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No dia primeiro de dezembro de 1993, um voo de passageiros ao se aproximar de um aeroporto rural no norte de Minnesota, atingiu o topo de uma colina perto da pista, matando todos os 18 passageiros e tripulantes a bordo.
Quando os investigadores do National Transportation Safety Board chegaram à cidade de Hibbing, Iron Range, para determinar a causa do acidente, eles encontraram todas as características de um caso clássico de voo controlado no terreno: uma descida muito rápida, comunicação deficiente na cabine, uma falha em monitorar a altitude até que fosse tarde demais.
Mas ao tentar explicar por que a tripulação cometeu esses erros, os investigadores do NTSB se viram atraídos pela cada vez mais perturbadora toca do coelho da vida pessoal do capitão.
O que eles descobriram pintou o quadro de um homem com uma personalidade incompatível com a segurança. Uma coisa estava clara: a queda do voo 5719 da Northwest Airlink não começou com os erros de procedimento da tripulação,
Uma vista perfeita de cartão-postal do centro de Hibbing na década de 1950
No sertão do norte de Minnesota, nas profundezas das colinas da Cordilheira do Ferro, fica a cidade de Hibbing. Construída para dar suporte à maior mina de ferro a céu aberto do mundo, a cidade de cerca de 18.000 (16.000 hoje) é talvez mais conhecida por ser o berço das linhas de ônibus Bob Dylan e Greyhound.
Como a cidade mais populosa do interior ao norte de Minnesota, Hibbing também hospeda o Range Regional Airport, que serve como uma importante conexão com as áreas metropolitanas ao sul.
A única companhia aérea servindo o Range Regional Airport na década de 1990 foi a Northwest Airlink. O nome real da empresa era Express II, mas operava sob um contrato com a Northwest Airlines, com sede em Minneapolis, permitindo aos clientes reservar seus voos pela Northwest sob a marca Northwest Airlink.
Usando uma frota de aeronaves turboélice de pequeno a médio porte, o Express II atendeu cidades em todo o centro-norte dos Estados Unidos, particularmente em Dakota do Sul, Iowa e Minnesota, oferecendo voos regulares para muitos locais onde era a única companhia aérea regular.
O N334PX, a aeronave envolvida no acidente (Foto: AlainDurand)
Na noite de 1º de dezembro de 1993, um dos voos regulares do Express II foi o voo 5719 (operado sob a marca Northwest Airlink) do Aeroporto Internacional de Minneapolis-Saint Paul para o Aeroporto Regional de Range em Hibbing.
A aeronave usada nesta rota foi um British Aerospace Bae 3101 Jetstream 31, prefixoN334PX, da Northwest Airlink, um pequeno turboélice de fabricação britânica capaz de transportar até 19 passageiros.
Nessa noite, 17 passageiros estavam a bordo, bem como dois pilotos: o capitão Marvin Falitz, de 42 anos, e o primeiro oficial Chad Erickson, de 25 anos. Erickson era um novo contratado com 2.000 horas de voo, mas apenas 65 no Jetstream 3100, muito menos do que o experiente Capitão Falitz. Ainda em período probatório, onde os capitães fariam o relato de seu desempenho, ele havia feito anotações cuidadosas de todos os procedimentos e fazia questão de impressionar.
Em contraste com seu jovem e alegre primeiro oficial, o capitão Falitz não estava tendo um bom dia. Ele estava trabalhando como capitão de reserva, o que significava que poderia ser chamado inesperadamente para realizar voos que precisavam de um acréscimo de última hora à tripulação, e esta foi uma dessas viagens.
A sequência de voo de três dias para a qual ele havia sido designado eliminaria seu esperado dia de folga em 2 de dezembro, e ele teve que cancelar seus planos. Ele ficou tão irritado com a mudança de horário que preencheu um formulário de reclamação da Air Line Pilots Association, que deixou em seu quarto, onde provavelmente planejava assiná-lo e carimbá-lo quando retornasse.
Essa não foi sua única experiência ruim naquele dia. Mais cedo, no mesmo dia dia 1º, ele teve que “viajar sem destino” - viajar como um passageiro não pagante - para International Falls. Quando tentou embarcar no avião, descobriu que sua autorização do Expresso II para viajar como passageiro não havia sido concedida. Ele pediu a um agente de atendimento ao cliente que resolvesse o problema para ele o mais rápido possível, mas ela lhe disse que esse era um dever dele, não dela. Com raiva crescente, ele a repreendeu até que ela cedeu, ligando para confirmar sua autorização bem a tempo de ele embarcar no voo. A interação deixou o agente abalado, e seu supervisor pediu que ela registrasse uma reclamação formal contra ele.
A rota do voo 5719 (Google)
Mais tarde naquela noite, Falitz chegou a Minneapolis para comandar o voo 5719 para Hibbing, quando ele e o primeiro oficial Chad Erickson começaram a preparar o avião para a partida. Enquanto um perplexo agente da rampa observava, Falitz repreendeu Erickson por não realizar as inspeções pré-voo corretamente, resultando em sua falha em descobrir que as luzes de pouso não estavam funcionando. O voo teve que ser atrasado enquanto os mecânicos trocavam as lâmpadas.
Então, quando os passageiros estavam quase entrando no avião, ele interrompeu o embarque para pendurar o casaco. Ele então se sentou para calcular o peso do avião e o centro de gravidade, durante o qual ele descobriu que o avião estava 54 quilos acima do peso máximo de decolagem.
Ele gritou pela janela para um técnico de solo que o avião era muito pesado, e um passageiro desembarcou voluntariamente para manter o peso dentro dos limites. Depois que o passageiro sortudo recuperou sua bagagem e retornou ao terminal, o voo 5719 - agora com 18 ocupantes em vez de 19 - finalmente deixou Minneapolis às 18:52, 42 minutos atrasado.
Às 19h32, o capitão Falitz sentou-se com o primeiro oficial Erickson para discutir seu plano de abordagem. O vento daquela noite favoreceu a pista 13 apontando para sudeste. Isso apresentaria um pouco mais de dificuldade, pois a pista 13 não possuía sistema de pouso por instrumentos (ILS), o que facilitaria o pouso em meio às nuvens baixas que cobriam o região.
Apenas a pista 31 - a mesma pista na direção oposta - tinha tal sistema. A fim de pousar contra o vento e ainda tirar vantagem parcial do ILS, o Capitão Falitz optou por realizar uma difícil aproximação não precisa de retorno à pista 13. Embora eles não estivessem pousando na pista 31, ainda era possível usar parte do ILS daquela pista; especificamente, o localizador, que transmite um feixe bidirecional estreito que os pilotos podem seguir para se alinhar com a pista.
Voar na direção errada no localizador, conhecido como abordagem de retorno, exigiria ajustes especiais para evitar que seus instrumentos de navegação invertessem, resultando em um aumento significativo na carga de trabalho.
No entanto, o outro componente do ILS - a inclinação de planagem, que guia o avião para baixo no ângulo de descida apropriado - não seria utilizável em uma abordagem de curso reverso, forçando os pilotos a descer em uma série de descidas planejadas em distâncias específicas da pista.
Para piorar a situação, a abordagem de retorno à pista 13 envolveu um procedimento relativamente raro conhecido como arco DME, que exigia que eles fizessem uma longa curva semicircular, mantendo uma distância constante do farol localizador do aeroporto.
E, além disso, a base de nuvem relatada estava apenas a 420 pés acima do nível do solo, aproximadamente igual à altitude mínima de descida, a mais baixa que eles poderiam voar sem estabelecer contato visual com a pista.
Todos esses fatores se juntaram para tornar essa abordagem específica do Hibbing extremamente estressante para a tripulação de voo.
Um gráfico de abordagem para a abordagem de retorno da pista 13 no Range Regional Airport (NTSB)
Às 7h36, o capitão Falitz instruiu o primeiro oficial Erickson a entrar em contato com a base operacional Express II em Hibbing para relatar sua chegada iminente.
Erickson acionou seu microfone e disse: "Ops, sete e dezenove ao alcance".
“Diga, Hibbing”, disse Falitz.
“Hibbing, vá em frente”, disse o centro de operações.
“Sim, Hibbing, este é sete dezenove, no alcance, combustível positivo”, disse Erickson.
“Ok, em alcance, combustível positivo, nos vemos em breve”, respondeu o centro de operações.
Falitz claramente não estava satisfeito com o desempenho de Erickson. “Dizendo 'ops', eles não vão responder”, acrescentou ele gratuitamente, “porque quem deveria responder - Sioux City Ops, Hibbing Ops, Duluth Ops?”
“Certo”, murmurou Erickson.
Por volta das 7h40, o capitão Falitz decidiu mudar seu plano de abordagem porque outros pilotos que pousaram no aeroporto relataram que experimentaram um acúmulo de gelo leve a moderado enquanto desciam através da camada de nuvens abaixo de 8.000 pés.
Como o gelo representa um perigo significativo para os aviões, especialmente os pequenos como o Jetstream 3100, o capitão Falitz decidiu que tentaria passar o mínimo de tempo possível dentro da camada de nuvens onde o gelo poderia se formar.
Para conseguir isso, ele planejou permanecer acima de 8.000 pés por tanto tempo quanto possível antes de descer muito rapidamente através da área de condições de gelo (veja abaixo), uma técnica não descrita em nenhum procedimento oficial, mas comumente usada por pilotos no Expresso II.
O método por trás da loucura que o capitão Falitz escolheu para descer tão abruptamente
No entanto, a esta altura, Falitz já havia realizado o briefing de abordagem, no qual ele expôs o procedimento de abordagem para o primeiro oficial Erickson. Em vez de contar a Erickson sobre a mudança de planos, ele continuou voando a 8.000 pontos além do ponto que eles haviam concordado em descer.
Percebendo que Falitz estava a 2.400 metros, Erickson perguntou: "Você vai ficar aqui o máximo que puder?"
"Sim", foi a resposta curta de Falitz.
O cockpit de um Jetstream 31 (Wikipedia)
Em vez de descer a uma altitude intermediária, conforme descrito no procedimento, Falitz manteve-os altos quase todo o caminho através do arco DME, então inclinou-se para baixo e entrou em uma descida de 2.250 pés por minuto, mais do que o dobro do máximo prescrito por ambas as regras da empresa e regulamentos federais.
O primeiro oficial Erickson foi obrigado a anunciar qualquer taxa de descida superior a 1.000 pés por minuto, mas não disse nada. Em uma rápida sequência de tiro, Falitz deu ordens a Erickson, pediu informações de abordagem e examinou as listas de verificação.
Eles logo ultrapassaram o ponto final de aproximação, o último waypoint de navegação antes do aeroporto, ainda a 300 metros de altura e descendo duas vezes a taxa normal. Os procedimentos adequados os obrigaram a contornar devido a uma abordagem instável, mas como Falitz estava descendo para cá de propósito, eles não o fizeram.
Momentos depois, Erickson gritou “falta um”, o que significa que eles estavam 300 metros acima da altura do último degrau antes de pousar. Se estivessem muito longe do aeroporto ao atingir a altura do degrau de 2.040 pés, precisariam nivelar.
“A que altude 2040, tudo bem?”, disse Falitz.
“2040”, Erickson confirmou.
Mas com aquela altitude a apenas alguns segundos de distância, Falitz disse a Erickson: “Você acendeu as luzes do aeroporto? Certifique-se de que a frequência de aviso de tráfego comum esteja definida.”
No Range Regional Airport, não havia torre de controle, então os pilotos tinham que ativar as luzes da pista clicando na tecla do microfone sete vezes enquanto estavam sintonizados na frequência comum do aeroporto. Sem responder a Falitz, Erickson clicou no microfone sete vezes.
“Clicou sete vezes?” Perguntou Falitz.
“Sim, sim, entendi agora”, disse Erickson.
Nenhum dos pilotos percebeu que eles haviam ultrapassado a altitude de redução e ainda estavam descendo a mais de 1.000 pés por minuto.
Segundos depois, sem aviso, a asa direita do Jetstream 3100 atingiu um pinheiro no topo de uma crista em uma mina desativada, cortando as pontas da asa e da árvore. Os pilotos foram pegos tão completamente de surpresa que nunca soltaram nem um grito.
O avião cortou as copas de vários álamos, passou por uma ravina, capotou e se chocou contra a crista do lado oposto, enviando destroços para cima e para fora do cume.
Em menos de cinco segundos, tudo acabou: todos os 18 passageiros e tripulantes morreram instantaneamente com o impacto.
Simulação dos últimos momentos do voo 5719 (Mayday)
Às 7h55, o voo 5719 deveria ter pousado, e como os operadores de solo do Express II esperavam sem nenhum sinal do avião, o centro de operações começou a temer o pior.
A companhia aérea logo alertou os serviços de emergência e uma operação de busca e resgate foi lançada na noite fria para localizar o avião desaparecido.
Aproximadamente uma hora depois, os primeiros socorros localizaram os destroços no topo de um cume 5,4 km antes da pista 13.
Eles chegaram a uma cena horrível: corpos foram ejetados do avião, cercados por presentes de Natal arrancados das malas dos passageiros, e a neve foi manchado de vermelho com sangue. Era óbvio que não havia sobreviventes.
A próxima fase da resposta agora caiu para o National Transportation Safety Board, cujos investigadores logo chegaram ao local do acidente rural em meio a temperaturas abaixo de zero.
Para investigadores experientes, as evidências físicas indicaram que o avião havia atingido o solo em um ângulo raso, aparentemente sob controle. Com toda a probabilidade, isso fez do voo 5719 da Northwest Airlink o último caso de voo controlado em terreno, ou CFIT, um dos tipos mais comuns de acidentes envolvendo aviões de qualquer tamanho. Mas cada CFIT é único - a caixa preta teria que revelar como.
Imagens dos destroços de site de notícias (Mayday)
Embora o pequeno avião de passageiros não tivesse um gravador de dados de voo, o gravador de voz da cabine em combinação com a trilha do radar revelou a sequência básica de eventos.
O erro precipitante foi a falha do comandante em reduzir a razão de descida em tempo hábil, fazendo com que a aeronave descesse até a altitude mínima de descida (MDA), a menor altura acima do terreno permitida naquela área.
Depois de colocar o avião em uma descida mais íngreme do que o normal para evitar perder tempo em condições de congelamento, ele simplesmente se esqueceu de freá-lo assim que o avião atingiu a altitude adequada, e o primeiro oficial não o avisou.
Tragicamente, o avião não estava equipado com um sistema de alerta de proximidade do solo (GPWS), ao contrário das aeronaves maiores, que eram obrigadas a tê-los desde 1975. Se a aeronave do acidente estivesse equipada com um GPWS, teria soado um alarme alto “PULL UP”, aproximadamente 21 segundos antes do impacto, e a queda quase certamente não teria ocorrido.
Os sistemas de alerta de proximidade do solo já haviam se tornado obrigatórios para aeronaves na faixa de 10 a 19 assentos com prazo final em abril de 1994, mas com o prazo final a pouco menos de cinco meses, o Express II ainda não tinha instalado o sistema em sua frota de Jetstream 3100s.
Imagens dos destroços do voo 5719 da Northwest Airlink (KSTP TV)
Em qualquer aeronave, especialmente uma sem GPWS, é fundamental que a tripulação mantenha consciência da altitude em todos os momentos. Grande parte dessa tarefa recai sobre o piloto que não está voando - neste caso, o primeiro oficial - que deve monitorar a altitude e a taxa de descida e fazer chamadas em certos limites durante a aproximação.
O procedimento adequado exigia que ele anunciasse qualquer taxa de afundamento superior a 1.000 pés por minuto; 1.000 pés e 300 pés acima de qualquer altitude atribuída; 500 e 100 pés acima do MDA, conforme indicado em seus gráficos de abordagem; e a obtenção de qualquer altitude atribuída ou MDA.
Surpreendentemente, o primeiro oficial Erickson fez apenas uma dessas chamadas obrigatórias minutos antes do acidente. Quando ele disse "um para ir" a 1.000 pés acima do degrau final, o capitão Falitz começou a perguntar "a que altitude", o que indicava que ele não estava inicialmente ciente da altura da aeronave ou de quando deveria nivelar fora a seguir.
A seção da cauda mutilada do Jetstream 3100 (baaa-acro.com)
Como o capitão Falitz não tinha consciência da altitude, ele teria contado com o primeiro oficial Erickson para informá-lo quando eles estavam prestes a atingir a altitude de redução de 2.040 pés, e depois disso, o MDA, que estava 1.780 pés, ou cerca de 250 pés acima do terreno alto com o qual o avião colidiu. Mas, imediatamente após a chamada "one to go" de Erickson, Falitz deu a ele uma tarefa totalmente não relacionada: ativar as luzes da pista.
Nesse ponto, faltavam apenas 37 segundos para o impacto com o solo, e quase todo esse tempo foi consumido pelo acionamento da iluminação do aeroporto, tarefa que deveria ter sido concluída mais cedo na aproximação.
Com os dois tripulantes inexplicavelmente distraídos por esta tarefa simples e a colina envolta em escuridão, ninguém percebeu que o desastre estava a apenas alguns segundos de distância.
Ainda assim, algumas questões importantes permaneceram. Por que o capitão Falitz decidiu descer a uma velocidade tão perigosa apenas para evitar a formação de gelo? E por que nenhum dos pilotos expressou qualquer dúvida sobre essa decisão ou expressou qualquer preocupação sobre sua altitude quando o avião foi lançado em direção ao solo?
Vista aérea dos destroços (TV KSTP)
Relativamente à primeira questão, as entrevistas com os pilotos do Express II revelaram que embora esta técnica para evitar as condições de formação de gelo fosse contra os regulamentos, eles a usavam com frequência e ensinavam-na uns aos outros de forma informal.
Na realidade, uma descida rápida em condições de gelo não era necessária; o Jetstream 3100 foi equipado com um sistema de degelo capaz de remover facilmente qualquer acúmulo de gelo leve a moderado nas bordas de ataque das asas e da cauda.
Questionado sobre a técnica e seu uso pelos pilotos do Jetstream 3100, o inspetor da Administração Federal (FAA) encarregado de supervisionar o Expresso II afirmou que desconhecia totalmente a prática perigosa. Provavelmente porque ele morava em Des Moines, Iowa, uma cidade que não era servida pelo Expresso II.
Para monitorar a conduta dos pilotos do Express II, ele teve que dirigir mais de 160 quilômetros (100 milhas) até Mason City ou Cedar Rapids, pegar um voo do Express II e observar como a tripulação lidava com o avião. Por ser tão incômodo monitorar voos dessa forma, ele só o fez quatro vezes, o que foi insuficiente para perceber o padrão de violações.
Outra vista aérea dos destroços (TV KSTP)
Para responder à segunda pergunta - por que nenhum dos pilotos percebeu que eles estavam voando com o avião no solo - o NTSB decidiu aprender mais sobre a tripulação.
Esta linha de investigação levaria os investigadores a conclusões preocupantes que pintariam toda a sequência do acidente sob uma nova luz.
O primeiro oficial Erickson era, sob todos os aspectos, um piloto competente e dedicado. Durante a escola de voo, ele foi o único entre cinco colegas de classe a passar na verificação inicial do simulador na primeira tentativa.
Ele logo conseguiu um cargo no Express II, que descreveu como o emprego dos seus sonhos. Seu nível de conhecimento era excelente; ele até preparou cartões de memória flash com informações sobre todos os aeroportos usados pelo Expresso II, alguns dos quais foram encontrados nos destroços do voo 5719.
Mas isso não significa que não havia certas pressões sendo exercidas sobre o jovem primeiro oficial. Ele ainda estava em seu período probatório e temia que uma avaliação de desempenho ruim de um capitão pudesse prejudicar seriamente sua carreira. Ele havia gasto US$ 8.500 de seu próprio dinheiro para treinar para uma posição onde poderia esperar ganhar apenas US$18.000 por ano, e estava extremamente motivado para não perder esse investimento.
Outra visão do local do acidente, originalmente publicada em jornal e depois digitalizada
(Grand Forks Herald)
O capitão Falitz acabou sendo uma história totalmente diferente. Desde o início de seu treinamento, seu comportamento havia levantado bandeiras vermelhas. Em 1980, ele falhou em suas tentativas iniciais de adquirir os certificados de piloto comercial e instrutor de voo.
Ao treinar para pilotar o Saab 340, seu instrutor escreveu que Falitz se comunicava mal com outros tripulantes e que, embora gostasse dele como pessoa, era obstinado, argumentativo e pensava que estava sempre certo, qualidades que o tornavam difícil de ensinar. Durante este treinamento, uma vez ele desligou o motor errado durante uma falha de motor simulada devido à má comunicação com o primeiro oficial.
Posteriormente, em 1987, Falitz foi reprovado em um exame oral durante uma verificação de proficiência de rotina. Em 1988, ele foi reprovado em uma corrida de verificação - um voo em que um instrutor conhecido como aviador de verificação avaliava seu desempenho. Depois de passar por algumas horas de treinamento corretivo, ele tentou novamente com o mesmo aviador checador mais tarde naquele mesmo dia, e desta vez ele passou.
Mas em 1992, ele falhou em outro teste. Mais uma vez, ele foi aprovado após refazer a viagem de verificação com o mesmo instrutor mais tarde naquele mesmo dia. Finalmente, em maio de 1993, 6 meses antes do acidente, ele falhou em um terceiro teste de verificação - algo que poucos pilotos conseguem sem perder o emprego.
Entre as deficiências observadas estavam a má comunicação (ele não verificou se o primeiro oficial obedecia a seus comandos); procedimentos incorretos durante a espera (ele entrou no padrão de espera muito rápido); e pouco conhecimento de estol (ele não conhecia o procedimento de recuperação de estol). Mais uma vez, ele fez um “retreinamento” e passou na segunda tentativa.
Imagem à distância dos destroços (TV KSTP)
Além de suas habilidades de pilotagem aparentemente abaixo da média, havia alguns problemas sérios com a personalidade do capitão. Depois de sua viagem de verificação mais recente, o aviador comentou que, embora seu desempenho fosse satisfatório, ele estava "incomodado" com a atitude de Falitz.
Ele dificilmente era o único a se sentir assim. Seu arquivo pessoal revelou várias acusações de assédio sexual contra funcionárias, pelo menos um caso de sono não autorizado durante o voo e várias outras violações, incluindo, mas não se limitando a ligar os motores sem permissão, atrasar um voo para tomar café da manhã e destruir uma carga relatório de carga.
Mais perturbadoramente, um primeiro oficial afirmou que Falitz o agrediu fisicamente depois que ele deixou acidentalmente o interfone ligado. O primeiro oficial até mesmo compartilhou essa história com Chad Erickson, o que provavelmente o deixou com medo de Falitz antes que os dois homens se conhecessem.
Na verdade, cinco dos seis primeiros oficiais do Express II entrevistados pelo NTSB afirmaram que acharam o capitão Falitz intimidador. Quando Erickson apareceu para o voo 5719, ele provavelmente já estava com medo de que qualquer erro leve ou menor percebido pudesse fazer com que Falitz escrevesse uma crítica ruim e destruísse sua carreira. Em minutos, esses piores temores se concretizaram quando Falitz o repreendeu por errar uma etapa nas verificações pré-voo.
Um close up dos destroços (Douglas Bader)
Também havia muitas evidências de que Falitz estava de mau humor durante o período que antecedeu o voo malfadado. Segundo aqueles que o conheciam, ele foi forçado a mudar para aviões menores, com um corte complementar de 12% nos salários, para ficar em Minneapolis em vez de ser transferido para uma das cidades sem saída onde o Expresso II pediu mais seus pilotos para viver.
Ele também havia recebido reclamações frequentes e reprimendas verbais por motivos que ele e seus colegas pilotos consideravam injustos, como se recusar a voar em aviões com defeitos mecânicos e avisar que estava doente sob o que a companhia aérea insistia serem "circunstâncias suspeitas".
Ele começou a suspeitar que a companhia aérea estava retaliando contra ele por sua franqueza e seu papel no sindicato dos pilotos, que ameaçava entrar em greve na época. Esses problemas o deixaram chateado com a forma como a companhia aérea o estava tratando, e ele estava pensando em se mudar para uma empresa diferente ou até mesmo deixar a aviação.
Ele estava tão bravo com a companhia aérea que ele supostamente fez entradas de controle bruscas para assustar os passageiros para longe de voar no Northwest Airlink. Pessoas que interagiram com ele no dia anterior ao voo disseram que ele parecia deprimido e ele reclamou que a companhia aérea havia violado repetidamente seu contrato.
Então veio a mudança de horário mal programada, a briga com o agente de atendimento ao cliente, o problema mecânico com seu avião, o excesso de peso, a partida tardia, o mau tempo e a abordagem altamente complexa.
No momento em que o voo 5719 se aproximou de Hibbing, o cérebro de Falitz era um ensopado fervente de raiva, frustração, amargura e ressentimento.
Trechos de um apêndice do relatório do NTSB revelam detalhes sobre os fatores que influenciaram o estado de espírito do Capitão Falitz (NTSB)
A forma como todos esses fatores se manifestaram na cabine de comando foi crítica para a sequência de eventos. Quase todas as interações de Falitz com Erickson consistiam em comandos e correções, a maioria das quais relacionadas a tarefas que Erickson era perfeitamente capaz de realizar por si mesmo, tornando seu lugar na hierarquia da cabine inconfundível.
Falitz criticou e microgerenciou tudo que Erickson fazia, incluindo tarefas comuns como configurar os rádios, como ajustar os instrumentos de navegação, quando realizar listas de verificação e até mesmo como prender seu gráfico de abordagem no lugar.
Este helicóptero não apenas distraiu Falitz da tarefa de pilotar o avião, mas também incutiu no primeiro oficial Erickson ainda mais medo e dúvida, fazendo com que ele se retraísse em um esforço para evitar falar com Falitz.
O fluxo constante de críticas a cada ação sua levou-o inconscientemente a evitar qualquer ação. Falitz havia intimidado Erickson de forma tão completa que ele simplesmente fechou e parou de realizar as tarefas que visavam evitar o voo controlado para o terreno.
Um ano após o acidente, familiares das vítimas colocaram coroas de flores no local do acidente (Cookmn.com)
Os investigadores do NTSB ficaram surpresos ao ver que um piloto tão tóxico quanto Marvin Falitz teve permissão para continuar voando. Os três testes reprovados e o padrão de assédio sexual constituíram causa suficiente para demiti-lo.
Mas quando o NTSB entrevistou o Diretor de Operações do Express II, eles descobriram que o homem que poderia ter despedido Falitz não tinha conhecimento de seu histórico terrível de treinamento.
Na verdade, embora o DO tivesse a tarefa de monitorar o treinamento da tripulação, ele estava baseado em Minneapolis e o treinamento ocorreu em Memphis. Ele nunca tinha viajado para Memphis para observar o treinamento ou olhar os registros de treinamento dos pilotos, nem parecia estar ciente de que isso fazia parte de sua descrição de trabalho.
Essa falta de conhecimento era especialmente notável considerando que o DO conhecia pessoalmente Falitz e até o aconselhou sobre algumas de suas questões sociais. Embora estivesse ciente da incapacidade de Falitz de se dar bem com outras pessoas, ele aparentemente nunca conectou isso à sua capacidade, ou falta dela, de manter um nível aceitável de segurança.
O treinamento rigoroso pode resolver as falhas de personalidade da maioria dos pilotos, mas algumas pessoas são simplesmente incompatíveis com os requisitos do trabalho, e eliminá-los é um aspecto crítico para manter uma operação segura que o Express II negligenciou grosseiramente.
Para seus amigos, Marvin Falitz pode ter parecido uma boa pessoa com algumas peculiaridades de personalidade, e muitos de seus conhecidos o descreveram como muito inteligente.
E quem não tem alguns problemas emocionais não resolvidos adicionando um pouco de tempero à sua vida?
Mas na aviação, um problema de controle de raiva é um problema de segurança, e a queda do voo 5719 da Northwest Airlink mostrou claramente por quê.
Um memorial aos 18 passageiros e tripulantes que perderam suas vidas agora está no cume onde o avião parou (Duluth News Tribune)
Como resultado de sua investigação, o NTSB recomendou que a FAA emita orientações para ajudar seus inspetores a monitorar o treinamento dos pilotos e o desempenho no trabalho, entre outras sugestões relacionadas aos procedimentos da FAA.
O NTSB também reiterou uma recomendação, feita após a queda do voo 1808 da Bar Harbor Airlines, pedindo à FAA que exigisse que as companhias aéreas fornecessem cartas de aproximação para os dois tripulantes. (No voo 5719, o primeiro oficial estava usando o único conjunto de cartas de aproximação da tripulação, reduzindo a consciência do capitão de sua posição).
Depois de abril de 1994, conforme programado originalmente, todos os aviões com mais de 10 assentos tiveram que ter sistemas de alerta de proximidade do solo instalados. E o acidente até hoje é usado como um estudo de caso ao ensinar tripulações de voo sobre a importância das interações humanas na manutenção de um alto padrão de segurança. Mas o problema central - o fracasso em eliminar os pilotos ruins - continua a matar.
Em 2019, o voo 3591 da Atlas Air, um Boeing 767 operando um voo de carga em nome da Amazon Air, caiu perto de Houston depois que o primeiro oficial ficou espacialmente desorientado e lançou o jato na água. Todos os três tripulantes foram mortos.
O NTSB descobriu que o primeiro oficial tinha uma longa história de dificuldades de treinamento, incluindo respostas totalmente inadequadas a eventos inesperados e uma total falta de autoconsciência em relação às suas habilidades, mas de alguma forma ele conseguiu manter seu emprego devido ao escrutínio insuficiente de seu registro.
Como as companhias aéreas regionais e transportadoras de carga continuam a raspar o fundo do poço para encontrar pilotos suficientes - um problema que certamente retornará após o fim da pandemia Covid-19 - vale a pena questionar se, 26 anos após a queda do voo da Northwest Airlink 5719, existem sistemas suficientes para evitar que outro Marvin Falitz assuma o volante de um avião de passageiros.
No dia primeiro de dezembro de 1981, um voo charter transportava turistas iugoslavos para a ilha francesa de Corsega cortou o topo de uma montanha e despencou em uma ravina, matando todos os 180 passageiros e tripulantes em um dos piores desastres aéreos da França.
O DC-9 YU-ANA envolvido no acidente (baaa-acro.com)
Os pedaços estilhaçados do McDonnell Douglas MD-82 (DC-9-82), prefixo YU-ANA, da Inex-Adria Aviopromet, foram encontrados agarrados à encosta íngreme da montanha acima da vila de Petreto-Bicchisano, onde investigadores franceses e iugoslavos só puderam alcançá-los de helicóptero.
Dos destroços destroçados, retiraram as duas caixas pretas do avião, que preservaram os últimos momentos trágicos de um feriado que deu errado. Os investigadores descobriram que, à medida que o avião totalmente carregado descia para a cidade de Ajaccio, uma série de mal-entendidos se desenvolveu entre o capitão e o controlador de tráfego aéreo.
As segundas escolhas de palavras divididas formaram imagens mentais divergentes da situação, levando o controlador a limpar o voo para descer direto para a montanha. Mas quem era realmente o culpado?
O que deve ser feito para evitar que aconteça novamente? As lições de um acidente assustadoramente semelhante nos Estados Unidos, sete anos antes, forneceriam algumas das respostas.
Um anúncio das rotas domésticas da Inex-Adria nos anos 1970 (EX-YU Aviation News)
Durante grande parte da segunda metade do século 20, a Iugoslávia atuou como uma ponte entre o Oriente e o Ocidente. Como um dos líderes do movimento não-alinhado, o governo comunista do país manteve relações cordiais com a OTAN e a União Soviética, tornando a Iugoslávia um destino crescente para turistas de ambos os lados da Cortina de Ferro.
Ao mesmo tempo, a posição do país permitiu que seu próprio povo viajasse para a Europa Ocidental com muito mais facilidade do que a maioria de seus vizinhos comunistas. Entre as décadas de 1960 e 1980, o resultado dessas oportunidades foi uma indústria de fretamento aéreo em expansão, e no centro dessa indústria estava a Inex-Adria Aviopromet.
Fundada em 1961 como a companhia aérea nacional da República Iugoslava da Eslovênia, a companhia aérea encontrou um nicho no transporte de turistas de e para a Iugoslávia por meio de voos charter sob demanda organizados por agências de viagens nacionais e estrangeiras.
Na década de 1980, também introduziu voos regulares dentro da Iugoslávia e desenvolveu uma respeitável frota de jatos construídos no Ocidente, um luxo que não foi concedido a companhias estatais semelhantes no Pacto de Varsóvia.
Em maio de 1981, a Inex-Adria Aviopromet adquiriu três novos jatos McDonnell Douglas MD-82 com motor traseiro duplo. Uma versão atualizada e ampliada do Douglas DC-9 anterior, a série MD-80 acabara de ser introduzida no ano anterior, e a aeronave representou um avanço significativo para a companhia aérea.
Mais tarde naquele ano, a Inex-Adria foi abordada pela Kompas, uma agência de viagens com sede na capital eslovena de Ljubljana, para atender a um evento promocional planejado para o primeiro de dezembro.
Em comemoração a um feriado nacional iugoslavo, Kompas planejou levar 130 turistas à ilha francesa mediterrânea da Córsega para um passeio panorâmico pela cidade de Ajaccio e, em seguida, devolvê-los a Ljubljana no mesmo dia.
Como o número de turistas era um pouco grande demais para caber confortavelmente em um DC-9 normal, a Inex-Adria decidiu fornecer um de seus novos MD-82s, que transportaria todos com bastante espaço de sobra.
Os assentos extras foram oferecidos aos funcionários da Inex-Adria e Kompas, bem como às suas famílias, o que resultou em mais 43 passageiros além dos originalmente reservados no voo.
A rota do voo 1308: Ljubljana-Ajaccio (Google)
No início da manhã do dia 1 de dezembro, os passageiros e a tripulação reuniram-se no aeroporto de Brnik, em Liubliana, para o voo com destino à Córsega. O avião estava tão lotado de pessoas que as crianças pequenas tinham de ser amontoadas duas em um assento.
Os funcionários da Inex-Adria voando como passageiros foram designados para as áreas de assento dos comissários de bordo; e o mecânico da linha aérea - a bordo para fazer a manutenção do avião em Ajaccio - teve que ser reservado na cabine do piloto.
Além de não menos que 173 passageiros, havia também sete tripulantes, incluindo dois pilotos, quatro comissários de bordo e o mecânico, totalizando 180 pessoas a bordo - quase tantas pessoas quanto você poderia imaginar em um MD-82, que até em uma configuração de classe única não foi classificado para mais de 172 passageiros.
No comando do voo estavam o capitão Ivan Kunovic e o primeiro oficial Franc Terglav, ambos pilotos experientes; no entanto, como seria de se esperar com essa nova aeronave, nenhuma delas teve mais do que cerca de 300 horas no MD-82.
O capitão Kunovic acabara de terminar o treinamento no tipo em agosto; Terglav, em junho. Mesmo assim, eles já amavam o avião e estavam tão entusiasmados com a viagem quanto os passageiros - o primeiro oficial Terglav havia até trazido seu filho pequeno Tomaz para verificar o avião e ver os pontos turísticos de Ajaccio.
Um lindo dia em Ajaccio, muito diferente do tempo nublado e nublado do dia do voo 1308 (PriceTravel)
Pouco depois das 7h40, o voo 1308 da Inex-Adria partiu de Ljubljana para um voo de aproximadamente 90 minutos com destino a Ajaccio. Com cerca de 70.000 habitantes, Ajaccio é a maior cidade da ilha da Córsega e capital do departamento (província) de Corse-du-Sud. O maior campo de aviação da ilha, o Aeroporto Ajaccio-Campo dell'Oro, está localizado a leste da cidade em uma faixa de terra plana próxima à costa com colinas em três lados.
Naquele dia, o tempo perto do aeroporto estava ruim: grande parte do interior montanhoso da Córsega estava coberto por uma espessa camada de nuvens com o topo a cerca de 7.000 pés, acompanhada por fortes ventos com rajadas de mais de 130 quilômetros por hora em elevações médias.
Enquanto o voo 1308 sobrevoava a Itália, a tripulação mantinha uma atmosfera de festa, permitindo que os passageiros fiquem na porta aberta da cabine e façam perguntas sobre o avião. Mais tarde, o mecânico voltou à cabine de passageiros para que o primeiro oficial Terglav pudesse convidar seu filho Tomaz para sentar na cabine.
Às 8h31, com o filho de Terglav sentado na poltrona, a tripulação recebeu autorização para iniciar a descida de 33.000 pés. À medida que os pilotos superavam as velocidades que usariam durante a abordagem, a criança podia ser ouvida perguntando: "Estamos caindo?"
“Estamos caindo”, explicou Terglav.
A isso, o capitão Kunovic acrescentou uma piada, em algum lugar do tipo “ainda não deixamos um único avião aqui em cima”. Como o tio divertido que ele claramente aspirava ser, ele continuou a importuná-lo com um comentário mordaz sobre sua falta de namorada.
Enquanto a descida sobre a ilha continuava, os pilotos percorriam as instruções de abordagem - a maior parte, pelo menos. Duas vezes, o jovem Tomaz os interrompeu para apontar para vários objetos do lado de fora das janelas, incluindo uma montanha que ele pensava se assemelhar ao Matterhorn. Por fim, Kunovic e Terglav conseguiram finalizar a revisão do plano de aproximação do Ajaccio, que fariam pela primeira vez.
O complexo padrão de abordagem para as duas pistas começaria voando para o VOR de Ajaccio (AJO), ou VHF Omnidirecional Range, um farol de rádio ao sul do aeroporto. Eles então entrariam em um padrão de espera para perder altitude antes de voltar ao AJO, onde rolariam em um rumo de 247 graus, ao longo de uma rota conhecida como radial de 247 graus do AJO.
Voando para sudoeste, eles cruzariam a linha central estendida da pista apontando para nordeste, conduziriam uma órbita à esquerda de 320 graus e se alinhariam para pousar usando o sistema de pouso por instrumentos. Para pousar na pista 03, eles iriam direto; para pousar na pista 21, a mesma pista na direção oposta, eles desceriam até que pudessem ver o aeroporto, então circulariam e pousariam do outro lado.
Na maior parte da abordagem, eles estariam essencialmente por conta própria, já que o aeroporto Ajaccio-Campo dell'Oro não tinha radar para ajudar os controladores a rastrear as posições dos aviões que chegavam.
A carta de abordagem da Jeppesen usada pela tripulação, com importantes características destacadas (BEA)
Depois de nivelar a 11.000 pés, o voo 1308 se aproximou do farol AJO do nordeste e se preparou para entrar no padrão de espera. Às 8h47:10, o Capitão Kunovic abriu a comunicação com o controlador de aproximação Ajaccio.
"Bonjour Ajaccio", disse ele. “Adria JP 1308, estamos no nível um um zero nos aproximando de Ajaccio VOR e descendo mais.” Kunovic esperava que o controlador os levasse para uma altitude mais baixa, como o controlador anterior vinha fazendo desde que o avião deixou 34.000 pés.
“Juliet Papa 1308, abordagem de Ajaccio, bom dia”, respondeu o controlador. “Número um na abordagem, você mantém um um zero até chegar a Alpha Juliet Oscar VOR: será por um procedimento do VOR, QNH um zero zero nove, QFE um zero zero oito; o vento de superfície é dois oito zero graus por vinte nós. Pista dois um em uso, você reporta sobre Alpha Juliet Oscar VOR, e então descendo sobre Alpha Juliet Oscar VOR.”
A maior parte desta mensagem era apenas informação padrão, como configurações do altímetro (QNH e QFE) e informações meteorológicas. Mas a frase “será para um procedimento do VOR” foi particularmente notável.
O controlador pretendia dar permissão ao voo 1308 para fazer a aproximação padrão começando do VOR AJO (conforme descrito anteriormente), e pediu que a tripulação se reportasse ao AJO enquanto entrava e saía do padrão de espera, para que ele tivesse alguma ideia de sua posição.
De forma crítica, no entanto, ele falhou em qualquer ponto ao usar a palavra "limpo". Sem uma pista óbvia de que eles foram “liberados para abordagem” - isto é, liberados para voar no caminho descrito em seus gráficos - a tripulação esperava receber mais instruções sobre onde voar.
O progresso (1/4) do voo 1308, com anotações. Gráfico de aproximação à esquerda para referência (Google, BEA) (Clique na imagem para ampliá-la)
Um mal-entendido havia se desenvolvido: Kunovic esperava receber mais autorização de descida depois de alcançar AJO, porque se eles permanecessem a 11.000 pés por muito tempo, eles chegariam muito alto; o controlador, por outro lado, sentiu que havia liberado o voo 1308 para realizar a aproximação e que a tripulação de voo estava livre para descer a qualquer altitude sugerida em sua carta de aproximação.
Às 8h49:31, o capitão Kunovic relatou que o voo 1308 estava sobre AJO e "em espera". O controlador, não acreditando que precisava dar mais instruções, simplesmente respondeu: "Roger, informe que deixou Alpha Juliet Oscar na radial dois quatro sete para a aproximação final", reiterando sua solicitação anterior de que o voo 1308 relatasse deixar o padrão de espera.
Mas não era isso que Kunovic queria ouvir. "Ok, senhor", disse ele, "acabamos de passar de Ajaccio VOR e estamos solicitando mais descida."
A próxima mensagem que o controlador esperava ouvir do voo 1308 era um relatório de posição sobre o AJO na radial de 247 graus, não outro pedido de autorização de descida. Isso levou a um segundo mal-entendido, ainda mais crítico.
A maioria dos pilotos que estavam familiarizados com o pouso em Ajaccio tomou um atalho durante a aproximação: se eles inicialmente se aproximassem do AJO em uma altitude baixa o suficiente, eles pulariam o padrão de espera totalmente e rolariam diretamente para a radial de 247 graus.
No entanto, esta foi a primeira vez que Kunovic e Terglav voaram para Ajaccio e eles não conheciam esta técnica; em vez disso, eles estavam seguindo fielmente seu gráfico de abordagem, que exigia um padrão de retenção, independentemente de ser realmente necessário.
Mas o controlador não sabia de nada disso. Quando Kunovic comunicou pela segunda vez pelo rádio que estava sobre o AJO solicitando uma descida, o controlador presumiu que ele estava planejando pular o padrão de espera, como a maioria dos pilotos fazia, e portanto já estava relatando sua saída do AJO para a radial de 247 graus.
Como resultado dessa suposição incorreta, o controlador disse: "1308, você está autorizado a descer três mil, QNH um zero zero nove, no radial dois quatro sete Alpha Juliet Oscar, e você relata ter deixado Alpha Juliet Oscar."
O progresso (2/4) do voo 1308, com anotações. Gráfico de aproximação à esquerda para referência (Google, BEA) (Clique na imagem para ampliá-la)
"Roger, basta", respondeu Kunovic. “Estamos deixando um um para três mil, radial dois quarenta e sete, de um um zero.” Aqui, Kunovic novamente agravou o mal-entendido ao misturar sua leitura da liberação com descrições de suas ações.
“Estamos deixando um um por três mil” foi uma descrição do que eles estavam fazendo no momento, enquanto “radial dois quarenta e sete” era um reconhecimento de onde eles relatariam sua posição. Ao amarrar os dois itens, ele fez soar como se eles já estivessem na radial de 247 graus do AJO, afirmando a decisão do controlador de derrubá-los até 3.000 pés.
Essa distância de até 3.000 pés trazia consigo um perigo oculto. De acordo com a carta de aproximação dos pilotos, a altitude mínima segura no padrão de espera em torno de Ajaccio era de 6.800 pés.
Mas os pilotos perderam a altitude mínima segura durante o briefing de aproximação devido às repetidas interrupções da criança na cabine, e eles aparentemente acreditaram que o controlador não os autorizaria a descer a 3.000 pés, a menos que fosse seguro fazê-lo.
Além disso, seu gráfico de abordagem pode tê-los enganado sobre a proximidade de terreno elevado ao padrão de sustentação. A altitude mínima segura de 6.800 pés foi projetada para manter os aviões longe dos 4.587 pés do Mont San-Pietro, um pico localizado 24 quilômetros a sudeste do aeroporto, mas o gráfico não deixava isso óbvio.
O progresso (3/4) do voo 1308, com anotações. Gráfico de aproximação à esquerda para referência (Google, BEA) (Clique na imagem para ampliá-la)
As instruções para o padrão de espera especificavam que eles deveriam prosseguir para a saída do AJO por um minuto antes de retornar. Isso significava que a distância percorrida enquanto no padrão de espera variaria dependendo da velocidade da aeronave.
No padrão de espera em torno do AJO, voar a 210 nós (389km/h) - a velocidade máxima permitida no padrão de espera de acordo com a carta de aproximação - fará com que um avião sobrevoe o Monte San-Pietro.
No entanto, a representação do tamanho e da forma do padrão de espera na carta de abordagem foi baseada em uma velocidade de 150 nós, um fato que não foi mencionado em lugar nenhum.
Como resultado, a representação era consideravelmente menor do que a rota que seria percorrida por um avião voando em velocidade máxima. Esta representação não mostra o padrão de espera indo a qualquer lugar perto do Monte San-Pietro, embora a 210 nós, a montanha estaria diretamente abaixo da rota de voo.
Como resultado dessa representação enganosa, a tripulação pode ter pensado que não havia terreno na área que os impediria de descer a 3.000 pés conforme clareado.
Mas o voo 1308 entrou no padrão de espera ligeiramente acima de 210 nós e nunca caiu abaixo desta velocidade daquele ponto em diante, o que significa que eles iriam balançar o suficiente para o leste para cruzar o Monte San-Pietro. O palco estava armado para o desastre.
Às 8h50:19, segundos depois de receber a autorização de descida, o capitão Kunovic decidiu acrescentar: "Estamos retendo Ajaccio, ligue para você na radial duas quarenta e sete."
Talvez ele quisesse ter mais certeza de que o controlador sabia que eles estavam no padrão de espera.
Mas o controlador simplesmente respondeu, “Roger”, sem nenhuma leitura para indicar que ele havia entendido o conteúdo da mensagem.
Na verdade, o comentário de Kunovic não o tirou de sua crença equivocada de que o voo 1308 já estava deixando AJO na radial de 247 graus.
Dois minutos depois, quando o voo 1308 completou a etapa de ida do padrão de espera e começou a virar à esquerda, Kunovic ligou para relatar: “Rolando para dentro, fora dos 6.000.”
O uso da palavra "rolando", embora não seja incomum na Iugoslávia, confundiu o controlador francês, que estava acostumado com a palavra "girando". "Roger, 1308", ele respondeu, “relatório de entrada.” De forma crítica, nem Kunovic nem o controlador especificaram a entrada para onde.
Kunovic respondeu imediatamente: "Indo para Ajaccio porque agora estamos na nuvem."Isso ainda não esclareceu a situação: Kunovic acreditava que eles estavam se voltando para o VOR de Ajaccio, enquanto o controlador pensava que eles estavam se voltando para o aeroporto de Ajaccio.
Como resultado, o controlador disse: "Roger, 1308, relata Charlie Tango no vento de superfície dois, oito zero, vinte nós". Não houve resposta dos pilotos, que estavam tentando descobrir onde Charlie Tango estava e por que o controlador queria que eles relatassem aprovação.
O progresso (4/4) do voo 1308, com anotações. Gráfico de aproximação à esquerda para referência (Google, BEA) (Clique na imagem para ampliá-la)
De repente, quando o voo 1308 desceu a 4.500 pés em meio a nuvens densas, o sistema de alerta de proximidade do solo começou a soar: “TERRENO, TERRENO, TERRENO!”
Exatamente no mesmo momento, o controlador transmitiu o voo pelo rádio: “1308, será como você quiser, um circuito da esquerda para a pista 21 ou um circuito da direita”.
O aviso e a transmissão se sobrepuseram para criar uma inundação surpreendente e confusa de palavras e ruídos desconexos.
Por vários segundos, nenhum dos pilotos realizou qualquer ação, enquanto tentavam descobrir o que estava acontecendo e se o aviso era real.
O sistema de alerta de proximidade do solo aumentou sua urgência: “PUXE”, exclamou, “PUXE!”
Finalmente, o capitão Kunovic pareceu acordar de seu estupor assustado. "Potência!" ele gritou. Terglav empurrou os manetes para frente e começou a puxar para cima para subir, mas era tarde demais.
Enquanto o avião fazia uma curva de 30 graus para a esquerda, a ponta da asa esquerda do MD-82 atingiu uma sela vazia perto do topo do Monte San-Pietro.
O impacto arrancou os 8,5 metros externos da asa, enchendo a cabine com o terrível som de metal se partindo.
O avião começou a virar sobre o teto enquanto os pilotos lutavam desesperadamente pelo controle, voando por mais sete segundos antes de se chocar contra um afloramento rochoso na encosta de uma ravina 700 metros abaixo.
A colisão brutal quebrou o MD-82 em milhões de pedaços, enviando pedaços de avião e pessoas caindo pela face íngreme da montanha.
A força da queda foi muito além dos limites da sobrevivência humana; das 180 pessoas a bordo, todos morreram instantaneamente com o impacto.
Esboço original dos últimos momentos do voo 1308
Na torre de controle de Ajaccio, o controlador ouviu uma transmissão de 4 segundos do voo 1308 que continha apenas um assobio assustador. Com uma apreensão crescente na voz, o controlador perguntou: "JP 1308, sua posição?". Mas não houve resposta.
“JP 1308, sua posição?”
“1308, sua posição, por favor?”
“JP 1308, sua posição?”
A preocupação começou a se transformar em medo.
“1308, sua posição, por favor!” o controlador implorou.
“1308, sua posição!”
“1308, abordagem de Ajaccio, qual é a sua posição atual?”
“JP 1308, abordagem de Ajaccio!”
Mas não importa quantas vezes ele ligou, não houve resposta. O controlador relatou o desaparecimento do avião e uma operação de busca e resgate começou, inicialmente vasculhando o mar ao largo da costa de Ajaccio, onde o controlador pensava que o avião estava localizado pela última vez.
No entanto, nada foi encontrado. Foi só às 13h40, quase cinco horas depois do desaparecimento do avião, que duas equipes de helicópteros e uma equipe de solo investigando relatos de um acidente perto da aldeia de Petreto-Bicchisano descobriram os destroços no alto da encosta do Monte San-Pietro.
A trajetória final do voo 1308 (ASN)
Os destroços foram espalhados por uma área de 600 metros de largura e um quilômetro de comprimento, estendendo-se desde a sela até a ravina íngreme em direção à aldeia.
O único fragmento reconhecível era uma grande seção da pele da fuselagem, completa com várias janelas, alojada no topo do afloramento rochoso.
Um pedaço da fuselagem central do MD-82 fica no topo de um afloramento rochoso no Monte San-Pietro (baaa-acro.com)
A queda do voo 1308 chocou a França e a Eslovênia. Foi (e ainda é) o segundo acidente de avião mais mortal em solo francês e o mais mortal envolvendo um avião iugoslavo. Na Eslovênia, onde vivem todas as 180 vítimas, a população ficou cambaleando; parecia que todo mundo conhecia alguém que havia estado no avião.
A BEA, agência francesa de investigação de acidentes aéreos, enviou rapidamente uma equipe à Córsega, acompanhada por representantes da Iugoslávia e dos Estados Unidos.
Simplesmente chegar ao local do acidente foi difícil e os investigadores sabiam que não teriam o luxo de trazer de volta todos os destroços para exame. Enquanto as equipes de resgate removiam os corpos das vítimas, a BEA levou pouco mais, exceto as caixas pretas e os poucos instrumentos sobreviventes da cabine.
A principal questão que eles esperavam responder era por que a tripulação desceu a 3.000 pés em um padrão de espera onde 6.800 pés era a altitude mínima segura.
Um membro da equipe de resgate no local do acidente observa os restos torcidos dos motores do MD-82 (François Desjobert)
Uma revisão cuidadosa das transcrições do controle de tráfego aéreo e do gravador de voz da cabine de comando revelou que uma complexa série de mal-entendidos ocorreu que levou o controlador a liberar o voo para descer abaixo da altitude mínima segura.
Entrevistas com o controlador, um novo contratado de 24 anos que acabara de receber seu certificado para servir como controlador de aproximação em Ajaccio no mês anterior, confirmaram que ele erroneamente pensou que o voo 1308 estava na radial de 247 graus quando o autorizou a descer. Sua falha em liberar explicitamente o voo 1308 para a abordagem causou uma divergência nas expectativas dos pilotos e do controlador.
Nas trocas subsequentes, cada parte forneceu respostas que a outra não esperava, causando interpretações errôneas ao tentar encaixá-las em seus modelos existentes da situação. O viés de confirmação fez com que o controlador subconscientemente colocasse mais peso nas declarações que pareciam apoiar sua suposição de que o voo 1308 estava planejando passar direto pelo AJO na radial de 247 graus.
Da mesma forma, as referências periódicas do capitão Kunovic ao padrão de espera foram descartadas porque não apoiavam esta imagem pré-concebida da situação. Terminologia imprecisa tornou isso possível: frases como "será" em vez de "você está liberado" e o uso de “entrada” sem especificar a entrada para onde deixou muito espaço para interpretação.
Outra vista da seção da fuselagem presa no topo de seu poleiro rochoso (baaa-acro.com)
O BEA observou que, de acordo com as regras do controle de tráfego aéreo francês, era responsabilidade da tripulação de voo permanecer acima da altitude mínima de segurança, a menos que o voo estivesse sob orientação de radar. Como o aeroporto Ajaccio-Campo dell'Oro não tinha radar, o voo 1308 não poderia estar recebendo orientação de radar.
Em tal situação, os controladores foram legalmente autorizados a liberar voos para qualquer altitude, mesmo abaixo da altitude mínima de segurança (MSA), uma vez que o MSA pode mudar rapidamente perto do aeroporto e o controlador não pode saber a posição exata do avião no momento de o apuramento. No entanto, para que esse sistema funcione, as tripulações devem saber quando estão sob a orientação do radar ou devem ser ensinadas a obedecer aos mínimos publicados em qualquer instrução de controle de tráfego aéreo.
Na Iugoslávia, os controladores normalmente conheciam bem os MSAs e se abstinham de emitir quaisquer autorizações que os violassem. As tripulações esperavam poder cumprir todas as autorizações imediatamente, sem ter que verificá-las em um MSA local.
Em contraste, quando os controladores em Ajaccio foram questionados sobre os MSAs na área, poucos puderam especificá-los. Além disso, acredita-se que a tripulação do voo 1308 não sabia que o aeroporto de Ajaccio não tinha radar. A expectativa de que eles rejeitariam uma autorização do ATC que violasse o MSA era, portanto, irreal.
As equipes de recuperação de destroços que voltaram ao local em 2008, examinam o que provavelmente é um pedaço da asa esquerda no topo da montanha. Observe que se pode ver parte do registro “YU-ANA” (RTV Eslovênia)
Também não houve evidências que sugiram que a tripulação conhecia o MSA antes de iniciar a descida final. Por causa da presença do filho do copiloto na cabine de comando, os pilotos se viram repetidamente distraídos e perderam esse ponto durante o briefing de aproximação.
Mesmo que eles verificassem o MSA local após serem liberados para 3.000 pés, a forma como o gráfico de abordagem representava o padrão de retenção em relação ao Monte San-Pietro poderia tê-los levado a acreditar que era seguro cumprir com a liberação, independentemente do mínimo publicado .
E, além disso, o manual de operações de voo da Inex-Adria fornecia informações contraditórias sobre o que fazer quando um controlador emite uma autorização que viola o MSA.
O manual afirmava que, ao receber uma autorização, o piloto que não estiver voando deve programar imediatamente o piloto automático para voar para a altitude autorizada; no entanto, apenas algumas páginas depois, afirmou que a tripulação deve verificar em todos os momentos se o voo não é realizado abaixo do MSA, sem exceções. Não explicava o que fazer se essas duas diretivas entrassem em conflito.
Todas essas descobertas apontaram para uma grande área cinzenta nos procedimentos de abordagem da França, que deixou as tripulações de voos estrangeiras particularmente vulneráveis a erros. Mas esse problema não era exclusivo da França.
Embora a BEA nunca tenha mencionado isso em seu relatório, a queda anterior do voo 514 da TWA apresentou várias semelhanças impressionantes com a queda da Inex-Adria que ocorreu exatamente sete anos depois.
Os destroços do voo 514 da TWA encontram-se no topo de Mount Weather, Virgínia, logo após o acidente em 1974 (WJLA)
Os pilotos foram ensinados a acreditar que, quando o controlador usava as palavras “liberado para aproximação”, eles deveriam descer direto para a “altitude de aproximação” ou o MSA no ponto de aproximação final (o último waypoint antes da pista).
No entanto, naquela época eles ainda estavam a mais de 60 quilômetros do conserto de aproximação final, onde o MSA era muito mais alto. Eles também acreditavam que, como o Aeroporto de Dulles tinha radar, eles receberiam orientação por radar e o controlador os manteria longe de terrenos elevados.
No entanto, ambas as suposições estavam erradas. Os controladores não foram ensinados que "liberado para abordagem" significava "descer até a altitude do ajuste de abordagem final", e eles também foram autorizados a fornecer orientação de radar a seu critério, um fato que a maioria dos pilotos não sabia, e o controlador era não rastreando a altitude do voo 514 no radar no momento do acidente.
O resultado desse mal-entendido foi que tanto os pilotos quanto o controlador pensaram que o outro estava cuidando para que o voo se mantivesse afastado do terreno. Uma das principais lições extraídas desse acidente foi que era necessário haver um léxico padrão de termos com significados específicos que fossem comuns a pilotos e controladores de tráfego aéreo. A FAA criou exatamente esse léxico no ano seguinte, mas nem a França nem a Iugoslávia haviam seguido o exemplo em 1981. Se tivessem feito isso, a queda do voo 1308 poderia ter sido evitada.
Uma seção da fuselagem por baixo (baaa-acro.com)
A BEA afirmou em seu relatório final que a causa provável do acidente foi a decisão da tripulação de descer abaixo do MSA, com o mal-entendido entre os pilotos e o controlador entre os fatores contribuintes.
No entanto, em seu adendo ao relatório, os investigadores iugoslavos escreveram que isso deveria ser elevado ao nível de causa provável juntamente com a violação do MSA, dados todos os fatores que levaram a tripulação a acreditar que eles poderiam cumprir a autorização.
Eles também sentiram que, embora o capitão usasse terminologia fora do padrão, o controlador ainda deveria ter percebido que o voo 1308 estava entrando no padrão de espera, considerando que Kunovic declarou explicitamente o que estava fazendo.
Várias outras partes relevantes também foram solicitadas a comentar, incluindo controladores de tráfego aéreo de Ajaccio, controladores da Iugoslávia e sindicatos de pilotos em ambos os países.
Embora cada um tivesse suas próprias opiniões sobre quais causas da queda eram mais importantes, muitos deles fizeram uma pergunta semelhante: não seria melhor se o padrão de espera fosse sobre o mar, em vez de sobre as montanhas?
As autoridades da aviação francesa devem ter decidido que tinham razão. Hoje, a abordagem para Ajaccio permanece quase inteiramente sobre a água e não chega perto do Monte San-Pietro.
As equipes de limpeza em 2008 removeram outro pedaço da asa do topo da montanha
(Ministério da Defesa da Eslovênia)
Em seu relatório, o BEA também listou várias recomendações de sua autoria. Isso incluiu que um léxico padrão para pilotos e controladores seja desenvolvido o mais rápido possível; que as tripulações sejam ensinadas a não presumir que as autorizações do ATC levam em consideração as altitudes mínimas de segurança; que os controladores recebam treinamento sobre as condições de trabalho das tripulações que se aproximam de seus aeroportos; que a qualidade de gravação dos gravadores de voz da cabine seja melhorada; que o radar seja instalado no aeroporto de Ajaccio; que o padrão de abordagem de Ajaccio seja revisado para manter os aviões longe de terrenos elevados; e esses gráficos de abordagem representam padrões de retenção em uma forma correspondente à velocidade máxima permitida neles.
Hoje, a maioria dessas recomendações foi implementada ou tornou-se obsoleta. Mais importante ainda, os léxicos agora são totalmente padronizados em todo o mundo, o que melhora muito a qualidade da comunicação entre pilotos e controladores cujo primeiro idioma não é o inglês.
As equipes de limpeza durante o esforço de recuperação de 2008 usaram serras elétricas para dividir algumas das peças maiores em pedaços mais gerenciáveis (Ministério da Defesa da Eslovênia)
Depois que todas as vítimas foram enterradas, a investigação foi concluída e as recomendações enviadas às autoridades, uma tarefa notável permaneceu: a remoção dos destroços do topo do Monte San-Pietro.
Embora a maioria dos acidentes de avião seja resolvida de forma relativamente rápida, este não foi o caso do voo 1308 da Inex-Adria. O local do acidente só poderia ser alcançado a pé (com dificuldade) ou por rapel de um helicóptero, e não havia como trazer maquinaria pesada em qualquer lugar perto dele.
Como resultado, a grande maioria dos destroços foi deixada dentro e ao redor da ravina na face norte da montanha, onde acabou após a queda. Ao longo dos anos, parentes das vítimas ocasionalmente visitavam a área para prestar seus respeitos, mas, fora isso, o local foi deixado em paz.
O desgaste reduziu lentamente a visibilidade dos fragmentos; a grande seção da pele da fuselagem finalmente caiu de seu poleiro para o fundo da ravina, e alguns pedaços começaram a ser absorvidos pelos troncos das árvores contra os quais pousaram.
Então, em 2007, uma estação de TV eslovena visitou o local e transmitiu imagens dos destroços ainda deixados na encosta da montanha. Como resultado dessa cobertura, a Adria Airways (anteriormente Inex-Adria Aviopromet) e a agência de viagens Kompas se uniram ao governo da Eslovênia e às autoridades locais na Córsega para limpar os destroços.
No verão de 2008, uma difícil operação de salvamento foi conduzida durante um período de duas semanas, eventualmente removendo 27 toneladas métricas de detritos do Monte San-Pietro por helicóptero, incluindo grandes pedaços da fuselagem e uma seção considerável da asa esquerda que foi encontrado no topo da sela.
A operação também revelou numerosos restos mortais fragmentados que foram perdidos durante a missão de recuperação inicial em 1981. Graças à dedicação da tripulação de limpeza, após 27 longos anos, o último dos passageiros - que pensavam que iriam para a Córsega por um único dia - finalmente foi para casa.
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