No dia 7 de agosto de 2020, um Boeing 737 da Air India Express partiu de Dubai para um voo de repatriação, transportando 184 passageiros indianos retidos pela pandemia de Covid-19. Mas, à medida que o avião se aproximava da estreita pista de pouso de mesa na cidade de Kozhikode, o voo piorou. Tempestades varreram a pista e a chuva caía da escuridão. Os limpadores de para-brisa do avião não estavam funcionando.
A primeira aproximação teve que ser abandonada, forçando os pilotos a tentar novamente. Um vento de cauda surgiu atrás deles e a pista ficou escorregadia com água. Desesperado para pousar, o capitão colocou o avião no chão — sem perceber que não havia espaço suficiente para parar, apesar da exortação desesperada de seu copiloto para dar a volta.
Enquanto os passageiros tentavam se segurar com unhas e dentes, o 737 derrapou no final da pista, caiu 30 metros abaixo de um barranco e se partiu em três pedaços, matando 21 das 190 pessoas a bordo.
O fim dramático de um voo que deveria ter trazido alívio e alegria chocou o país — não necessariamente pelas mortes em si, mas porque o acidente trouxe de volta memórias ainda vivas de um desastre muito semelhante ocorrido 10 anos antes, envolvendo a mesma companhia aérea, o mesmo tipo de avião e um aeroporto semelhante.
Especialistas em segurança da aviação tiveram que se perguntar, com razão: depois que o voo 812 da Air India Express derrapou na extremidade da pista em 2010, matando 158 pessoas, alguma lição foi aprendida? Uma investigação exaustiva deste último acidente pelo AAIB da Índia descobriria que a segurança na Air India Express não havia melhorado após o desastre de 2010 — pelo contrário, havia piorado.
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| Um cartaz exalta o triunfo da Missão Vande Bharat (MEA Índia) |
Na primavera de 2020, enquanto a pandemia de Covid-19 se espalhava pelo mundo, o governo da Índia lançou uma operação ambiciosa para trazer de volta milhões de indianos retidos no exterior devido à interrupção dos voos internacionais.
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| Passageiros repatriados pela Missão Vande Bharat |
A partir de 7 de maio, a chamada missão Vande Bharat empregou dezenas de aviões da companhia aérea Air India e de sua subsidiária de baixo custo Air India Express para trazer de volta centenas de milhares de pessoas, principalmente do Oriente Médio. Até 6 de agosto, a missão Vande Bharat havia resultado na repatriação de pelo menos 950.000 pessoas, e vários voos de ajuda humanitária lotados de passageiros retidos pousavam diariamente em todos os principais aeroportos da Índia.
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| VT-AXH, a aeronave envolvida no acidente (Konstantin von Wedelstaedt) |
Um desses voos foi o voo 1344 da Air India Express, um voo de repatriação no dia 7 de agosto, programado para trazer uma carga completa de passageiros de Dubai de volta à cidade de Kozhikode, uma metrópole de cerca de 2 milhões de habitantes na costa do estado de Kerala, no sul da Índia. Kozhikode (pronuncia-se CO-rhi-CODE) está localizada em uma faixa costeira sem muitas planícies; consequentemente, o principal porto de entrada da cidade, o Aeroporto de Calicute, de pista única, é um "aeroporto de mesa", uma pista de pouso artificialmente nivelada construída no topo de uma colina com quedas acentuadas em todos os lados. Como muitos aeroportos semelhantes no sul da Índia, pode ser perigoso à noite e com mau tempo, especialmente durante a temporada de monções.
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| Aeroporto Internacional de Calicute |
Felizmente, o Capitão Deepak Sathe, de 59 anos, piloto em comando do voo 1344, conhecia bem aeroportos de mesa. Muitas de suas 10.000 horas de voo haviam sido acumuladas enquanto ele estava baseado em Kozhikode, e ele havia pousado lá 36 vezes somente no ano anterior. Seu Primeiro Oficial, Akhilesh Kumar, de 32 anos, havia começado sua carreira na Air India Express menos de três anos antes e já acumulara cerca de 2.000 horas, a maioria no Boeing 737. Com 184 passageiros e quatro comissários de bordo, além dos pilotos, o Boeing 737-800 que eles voariam naquele dia estava quase lotado.
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| A rota do voo 1344 da Air India Express (Google + trabalho próprio) |
Na manhã de 7 de agosto, pouco antes de partir de Kozhikode para buscar os passageiros em Dubai, o capitão Sathe recebeu uma notícia desagradável: a Air India Express havia decidido alterar sua programação de última hora. A pedido do governo, a companhia aérea queria adicionar um terceiro voo saindo de Kozhikode na manhã do dia 8, e Sathe seria chamado da lista de espera para concluí-lo.
Não havia mais ninguém que pudesse fazê-lo: dos 27 pilotos baseados em Kozhikode, Sathe era o único capitão qualificado. Mais dois capitães estavam sendo transportados para os outros dois voos, mas Sathe era a única pessoa disponível para operar o terceiro, que estava programado para partir às 8h30. Sathe logo observou que, se o voo 1344 retornasse para casa no horário previsto às 19h40, os limites de descanso da tripulação significavam que ele não poderia voar novamente até pelo menos 9h55 do dia seguinte. Dessa forma, a companhia aérea remarcou o voo para as 10h — o que significa que se o voo 1344 chegasse com mais de cinco minutos de atraso, o voo do dia seguinte também teria que ser atrasado.
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| Esquerda: Capitão Deepak Sathe; Direita: Primeiro Oficial Akhilesh Kumar (IndiaTV News) |
Com isso em mente, os pilotos voaram para Dubai, pegaram os passageiros e retornaram para a Índia — mas não sem um atraso de 30 minutos no portão, forçando o Capitão Sathe a tentar recuperar o tempo perdido no caminho .
O dia 7 de agosto no estado de Kerala caiu no auge da temporada de monções, quando fortes tempestades e chuvas torrenciais castigam a região quase todos os dias. Durante esse período, os pilotos da Air India Express tiveram que passar por treinamento de monções e seguir "procedimentos especiais de monção", mas o Capitão Sathe não teria ficado nervoso; ele já havia passado pelo treinamento e voado durante a temporada de monções inúmeras vezes antes.
Considerando os boletins meteorológicos, que indicavam um vento sustentado de oeste, os pilotos decidiram circular para o lado leste do aeroporto e pousar na pista 28, o que lhes daria vento de proa. O crepúsculo já havia caído quando se aproximaram do aeroporto, e a chuva forte havia reduzido a visibilidade a quase o mínimo, mas isso era normal para Kozhikode naquela época do ano. No entanto, os procedimentos especiais de monção provavelmente estavam na mente do Capitão Sathe: durante a temporada de monções, era proibido fazer mais de duas tentativas de pouso; após uma segunda aproximação fracassada, era obrigatório desviar, independentemente do combustível restante. E se desviassem, o voo da manhã seguinte certamente teria que ser cancelado.
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| Um trecho da transcrição do gravador de voz da cabine (AAIB) |
Também ficou claro que Sathe e Kumar haviam sido informados de um problema com os limpadores de para-brisa do avião, problema que não constava no registro técnico. Enquanto o voo 1344 descia em direção às nuvens que cobriam Kozhikode, o Capitão Sathe, referindo-se aos limpadores de para-brisa, disse ao Primeiro Oficial Kumar: "Verifique se isso funciona."
“Sim”, disse Kumar.
“Lembre-se, coloque-o muito rápido”, acrescentou Sathe.
“Rápidp”, repetiu Kumar.
“Rápido, sim, em alta velocidade”, disse Sathe.
Sem grande dificuldade, os pilotos se alinharam com o localizador e a rampa de planeio, captando os dois sinais de orientação do sistema de pouso por instrumentos. Abriram os flaps e avistaram a pista; a aproximação parecia estar ocorrendo conforme o planejado. Mas quando o primeiro oficial Kumar ligou os limpadores de para-brisa às 19h21, o limpador do lado do capitão não ligou. "O que aconteceu com ele?", exclamou Sathe. "Merda! O limpador sumiu!"
"Merda", interrompeu o primeiro oficial Kumar.
Rindo, o Capitão Sathe disse: "Que dia para o limpador de para-brisas parar!" Kumar riu junto, solidário. Ninguém mencionou o fato de que os limpadores de para-brisas eram um item obrigatório nos procedimentos especiais de monção, e que eles eram obrigados a desviar para um aeroporto sem chuva se os limpadores não estivessem funcionando.
Momentos depois, logo após completar a lista de verificação de pouso, o Capitão Sathe ordenou ao Primeiro Oficial Kumar que acendesse "todas as luzes". Aparentemente, a essa altura, a pista não estava mais visível em meio às nuvens rodopiantes e à chuva forte.
“APPROACHING MINIMUMS”, disse a voz automatizada do sistema aprimorado de alerta de proximidade do solo (EGPWS).
“Olhando para fora”, disse o Capitão Sathe, procurando a pista.
“FIVE HUNDRED”, disse o EGPWS, anunciando sua altura acima do campo.
“Verificado”, disse o Primeiro Oficial Kumar.
“MINIMUMS”, disse o EGPWS.
O voo 1344 havia atingido a altitude mínima; eles não podiam voar mais baixo sem ver a pista. Mas era óbvio para o Capitão Sathe que a pista não estava lá para ser vista. "Vamos dar a volta", anunciou ele, desconectando o piloto automático e colocando o avião em subida.
À medida que o avião subia, os pilotos retraíram o trem de pouso e os flaps e informaram ao controle de tráfego aéreo que estavam fazendo uma aproximação frustrada. A suposição era de que dariam a volta e tentariam pousar novamente na pista 28 — eles não tinham como saber que esse não era o cenário que os aguardava.
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| Um mapa 3D da trajetória do voo 1344, incluindo ambas as aproximações (AAIB) |
Enquanto o voo 1344 circulava, um avião da Air India anunciou sua intenção de decolar na pista 10, a mesma pista, na direção oposta, apesar de o vento soprar a favor. Se o voo 1344 tentasse pousar na pista 28, os dois aviões voariam diretamente um contra o outro. Para corrigir a situação, o controlador perguntou à tripulação se eles concordavam em pousar na pista 10, permitindo que se aproximassem da aeronave que estava partindo.
O Capitão Sathe decidiu lidar com a questão sozinho. "Não faça nada, preste atenção", disse ele a Kumar. Acionando seu próprio microfone, perguntou ao controlador de tráfego aéreo: "Como está a visibilidade para a pista um zero?"
“Ambas as pistas a dois mil metros com chuva leve… vento de superfície de dois seis zero graus a cinco nós”, disse o controlador.
O vento sopraria quase diretamente atrás deles, mas com apenas cinco nós, estava bem abaixo do que poderia ser considerado perigoso por si só. O Capitão Sathe decidiu arriscar. "Certo, preparem-se para um zero", disse ele ao Primeiro Oficial Kumar.
O problema de pousar com vento de cauda é que ele aumenta a velocidade do avião em relação ao solo. Não é possível compensar isso porque a sustentação gerada pelas asas é uma função da velocidade do ar, a velocidade do avião em relação ao ar, que inclui o vento de cauda; portanto, se um piloto reduzir a velocidade para pousar na velocidade normal do solo, sua velocidade cairá muito e o avião poderá estolar.
Por esse motivo, um vento de cauda sempre significa uma velocidade de pouso maior e uma corrida de pouso mais longa. Mesmo com um vento de cauda de apenas cinco nós, os pilotos deveriam ter pensado duas vezes antes de pousar com o vento a favor em uma pista molhada, com margens relativamente estreitas e quedas acentuadas em todos os lados. Mas ninguém disse uma palavra sobre o risco que estavam prestes a correr.
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| (AAIB) |
Se o vento de cauda tivesse sido de fato de apenas cinco nós, a história do voo 1344 teria terminado de forma muito diferente. O problema era que o vento real no solo era de pelo menos 15 nós, com rajadas muito mais altas em altitudes intermediárias. O único anemômetro do aeroporto estava localizado muito próximo ao solo e em uma depressão entre o aterro da pista e um prédio do aeroporto, uma posição que os investigadores mais tarde chamariam de "anômala". Nesse local abrigado, ele produzia leituras que muitas vezes tinham pouca semelhança com a velocidade real do vento sobre a pista e, além disso, era mecanicamente defeituoso e falhava com frequência.
Mesmo assim, o controlador transmitia fielmente aos pilotos quaisquer números que lhe fossem fornecidos. As autoridades meteorológicas locais haviam emitido dois alertas meteorológicos de aeródromo para Kozhikode por volta do horário da aproximação do voo 1344, indicando a presença de tempestades e ventos de 17 nós, mas o meteorologista do aeroporto, cuja função era interpretar essas mensagens e informar o controlador, havia deixado a torre contra o protocolo e nunca o informou.
Quando o voo 1344 fez sua segunda aproximação ao Aeroporto de Calicute, a turbulência castigou o avião, que lutava contra um vento de cauda de 38 nós a uma altitude de 1.000 metros. Mais uma vez, os pilotos interceptaram o localizador e a rampa de planeio, alinhando-se com a pista. Pouco acima de 760 metros, o Capitão Sathe ordenou ao Primeiro Oficial Kumar que ligasse os limpadores de para-brisa novamente. "Coloque-os corretamente aí", disse ele. "Eu lhe direi quando colocá-los. Espero que funcione."
“Certo”, disse Kumar.
Sathe riu alto. "Certo."
Kumar ligou os limpadores de para-brisa, e desta vez o limpador lateral do capitão ligou, mas só parcialmente. "O que é isso?", exclamou Sathe, brincando. "A velocidade será só isso?" Apesar de ajustar os limpadores para "alta", eles não estavam se movendo nem perto da velocidade necessária para manter o para-brisa livre de água. Mas, novamente, continuaram a aproximação.
Ao entrar em contato com o controlador, Kumar disse: “Torre Calicut, Express India um três quatro quatro, em ILS um zero.”
“Expresso Índia um três quatro quatro”, disse o controlador, “Chuva leve sobre o campo, pista molhada. Vento dois cinco zero graus, zero oito nós. Pista um zero, autorização para pouso.”
“Pista um zero, autorização para pouso”, repetiu Kumar.
A velocidade real do vento nessa altitude era de 26 nós, incluindo um componente de vento de cauda de 22 nós e um componente de vento cruzado de 13 nós, o que forçou o avião a uma curva acentuada para a direita durante a descida. Os ventos estavam muito além do permitido para o pouso, mas os pilotos não tinham ideia e continuaram sua descida tranquila em direção à tempestade.
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| (AAIB) |
Desta vez, porém, as nuvens cooperaram. Quando o EGPWS anunciou novamente "FIVE HUNDRED" e "MINIMUMS", o Capitão Sathe avistou a pista e anunciou: "Visual. Pouso". Desconectando o piloto automático, ele assumiu o controle para um pouso manual.
Nesse momento, ele foi imediatamente afligido por uma série de ilusões visuais. Com pouca visibilidade além das luzes da pista, ele teria sido sujeito ao "efeito buraco negro", no qual a ausência de referências externas faz com que a pista pareça mais próxima do que realmente está. Tentar olhar para as luzes da pista através de um para-brisa coberto de água devido ao limpador de para-brisas com defeito teria produzido o mesmo efeito. Por causa de uma ou ambas essas ilusões, o Capitão Sathe aparentemente acreditou que estava mais alto do que realmente estava e imediatamente começou a empurrar o avião abaixo da rampa de planeio a uma razão de descida anormalmente alta.
“Taxa de descida”, gritou o primeiro oficial Kumar, tentando avisá-lo.
“Certo”, disse o Capitão Sathe, mas ele continuou descendo a 1.500 pés por minuto.
“Taxa de descida, capitão”, disse Kumar novamente.
“Sim, sim, corrigindo, corrigindo, corrigindo”, disse o Capitão Sathe.
"GLIDESLOPE", anunciou o EGPWS. "GLIDESLOPE." O sistema automatizado tentava avisá-los de que estavam muito baixo. Em resposta aos avisos, o Capitão Sathe acelerou os motores para 60% da potência, impulsionando o avião de volta pela rampa de planeio. Agora eles estavam realmente muito altos. A aproximação estava se tornando perigosamente instável e deveria ter sido abandonada, mas Sathe tinha a pista na mira e não iria desistir dela agora.
Segundos depois, o avião cruzou a cabeceira da pista 10 a uma altura de 28 metros e uma velocidade em solo de 169 nós, mais alta e mais rápida do que o normal, graças ao vento de cauda de 15 nós. De fato, o pouso já estava programado para ser longo, mas o Capitão Sathe estava prestes a piorá-lo.
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| (AAIB) |
À medida que o voo 1344 se aproximava do solo, o Capitão Sathe ergueu o avião para a posição de voo de voo (flare) para o pouso, levantando o nariz para pousar o trem de pouso principal na pista. No entanto, ele fez isso cedo demais, com a potência do motor ajustada muito alta. A posição de voo de voo de voo deveria deixá-lo cair suavemente na pista, mas com a potência do motor em 60% e aumentando, essa manobra aumentou a sustentação e fez com que o avião se nivelasse completamente a uma altura de cerca de 5 a 6 metros. A taxa de afundamento do avião atingiu o fundo do poço em cerca de 60 centímetros por segundo enquanto flutuava pela pista, consumindo rapidamente a zona de toque designada.
"Só verifica", disse o Primeiro Oficial Kumar, talvez apontando para as luzes que se aproximavam rapidamente e marcavam o fim da área de pouso. Mas o Capitão Sathe não respondeu. O fim da zona de pouso passou zunindo e desapareceu atrás deles. "Capitão?", disse Kumar, começando a soar agitado.
O EGPWS anunciou que estavam a três metros do solo. Sathe finalmente pareceu perceber que havia flutuado no pouso e se moveu para pousar o avião na pista. Quando Sathe abaixou o nariz e reduziu a potência, o Primeiro Oficial Kumar percebeu que era tarde demais. "Dê a volta", disse ele, mas sua débil exortação caiu em ouvidos moucos, pois o Capitão Sathe o ignorou e pousou o avião quase exatamente na metade da pista de 2.700 metros.
A partir do momento em que as rodas tocaram a pista, o voo 1344 estava praticamente condenado. A pista estava molhada, o vento soprava a favor, eles tinham apenas 1.400 metros para parar e a pista estava ligeiramente inclinada para baixo. Simplesmente não havia espaço suficiente.
O Capitão Sathe imediatamente acionou os reversores de empuxo e aplicou a potência máxima de frenagem, mas em segundos ficou claro para ele que eles estavam indo direto para o fim da pista. "Oh, merda!", exclamou. Ele guardou os reversores de empuxo e soltou os freios, talvez pensando que conseguiria fazer o avião decolar novamente, mas também era tarde demais para isso. "Merda!", gritou ele novamente. Em pânico, ele reaplicou os freios e recolocou os reversores de empuxo, levando os motores à potência máxima de reversão. Na torre, o controlador avistou o voo 1344 e concluiu que ele não conseguiria.
Ainda com um impulso considerável, o avião passou rapidamente pelo fim da pista. Em pânico, o Capitão Sathe guardou os reversores de empuxo, fazendo com que os motores gerassem brevemente propulsão para a frente. Por um segundo, o avião realmente acelerou, então ele recolocou os manetes de potência em marcha lenta. O 737 saiu do asfalto e entrou na área de terra batida, colidiu com o sistema ILS e despencou de um barranco de 30 metros de altura a uma velocidade de 50 nós. "Merda!!", gritou o Primeiro Oficial Kumar. Sua foi a última palavra capturada pelo gravador de voz da cabine. Alguns segundos depois, o avião bateu no chão ao lado da estrada perimetral do aeroporto com um estrondo ensurdecedor.
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| Um diagrama de como os destroços do voo 1344 foram parar (AAIB) |
Com o impacto, a fuselagem se abriu perto da primeira classe, catapultando a cabine para o outro lado da rua e contra uma parede de tijolos, que desabou. Várias fileiras de assentos com passageiros caíram em uma pilha de destroços retorcidos no meio da rua.
Mais atrás, a seção principal da fuselagem parou completamente, enquanto a cauda continuou descendo em direção a uma vala, separando algumas fileiras à frente da cozinha de popa. Em uma fração de segundo, os destroços pararam e, por um instante, houve silêncio.
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| A cabine bateu contra uma parede de tijolos, sofrendo danos graves (IndiaTV News) |
Dentro da cabine, a grande maioria dos passageiros conseguiu sobreviver ao impacto brutal. Alguns ficaram atordoados, mas ilesos, e em choque, saíram pelas rachaduras da fuselagem e caíram na estrada. Outros estavam em situação muito mais grave. Os dois pilotos morreram instantaneamente, juntamente com 16 passageiros, e muitos outros ficaram presos.
Na área onde a cauda se partiu, o piso ficou quase vertical, fazendo com que os assentos próximos à fratura se comprimissem uns contra os outros; vários passageiros ficaram presos em um emaranhado inextricável de móveis da cabine. Os dois comissários de bordo da frente ficaram gravemente feridos e incapazes de ajudar, deixando os dois comissários de bordo da retaguarda para lidar com a evacuação de mais de 150 pessoas.
Do lado de fora do avião, o caos reinava enquanto transeuntes corriam para ajudar, aglomerando-se sobre a aeronave ao lado dos bombeiros do aeroporto, que correram para a estrada perimetral após descobrirem que o avião não estava na pista.
Em meio ao caos, não estava claro quem estava no comando. Ninguém informou o médico do aeroporto, nenhuma triagem foi realizada e inúmeras vítimas foram levadas às pressas para o hospital em táxis particulares em vez de ambulâncias. Tentativas de soltar passageiros presos com uma serra a gás, inadvertidamente, levaram a cabine a se encher de gases de escapamento nocivos. E quando alguém finalmente contou ao médico designado sobre o acidente, a estrada estava tão congestionada que ele foi forçado a ir até o local a pé.
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| A área da cabine à frente das asas foi totalmente destruída (Hindustan Times) |
No total, dezoito pessoas morreram no local, e mais três morreram mais tarde no hospital, elevando o total para 21 vítimas e 169 sobreviventes, dos quais 76 sofreram ferimentos graves devido à força extrema do impacto e ao desabamento de várias fileiras de assentos.
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| As consequências da queda do voo 812 da Air India Express em 2010 (The Guardian) |
Na década seguinte, as companhias aéreas indianas não sofreram nenhum acidente grave — até 7 de agosto de 2020. O que deu errado? Como a Air India Express poderia ter perdido outro avião em circunstâncias quase idênticas? As lições da tragédia de Mangalore não foram aprendidas?
Responder a essas perguntas era dever do Escritório de Investigação de Acidentes Aeronáuticos da Índia, ou AAIB, uma agência criada após o acidente de Mangalore em 2010 para garantir a independência das investigações em relação à Diretoria Geral de Aviação Civil. O voo 1344 seria a primeira vez que o órgão investigava um acidente grave.
Uma análise preliminar dos dados revelou a sequência básica de eventos. Já chegando com força devido a um forte vento de cauda, o capitão acelerou o avião muito cedo e de forma muito agressiva, fazendo com que ele flutuasse na pista; no momento em que tocou o solo, já estava muito avançado.
Um estudo de cenários possíveis mostrou que, mesmo que o Capitão Sathe tivesse usado os freios e os reversores de empuxo em todo o seu potencial dentro de dois segundos após o toque, o avião ainda não teria parado dentro do comprimento designado da pista; no entanto, teria permanecido no pavimento e ninguém teria se ferido.
O avião também teria parado dentro da área de ultrapassagem de cascalho se o capitão tivesse usado os reversores de empuxo corretamente, mas ainda assim soltado brevemente os freios, como fez durante o pouso real. Todos os outros cenários resultaram na queda do avião do aterro.
Além disso, se o Capitão Sathe tivesse realmente tentado impedir o pouso quando considerou fazê-lo, o avião não teria atingido a velocidade de decolagem antes do final da pista, levando a um acidente ainda pior. De fato, embora as consequências tivessem sido muito mais benignas se Sathe tivesse se comprometido a parar, o estudo mostrou que o erro mais grave foi pousar em primeiro lugar.
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| Uma emissora de notícias divulga a notícia da queda do voo 1344 (News Nation) |
Ao ouvir a gravação de voz da cabine, os investigadores ficaram surpresos ao descobrir que o Primeiro Oficial Kumar havia, na verdade, ordenado uma arremetida cerca de um segundo antes do pouso — reconhecidamente bastante tarde, dadas as condições — e o Capitão Sathe o ignorou. Isso foi uma violação de todos os princípios do gerenciamento de recursos da tripulação (CRM), o conjunto de estratégias que regem a interação da tripulação a fim de garantir que todos os pilotos utilizem as habilidades, o conhecimento e o julgamento uns dos outros. Ignorar outro piloto quando ele ordena "arremetida" é o cúmulo da imprudência e da arrogância.
De fato, quando qualquer piloto ordena "arremetida", o piloto em voo é imediatamente obrigado a obedecer. Por outro lado, quando o capitão não respondeu ao seu chamado de "arremetida", o Primeiro Oficial Kumar foi obrigado a assumir o controle da aeronave e executar ele mesmo uma arremetida. No entanto, como um reflexo da arrogância e do orgulho do Capitão Sathe, a submissão e a incerteza de Kumar o impediram de agir contra um capitão muito experiente, que tinha quase o dobro de sua idade e cinco vezes mais experiência.
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| Testemunhas e socorristas invadiram os destroços para resgatar os sobreviventes (NDTV) |
Tal movimento seria difícil para qualquer primeiro oficial, mas um treinamento rigoroso de CRM pode ajudar a nivelar o campo de atuação, tornando os capitães mais receptivos e os primeiros oficiais mais assertivos.
O nível de autoridade relativa entre os dois pilotos é chamado de gradiente de autoridade: muito raso e não fica claro quem está no comando; muito íngreme e o primeiro oficial pode ser excluído do processo de tomada de decisão.
No caso do voo 1344, não só o comandante ignorou o chamado tardio do primeiro oficial para dar a volta, como o CVR deixou claro que o papel do primeiro oficial na cabine se limitava a anunciar parâmetros e acionar interruptores, já que não havia discussão entre os pilotos sobre os cursos de ação e o comandante tomava todas as decisões importantes unilateralmente.
Evidentemente, a Air India Express não havia treinado adequadamente seus pilotos nos princípios básicos do CRM, o que deveria ter ajudado a criar um gradiente de autoridade apropriado. De fato, quase exatamente a mesma coisa aconteceu no acidente de Mangalore: também naquele acidente, o primeiro oficial instou o comandante a dar a volta, o comandante recusou e o primeiro oficial não assumiu o controle. Nesse aspecto, nada havia mudado.
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| Polícia e membros da imprensa no local do acidente (IANS) |
Cálculos mostraram que, se o toque tivesse ocorrido no local normal, o pouso teria sido normal. Os freios estavam funcionando corretamente e a aeronave não aquaplanou, apesar da pista molhada. O longo flare que levou ao toque tardio não tinha explicação óbvia, mas os investigadores teorizaram que, devido ao excesso de velocidade da aeronave no pouso, a pista parecia mais próxima do que estava.
Uma das maneiras pelas quais julgamos a distância em movimento é através do movimento relativo dos objetos: coisas que estão próximas se movem pelo campo de visão mais rápido, enquanto coisas que estão distantes passam mais lentamente. Se as luzes da pista estivessem passando por sua janela mais rápido do que ele esperava, isso poderia ter levado o capitão a acreditar que a pista estava mais próxima do que realmente estava.
Esperando atingir a pista nos próximos segundos, ele recuou para fazer o flare para o toque, mas acabou flutuando o avião pela pista. Uma análise do histórico de treinamento do Capitão Sathe mostrou que ele lutou repetidamente com esse mesmo problema: vários instrutores notaram que ele usava um "flare prolongado" e tinha uma "tendência a flutuar durante o pouso". Além disso, os instrutores notaram que ele às vezes perdia a concentração sob estresse. De fato, ele não conseguiu fazer o upgrade do 737 para o 777 maior por causa desses problemas, todos os quais se manifestaram fatalmente a bordo do voo 1344.
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| Equipes de resgate entram na cauda para resgatar passageiros presos (India Today) |
Outra possível razão para o pouso malsucedido não foi encontrada nas caixas-pretas, mas na mala de voo do Capitão Sathe, que continha quatro medicamentos diferentes para diabetes e um frasco de medicamento antidiabético ayurvédico (tradicional hindu). Vários comprimidos de cada medicamento haviam sido consumidos.
Os registros revelaram que o capitão havia sido diagnosticado com diabetes e que lhe foi prescrito Metformina, um medicamento aprovado para pilotos, mas ele havia adquirido todos os outros medicamentos (alguns dos quais deveriam tê-lo impedido de voar) por conta própria, sem consultar um especialista em medicina aeronáutica. Exames de sangue revelaram que pelo menos dois desses medicamentos estavam em seu organismo no momento do acidente.
A maioria dos medicamentos para diabetes, incluindo alguns que Sathe tinha no organismo, são proibidos para pilotos porque podem causar hipoglicemia, uma condição cujos efeitos incluem confusão, tontura, fadiga, comprometimento da capacidade de tomada de decisão e atraso no tempo de reação, entre outros sintomas.
Dado o seu consumo recente de vários desses medicamentos, era possível que o Capitão Sathe estivesse sofrendo de hipoglicemia durante o voo malfadado, comprometendo sua capacidade de pilotar a aeronave e levando-o a tomar decisões questionáveis. Infelizmente, o Capitão Sathe pode não ter conhecimento de que esses medicamentos eram perigosos para os pilotos, pois nem a Air India Express nem a Air India empregavam um especialista em medicina aeronáutica desde pelo menos 2015, o que significa que ele foi forçado a consultar médicos comuns que não necessariamente conheciam as regras especiais para pilotos.
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| Muitas das fatalidades ocorreram nesta área do avião que se desintegrou com o impacto (FirstPost) |
Apesar do desastroso sinal de pouso do capitão, as sementes da tragédia foram claramente plantadas bem antes do avião tocar o solo. Os investigadores criticaram duramente a decisão de pousar na pista 10, observando que nenhum piloto deveria se colocar voluntariamente em uma situação em que teria que pousar em uma pista curta de mesa à noite, na chuva e com vento de cauda. Os riscos são muito grandes. E, no entanto, os pilotos aceitaram a sugestão do controlador sem examinar criticamente se era uma boa ideia.
O AAIB recitou uma série de outros erros que provaram que os pilotos não planejaram adequadamente a aproximação: eles não escolheram a configuração ideal dos flaps; eles atrasaram o acionamento dos flaps (o que era inadequado em um vento de cauda, já que os flaps ajudam o avião a desacelerar mais cedo); eles não selecionaram a configuração máxima do freio automático; eles escolheram uma velocidade de aproximação seis nós acima da velocidade normal sem nenhuma razão óbvia; e o pior de tudo, eles não realizaram a etapa mais básica exigida deles: calcular a distância de pouso.
Se os pilotos tivessem calculado a distância de pouso legalmente exigida nas condições e com a configuração da aeronave que escolheram, eles teriam descoberto que sua margem de erro era inaceitavelmente baixa e poderiam ter reconsiderado sua decisão de pousar na pista 10.
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| Várias fileiras de assentos foram colocadas do lado de fora do avião, perto da cabine (AP) |
Deixar de calcular a distância de pouso é, sem dúvida, uma grande violação dos procedimentos padrão. Mas os investigadores descobriram que a prática era generalizada em toda a Air India Express.
Como se viu, um grande número de pilotos da Air India Express eram simplesmente incapazes de fazer os cálculos necessários, mesmo em sala de aula, muito menos em voo. Além disso, as tabelas que eles tinham disponíveis para estimar as distâncias não eram precisas o suficiente para produzir qualquer informação útil, e a Ferramenta de Desempenho Operacional da Boeing, um aplicativo para iPad que poderia ter feito esses cálculos para eles, não havia sido instalado em nenhuma aeronave da Air India Express.
E, finalmente, muitos pilotos também acreditavam que calcular a distância de pouso era uma perda de tempo se eles estivessem familiarizados com o aeroporto, como o Capitão Sathe estava com Kozhikode.
Ao observarem o programa de treinamento da companhia aérea para entender por que ele estava formando pilotos que não conseguiam fazer cálculos básicos, os investigadores descobriram que quase todos os alunos pilotos recebiam notas uniformemente altas, independentemente de sua habilidade real, que em alguns casos era terrivelmente ruim. Isso foi um grande escândalo por si só, mas, em meio a tudo isso, recebeu apenas alguns parágrafos no relatório final do AAIB.
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| O deslocamento entre as seções da cauda e do centro era tão grande que uma seção do piso ficou vertical (AAIB) |
Outros fatores contribuintes tornaram-se evidentes quando os investigadores examinaram algumas das preocupações que levaram os pilotos a aceitar a proposta de pouso na pista 10. A ameaça era o fato de que o voo da manhã seguinte seria atrasado caso eles pousassem tarde em Kozhikode, uma situação que o Capitão Sathe claramente queria evitar. Ele também precisava se preocupar com o limite de duas tentativas de aproximação em condições de monção, o que poderia forçar um desvio custoso se a segunda aproximação falhasse.
A pressão sobre Sathe era particularmente aguda porque ele era o único comandante baseado em Kozhikode, ao lado de 26 copilotos, uma escala flagrantemente desequilibrada que tornava Sathe funcionalmente insubstituível. Mais do que qualquer outro piloto da Air India Express, o cronograma de voo dependia da disponibilidade e pontualidade de Deepak Sathe.
Em termos do sistema de escala de tripulação da companhia aérea, Sathe era praticamente um ponto único de falha que poderia, a qualquer momento, causar atrasos crescentes em toda a rede. O motivo dessa distribuição flagrantemente ruim de pilotos? A Air India Express designou seus pilotos para aeroportos de origem com base em onde moravam atualmente, não onde os pilotos eram realmente necessários. De fato, havia 42 capitães baseados em Delhi, apesar de a Air India Express operar poucos voos para lá, enquanto Kozhikode, seu hub mais movimentado, tinha apenas um capitães.
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| A cabine percorreu uma distância considerável depois que o resto do avião parou (NDTV) |
A Air India Express também foi um desastre organizacional em outros aspectos. Por exemplo, o chefe de treinamento estava sediado em Delhi, mas o treinamento acontecia em Mumbai; o Chefe de Operações estava sediado em Chennai, mas a sede do Departamento de Operações também ficava em Mumbai (e o Chefe de Operações mencionado anteriormente era simultaneamente piloto de Boeing 747 da Air India); a sede corporativa ficava em Cochin; e a sede da manutenção ficava em Thiruvananthapuram. A hierarquia da gestão se misturava à da Air India, e não estava claro quem se reportava a quem e onde.
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| Os assentos ficaram espalhados por todos os lados depois que a fuselagem dianteira se desintegrou (Tribune India) |
A Diretoria Geral de Aviação Civil também foi alvo do escrutínio do AAIB por não implementar as recomendações feitas após o acidente de 2010 em Mangalore. De fato, o relatório final do AAIB tomou a medida incomum de incluir um capítulo inteiro listando todas as recomendações não cumpridas daquele acidente que eram relevantes para a queda do voo 1344.
Apesar das recomendações feitas para resolver esses problemas, a Air India Express ainda dependia da Air India, ainda havia um gradiente acentuado de autoridade na cabine, o simulador da companhia aérea ainda estava em más condições mecânicas, a programação da tripulação ainda era inadequada, ainda não havia um especialista em medicina aeronáutica, as áreas de segurança no final da pista ainda eram mal conservadas, as pistas de mesa ainda não tinham sistemas de proteção contra ultrapassagem, os bombeiros do aeroporto ainda eram mal treinados e as companhias aéreas ainda não eram obrigadas a acompanhar pousos longos.
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| Investigadores trabalham no local do acidente (IndiaTV News) |
Em relação ao aeroporto em si, o AAIB observou uma série de falhas. Os bombeiros do aeroporto não haviam sido treinados sobre as características de tipos específicos de aeronaves, embora a documentação apresentada à DGCA afirmasse que sim; o anemômetro estava praticamente inutilizável; o meteorologista da torre não estava na torre durante uma forte tempestade; e o médico do aeroporto mentiu aos investigadores sobre a coordenação das atividades de resgate.
Mas, acima de tudo, o AAIB estava visivelmente incomodado por nada ter sido feito para reduzir o perigo de extravasamentos de pista em aeroportos de mesa após o desastre em Mangalore. O meio mais eficaz de melhorar a segurança do final da pista teria sido a instalação de Sistemas de Suspensão de Materiais de Engenharia, ou EMAS, que funcionam como rampas de descida de caminhões para aviões, fazendo uma aeronave em alta velocidade parar em uma curta distância usando cascalho especialmente projetado.
Seguindo uma ordem da DGCA para melhorar as áreas de segurança do final da pista, o Aeroporto de Calicut considerou instalar o EMAS, mas acabou optando por algo muito mais barato: mexer nos números para redesignar parte da pista como parte da área de segurança do final da pista. Isso não envolveu nenhuma mudança real na pista ou na área de segurança; a única diferença foi que o comprimento publicado da pista ficou menor, potencialmente limitando os tipos de aviões que poderiam pousar nela, embora na prática não tenha havido impacto real nas operações.
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| Policiais em frente aos destroços (DNA Índia) |
Para justificar essa decisão, a autoridade aeroportuária apresentou uma lista de razões especiosas pelas quais não poderia instalar o EMAS, a maioria das quais eram falácias lógicas ou claramente menos graves do que as consequências de um desabamento da pista.
O único problema significativo era que, a menos que o aterro fosse estendido (uma despesa considerável), a instalação do EMAS se sobreporia à pista, o que também representaria uma despesa considerável. Mas um EMAS teria evitado a queda do voo 1344, então a pergunta que se impõe é: o dinheiro economizado realmente valeu mais do que 21 vidas?
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No final do dia, 169 pessoas conseguiram escapar ilesas deste avião destruído.
O número de vítimas provavelmente poderia ter sido muito pior (BBC) |
Em seu relatório final sobre a queda do voo 1344 da Air India Express, o AAIB emitiu nada menos que 43 recomendações de segurança destinadas a garantir que tal tragédia nunca mais aconteça. Mas praticamente a mesma coisa aconteceu após a queda anterior, e muito pouco mudou. Na verdade, a segurança na Air India Express piorou.
O que fazer em um país onde as recomendações de especialistas em segurança recebem tão pouco peso? Pode um acidente claramente evitável, causado diretamente pela omissão das autoridades, finalmente mudar os valores e práticas da indústria? Ou outro 737 da Air India Express sairá da pista em 2030, novamente ceifando a vida de dezenas de pessoas inocentes?
A resposta depende daqueles na Índia com o poder de efetuar mudanças genuínas. Hoje, um ano após a tragédia em Kozhikode, ainda não está claro se outro avião destruído e outras 21 famílias enlutadas serão suficientes para tirá-los de sua complacência.
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