Em 11 de julho de 1991, um avião canadense cheio de peregrinos africanos voltando de Meca pegou fogo logo após a decolagem de Jeddah, na Arábia Saudita. Enquanto os pilotos corriam para pousar seu DC-8 em chamas, o fogo rasgou a cabine, transformando os corredores lotados em uma armadilha mortal infernal, enquanto centenas de pessoas tentavam fugir de um inferno do qual não havia como escapar. Visivelmente em chamas, o avião desceu sobre a cidade, desintegrando-se à medida que avançava, deixando cair corpos carbonizados nas ruas de Jeddah. Momentos depois, o voo 2120 ficou sem tempo: à vista da pista, o avião se partiu e caiu no deserto da Arábia, matando todos os 261 passageiros e tripulantes.
Uma investigação das autoridades canadenses e sauditas revelou que o incêndio devastador se originou de um único pneu murcho, desencadeando uma sequência de eventos em cascata que derrubou o avião. A investigação também revelou uma série de falhas de comunicação e erros de julgamento nos dias e horas que antecederam o acidente, pois uma equipe de apoio de solo com conhecimento e experiência insuficientes trabalhou para manter as obrigações contratuais da companhia aérea. Mas em meio a relatos perturbadores sobre sua cultura de trabalho e disputas crescentes com sua equipe, a Nationair Canada faliu abruptamente em 1993, deixando um rastro de lembranças amargas, alegações de fraude e 261 famílias que, trinta anos depois, ainda não visto justiça.
| Uma foto de grupo de várias dezenas de funcionários da Nationair em frente a um dos DC-8 da companhia aérea (Foto Nationair Canadá via Facebook) |
Em 1984, o empresário marroquino Robert Obadia despachou o voo inaugural de sua nova companhia aérea, a Nationair Canada, que partiu para a República Dominicana. Com sede em Quebec e equipada com uma frota de dois Douglas DC-8 antigos, a companhia aérea prometeu preencher as lacunas na indústria canadense de fretamento aéreo criadas pelo desaparecimento de várias companhias aéreas na primeira metade da década de 1980. A estratégia de encontrar lacunas e preenchê-las, em vez de competir com outras companhias aéreas, mostrou-se lucrativa: apenas sete anos depois, em 1991, a Nationair havia expandido sua frota para sete DC-8, dois Boeing 757 e quatro Boeing 747, e de 115 funcionários para mais de 1.400. Os passageiros reclamaram que seus aviões eram desleixados, barulhentos e desconfortáveis, mas a segurança não parecia estar em questão e os lucros continuaram a rolar apesar de sua rápida expansão.
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| Peregrinos no Hajj se reúnem em torno da Caaba, o local mais sagrado do Islã (Foto: Acervo Islâmico do Reino Unido) |
Como parte de sua estratégia de encontrar e preencher lacunas na indústria, a Nationair solicitou ativamente contratos de curto prazo no exterior. Em junho de 1991, a administração percebeu uma oportunidade incomum: uma companhia aérea contratada para transportar peregrinos no Hajj para Meca havia falido e uma corretora da Arábia Saudita procurava urgentemente outra companhia aérea para transportar seus passageiros. A maioria das companhias aéreas norte-americanas nunca teria considerado a oferta, mas a Nationair não se esquivou de uma oportunidade de negócio. Em poucos dias, a empresa informou às tripulações escolhidas que, durante três semanas naquele verão, não levariam turistas canadenses para o Caribe, mas peregrinos africanos para Meca.
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| Acima uma imagem não relacionada de peregrinos a bordo de um voo Hajj de Bangladesh |
O Hajj é uma das maiores peregrinações religiosas do mundo. De acordo com os ensinamentos do Islã, todo muçulmano com meios físicos e financeiros para viajar a Meca, local de nascimento do profeta Maomé, deve fazê-lo pelo menos uma vez na vida. Em séculos passados, esse rito era reservado aos muito ricos, mas o advento das viagens aéreas mudou fundamentalmente a natureza da peregrinação, transformando-a em um evento global que atrai mais de dois milhões de pessoas à Arábia Saudita todos os anos durante uma janela estreita que dura menos de dois meses.
Para acomodar esse afluxo de pessoas, a Arábia Saudita investiu bilhões de dólares na criação da infraestrutura do Hajj, desde o enorme “terminal Hajj” do Aeroporto de Jeddah, que pode acomodar 80.000 peregrinos e contém sua própria mesquita e mercado ao ar livre. a relações contratuais menos tangíveis com inúmeras companhias aéreas que trazem centenas de milhares de pessoas sob um sistema de cotas por país. Mas, como a Nationair logo descobriria, o sistema Hajj, embora enorme em escala, não era exatamente uma máquina bem oleada.
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| O DC-8, C-GMXQ, a aeronave envolvida no acidente (Foto: Pedro Aragão) |
O contrato da Nationair era com uma empresa da Arábia Saudita chamada Al-Rajhi International Trading Company, que não era uma companhia aérea, mas uma corretora encarregada pelo governo saudita de encontrar transporte alternativo para os peregrinos designados para a extinta companhia aérea. Uma empresa nigeriana que detinha o direito de transportar um certo número de peregrinos assinou um contrato com a Al-Rajhi para garantir o uso do Nationair DC-8. Esta empresa assinou então outro contrato com a Nigeria Airways, a companhia aérea de bandeira da Nigéria, de forma a adquirir os serviços de apoio daquela companhia aérea e a utilização do seu indicativo e branding.
Na realidade, porém, a maior parte das operações diárias seriam de responsabilidade da Nationair. Como tal, a Nationair forneceu seus próprios pilotos, comissários de bordo e equipe de manutenção, que viajaram juntos a bordo do DC-8 para Jeddah, o principal porto de entrada dos peregrinos do Hajj, no dia 2 de julho.
No comando da equipe de manutenção estava o Mecânico Líder JP Philippe, um ambicioso expatriado francês que havia sido escolhido devido à sua experiência anterior de trabalho na África. Buscando uma promoção e ansioso para impressionar seus superiores, ele disse ao gerente geral da Technair, fornecedora de manutenção de propriedade total da Nationair, que esta seria “a [implantação] mais tranquila que a Technair jamais encontraria”. Em poucos dias, ele ligou para todas as suas conexões na África Ocidental e providenciou o uso de seus hangares e pessoal. Seus gerentes ficaram realmente impressionados.
Apesar das promessas de Philippe, o desdobramento do Hajj não teve um começo auspicioso. Depois de apenas alguns dias de voos, o radar meteorológico do avião não funcionou bem e o DC-8 ficou aterrado em Gana por 33 horas enquanto um substituto chegava do exterior. Vários voos de peregrinos tiveram que ser transferidos para outras transportadoras. O atraso criou uma dor de cabeça para outro membro da equipe da Nationair: o Gerente de Projeto Aldo Tetamenti, cuja função era garantir que a Nationair cumprisse suas obrigações contratuais com a Al-Rajhi. Vale a pena notar, pois mais tarde se tornaria um elo importante na cadeia de eventos, que Tetamenti não parecia ter lido o contrato com muito cuidado.
Essa cadeia de eventos começou no dia 7 de julho, enquanto o avião estava no solo em Accra, Gana. Devido ao grande tempo de inatividade após a falha do radar meteorológico, a equipe de manutenção decidiu iniciar um A-check programado, uma série de inspeções de rotina que devem ser realizadas a cada 125 horas de voo. O cheque ainda faltava 35 horas, mas agora parecia ser um bom momento para começar, e eles poderiam terminá-lo mais tarde - uma prática não aprovada pela Transport Canada, mas aqui na África, quem iria notar ou Cuidado?
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| Análise das marcações na folha de pressão dos pneus A-check (Imagem: TSB Canadá) |
Um dos itens da inspeção do A-check pedia que os mecânicos verificassem a pressão de todos os pneus do avião. Usando um manômetro, os mecânicos notaram que a pressão nos pneus dois e quatro do trem de pouso principal estava cerca de 20 psi abaixo do valor mínimo. Esses valores foram registrados na folha de verificação A, mas depois disso algo estranho aconteceu: ninguém realmente encheu os pneus.
As evidências disponíveis não explicam por que isso não foi feito imediatamente, mas pode ter sido porque esses pneus estavam chegando ao fim de suas vidas úteis e estavam programados para serem substituídos em apenas três dias. No entanto, alguém usou uma caneta de cor diferente para escrever sobre as notas originais, substituindo “160 psi” por “180”, o valor nominal, embora os pneus não estivessem cheios.
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| Trajetos reais e planejados para C-GMXQ no dia anterior e no dia do acidente |
No dia 10 de julho, tendo completado vários outros voos, a aeronave McDonnell-Douglas DC-8-61, prefixo C-GMXQ, da companhia aérea canadense NationAir, voltou a Acra, onde estava programada uma parada de manutenção de quatro horas para substituir as rodas e pneus do trem de pouso principal nº 1, nº 2 e nº 4. O Mecânico Líder Philippe já havia providenciado para que as novas rodas fossem armazenadas na propriedade de uma empresa local com sede no aeroporto, mas quando o avião chegou e os mecânicos começaram a trabalhar, eles se depararam com um problema: o depósito contendo as rodas e os pneus estavam trancados e ninguém tinha a chave. Levaram quase duas horas para encontrar alguém que pudesse deixá-los entrar.
Mas quando os mecânicos estavam para iniciar os trabalhos, o Oficial de Operações, que estava com a aeronave em Acra, recebeu um fax urgente do Gerente de Projeto Tetamenti. “RE: FLT TO SOKOTO”, dizia, referindo-se ao próximo voo saindo de Jeddah. "DE MÁXIMA URGÊNCIA. Por favor, faça todo o possível para devolver o ar condicionado para Jed às 0800 Z GMT ou 1100 LT Jed ou perderemos muito [sic]. Situação crítica com a Nigerian Airways, eles estão dando nosso pax devido ao atraso. Não deixe trocar as rodas em Acc. Se você tiver uma chance, me ligue o mais rápido possível.
O oficial de operações Mike Sparks, cuja descrição de trabalho era muito semelhante à de Tetamenti, imediatamente se reuniu com os mecânicos, incluindo o mecânico-chefe Philippe, e eles decidiram coletivamente que a substituição do pneu poderia esperar. Se a Nigeria Airways estivesse ameaçando enviar seus peregrinos em outras companhias aéreas, então qualquer novo atraso poderia comprometer o contrato, e eles teriam que pegar o avião para Jeddah imediatamente. Pouco tempo depois, o DC-8 partiu de Accra com as rodas e pneus em seu porão de carga, com destino à instalação no dia seguinte em Sokoto, na Nigéria. Mal sabiam eles que o avião nunca chegaria a essa escala programada.
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| Uma visão do terminal Hajj de Jeddah |
Às 14h05, horário local, o DC-8 chegou ao Aeroporto Internacional King Abdulaziz de Jeddah e estacionou no terminal Hajj. O avião estava programado para partir novamente às 20h, mas, como acontecia com frequência, a natureza desorganizada das operações do Hajj continuou atrasando sua partida. A meio do reabastecimento verificou-se que as obrigações contratuais ainda não tinham sido pagas ao fornecedor de combustível, obrigando o voo a ser adiado para a meia-noite. Posteriormente, grandes atrasos foram encontrados no processamento de passageiros, pois cada passageiro teve que ser processado individualmente, e não em seu grupo original, devido ao número diferente de assentos no DC-8 em relação ao Lockheed L-1011 no qual eles haviam sido originalmente reservados. Reunir todos os passageiros, fazer com que apresentem os documentos corretos,
Às 03h00, o alerta foi dado aos pilotos que fariam a próxima etapa de Jeddah a Sokoto, na Nigéria. A tripulação seria composta pelo capitão William Allan, de 47 anos, um piloto experiente que havia trabalhado na Nationair por dois anos após sua aposentadoria de uma carreira de 28 anos no exército; O primeiro oficial Kent Davidge, de 36 anos, que era quase tão experiente; e o engenheiro de vôo Victor Fehr, de 46 anos, que também havia entrado recentemente no mercado de trabalho civil após deixar o serviço militar. A eles se juntariam o mecânico-chefe JP Philippe, o gerente de projetos Aldo Tetamenti, nove comissários de bordo e 247 passageiros, todos eles peregrinos do noroeste da Nigéria voltando para casa após completar o Hajj.
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| Um diagrama das localizações dos pneus do trem de pouso principal. # 2 e # 4 foram considerados baixos (Imagem: Presidência de Aviação Civil da KSA) |
Pouco antes das 08h00, com os passageiros já a bordo do avião, o Mecânico Líder Philippe apareceu na rampa do terminal Hajj e perguntou a um agente local da rampa se havia nitrogênio para encher os pneus. Por que ele esperou apenas vinte minutos antes da partida para perguntar sobre a pressão dos pneus não está claro - a explicação mais provável é que ele simplesmente se esqueceu até então.
De qualquer forma, o agente da rampa correu para uma instalação próxima administrada pelo Departamento de Turismo da Arábia Saudita e perguntou sobre a disponibilidade de nitrogênio para bombear os pneus. Infelizmente, não havia nenhum à mão: o nitrogênio disponível mais próximo estava na instalação de manutenção da Saudi Arabian Airlines, no lado oposto do aeroporto, e provavelmente levaria algum tempo para obtê-lo.
Ele voltou à rampa para contar as más notícias a Philippe, mas Philippe não estava lá, aparentemente já tendo embarcado na aeronave. Em vez disso, ele encontrou o gerente de projetos Tetamenti e o informou. Tetamenti disse a ele para “esquecer”: eles não iam atrasar o vôo para encher alguns pneus, especialmente quando as rodas e pneus seriam totalmente substituídos em poucas horas quando chegassem a Sokoto.
Minutos depois, o engenheiro de voo Fehr assinou a liberação de manutenção, liberando o avião para voar, sem saber que dois dos pneus do trem de pouso principal estavam abaixo da pressão mínima exigida para ser considerado aeronavegável.
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| A linha tracejada mostra a rota percorrida pelo avião durante o taxiamento (Imagem: Presidência de Aviação Civil da KSA) |
Às 08h10, o DC-8, operando como voo 2120 da Nigeria Airways, recuou da rampa do terminal Hajj e começou a taxiar em direção à pista 34L para decolagem. Mas embaixo da cabine de passageiros, sem ser visto por ninguém, o relógio já estava marcando o desastre.
Quando um pneu de aeronave está murcho, o peso da aeronave cairá desproporcionalmente sobre o pneu devidamente inflado oposto a ele no mesmo eixo. No caso do Nationair DC-8, o pneu nº 2, localizado no canto dianteiro e interno do trem de pouso principal esquerdo, funcionou com pouca pressão por vários dias, colocando tensão contínua no pneu nº 1 oposto a ele sempre que o avião estava no chão.
Com o tempo, este pneu começou a enfraquecer à medida que o estresse extra levava ao superaquecimento repetido. E enquanto o voo 2120 taxiava por 11 minutos sobre o mar de asfalto sob o sol escaldante da Arábia, o pneu começou a esquentar novamente - aproximando-se inexoravelmente do ponto de falha.
Às 08h27, com o primeiro oficial Davidge nos controles, o voo 2120 iniciou sua decolagem na pista 34L. À medida que acelerava, o estresse nos pneus aumentava até que a roda nº 1 do trem de pouso principal esquerdo falhou abruptamente a uma velocidade de 60 nós. No cockpit, os pilotos ouviram um som abafado de asas e sentiram algumas pequenas vibrações.
"O que é isso?" perguntou o engenheiro de voo Fehr.
"Temos um pneu furado, você acha?" O primeiro oficial Davidge sugeriu.
O primeiro pensamento do capitão Allan parece ter sido que Davidge era de alguma forma o responsável. "Você não está se apoiando no freio, hein?" ele disse.
“Não, não estou”, disse Davidge. “Tenho os pés no fundo do leme.”
O avião continuou acelerando, chegando a 80 nós, depois a noventa. Finalmente, 45 segundos após a rolagem de decolagem e trinta segundos após a falha do pneu, atingiu V1, ou velocidade de decisão, o último ponto em que eles poderiam rejeitar a decolagem. De acordo com os procedimentos da Nationair, apenas o capitão Allan poderia ter feito a ligação para rejeitar, mas ele não parecia preocupado.
“Uma espécie de trepidação, como se você estivesse andando em um daqueles, uh, thingamajigs”, comentou o engenheiro de voo Fehr.
“Girar”, disse Allan.
O primeiro oficial Davidge recuou para levantar o nariz. Momentos depois, o DC-8 deixou o solo e subiu no céu azul brilhante. As vibrações desapareceram imediatamente.
“Taxa positiva,” Allan gritou.
“Prepare-se,” Davidge instruiu. O capitão Allan estendeu a mão e empurrou a alavanca de câmbio para a posição “para cima”. Ele não poderia saber que, a partir daquele momento preciso, todos a bordo estavam condenados.
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| Embora a qualidade seja ruim, ainda é possível ver marcas deixadas na pista pelo aro danificado (Imagem: Presidência de Aviação Civil da KSA) |
Descobriu-se que, à medida que o avião acelerava pela pista, o pneu vazio se rasgou até que o aro de metal nu foi arrastado diretamente ao longo do asfalto em uma chuva de faíscas. O atrito fez com que o metal aquecesse a temperaturas enormes, incendiando rapidamente os pneus adjacentes. No momento em que o DC-8 decolou da pista, testemunhas no solo já podiam ver que seu trem de pouso estava pegando fogo, mas não havia nada que pudessem fazer para alertar os pilotos. Sem saber do incêndio nascente, a tripulação retraiu o trem de pouso, trazendo o fogo para dentro do avião.
Nos dois minutos seguintes, o voo continuou quase normalmente. Mas, à medida que os pilotos configuravam o avião e se comunicavam com o ATC, o fogo cresceu sem controle dentro do poço da roda esquerda, consumindo pneus, suportes e outros materiais combustíveis. As linhas hidráulicas próximas começaram a quebrar, liberando fluido hidráulico inflamável que acelerou ainda mais o incêndio. O spray de fluido hidráulico em chamas agiu como um maçarico, abrindo buracos na fuselagem ao redor. A situação estava rapidamente saindo do controle.
Às 08h30, ainda sem saber do incêndio, o engenheiro de vôo Fehr avistou algo que chamou sua atenção. “Você tem quatro lâmpadas de baixa pressão”, ele disse de repente. “Podemos estar perdendo a pressurização.”
“Ok, não é a press...” alguém começou a dizer.
“A pressurização é incontrolável”, disse Fehr.
“Nivele”, ordenou Allan. Acionando seu microfone, ele disse ao ATC: “Nationair 2120, gostaríamos apenas de nivelar a 2.000 pés, se estiver tudo bem, estamos tendo um pequeno problema de pressurização”.
Coincidentemente, o voo 2120 não foi o único avião relatando um problema de pressurização naquele exato momento - o voo 738 da Saudi Arabian Airlines, que decolou dez minutos antes do voo 2120, teve exatamente o mesmo problema. Tendo falhado em usar o indicativo “nigeriano”, o capitão Allan fez com que o controlador confundisse os dois voos pelos próximos minutos, durante os quais ele deu instruções ao DC-8 atingido para o jato saudita. Na primeira dessas transmissões, ele disse ao avião para descer a 3.000 pés, embora estivesse apenas a 2.000 pés - agora todos estavam confusos.
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| Uma renderização CGI do avião enquanto ele se afastava do aeroporto |
Enquanto isso, no poço da roda, as chamas queimaram a parede e romperam o tanque de combustível central, literalmente adicionando combustível ao fogo. O inferno crescente se espalhou sem parar em todas as direções, devorando um sistema após o outro. Os avisos começaram a disparar na cabine quando a fiação crítica se transformou em fumaça.
“Eu tenho uma luz de spoiler”, disse o primeiro oficial Davidge. Outro aviso acendeu. “Engrenagem de luz insegura!” ele disse.
Em resposta ao controle de tráfego aéreo, o capitão Allan disse, novamente sem um indicativo: "Ok, proa um três zero, e uh, entende que você quer que subamos a 3.000 pés?"
Olhando para a crescente variedade de luzes de advertência, o primeiro oficial Davidge disse: “Ok, pensei que tinha furado um pneu”.
A essa altura, as linhas hidráulicas estavam vazando por tempo suficiente para degradar seriamente a pressão no sistema hidráulico. Os controles começaram a ficar lentos e difíceis de manejar quando voltaram à operação totalmente manual.
“Ok, um seis zero”, disse o capitão Allan, respondendo a outra instrução ATC destinada ao Saudia 738. “E estamos perdendo nosso sistema hidráulico, senhor, vamos precisar, uh, voltar a Jeddah para pousar.”
Enquanto isso, o primeiro oficial Davidge e o engenheiro de voo Fehr retiraram a lista de verificação de falha hidráulica.
“Piloto automático, amortecedor de guinada desligado,” Davidge disse, lendo os primeiros itens.
“Fora”, Fehr confirmou.
“Estamos perdendo sistemas hidráulicos aqui”, disse Davidge, provavelmente para Allan.
“A coisa do freio a ar quebrou!” Allan exclamou.
“Temos uma luz de ripas!” disse Davidge.
O capitão Allan disse ao controle de tráfego aéreo que eles estavam nivelando a 3.000 pés.
“Nivele agora, agora mesmo, nivele-se!” Fehr gritou.
Mas o controlador ainda pensava que eram Saudia 738. “Sim, vou dar-lhe mais descida”, disse ele. “Descer… inicialmente, agora mesmo, 3.000 pés.”
“Ok, nivelando a 3.000 pés e, uh, se você puder nos dar um rumo de volta para...”
“Estamos declarando emergência!” Davidge interrompeu.
“— a pista, vamos avisá-lo do problema. Estamos declarando uma emergência neste momento. Acreditamos que, uh, os pneus estouraram, senhor, câmbio ”, concluiu Allan.
Mas, em resposta, o controlador sugeriu a pista 16, que era apropriada apenas para a Saudia 738. Allan recusou e pediu a pista 34.
"Ok, a pressão da sua bomba está boa, Vic?" Allan disse ao engenheiro de vôo.
“Todas as bombas estão funcionando, eu vou…” Fehr começou a dizer.
“Ok pessoal, temos uma luz de desbloqueio”, disse Davidge.
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| A mesma animação CGI mostra a escala crescente do incêndio |
À medida que o fogo se expandia exponencialmente, irrompeu pelo chão acima das caixas das rodas e emergiu na cabine. O horror que se abateu sobre os passageiros - a maioria camponeses da África rural para quem o Hajj foi a primeira vez em um avião - só pode ser imaginado. O pânico absoluto provavelmente tomou conta quando as pessoas correram pelos corredores para escapar das chamas abrasadoras e da fumaça sufocante, apenas para descobrir que, com 261 pessoas amontoadas no avião estreito, não havia para onde ir. Atrás de uma cortina de fumaça ofuscante, os passageiros morreram queimados onde estavam, espremidos como sardinhas entre as fileiras de assentos em chamas.
Naquele momento, o principal comissário de bordo irrompeu na cabine. “[Há] fumaça na parte de trás, muito ruim!” ela exclamou.
“Sim, estamos voltando, temos pneus furados e um problema hidráulico”, Allan disse a ela.
A aeromoça respondeu, mas não se sabe o que ela disse.
“Sim, apenas diga a eles que voltaremos para Jeddah”, respondeu Allan. Voltando-se para os outros pilotos, ele disse: “Tudo bem. Vamos nos preparar e ver o que temos aqui.
A essa altura, o avião estava se alinhando com a pista 34C, mas o controlador ainda pensava que estava falando com o Saudia 738. Ele instruiu a tripulação a interceptar o rumo de aproximação, mas não houve resposta.
“Ok, o que eu tenho é uma luz de slats…” disse Allan.
“Você perdeu todo o sistema hidráulico”, disse Fehr. “Tenho aileron, leme desligado.”
De fato, não apenas o sistema hidráulico principal falhou, mas também o sistema hidráulico de reserva, que aciona o leme em caso de emergência. O primeiro oficial Davidge estava pilotando o avião em reversão totalmente manual, usando apenas força para mover as enormes superfícies de controle do DC-8.
O controlador agora instruiu o Nigerian 2120 a subir para 5.000 pés, sem perceber que esta era a aeronave de emergência com a qual ele havia falado nos últimos minutos. Mais uma vez, a tripulação não respondeu.
Naquele momento, o primeiro oficial Davidge exclamou: “Não tenho ailerons!”
"Ok, espere, eu entendi!" disse o capitão Allan. Seus controles de aileron pareciam estar funcionando, mas pior.
Apenas alguns segundos depois, o gravador de voz do cockpit parou de gravar quando o fogo queimou os cabos que o conectavam aos microfones do cockpit. Mas o avião continuou a voar, com o capitão Allan controlando os controles e trabalhando no rádio enquanto Davidge e Fehr tentavam freneticamente se manter no topo da lista em cascata de falhas mecânicas.
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| Diagrama da trajetória de voo (Imagem: Presidência de Aviação Civil da KSA) |
Só agora, após vários minutos de confusão e outra ordem errônea de subir, a tripulação e o controlador finalmente reconciliaram o mal-entendido sobre a identidade do avião. “Roger, ok, pensei que o outro tráfego fosse o Saudi 738”, disse o controlador, finalmente fornecendo o rumo correto para a pista.
“Ok senhor, 34 restantes, estamos virando à esquerda para zero oito zero agora e mantendo dois mil, temos problemas de controle de voo”, relatou Allan.
O gravador de dados de voo agora capturou o avião virando para a esquerda e para a direita e para cima e para baixo em uma dança instável enquanto os pilotos lutavam pelo controle. Testemunhas no solo puderam ver a fumaça fluindo atrás do avião, aumentando de intensidade a cada momento.
Duas vezes o controlador tentou entrar em contato com a tripulação e duas vezes não houve resposta.
Então, às 08h35, Allan disse ao ATC: “Nigéria 2120 declarando uma emergência, estamos pegando fogo, estamos voltando para a base imediatamente!”
A bordo do avião, as condições tornaram-se um pesadelo além de qualquer descrição. O fogo abriu um buraco tão grande na fuselagem que objetos começaram a cair do avião, inclusive passageiros, todos queimados irreconhecíveis. Uma terrível saraivada de coletes salva-vidas chamuscados, almofadas de assento enegrecidas e corpos carbonizados começou a chover nas ruas de Jeddah.
E ainda assim o DC-8 continuou voando, visivelmente consumido pelas chamas, pedaços de detritos em chamas sendo arrancados como serpentinas em seu rastro. O gravador de dados de voo parou de funcionar, mas ainda assim o capitão Allan continuou suas transmissões desesperadas: “Requer veículos de emergência imediatamente, temos um incêndio, estaremos evacuando o solo…”
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| Esta animação do episódio 9 da 11ª temporada de Mayday: “Under Pressure”, retrata os momentos finais do avião |
Às 08h37, Allan anunciou sua intenção de pousar, mas depois disso não haveria resposta. O avião continuou a voar por mais um minuto ou mais em uma descida desesperada em direção à pista 34L, seus pilotos lutando para pousar um avião danificado cheio de mortos e moribundos. Ninguém sabe o que eles disseram e fizeram naqueles últimos e terríveis momentos. Mas aproximadamente às 08h38 e 35 segundos, a apenas 2,8 quilômetros da pista, eles ficaram sem tempo.
As testemunhas lutaram para compreender o que estavam vendo e, portanto, os relatos sobre o fim do voo variam: alguns dizem que o avião explodiu durante o vôo, outros disseram que rolou abruptamente e mergulhou no chão, e ainda outro disse que o avião se partiu ao meio em no ar, sua cauda espiralando atrás da fuselagem em chamas. Tudo o que se sabe com certeza é que o avião finalmente atingiu o solo em uma descida íngreme enquanto se inclinava bruscamente para a direita, batendo no deserto árido em uma enorme bola de fogo. Dos 261 passageiros e tripulantes, nenhum sobreviveria.
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| Imagens de arquivo da cena do acidente |
Poucas horas após o acidente, uma investigação foi iniciada, liderada pela Presidência da Aviação Civil do Reino da Arábia Saudita. Mas como o acidente envolveu uma aeronave canadense e uma tripulação canadense, o envolvimento do Conselho de Segurança de Transporte do Canadá (TSB) foi tão extenso que os canadenses parecem ter efetivamente escrito o relatório final sobre o acidente. Como tal, fornece um nível perspicaz de detalhes sobre os eventos precisos que levaram ao desastre, mesmo que tenha ocorrido em um país não conhecido por sua transparência.
Conforme apurado pela equipe de investigação, o incêndio começou quando um pneu quebrou durante a decolagem; foi posteriormente puxado para o poço da roda quando o trem de pouso foi recolhido, onde acabou destruindo a aeronave. A partir de evidências forenses e depoimentos de testemunhas, ficou claro que o incêndio quase consumiu o avião em vôo, levando a falhas progressivas do sistema que culminaram na perda de controle dos pilotos sobre a inclinação do avião.
Se essa eventual perda de controle ocorreu porque o fogo consumiu os cabos do elevador, porque a fuselagem enfraquecida dobrou e quebrou os cabos ou porque a cauda simplesmente caiu, não foi possível determinar e, na verdade, não importava. Com um incêndio tão grande e destrutivo a bordo, um acidente era inevitável, independentemente da falha específica que finalmente derrubou o avião.
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| Detritos se espalham pelo deserto após o acidente (Foto via ASN) |
Embora houvesse alguma especulação de que a confusão com o controle de tráfego aéreo atrasou o retorno do avião ao aeroporto, as evidências não confirmaram isso e os investigadores concluíram que o voo 2120 não teria pousado antes em qualquer cenário concebível. No entanto, isso não significava que o avião estava sempre fadado a cair. Uma das questões centrais da investigação girava em torno das ações da tripulação: especificamente, por que eles não rejeitaram a decolagem quando perceberam que um pneu havia falhado?
Quando o primeiro oficial ouviu um som pela primeira vez e o identificou como um pneu furado, a velocidade do avião era de cerca de 70 nós - quase metade da velocidade de decisão de 141 nós. Eles tiveram muito tempo para decidir parar, mas por algum motivo não o fizeram.
Descobriu-se que a Nationair apenas treinou seus pilotos para rejeitar uma decolagem em um dos três cenários: uma falha de motor, um incêndio no motor ou uma falha elétrica total. Pode-se esperar que os pilotos abortem por outras falhas, mas, exceto por esses três itens obrigatórios de rejeição, a decisão de parar ou continuar cabe exclusivamente ao capitão. O capitão Allan, no entanto, não havia recebido nenhum treinamento relacionado a falhas de pneus, nem provavelmente acreditava que um pneu furado fosse um problema sério.
A sabedoria da indústria dizia que era melhor decolar com um pneu furado do que tentar parar, especialmente em alta velocidade. Mas, neste caso, a velocidade do avião no momento da falha era baixa o suficiente para que parar fosse trivial, e vários pilotos disseram aos investigadores que de fato teriam rejeitado a decolagem no lugar de Allan.
O TSB e seus homólogos sauditas teorizaram que as dicas que o capitão Allan recebeu não devem ter sido suficientemente claras para ele decidir que rejeitar a decolagem era desejável. Por esse motivo, os investigadores concluíram que sua decisão de continuar era consistente com seu treinamento, efetivamente isentando-o de culpa.
Mas, em um adendo ao relatório, o NTSB americano alertou que essa conclusão arriscava enviar uma mensagem errada aos pilotos: o ideal, argumentavam, os pilotos deveriam sempre rejeitar a decolagem no caso de um pneu furado em baixa velocidade, e o treinamento deveria ser alterado para refletir este fato indiscutível.
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| Pedaços da fuselagem foram lançados a uma distância considerável pela explosão (Foto via ASN) |
Mesmo após a decolagem do voo 2120, o desastre poderia ter sido evitado se a tripulação tivesse deixado o trem de pouso abaixado em vez de retraí-lo.
Algumas companhias aéreas da época treinavam suas tripulações para não recolher o trem de pouso se houvesse suspeita de danos aos pneus, mas a Nationair não era uma delas: a companhia aérea não havia fornecido orientações específicas para os pilotos em caso de falha do pneu na decolagem e muitos pilotos entrevistados para a investigação desconheciam os riscos de retrair o trem de pouso danificado.
De fato, grandes segmentos da indústria pareciam estar tratando as falhas de pneus como um evento não sério que não exigia treinamento ou procedimentos especiais. Se soubessem que retrair o trem de pouso poderia danificar o mecanismo de extensão ou iniciar um incêndio, os pilotos do voo 2120 poderiam ter agido de forma muito diferente.
Infelizmente, uma vez que retraíram o equipamento, a tripulação teve poucos recursos. O Douglas DC-8 foi projetado na década de 1950 e seus sistemas de detecção de incêndio são extremamente primitivos; não há detectores de fumaça, fogo ou calor nas cavidades das rodas, trem de pouso ou cabine, nem havia meios de combater o incêndio além de alguns extintores de incêndio portáteis. Mesmo que os comissários de bordo os usassem - e ninguém sabe se o fizeram - eles não teriam feito nada para parar o inferno violento que consumiu o avião.
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| Parte da fuselagem ainda trazia o registro do avião (Foto via ASN) |
De qualquer forma, as ações dos pilotos foram apenas uma pequena parte de uma história muito maior que levou à falha do pneu. Os investigadores estabeleceram que o pneu nº 1 falhou porque o pneu nº 2 próximo a ele estava criticamente murcho e não carregava sua parte do peso.
Além disso, vários membros da equipe de apoio da Nationair sabiam que o pneu estava com pouca pressão, mas o avião foi despachado de qualquer maneira, violando os regulamentos.Além disso, vários membros da equipe de apoio da Nationair sabiam que o pneu estava com pouca pressão, mas o avião foi despachado de qualquer maneira, violando os regulamentos.
Mais uma vez, muito parecia depender da falta de consciência das consequências de operar com pneus murchos. A maior parte da literatura disponível para a equipe de manutenção enfatizou o impacto negativo da pressão insuficiente na vida útil de um pneu, mas não afirmou claramente que isso poderia levar à falha do pneu em alguns dias. Nenhum dos mecânicos também sabia que um pneu furado poderia ser um problema de segurança de voo.
Tendo em conta este desconhecimento, não foi difícil perceber porque é que os mecânicos, ao terem detectado baixa pressão nos pneus #2 e #4 no dia 7 de Julho, podem ter acreditado que não seria problema operar com esses pneus por mais três dias até a substituição programada. Eles podem até ter visto inflá-los como uma perda de tempo e recursos.
Posteriormente, o log de verificação A foi alterado para ocultar as leituras de baixa pressão dos pneus registradas no dia 7. Embora isso seja ilegal, não há evidências de que a intenção dos mecânicos ao fazê-lo seja maliciosa; em vez disso, eles provavelmente pensaram que a pressão dos pneus seria verificada normalmente assim que os pneus fossem substituídos e simplesmente atualizaram os números “proativamente”. Certamente, ninguém parecia ter a impressão de que os pneus haviam realmente sido inflados, nem ninguém tentou argumentar que sim quando interrogado pelos investigadores.
Houve alguma evidência de que o Mecânico Líder JP Philippe não estava totalmente confortável com o tempo que sua equipe estava deixando os pneus murchos continuarem em serviço. O próprio fato de ele ter pedido a calibragem dos pneus antes do voo do acidente, quando sabia que as rodas seriam substituídas ao chegar a Sokoto no final do dia, sugeria que ele queria se proteger.
No entanto, o problema não deve ter sido grave o suficiente em sua mente para induzi-lo a perguntar até 20 minutos antes da partida, e ele próprio embarcou no avião sem confirmar se os pneus estavam realmente cheios, sugerindo claramente que ele não viu um sério risco de segurança. Além disso, mesmo estando sentado no assento auxiliar atrás dos pilotos durante todo o voo, Philippe nunca mencionou os pneus com baixa pressão ou levantou a possibilidade de que eles fossem a causa do estouro, acrescentando à evidência que ele desconhecia as consequências da pressão insuficiente.
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| A cauda do DC-8 parou no início do campo de destroços. Normalmente, quando um avião mergulha no solo em atitude de nariz para baixo, a cauda continua até o final do campo de destroços. Sua colocação gerou especulações de que a cauda se partiu no ar, mas isso não pôde ser confirmado (Foto via ASN) |
Todo esse conhecimento inadequado colidiu com o imperativo da equipe de cumprir as obrigações contratuais da Nationair. O mecânico-chefe Philippe havia prometido que a implantação do Hajj seria tranquila e ele buscava abertamente uma promoção, dois fatores que podem tê-lo levado a assumir maiores riscos para manter o avião dentro do cronograma.
Da mesma forma, o gerente de projetos Aldo Tetamenti foi explicitamente orientado por seu chefe, o vice-presidente de planejamento, para garantir que eles cumprissem o contrato. Ele não era mecânico, nem tinha conhecimento específico na área, e se os mecânicos atuais não avaliavam os riscos de voar com pneus murchos, certamente ele também não. No entanto, ele anulou duas vezes o julgamento de Philippe em questões de manutenção, primeiro quando ele disse à equipe para não substituir as rodas e pneus em Accra em 10 de julho,
O fax urgente de Tetamenti no dia 10 mostrava que ele colocava o cumprimento do contrato acima de quaisquer preocupações de manutenção, mas também mostrava que não entendia o que o contrato realmente dizia. De acordo com os termos, a Nationair não era responsável por quaisquer atrasos ou voos cancelados, a menos que fosse considerada culpada pelos atrasos, caso em que teria de reembolsar o depósito inicial do locatário por quaisquer serviços cancelados.
O aterramento de 33 horas no início daquela semana para o radar meteorológico com falha não foi culpa da Nationair e, como tal, eles não incorreram em nenhuma penalidade até aquele ponto, nem incorreriam em nenhuma por realizar manutenção de rotina. Se os mecânicos tivessem ido em frente e substituído os pneus, a Nationair não teria ficado devendo nada aos arrendatários, mesmo que a Nigeria Airways colocasse seus passageiros em outros aviões.
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| Grande parte da cena do acidente era assim: um campo de pedaços de metal não identificáveis (Foto via ASN) |
O delineamento pouco claro de autoridade e a tomada de decisão confusa dentro da equipe da Nationair eram sintomáticos de uma falta de organização mais fundamental. Havia várias cadeias de comando sobrepostas; por exemplo, o Gerente de Projeto e o Diretor de Operações tinham a mesma descrição de cargo, mas se reportavam a departamentos diferentes.
Além disso, a adesão aos procedimentos foi, na melhor das hipóteses, esporádica. Além dos itens já mencionados, os mecânicos não estavam realizando testes de pressão dos pneus durante as verificações pré-voo, embora isso fosse obrigatório. Os mecânicos acreditavam que podiam detectar visualmente se um pneu estava baixo, mas os testes mostraram que isso era falso. Eles também não preencheram adequadamente a papelada para as verificações pré-voo. E os engenheiros de voo eram responsáveis por assinar a aeronavegabilidade do avião antes de cada voo,
Os investigadores também observaram que a equipe estava fazendo uso ineficiente do tempo de inatividade do avião, contribuindo para suas dificuldades. Embora o avião fizesse escalas de nove horas em Jeddah e duas horas na África, quase todo o trabalho de manutenção foi realizado na África sob enorme pressão de tempo.
Descobriu-se que, ao chegar a Jeddah, a equipe foi informada por contatos locais que chegar à rampa do terminal Hajj exigia passar pela alfândega, onde poderiam ser recusados se não fizessem parte da tripulação de um voo de partida.
Além disso, o Mecânico Líder Philippe fez questão de mostrar a seus superiores que suas conexões na África eram a chave para o sucesso da implantação. Esses dois fatores levaram à decisão imprudente de prender a manutenção em breves escalas na África, uma prática que contribuiu diretamente para a falha da equipe em substituir os pneus antes do acidente.
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| Outro pedaço da cauda do DC-8 (Foto via ASN) |
A má organização da implantação do Hajj da Nationair levou os investigadores a examinar se esses problemas sistêmicos existiam em outras partes da empresa. No entanto, os resultados desta linha de investigação mostraram-se inconclusivos. Em geral, os investigadores canadenses sentiram que a Nationair estava fazendo um esforço genuíno para cumprir os regulamentos e não teve um número especialmente alto de incidentes ou violações.
No entanto, o programa de segurança da empresa era extremamente primitivo e havia alguns problemas com seu estilo de gestão. O fundador da companhia aérea, Robert Obadia, aparentemente dirigia a empresa como uma ditadura e promoveu uma cultura administrativa que foi descrita como “vingativa”.
Os pilotos reclamaram que receberiam penalidades financeiras se fossem culpados em um incidente, encorajando as tripulações a encobrir seus erros. Além disso, durante uma crise financeira em 1989, a companhia aérea demitiu abruptamente centenas de funcionários e cortou os salários em 12% em geral, levando a um ressentimento persistente.
Muitos funcionários sentiram que essa cultura os pressionava a priorizar a “missão da empresa” em detrimento das questões de segurança, mesmo que essa meta nunca tenha sido explicitamente declarada pela administração. E muitos pilotos da Nationair também disseram aos investigadores que haviam “desviado das normas aceitas para atingir o desempenho no prazo”, mas poucos estavam dispostos a fornecer detalhes.
As relações trabalhistas da empresa também eram bastante tensas. Em um nível pessoal, foi dito que o capitão Allan e o primeiro oficial Davidge mal se falavam. Mais amplamente, uma disputa em andamento levou a desavenças entre os pilotos e os comissários de bordo.
Vários pilotos se ressentiram do fato de terem sido forçados a rebaixar o 747 para o DC-8 depois que um contrato esperado no Oriente Médio não se concretizou. E em um incidente especialmente brutal, comissários de bordo saíram de um avião da Nationair na Flórida depois de serem solicitados a completar um dia de serviço de 18 horas; A Nationair respondeu demitindo os comissários de bordo e processando-os para recuperar o custo do cancelamento do voo.
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| Alguns dos tripulantes que morreram no acidente (Foto: Zulal Cartmell) |
Após o acidente, a Nationair começou a tomar medidas para melhorar a segurança sob o olhar atento da Transport Canada. No entanto, as reformas acabariam por se revelar sem sentido. O acidente e a subsequente cobertura da mídia prejudicaram irreversivelmente a reputação da Nationair, e ela rapidamente caiu em graves dificuldades financeiras.
À medida que o dinheiro se esgotava, as disputas trabalhistas aumentavam e, no outono de 1991, a Nationair encenou um bloqueio de seus comissários de bordo sindicalizados, trazendo fura-greves para manter as operações funcionando enquanto sangravam os sindicatos. O bloqueio finalmente terminou no início de 1993, mas os comissários de bordo não conseguiram seus empregos de volta por muito tempo, porque apenas uma semana depois a companhia aérea entrou com pedido de falência devido a dezenas de milhões de dólares em taxas não pagas devidas ao governo canadense.
Enquanto isso, os processos judiciais revelaram que o fundador e presidente da Nationair, Robert Obadia, havia usado sua posição para conceder a si mesmo empréstimos a juros baixos e dividendos especiais, mesmo quando a empresa devia a funcionários e credores grandes somas de dinheiro. A descoberta levou Obadia a ser acusado de oito acusações de fraude, mas ele nunca foi preso e seu paradeiro atual é desconhecido.
| Um memorial aos tripulantes que morreram no voo 2120 (Foto: Nationair Canada via Facebook) |
Após sua falência em 1993, a Nationair deixou de existir e os parentes das vítimas ficaram repentinamente sem meios de receber uma compensação financeira. Na verdade, nenhuma das 261 famílias jamais recebeu nada da Nationair - nem mesmo um pedido de desculpas, muito menos dinheiro. A maioria das famílias também nunca recebeu os corpos de seus entes queridos: apenas nove dos quatorze tripulantes foram identificados e nenhuma tentativa foi feita para identificar os passageiros, que em sua maioria careciam do tipo de registro que normalmente seria usado para esse fim.
O acidente levou a uma melhor segurança em toda a indústria da aviação. Como resultado direto do acidente, os jatos de passageiros hoje têm detectores de fumaça e extintores de incêndio nas cavidades das rodas, e a segurança dos pneus é levada muito mais a sério, com companhias aéreas e oficinas mecânicas obrigadas a ensinar mecânicos e pilotos sobre as consequências de falhas nos pneus e como reagir caso ocorram. Hoje é improvável que uma tripulação continue a decolagem depois de experimentar um pneu estourado a 70 nós e, mesmo que o faça, poucos ousariam recolher o trem de pouso depois.
Para a maioria das pessoas, no entanto, a queda do voo 2120 evoca nossos piores medos sobre voar. Não há dúvida de que essa foi uma maneira difícil de morrer. Os patologistas estimariam mais tarde que um terço dos passageiros morreram queimados enquanto o avião ainda estava no ar, presos dentro de um tubo de metal estreito quando o inferno os alcançou.
Que pesadelos eles testemunharam em seus momentos finais, quando o fogo se espalhou por corpos vivos empilhados como lenha nos corredores cheios de fumaça? Que atos de heroísmo infrutífero os comissários de bordo tentaram, enquanto seus passageiros eram queimados vivos diante deles? Talvez seja bom que nunca saberemos.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Admiral Cloudberg, Mayday e ASN
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