã. Depois de um período de descanso de 14 horas de volta ao Reino Unido, eles se prepararam para o voo para Girona, que estava programado para partir de Cardiff, País de Gales, às 19h40 UTC.

Aeroporto de Girona-Costa Brava, conforme aparecia na época do acidente, voltado para
o norte, após a soleira da pista 02. A cidade de Girona pode ser vista ao fundo
Com 245 pessoas a bordo, o voo 226A partiu de Cardiff no horário, com destino a Girona. O tempo no destino naquela noite estava ruim, com relatos de tempestades e chuva em toda a região, incluindo em dois dos três aeroportos alternativos designados. Quando eles se aproximaram de Girona às 23h14, horário local (21h14 UTC), os relatórios meteorológicos indicaram que uma tempestade estava localizada a sudoeste do campo de aviação e a pista estava molhada. 

A tripulação optou por pousar na pista 02, o que lhes permitiria pousar contra o vento e subindo (a pista tinha uma ligeira inclinação de uma ponta a outra). Isso exigiria uma carga de trabalho maior na aproximação, no entanto, uma vez que a pista 02 não tinha um sistema de pouso por instrumentos. Durante a aproximação da pista 02, os eventos começaram a ficar fora de controle. 

O capitão estendeu os freios de velocidade para aumentar sua razão de descida, mas ele tirou a mão da alavanca para realizar outras tarefas e se esqueceu de retraí-las por 14 minutos, o que criou dificuldades consideráveis ​​para manter a velocidade de aproximação adequada e fez com que o avião consumisse cerca de 400 quilos a mais de combustível do que o esperado. 

Enquanto o avião descia, um comissário de bordo relatou que um raio atingiu a asa esquerda; logo depois, a turbulência tirou o gráfico de aproximação do capitão Nolan de seu clipe na coluna de controle e ele não foi capaz de recuperá-lo. O vento contrário logo mudou de direção e se tornou um vento de cauda, ​​aumentando significativamente a velocidade de solo do avião. 

Às 11h36, o capitão Nolan conseguiu localizar as luzes da pista de uma altitude de 1.000 pés, mas estava claro que elas haviam subido muito alto e ele decidiu abandonar a abordagem e subir de volta para 5.000 pés.


Antes de se aproximar da pista 02, os pilotos concordaram que, se não conseguissem pousar, eles desviariam para Barcelona. Mas o tempo em Barcelona estava igualmente ruim, e eles tinham combustível suficiente para fazer mais uma abordagem para Girona, então eles decidiram tentar outra vez, desta vez por meio de um sistema de pouso por instrumentos (ILS) para a pista 20, a mesma pista da direção oposta. Como eles já estavam em posição de iniciar a abordagem, eles iniciaram a descida imediatamente, sem nem mesmo as instruções de abordagem mais rápidas. 

Ao descerem em meio à tempestade de volta à pista, os pilotos receberam uma mensagem de advertência “COMBUSTÍVEL INSUFICIENTE”, informando-os de que, se desviassem para Barcelona, ​​pousariam com menos do que o mínimo de 2.800 quilos de combustível da empresa. A pressão agora estava alta. 

Às 11h46, as luzes da pista começaram a brilhar úmidas à distância. “Luzes à vista”, relatou o capitão Nolan. 26 segundos depois, ele acrescentou “Contato” e acendeu as luzes de pouso. A chuva torrencial bateu no para-brisa; relâmpagos brilharam à distância. A 250 pés acima do solo, Nolan desligou o piloto automático e a aceleração automática para derrubar o avião manualmente. 

Mas, naquele momento, o autothrottle estava fazendo um aumento de empuxo corretivo temporário para compensar a mudança dos ventos, e a potência do motor estava 25% acima do normal para esta fase da abordagem. Nolan não percebeu esse excesso de força até alguns segundos depois, quando olhou para seus instrumentos e percebeu que eles estavam sendo empurrados acima do plano de voo adequado para a pista. Ele imediatamente moveu o nariz para baixo para colocá-los de volta no curso.

Dados de voo, incluindo o desvio da inclinação (azul claro) da
interceptação da inclinação até o toque
Naquele exato momento, a tempestade cortou a energia elétrica do aeroporto Girona-Costa Brava e de vários bairros vizinhos. Todas as luzes do aeroporto se apagaram em um instante, incluindo as luzes de aproximação, de borda da pista e de Precision Approach Path Indicator. 

Assim que o capitão Nolan empurrou o nariz para baixo, ele olhou para fora e viu que onde a pista estivera apenas alguns segundos antes, apenas a escuridão permanecia. Com o avião a apenas alguns segundos do pouso, ele enfrentou uma grande crise. Todas as referências visuais à pista desapareceram. Dominado pelo choque e pela surpresa, tudo o que conseguiu fazer foi segurar o avião na atitude atual enquanto ele caia em direção ao solo. 

Por alguns segundos, as luzes de pouso iluminaram as listras brancas da zona de toque e o aviso de proximidade do solo gritou: “SINK RATE! SINK RATE! Nolan precisava puxar para cima e reduzir a potência para desacelerar para uma aterrissagem elegante, mas ele nunca conseguiu fazer isso.


Às 11h47 e 17 segundos, o voo 226A bateu na pista 20 do Aeroporto Costa Brava a uma velocidade de 141 nós (261 km/h). O trem de pouso atingiu o pavimento primeiro, seguido pelo trem de pouso uma fração de segundo depois, puxando 3 Gs no processo, muito além do que o trem de pouso foi certificado para suportar. 

O avião imediatamente saltou de volta no ar, seu nariz arqueando-se com o rebote violento. A desaceleração repentina jogou o capitão Nolan para frente em seu assento, fazendo-o acidentalmente empurrar a coluna de controle para frente novamente; o nariz caiu e o avião bateu no chão pela segunda vez, 1,9 segundos após o primeiro toque. Este segundo touchdown foi muito pior do que o primeiro. 

O avião bateu com o nariz diretamente no solo com uma força colossal, arrancando o conjunto da engrenagem do nariz de seus suportes. O truque do trem de pouso é preso a uma estrutura de caixa chamada de "casa do cachorro"; a própria casa de cachorro girou para trás e atingiu o compartimento eletrônico principal, destruindo os painéis de controle que governam os geradores elétricos da aeronave. 

A aeronave perdeu instantaneamente toda a energia elétrica e dezenas de sistemas morreram simultaneamente, incluindo as luzes internas e externas, o gravador de dados de voo, os instrumentos, os sistemas antiderrapantes, os freios automáticos, os spoilers e os reversores de empuxo.


Na torre de controle, o controlador viu as luzes do aeroporto se apagarem e avistou o avião ao pousar. Em segundos, os geradores de reserva restauraram a energia das luzes da pista, mas, ao fazer isso, as luzes do avião desapareceram de repente, e tudo o que ela pôde ver foi uma enorme chuva de faíscas enquanto o avião deslizava noite adentro, desaparecendo atrás de cortinas pesadas de chuva. 

Ela tentou ativar o alarme de colisão, mas para seu horror, o botão não fez absolutamente nada - o sistema estava inoperante. Enquanto isso, no avião, a situação estava para ficar muito, muito pior. 

Conforme a “casa do cachorro” girava para cima e para trás, ela rasgou os cabos que transferem os comandos do piloto e do autothrottle para os motores. Cada motor tem um cabo "A", que faz com que o empuxo aumente quando em tensão, e um cabo “B” que faz com que o empuxo diminua quando em tensão. 

Quando a casinha do cachorro bateu no chão da aeronave, cortou os cabos “B” de ambos os motores, mas deixou os cabos “A” intactos. A tensão cedeu aos cabos “A” e ambos os motores começaram a acelerar rapidamente. 

Não havia nada que os pilotos pudessem fazer para impedir que isso acontecesse, e o capitão Nolan foi incapaz de reagir de qualquer maneira: o impacto o jogou de cara no pilar esquerdo do parabrisa, deixando-o inconsciente.


Rolando com a engrenagem do nariz parcialmente quebrada com seus motores em alta potência e quase todos os sistemas de freio inoperantes, o 757 aleijado caiu na pista por mais de um quilômetro antes de girar para a direita na grama. 

Viajando em alta velocidade - quase certamente maior do que a velocidade em que inicialmente pousou - o avião retumbou sobre a margem gramada da pista, deslizou por uma estrada de acesso, bateu em um monte de terra, ficou brevemente no ar, esmagou a cerca do perímetro do aeroporto e caiu em um campo, onde se quebrou em três pedaços e parou. 

Dentro do avião, várias fileiras de assentos haviam sido arrancadas do chão, a mobília da cabine arrancada das paredes e do teto e malas espalhadas por toda parte, mas todos os passageiros estavam milagrosamente vivos, muitos deles completamente ilesos. 

Os comissários de bordo iniciaram uma evacuação ordenada e, em poucos minutos, todos estavam fora do avião. O capitão Nolan logo recuperou a consciência e foi capaz de partir por conta própria. Mas enquanto os passageiros lutavam pelo campo lamacento, começaram a perceber que algo estava errado: não havia sinal dos serviços de emergência.


Quando o alarme de emergência falhou, o controlador decidiu seguir para o plano B: ela ligou para o corpo de bombeiros e disse que havia perdido o contato com o avião quando ele estava pousando. Ela não podia ver o avião e não sabia exatamente onde estava ou o que tinha acontecido com ele, mas disse aos bombeiros que provavelmente estava no extremo sul do aeroporto (o que de fato estava). 

O pequeno contingente de veículos de emergência do aeroporto correu para o extremo sul da pista, apenas para encontrar nenhum sinal do avião, que estava escondido atrás de uma fileira de árvores. 

Em meio à escuridão e à chuva, eles caminharam até a extremidade norte, apenas para descobrir que o avião também não estava lá. Enquanto isso, um passageiro conseguiu subir o dique e atravessar a pista para o terminal, onde ele encontrou o chefe de segurança do aeroporto e disse a ele onde o avião estava localizado. 


O oficial de segurança entrou em um veículo e dirigiu até o local do acidente, apenas para descobrir que os bombeiros o haviam encontrado por conta própria momentos antes e estavam tentando atravessar a cerca do perímetro para acessar o avião. 

Dezoito minutos se passaram desde o acidente. Mais seis minutos foram necessários para colocar os veículos no campo encharcado, que estava tão lamacento que vários passageiros perderam seus calçados, enquanto alguns ficaram tão presos que não conseguiram se mover e tiveram que ser resgatados. Devido ao cenário caótico e à dificuldade de acesso ao avião, demorou mais de 70 minutos para que todos os passageiros fossem levados para o terminal e os feridos fossem transferidos para os hospitais da região.

Dentro da cabine do 757 após o acidente
Ao todo, apenas duas das 245 pessoas a bordo ficaram gravemente feridas, enquanto 42 sofreram ferimentos leves. No entanto, o milagre de sua sobrevivência foi amenizado cinco dias após o acidente, quando um homem de 84 anos que se acreditava ter sobrevivido ao acidente com ferimentos leves morreu inesperadamente. 

Uma autópsia descobriu que ele havia sofrido ferimentos internos que não foram detectados e que foram possivelmente exacerbados por uma condição pré-existente. Isso fez do voo 226A da Britannia Airways, até o momento em que este livro foi escrito, o último acidente fatal de um jato de passageiros britânico.

A investigação do acidente foi conduzida pela Comissão de Investigação de Incidentes e Acidentes da Aviação Civil da Espanha (CIAIAC). Duas questões centrais para a investigação eram: por que o avião pousou com tanta força e, uma vez que o fez, por que escorregou tanto para fora da pista?


Embora o gravador de dados de voo tenha cortado no momento do segundo toque, os investigadores foram capazes de responder à segunda pergunta examinando os próprios destroços. O deslocamento da casinha de cachorro para trás através do compartimento eletrônico e para cima no chão da cabine destruiu o sistema elétrico do avião e tudo que dependia dele, incluindo a maioria dos sistemas que ajudam o avião a desacelerar. 

Ele também cortou os cabos que transmitem comandos para redução de empuxo aos motores, um modo de falha que estava muito além do que o fabricante havia considerado; como resultado, em vez de desligar, os motores começaram a acelerar para alta potência. Se isso não tivesse ocorrido, o avião provavelmente teria deslizado para parar na pista de forma relativamente rápida, e o número de feridos teria sido muito menor. 

Os investigadores também encontraram dois incidentes anteriores no 757 nos quais a engrenagem do nariz havia colapsado, levando a uma falha elétrica total e, em um desses casos, também houve um aumento não comandado no empuxo do motor. Como resultado dessas descobertas, o CIAIAC recomendou que a Boeing melhorasse o projeto para garantir que o colapso do trem de pouso não cause uma perda catastrófica dos sistemas da aeronave.


Em entrevistas com os investigadores, o capitão Brendan Nolan explicou que o motivo do toque duro foi que as luzes da pista se apagaram repentinamente quando ele estava prestes a pousar, deixando-o desorientado. 

Embora não houvesse nenhum dispositivo de gravação que fornecesse a hora exata em que a energia elétrica foi cortada, e a concessionária de energia elétrica local não respondeu às repetidas investigações do CIAIAC, vários depoimentos de testemunhas verificaram independentemente que a eletricidade na área do aeroporto realmente caiu pelo menos três ou quatro vezes naquela noite, inclusive na hora do acidente. 

Os investigadores concluíram que muito provavelmente as luzes da pista se apagaram por onze segundos, começando sete segundos antes de a aeronave pousar e voltando quatro segundos depois.


No momento em que as luzes se apagaram, o capitão Nolan estava olhando para seu indicador de glide slope para ver se suas entradas de controle os estavam colocando de volta no curso ou não (após um breve desvio do glide slope causado pela desconexão do autothrottle enquanto os motores estavam em uma configuração de potência momentaneamente mais alta). 

O primeiro oficial também estaria monitorando os instrumentos. Portanto, nenhum dos pilotos realmente viu as luzes da pista se apagando; em vez disso, eles estavam lá por um momento e então se foram na próxima vez que olharam para trás. 

Isso se provou extremamente desorientador para o capitão Nolan, que perdeu a noção de onde a pista estava localizada. Incapaz de antecipar o toque iminente, e ainda tentando descobrir o que estava acontecendo, ele não conseguiu reduzir a razão de descida que estava usando para retornar ao plano de planagem, tampouco conseguiu acertar o avião para pousar, a fim de garantir que ele tocasse o trem de pouso principal conforme projetado.

A partir daí, o toque do nariz fez com que o avião saltasse, e os comandos de controle involuntários mais prováveis ​​do capitão tornaram o salto consideravelmente pior, forçando o avião a descer para a pista novamente menos de dois segundos depois. Foi este segundo impacto que quebrou a engrenagem do nariz e causou todas as falhas adicionais que se seguiram.


De acordo com os procedimentos da empresa e a sabedoria de aviação geralmente aceita, a coisa apropriada a fazer quando o contato visual com a pista é perdido na aproximação final é executar imediatamente uma volta. 

Por razões óbvias por este acidente, colocar o avião no chão sem nenhuma referência visual à superfície da pista é inseguro. No entanto, no caso do voo 226A da Britannia Airways, era mais fácil falar do que fazer. 

No momento em que as luzes da pista se apagaram, o capitão Nolan teve menos de cinco segundos para iniciar uma volta sem atingir o solo, e levou muito mais tempo para descobrir o que estava acontecendo, quanto mais o que ele deve fazer sobre isso. Parte da razão pela qual ele falhou em tomar qualquer ação decisiva durante os sete segundos entre a falha das luzes da pista e o touchdown pode ter sido o cansaço. 

Este foi seu terceiro dia consecutivo voando em turnos noturnos e, embora seus tempos de descanso e períodos de serviço estivessem todos dentro dos limites legais, é impossível mudar para um programa de voo noturno e mantê-lo por vários dias sem acumular fadiga, especialmente na idade de 57. 

Um dos sintomas mais comuns de fadiga é o aumento do tempo de reação. Embora o relatório oficial mal mencione o cansaço, a maioria dos pilotos provavelmente concordaria que foi um fator neste acidente.


Outra possível razão para sua falta de reação adequada à perda da referência visual foi a alta carga de trabalho nos minutos que antecederam a falha. Os pilotos tiveram que enfrentar o mau tempo, pouca visibilidade, uma abordagem com muita pressa que não haviam informado adequadamente e pressão para chegar ao solo e evitar desvios. 

Embora ambos os pilotos neguem ter sentido qualquer pressão devido à situação do combustível, é difícil imaginar que não estivessem cientes do fato de que, se desviassem para Barcelona, ​​teriam que explicar por que pousaram com menos combustível do que a empresa mínimo. 


Embora o capitão Nolan provavelmente não estivesse ponderando conscientemente essa possibilidade durante os sete segundos críticos antes do acidente, ele certamente a pesou antes, e isso poderia ter afetado sua decisão de fazer a segunda aproximação apressada em primeiro lugar, já que naquele momento as condições estavam acima do mínimo para o pouso, mas não havia garantia de que continuariam assim. 

Além disso, as condições em Barcelona e Reus (dois de seus três suplentes designados) eram pelo menos tão ruins quanto em Girona, e se ele optasse por consumir o precioso desvio de combustível, poderia tê-los colocado em uma situação ainda pior se não conseguisse pousar nesses aeroportos também (O terceiro suplente, Toulouse, estava livre de tempestades, mas estava muito mais longe).

Quando chegasse o momento, isso tornaria a execução de uma tentativa psicologicamente difícil - especialmente porque nenhum dos pilotos foi solicitado a iniciar uma tentativa - em torno dessa fase do voo durante o treinamento. 


Tudo isso dito, para muitos sobreviventes do acidente, o maior ponto sensível foi a lenta resposta de emergência. Imediatamente após o acidente, as autoridades espanholas emitiram uma declaração chocantemente surda, elogiando as tripulações de emergência por sua "resposta rápida" e, em seguida, quando pressionados sobre o atraso, disseram que este não era um problema, pois a maioria dos passageiros não preciso de ajuda de qualquer maneira. 

Em uma aparente tentativa de superar seu homólogo espanhol, um porta-voz da Britannia Airways disse à imprensa: “Em nenhum momento os passageiros estiveram em perigo, embora possam ter considerado uma experiência incomum”. 

Desnecessário dizer que o perigo era muito real. Se o avião tivesse saído da pista apenas alguns metros de cada lado de onde saiu, teria colidido de frente com um aterro ou monte de terra, potencialmente causando uma ruptura catastrófica da fuselagem, levando a várias fatalidades. 


Diante desse fato, o CIAIAC recomendou que o aeroporto de Girona melhorasse o ambiente da pista para torná-la mais nivelada, o que parece ter feito: em fotos de satélite do campo de aviação, aterro, monte de terra e fileira de árvores que separavam o acidente local da pista foram todos removidos. 

Quanto à resposta lenta ao acidente, o CIAIAC determinou que isso ocorreu devido a uma confluência de fatores, incluindo a baixa visibilidade, a falha das luzes da aeronave durante o rollout, a ausência de incêndio, a localização da aeronave em um declive e atrás de algumas árvores, a falha do sistema de alarme de colisão e o pequeno aeroporto geralmente despreparado para um acidente dessa magnitude. 

Em seu relatório final - que o CIAIAC aparentemente não teve pressa em divulgar, já que não foi publicado até 2004 - emitiu uma série de recomendações para melhorar a segurança da aviação. 

Além das recomendações já mencionadas, incluíam que a Boeing melhorasse o design dos cintos de segurança dos pilotos para garantir que suas cabeças não batessem nos pilares das janelas; que a Agência Europeia para a Segurança da Aviação confere um mandato à formação em arremetidas após a decisão de aterragem já ter sido tomada; que as equipes de resgate de aeroportos espanhóis recebam melhor treinamento para localizar aviões acidentados; e várias outras medidas para corrigir deficiências que foram descobertas durante o inquérito, mas não estavam diretamente relacionadas com o acidente.


A queda do voo 226A da Britannia Airways é uma excelente ilustração de como as crescentes pressões operacionais, a carga de trabalho e a fadiga podem deixar uma tripulação vulnerável a eventos inesperados. Reagir à falha repentina das luzes do aeroporto é uma coisa em uma noite clara com bastante combustível e um piloto bem descansado, e outra bem diferente em uma tempestade com pouco combustível e uma tripulação em seu terceiro turno noturno consecutivo. 

Seria justo dizer que o capitão Nolan tinha tanto trabalho que, quando as luzes se apagaram, sua mente ficou sobrecarregada e simplesmente parou de funcionar por vários segundos. Isso torna este acidente um acidente estranho? Não exatamente. 

Numerosos fatores operacionais colocam a tripulação em uma posição em que uma falha inesperada pode levar à catástrofe. Normalmente essa falha não acontece, mas desta vez aconteceu, com consequências destrutivas. 


Há pouco que as companhias aéreas e os pilotos podem fazer para prevenir completamente este tipo de incidente, mas uma série de medidas podem reduzir o risco: consuma mais combustível, seja cauteloso com o mau tempo, certifique-se de que não haja pressão indevida sobre os pilotos para evitar desvios. 

Então, poderia um acidente como esse acontecer de novo? Bem... nunca diga nunca.

Edição de texto de imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos)

Com Admiral Cloudberg, Wikipedia, ASN - Imagens: Chris Ware, Jordi Grife, Google, Rubau, CIAIAC, Bristol Live, Wales Online, Carlos de la Fuente e WindTours.

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