Em 19 de novembro de 1996, um voo suburbano da United Express pousando em Quincy, Illinois, colidiu em um cruzamento com um Beechcraft King Air particular, fazendo com que os dois aviões deslizassem para fora da pista em chamas.
Enquanto as testemunhas corriam para ajudar, descobriram que os 12 passageiros e tripulantes do voo 5925 da United Express sobreviveram ao acidente - mas a porta não abriu, prendendo-os no avião em chamas. Depois que seus esforços frenéticos para abrir a porta falharam, o fogo atingiu a cabana, matando todos que estavam lá dentro.
A investigação do Conselho Nacional de Segurança nos Transportes teve que responder a duas questões principais: qual tripulação foi a culpada e por que ninguém sobreviveu ao acidente? As conclusões dos investigadores continham lições preocupantes sobre vigilância, prioridade e o valor de ouvir as instruções de segurança durante o voo.
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| O Beechcraft 1900C-1, prefixo N87GL, da United Express, operado pela Great Lakes Airlines |
Para seus serviços para pequenos aeroportos regionais, a United Airlines há muito emprega companhias aéreas contratadas menores que operam sob a marca United Express. Uma delas foi a Great Lakes Airlines, uma grande companhia aérea regional que operava pequenos aviões em nome de várias companhias aéreas de marca, incluindo a United.
Com uma frota de turboélices duplos Beechcraft 1900C para 19 passageiros, a a/United Express transportou passageiros para uma ampla variedade de cidades de médio porte na região central dos Estados Unidos.
Entre esses destinos estava Quincy, Illinois, uma cidade de cerca de 40.000 habitantes às margens do rio Mississippi. O Aeroporto Regional de Quincy é o principal centro de viagens aéreas da comunidade. Historicamente, o aeroporto nunca foi servido por mais de duas transportadoras ao mesmo tempo; na década de 1990, eram a Trans World Express e a United Express, ambas operando voos diários de e para Chicago usando o Beech 1900C.
Devido ao baixo volume de tráfego comercial (nunca mais de duas decolagens e aterrissagens por dia) o Aeroporto Regional de Quincy não possuía e ainda não possui uma torre de controle para coordenar o tráfego em suas três pistas que se cruzam e no espaço aéreo circundante.
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Rotas voadas no dia 19 de novembro pela tripulação do voo 5925.
Burlington de volta a Quincy seria a última etapa |
O dia 19 de novembro de 1996 foi um dia como qualquer outro para a capitã Kate Gathje, de 30 anos, e o primeiro oficial Darren McCombs, de 24 anos, os dois pilotos da Great Lakes que voariam para Quincy naquele dia, a bordo do Beechcraft 1900C-1, prefixo N87GL, da United Express, operado pela Great Lakes Airlines.
Depois de deixar Quincy naquela manhã, eles passaram o dia pulando entre vários aeroportos do Meio-Oeste, antes de finalmente voltarem para Quincy após paradas em Chicago e Burlington, Iowa. O trecho Burlington-Quincy seria o oitavo e último voo do dia, e eles estavam mais de duas horas e meia atrasados devido a um problema mecânico – adiando o dia de trabalho para as horas do crepúsculo.
Enquanto isso, no aeroporto de Quincy, o piloto aposentado da TWA que se tornou instrutor de voo, Neil Reinwald, se preparava para voar para casa com uma de suas alunas, Laura Brooks. Brooks era um piloto comercial multimotor que estava tentando acumular horas suficientes para conseguir um emprego em uma companhia aérea regional; para ajudá-la a acumular tempo de voo, Reinwald a levou consigo em muitos voos de maneira informal.
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| Um Beechcraft A90 King Air similar ao envolvido na colisão |
Naquele dia, ele e Brooks estavam pilotando o bimotor Beechcraft A90 King Air, prefixo N1127D, para sete passageiros entre Quincy e Tulsa, Oklahoma, para apresentar o avião a potenciais compradores.
Esta foi a primeira vez de Brooks em um King Air, e Reinwald também aproveitou a oportunidade para lhe ensinar algumas noções básicas de pilotagem neste tipo de avião.
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| Mapa do aeroporto, com intenções dos vários pilotos que ali estiveram naquela noite |
Pouco antes das 17h, quando o anoitecer envolvia a região, o voo 5925 da United Express iniciou sua aproximação ao Aeroporto de Quincy com dez passageiros e dois tripulantes a bordo.
O primeiro oficial Darren McCombs pilotava o avião enquanto a capitã Kate Gathje cuidava do rádio. Como o Aeroporto de Quincy era um “aeroporto não controlado” – um aeroporto sem torre de controle – era sua responsabilidade anunciar todos os seus movimentos em uma frequência comum, para que todos os aviões que operavam dentro e ao redor de Quincy soubessem suas intenções.
Às 4h55, Laura Brooks, a estudante piloto do King Air privado, ligou para a frequência comum e disse: “Tráfego de Quincy, King Air um um dois sete delta está taxiando, uh, decolagem na pista quatro, Quincy”. Brooks tinha um ceceio pronunciado que tornava sua voz bastante distinta.
A bordo do United Express Beech 1900, os pilotos brincaram com a voz dela. “Quincy twaffic”, disse o capitão Gathje com uma risada.
“Parece uma criança”, concordou o primeiro oficial McCombs.
Momentos depois, um monomotor particular Piper Cherokee também ligou na frequência comum. “Tráfego de Quincy, Cherokee sete seis quatro seis Juliet táxi traseiro uh, taxando para a pista quatro, Quincy”, disse o piloto.
“Ambos estão usando quatro”, disse Gathje. A pista quatro cruzava a pista 13, sua pista de pouso planejada, então eles precisariam coordenar suas decolagens e pousos.
Como avião de pouso, o voo 5925 tinha prioridade, mas Gathje precisaria ter certeza de que os outros pilotos estavam cientes disso.
Às 4h57, ela anunciou: “Tráfego da área de Quincy, Lakes Air 251 é um avião Beech atualmente 16 quilômetros ao norte do campo. Estaremos entrando na base esquerda para a pista um três em Quincy. Qualquer outro tráfego, por favor informe.” Não houve resposta. (Observe que, embora o voo tenha sido comercializado como United Express 5925, ele usava o indicativo Lakes Air 251)
Às 16h59, Laura Brooks voltou ao rádio. “Tráfego Quincy, King Air um um dois sete delta segurando a pista curta quatro. Estarei, uh, pegando a pista de decolagem e indo para, uh, sudeste, Quincy.
Chegando em direção à pista 13, Gathje estava prestando atenção aos comentários de Brooks. “Ela está na pista quatro agora?” ela perguntou ao primeiro oficial McCombs.
“Sim”, disse McCombs.
Acionando o microfone novamente, Gathje disse: “Tráfego da área de Quincy, Lakes Air dois cinquenta e um é um avião Beech atualmente, uh, prestes a virar, cerca de seis milhas finais para a pista um três, mais como uma final de oito milhas para a pista um três em Quincy.”
Naquele momento, o King Air estava aguardando na cabeceira da pista quatro com o Piper Cherokee na fila atrás dele. Não tendo recebido resposta a nenhuma de suas transmissões, o Capitão Gathje perguntou novamente: “A aeronave vai se manter em posição na pista quatro ou vocês vão decolar?”
Depois de vários segundos sem resposta do King Air, o piloto do Cherokee apareceu. “Sete seis quatro seis Juliet, esperando para decolagem na pista quatro, (atrás) no uh, King Air.”
Naquele exato momento, o sistema de alerta de proximidade do solo do Beech 1900 gritou “duzentos” para informar aos pilotos que estavam a 60 metros acima do solo.
Como resultado, Gathje e McCombs ouviram: “Sete seis quatro seis Juliet, aguardando para decolagem na pista quatro, DUZENTOS na uh, King Air”.
Embora a voz do piloto Cherokee fosse masculina e a voz do piloto King Air fosse feminina, Gathje aparentemente não percebeu essa diferença.
Como o piloto Cherokee respondeu à sua pergunta, que era dirigida ao primeiro avião da fila a decolar, e porque ele usou a palavra “King Air”, ela presumiu rapidamente que a transmissão veio do King Air.
“Tudo bem, passaremos pelo seu cruzamento em apenas um segundo, senhor, agradecemos isso”, disse ela.
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| Mapa dos movimentos do King Air e Beech 1900 (NTSB) |
Mas, na verdade, não houve indicação de que os pilotos da King Air tivessem ouvido falar que o Beech 1900 estava prestes a pousar. Nove segundos após a última transmissão de Gathje, o piloto instrutor Neil Reinwald empurrou os aceleradores para a frente para a decolagem, e o King Air começou a decolar pela pista.
Cada avião deveria estar pelo menos parcialmente visível para os pilotos do outro, mas com os pilotos da United Express ocupados com os preparativos finais para o pouso e os pilotos da King Air aparentemente desconhecendo o Beech 1900, nenhum deles conseguiu localizar o outro convergindo para o intersecção crepuscular.
Às 5h00 e 59 segundos, o voo 5925 pousou na pista 13 e o capitão Gathje pediu empuxo reverso máximo. Mas, uma fração de segundo depois, ela avistou o King Air avançando em direção a eles na pista que se cruzava. "Ah Merda!" ela exclamou, pisando no freio.
"O que? Ahhh merda!” disse McCombs.
"Ah, foda-se!"
No King Air, Reinwald e Brooks aparentemente avistaram o Beech 1900 a poucos segundos de distância, o que os levou a pisar no freio também. Eles viraram para a direita para tentar evitar o avião, enquanto os pilotos da United Express, Gathje e McCombs, viraram forte para a esquerda, mas já era tarde demais.
O King Air atingiu diretamente a lateral do Beech 1900, rompendo os tanques de combustível de ambos os aviões e provocando um incêndio violento. Emaranhados pelas asas e motores, os dois aviões derraparam e pararam na beira do cruzamento, cercados por chamas.
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| Simulação e reconstituição da colisão |
As forças de impacto envolvidas não foram muito mais do que um acidente de carro moderado, e todos sobreviveram à colisão com ferimentos mínimos – mas a provação estava apenas começando.
O King Air parou na poça de combustível derramado e foi invadido pelas chamas em segundos. Reinwald e Brooks conseguiram se levantar de seus assentos na tentativa de alcançar a saída traseira, mas foram rapidamente dominados por gases nocivos e desmaiaram devido à inalação de fumaça.
A bordo do Beech 1900, as chamas ainda não haviam penetrado na cabine e os passageiros correram em direção à porta de saída principal, na parte dianteira esquerda da aeronave. Enquanto o capitão Gathje desligava os motores, o primeiro oficial McCombs voltou para abrir a porta, mas para seu horror, ela se recusou a se mover. O acidente deformou o batente da porta, fazendo com que a porta emperrasse!
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| Reconstituição dos esforços para salvar os passageiros |
Enquanto isso, um piloto que estava em um hangar próximo correu para o local do acidente após ouvir uma explosão. Ele chegou e encontrou fumaça já enchendo a cabine do Beech 1900, mas podia ver e ouvir pessoas se movimentando lá dentro. Ao se aproximar, a capitã Gathje colocou a cabeça para fora da janela da cabine e implorou para que ele “abrisse aquela porta”.
Ele correu até a porta e puxou a maçaneta, mas não importava o que fizesse, ela não abria. Ele podia sentir alguém mexendo a maçaneta por dentro; havia pessoas vivas atrás daquela porta e ele precisava salvá-las.
Momentos depois, o piloto da United Express que deveria pilotar o Beech 1900 em sua próxima etapa também chegou ao local. Desesperado para salvar sua colega de trabalho e seus passageiros, ele tentou abrir a porta, mas também não teve sucesso. Vencidos pelo calor das chamas, foram forçados a abandonar os seus esforços.
Menos de um minuto depois, uma explosão atingiu a noite e eles olharam para trás e viram o avião totalmente consumido pelas chamas. Não havia mais sinal de Kate Gathje na janela – era óbvio que ela e todos os seus passageiros já estavam mortos.
Naqueles últimos momentos a bordo do avião, o primeiro oficial McCombs aparentemente abandonou suas tentativas de abrir a porta dianteira e começou a recuar para tentar a saída pela asa esquerda. Infelizmente, ele nunca conseguiu. Enquanto a fumaça preta enchia a cabine, ele e o capitão Gathje, junto com todos os dez passageiros, morreram devido à fumaça tóxica.
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| Imagens de arquivo do rescaldo da colisão |
O Aeroporto de Quincy não tinha um serviço dedicado de combate a incêndios. Embora houvesse um caminhão de bombeiros totalmente equipado em um hangar a apenas 300 metros do local da colisão, ele só foi acionado quando um avião com 30 ou mais assentos estava programado para pousar.
Em vez disso, os bombeiros tiveram que percorrer todo o caminho desde a cidade de Quincy, o que levou quatorze minutos. Quando chegaram, todas as 14 pessoas a bordo dos dois aviões já estavam mortas e o fogo havia consumido totalmente as duas aeronaves. Em dez minutos, os bombeiros extinguiram o incêndio, mas tudo o que restou dos aviões foi uma pilha de destroços carbonizados.
Os investigadores do Conselho Nacional de Segurança nos Transportes enfrentaram uma tarefa difícil. Os pilotos de ambos os aviões estavam mortos e o King Air não tinha caixas pretas que pudessem revelar o que estavam falando.
A sequência de eventos teria que ser determinada com base nos gravadores de voo do Beech 1900, no depoimento de testemunhas e nas pistas físicas deixadas pela colisão. Com base nas marcas deixadas nas duas pistas, ficou evidente que ambas as tripulações se viram alguns segundos antes do acidente e fizeram tentativas infrutíferas para evitar a colisão. Mas por que eles estavam em rota de colisão em primeiro lugar?
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| Bombeiros perto da cauda do Beech 1900 (AVWeb) |
A primeira coisa que os investigadores notaram foi que nenhum anúncio de decolagem do King Air pôde ser ouvido na gravação de voz da cabine do Beech 1900. Deixar de emitir um anúncio de decolagem teria sido uma violação de uma das regras mais básicas das operações não controladas em aeródromos: sempre anuncie suas intenções. Então porque é que esta transmissão crucial não foi ouvida no CVR?
Um piloto no aeroporto que estava ouvindo as conversas disse que pensou ter ouvido uma voz masculina “pisando” em uma voz feminina pouco antes do acidente – ou seja, que um piloto havia transmitido ao mesmo tempo que outro, bloqueando o menos transmissão poderosa.
O único piloto masculino na frequência naquela noite era o piloto Cherokee, então se ele tivesse pisado de forma audível no anúncio de decolagem de Laura Brooks, isso deveria ter aparecido no CVR do Beech 1900, mas não aconteceu. Além disso, duas outras testemunhas afirmaram não ter ouvido nenhuma transmissão pisada. Portanto, só foi possível concluir que nenhum anúncio de decolagem foi feito.
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| Os destroços dos dois aviões vistos na manhã seguinte |
Embora a ausência de provas tenha impedido uma determinação definitiva da razão pela qual este anúncio foi omitido, os investigadores apresentaram várias razões especulativas.
Com base no fato de que Brooks estava cuidando das chamadas de rádio, os princípios universais de distribuição da carga de trabalho da cabine sustentavam que Reinwald era quase certamente o piloto que pilotava o avião durante a decolagem (sem mencionar o fato de que Laura Brooks dificilmente poderia ser considerada qualificada no King Air). E mesmo que não estivesse voando, como instrutor, era seu dever garantir que seu aluno cumprisse as regras básicas de voo.
Uma razão pela qual ele poderia ter decolado sem que Brooks transmitisse suas intenções era porque ele estava muito distraído. Em seu voo anterior, observou-se que Reinwald estava dando a Brooks algum treinamento informal, e o fato de eles terem parado na pista por um minuto inteiro antes de decolar sugeria que ele poderia ter feito isso novamente.
Em segundo lugar, as pessoas que falaram com Reinwald antes do voo sugeriram que ele estava com pressa para chegar em casa, o que poderia tê-lo levado a pular inconscientemente etapas do procedimento de decolagem.
E terceiro, havia alguns aspectos da sua história que sugeriam que Reinwald tinha dificuldade em seguir os procedimentos adequados. Ele era, segundo todos os relatos, um piloto incrivelmente experiente - tinha mais de 25.000 horas de voo, voou com a TWA por 27 anos, foi coronel nas reservas da Força Aérea, foi qualificado em nada menos que oito aviões comerciais de grande porte diferentes, e tinha vários anos de experiência voando para serviços de táxi aéreo e como piloto instrutor.
Mas perto do fim de sua carreira aérea, as coisas começaram a piorar: em 1991, depois de ser reprovado em uma verificação de proficiência e em uma verificação de linha de acompanhamento, ele foi rebaixado de capitão a engenheiro de voo. E no início de 1996, ele estava realizando um voo de treinamento com um estudante em um Cessna quando pousou com o trem de pouso retraído.
Como resultado do incidente, a Administração Federal de Aviação ordenou que ele passasse por um retreinamento, decisão à qual ele reagiu com hostilidade. Numa carta ao Conselho de Segurança, o inspetor da FAA designado para o seu caso disse: “[Reinwald] expressou uma atitude extremamente negativa em relação ao questionamento da FAA sobre este pouso. Suas declarações diziam que ele era um coronel aposentado da Força Aérea dos EUA, com quase 30.000 horas de voo e que o equipamento de pouso não significava nada.” Deixar de seguir os procedimentos adequados em um aeroporto não controlado não era, portanto, totalmente estranho.
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| Foto de arquivo do NTSB de investigadores examinando os destroços (NTSB) |
O segundo evento importante que levou ao acidente ocorreu quando o piloto do Piper Cherokee respondeu à pergunta de Gathje sobre se o King Air estava planejando decolar. Esta transmissão levou Gathje a presumir falsamente que o King Air estava esperando na pista; se ela não tivesse recebido esta resposta enganosa, ela poderia ter perguntado novamente e/ou observado cuidadosamente para ver se o King Air estava realmente mantendo sua posição.
O piloto Cherokee tinha apenas 80 horas de voo e não tinha experiência com etiqueta de rádio. Ele disse aos investigadores que achava que a transmissão tinha vindo do King Air, o que não fazia muito sentido - por que o piloto do King Air perguntaria ao avião atrás dela na fila se eles iriam decolar ou esperar? Sua inexperiência o levou a não fazer essa pergunta crítica.
Ele também não seguiu a fraseologia correta, pois não especificou que seu avião era um Cherokee. Assim, quando o texto explicativo “TWO HUNDRED” obscureceu as palavras que ele usou para descrever sua posição em relação ao King Air, os pilotos do Beech 1900 presumiram que “no King Air” significava que ele era o piloto do King Air, e que ele estava garantindo a eles que permaneceria na pista.
O viés de confirmação levou Gathje e McCombs a esta conclusão errada. Embora existissem pistas que sugerissem que a resposta não veio do King Air, incluindo o sexo do orador e o número de matrícula do seu avião, a existência de pistas que sugeriam que a resposta veio do King Air cancelou-as.
O cérebro humano tende a filtrar informações que contradizem uma expectativa pré-concebida e, em vez disso, apega-se a informações que apoiam essa expectativa. Neste caso, a expectativa de Gathje era que o King Air respondesse à sua mensagem. Em um ambiente de alta carga de trabalho durante a abordagem final, ela não perdeu tempo questionando sua própria suposição.
Esse preconceito inconsciente pode ser ainda mais pronunciado se o piloto estiver sentindo fadiga. Como os pilotos da United Express haviam chegado às 4h15 e estavam de serviço há quase 13 horas, era possível (mas não certo) que a fadiga afetasse sua suscetibilidade ao viés de confirmação.
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| Outra visão dos destroços |
Os investigadores observaram que a colisão poderia ter sido evitada se um dos grupos de pilotos tivesse visto o outro avião. Embora ambas as tripulações fossem legalmente obrigadas a procurar o tráfego próximo em todos os momentos, o peso da responsabilidade neste caso recaiu sobre os pilotos da King Air, porque eles não tinham prioridade.
Eles também tinham uma visão mais clara do Beech 1900 do que os pilotos do Beech 1900 tinham do King Air. O Beech 1900 ficou claramente visível pela janela esquerda de Reinwald por mais de um minuto durante sua aproximação final, e quando se moveu atrás do poste da janela de Reinwald, deveria ter se tornado claramente visível para Brooks através do pára-brisa.
A única explicação plausível para o motivo pelo qual não viram isso foi que não olharam. Mais uma vez, isso provavelmente ocorreu porque eles estavam distraídos com atividades instrucionais.
Os investigadores também notaram que Reinwald certamente não teria decolado se soubesse que o Beech 1900 estava prestes a pousar. Embora eles tivessem enfrentado um problema com seus rádios no voo de Tulsa para Quincy, esse problema afetou apenas a capacidade de um fone de ouvido de fazer transmissões; ambos os fones de ouvido eram perfeitamente capazes de receber transmissões de entrada.
A explicação mais plausível era que os pilotos simplesmente ajustaram seus receptores para a frequência errada, permitindo-lhes fazer transmissões na frequência comum sem receber nada em troca. Isso explicaria por que Laura Brooks nunca respondeu diretamente às transmissões de ninguém – ela provavelmente nunca as ouviu.
No entanto, a destruição total do equipamento de rádio do King Air no incêndio pós-acidente impediu qualquer determinação conclusiva. Internamente, os investigadores notaram que quando o capitão Gathje disse que estavam a 5 milhas náuticas do aeroporto, na verdade estavam a cerca de 2,7 milhas náuticas de distância – uma diferença bastante significativa.
Embora fosse possível que Reinwald pensasse que conseguiria sair à frente do Beech 1900, apenas para o avião aparecer mais cedo do que ele esperava, não havia nenhuma evidência direta para esta linha de pensamento, e ela teve que ser remetida para o reino. de especulação.
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| Os aviões pararam meio fora do cruzamento da pista |
Dito isto, um desastre total não era inevitável, mesmo depois da colisão dos aviões. Embora não houvesse chance de os pilotos do King Air escaparem, alguns ou todos os ocupantes do Beech 1900 poderiam ter sobrevivido se tivessem conseguido abrir a porta dianteira da escada aérea.
O depoimento de testemunhas mostrou que mesmo após seguir corretamente os procedimentos de desbloqueio, a porta não abriu e as travas do came foram encontradas na posição travada. Embora a área ao redor da porta tenha sido destruída no incêndio, os investigadores teorizaram que a colisão deformou a fuselagem ao redor da porta, fazendo-a emperrar, possivelmente devido à introdução repentina de folga no cabo que conecta a maçaneta às travas do came.
No entanto, durante a certificação, a Raytheon – fabricante do Beech 1900 – demonstrou à FAA que a porta não emperraria no caso de um pequeno acidente. Ao que tudo indica, as forças de impacto envolvidas na colisão na pista de Quincy foram leves – nenhum passageiro ou tripulação sofreu ferimentos graves e ambos os aviões permaneceram em pé apoiados no trem de pouso.
Portanto, não ficou claro por que a porta deveria estar emperrada. A regra da FAA que exige que as portas estejam “razoavelmente livres de emperramento” no caso de um acidente menor não especificou quaisquer padrões contra os quais a resistência de uma porta ao emperramento deveria ser testada, e os investigadores do NTSB sentiram que isso poderia permitir que uma porta fosse certificada sem provando conclusivamente que não iria emperrar.
Tragicamente, a porta emperrada não foi a única maneira de os passageiros escaparem do avião. Embora as duas saídas do lado direito estivessem bloqueadas pelo fogo, a saída sobre a asa esquerda era segura para uso e poderia ter fornecido uma rota de fuga – se alguém se lembrasse de que ela estava lá.
Naturalmente, os passageiros de aviões pequenos tendem a tentar sair pelo mesmo caminho por onde entraram; isto é, pela porta de entrada principal. Um briefing de segurança pré-gravado mostrado aos passageiros antes do voo discutia a localização das outras saídas, mas foi fácil ignorar essa apresentação.
Na emergência real, a saída da asa esquerda acabou ficando fora da vista e da mente. Somente depois de passar mais de um minuto (talvez dois) tentando abrir a porta da escada aérea é que o primeiro oficial McCombs começou a voltar para tentar a saída sobre a asa. A essa altura, já era tarde demais. Ele e o restante dos passageiros foram dominados pela fumaça tóxica. Suas mortes ressaltam a importância de um refrão onipresente nas instruções de segurança: a saída mais próxima pode estar atrás de você.
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| Close dos destroços. O King Air estava aqui em algum lugar, mas foi totalmente destruído pelo fogo |
A Raytheon argumentou que a força da colisão foi muito maior do que o NTSB acreditava e que a porta emperrou porque foi submetida a forças além dos limites do projeto. Argumentaram também que isto não teve qualquer influência no resultado porque todos os passageiros, com exceção do capitão, morreram por inalação de fumo antes de conseguirem chegar a qualquer saída.
Este argumento foi flagrantemente contrariado pelos factos conhecidos, tais como os depoimentos das testemunhas que responderam ao acidente, e pela localização dos corpos das vítimas - a maioria dos passageiros foi encontrada aglomerada na frente do avião, e o O primeiro oficial foi encontrado perto do meio, indicando que eles tiveram algum tempo para se movimentar pela cabine antes de morrerem.
O NTSB ficou atolado em um debate de um mês com a Raytheon sobre esses pontos, que finalmente concluiu com a rejeição da agência de seis das oito alterações propostas pela Raytheon.
Como resultado do acidente, o NTSB emitiu diversas recomendações, incluindo que a FAA reitere aos instrutores de voo a importância da varredura de tráfego; que a FAA reavalie as características de bloqueio da porta da escada aérea Beech 1900; que os requisitos de isenção de interferência sejam esclarecidos; e que os pequenos aeroportos que recebem voos comerciais têm bombeiros de plantão para pousos e decolagens de aviões com apenas 10 assentos para passageiros, em vez de 30.
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| Onde está o King Air? Você me diz! |
Na verdade, se os bombeiros estivessem presentes, alguns ou todos os passageiros e tripulantes da United Express poderiam ter sido salvou. O acidente foi um lembrete preocupante de que operar em pequenos aeroportos não controlados acarreta um elevado nível de risco e que, até ou a menos que se torne financeiramente possível ter torres de controle e serviços de combate a incêndios em todos os aeroportos do país, os passageiros e tripulantes que voam para tais aeroportos devem mantenha vigilância extra.
No final, a falta de provas sobre as ações dos pilotos da King Air fez com que o relatório parecesse excessivamente legalista para algumas pessoas. Familiares de Neil Reinwald levantaram objeções sobre a falta de atenção a diversos cenários que poderiam ter influenciado seu processo de tomada de decisão, mas sem provas concretas, o NTSB só poderia dizer que os pilotos decolaram sem anunciar suas intenções, num momento em que eles não tinha prioridade.
Embora uma miríade de fatores atenuantes possa ou não ter levado a esses erros, nunca se saberá com certeza por que exatamente eles escolheram decolar. Cada erro humano é uma cadeia de reações a estímulos, suposições e decisões instantâneas que podem ser impossíveis de explicar após o fato.
E, de fato, havia maneiras de Kate Gathje e Darren McCombs também evitarem o acidente. Talvez tenham dado como certo que tinham prioridade e poderiam ter exercido um nível mais elevado de vigilância. Afinal, como dizem, os cemitérios estão cheios de gente que tinha prioridade.
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