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Alguns dos 'esquecidos' no aeroporto de Toulouse (Foto: DDM)
Cinquenta passageiros ficaram à deriva no aeroporto de Toulouse, na França, depois que um avião da Ryanair decolou supostamente antes do horário previsto, no sábado (19), sem completar os procedimentos de embarque.
Programado para partir às 7h25 (horário local) com chegada prevista às 8h30 na cidade de Fez, o voo FR3551, de acordo com passageiros, decolou com 15 minutos de antecedência. "Quando entramos na sala de embarque às 7h10, após uma espera de duas horas no check-in, fomos informados de que o avião já havia partido", relatou um passageiro para o jornal Dépêche du Midi.
Segundo a mídia local, o portão de embarque se fechou às 6h55, meia hora antes da decolagem inicialmente programada. Com isso, os cinquenta passageiros que ainda não haviam iniciado o procedimento de embarque foram impedidos de entrar na aeronave. Sendo assim, a companhia aérea especializada em voos de baixo custo informou aos clientes lesados que iniciaria um "procedimento de reembolso".
No entanto, os funcionários da empresa tiveram que enfrentar a ira dos viajantes esquecidos, que os acusaram de 'overbooking' e ameaçaram entrar com um processo em busca de uma indenização, além do dinheiro da passagem de volta.
Nenhuma declaração oficial foi emitida pela Ryanair a respeito do caso. Entretanto, o "Air Journal", site especializado em aviação, chamou atenção ao curioso fato de softwares de rastreamento de voos terem indicado uma partida real do voo FR3551 no sábado às 8h42, ou seja, com um atraso de mais de uma hora, que indicaria o suposto 'overbooking'.
As companhias aéreas costumam fazer pinturas especiais para comemorar alguma ocasião. Confira alguns aviões brasileiros que já foram pintados ou envelopados.
Em 2011, a Gol pintou de laranja um Boeing 737-800 NG em comemoração a seus 10 anos de operação
Em 2012, a Smiles pintou um Boeing 737-800 NG para uma operação especial com destino a Miami
Em 2013, para comemorar o título de transportadora oficial da Seleção brasileira, a Gol pintou um Boeing 737-800 NG com as cores da bandeira do Brasil
Em 2017, houve mais uma pintura em verde, amarelo e azul para celebrar a continuação da parceria com a seleção. Dessa vez, o Boeing 737-800 NG recebeu o desenho de um canarinho
Na Copa do Mundo de 2014, a Gol se uniu à dupla de grafiteiros osgêmeos para uma pintura que celebrasse a torcida brasileira
Em 2010, projeto vintage resgatou pinturas históricas da companhia das décadas de 1970 e 1990, com aplicação retrô nos Airbus A319
Em 2015, um Airbus A319 aderiu à campanha Rio450 em homenagem aos 450 anos do Rio de Janeiro, com desenho inspirado nas pedras portuguesas da orla de Copacabana
Em 2016, a pintura de um Boeing 767-300ER foi apresentada em parceria com a Disney como o "Avião dos Sonhos". O tema era o universo lúdico e os personagens de Walt Disney World
Em maio de 2016, a Latam apresentou uma pintura especial para o transporte da chama olímpica de Genebra (Suíça) para os Jogos Rio 2016
Em maio e junho de 2016, a Latam utilizou um Airbus A319 com pintura especial para celebrar o revezamento da tocha olímpica Rio 2016 pelo interior do Brasil. Responsável pela ação, a Latam realizou 12 voos para percorrer aproximadamente 9.500 quilômetros e levou a chama olímpica para 13 cidades das regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste
Em outubro de 2019, a Latam e a Disney apresentaram oficialmente o "Stormtrooper Plane", o nome especial para a pintura do Boeing 777, projetada pela equipe criativa da Disney em conjunto com a Lucasfilm. A ação celebra a recente abertura da Star Wars: Galaxy's Edge no Disney's Hollywood Studios, em Orlando (EUA)
Em 2014, a Azul pintou o capacete do piloto Ayrton Senna no nariz de um Embraer 190. A pintura foi uma homenagem nos 20 anos da morte de Senna
A Azul já teve alguns aviões pintados com o desenho da bandeira do Brasil. O primeiro foi um Embraer 195, depois um Airbus A330 e o mais novo é um Embraer 195-E2. Segundo a Embraer, a pintura é feita "para registrar a perspectiva de que a Azul é a mais brasileira dentre as companhias aéreas"
A pintura especial do Embraer 195 tem vários desenhos que representam o sol e praia, em alusão ao verão brasileiro
O Embraer 195 foi pintado de azul-claro para reforçar a exposição de marca da agência de viagem da companhia aérea
O primeiro Embraer 195-E2, nova geração de jatos comerciais da fabricante brasileira, conta com diversas palavras pintadas na fuselagem, como inovação, segurança, integridade e consideração. A Azul afirma que essas palavras representam os valores da empresa
A companhia aérea trocou o tradicional azul da pintura pelo rosa como parte da campanha do Outubro Rosa, de combate ao câncer de mama. Além do Embraer 195-E2, a empresa também tem um Airbus A320neo e um ATR 72 pintados de rosa
Avião da Embraer apelidado de "Shark Profit Hunter" (tubarão caçador de lucro) fez sucesso mundo afora
O Embraer E195-E2 “Profit Hunter”, para causar impacto e ajudar nas vendas de seu novo modelo nas diversas feiras aeronáuticas e demonstrações para possíveis compradores
O MD-11 da Varig “Seleção Brasileira”, preparado para a Copa de 1998
Investigadores do NTSB no local da queda do voo Asiana 214 (Foto: Domínio Público/NTSB)
Muitas pessoas já ouviram falar do NTSB, mas poucos percebem a importância dessa organização governamental. Então, o que é o NTSB, o que eles fazem e como o fazem?
O National Transportation Safety Board (NTSB) é o órgão do governo dos Estados Unidos encarregado de investigar não apenas acidentes aéreos, mas também acidentes em outros setores de transporte, como ferrovias e navegação. A organização é única - não faz parte de nenhuma outra agência ou administração governamental. Não faz parte da FAA nem do Departamento de Transporte (DOT).
O trabalho do NTSB é determinar as causas dos acidentes e questões de segurança no setor de transporte. Eles mantêm as outras agências, cujo trabalho é regular, honestas. O US NTSB é muito respeitado em todo o mundo como um exemplo de como os governos devem conduzir investigações imparciais de acidentes.
Selo do Conselho Nacional de Segurança de Transporte dos Estados Unidos
História do NTSB
As raízes mais antigas do NTSB remontam ao Ato de Comércio Aéreo de 1926. Essa lei formou o Civil Aeronautics Board (CAB) e deu-lhe a responsabilidade de regular e investigar acidentes de aviação .
Mas rapidamente ficou claro que ter uma organização fazendo os regulamentos e depois investigando a si mesma não era a melhor configuração. Será que tal organização algum dia admitiria que as regras eram inadequadas ou mal aplicadas?
O CAB acabou se tornando o que hoje chamamos de FAA. Em 1967, o National Transportation Safety Board foi criado como uma agência separada da FAA, mas ainda subordinada ao Departamento de Transporte (DOT).
O Congresso fez mudanças no Conselho ao longo dos anos, tornando-o progressivamente mais independente a cada etapa. Em 1975, eles aprovaram a Lei do Conselho de Segurança Independente e a tornaram uma agência completamente separada dentro do governo.
Como tal, os membros do NTSB são nomeados diretamente pelo Presidente e confirmados pelo Senado. O NTSB não está subordinado à FAA, nem faz parte do Departamento de Transporte. Em vez disso, essas entidades operam como braços separados do governo.
Essa separação visa garantir que alguém esteja vigiando os reguladores. Na aviação, isso significa que, se uma regra for inadequada para promover a segurança, o NTSB está lá para chamar a FAA. Da mesma forma, se a FAA não está aplicando as regras, o NTSB adiciona um nível de responsabilidade.
O que o NTSB faz?
O National Transportation Safety Board investiga:
Todos os acidentes de aeronaves civis dos EUA
Alguns acidentes rodoviários
Acidentes com trens de passageiros em ferrovias ou acidentes com trens de carga que resultam em fatalidade
Grandes acidentes marítimos
Acidentes de dutos envolvendo uma fatalidade, propriedade significativa ou dano ambiental
Acidentes que resultam na liberação de materiais perigosos, independentemente do meio de transporte
Acidentes de transporte devido a problemas recorrentes ou problemáticos ou eventos catastróficos
Assistir famílias de vítimas de acidentes e coordenar a resposta federal
Além de investigar acidentes e incidentes, o NTSB tem algumas outras responsabilidades menos conhecidas. O Conselho atua como um tribunal de apelações para aviadores certificados e marinheiros mercantes que tiveram suas licenças revogadas pela FAA ou pela Guarda Costeira. Às vezes, eles também são solicitados a ajudar nas investigações que estão fora de suas jurisdições regulares. Eles podem ajudar governos estrangeiros com investigações, mediante solicitação.
NTSB - Áreas de especialização específicas
Segurança da aviação
A maioria das pessoas associa o NTSB à investigação de acidentes com aeronaves. Isso é o que a maioria das pessoas vê nos noticiários e é uma das principais responsabilidades do Conselho. O Conselho nasceu do CAB dos anos 1920, cujo papel era regular a aviação e investigar acidentes. À medida que o Conselho cresceu e se tornou mais independente, só então assumiu responsabilidades adicionais.
A maioria das investigações das quais o NTSB participa são acidentes aéreos civis, mas às vezes também auxiliam os militares nas investigações de acidentes.
Especificamente, o Conselho investiga todos os principais acidentes aéreos nos Estados Unidos, incluindo transportadoras aéreas, passageiros e operadoras de táxi aéreo. Eles também participam em outros países quando estão envolvidas companhias aéreas americanas ou aeronaves fabricadas nos Estados Unidos. Além das transportadoras aéreas, o NTSB está sempre envolvido em qualquer acidente fatal de aviação geral e qualquer colisão aérea.
NTSB investigando cena de acidente de aviação (Foto: Domínio Público/NTSB)
Além da investigação de acidentes, o Conselho também realiza estudos e pesquisas sobre questões de segurança do setor.
Algumas das melhorias de segurança implementadas graças às recomendações do NTSB incluem melhor treinamento de pilotos , procedimentos de controle de tráfego aéreo, práticas de manutenção de aeronaves e requisitos de projeto de aeronaves.
Segurança Rodoviária
A maioria das leis e regulamentos rodoviários nos Estados Unidos são controlados pelo estado. Como órgão federal, o NTSB tem autoridade para investigar todos os acidentes rodoviários, mas o faz em cooperação com autoridades estaduais.
Há muitos acidentes rodoviários para o NTSB investigar, mesmo que seja uma pequena porcentagem. Eles escolhem os problemas que desejam investigar cuidadosamente.
O Conselho sempre investiga alguns eventos significativos. Por exemplo, falhas ou colapsos de estruturas de pontes, fatalidades no transporte público e colisões em passagens de nível envolvendo trens e transporte público.
Segurança Marinha
Assim como em seu relacionamento com a FAA, o NTSB tem um relacionamento semelhante com a Guarda Costeira dos Estados Unidos. O NTSB e o USCG têm um Memorando de Entendimento sobre como as responsabilidades da investigação serão divididas.
Especificamente, o NTSB está mais interessado em acidentes significativos, acidentes envolvendo navios mercantes dos EUA em águas internacionais e colisões entre navios públicos e privados.
Segurança de ferrovias, dutos e materiais perigosos
A agência está envolvida na maioria dos acidentes ferroviários graves, mas presta atenção especial a quaisquer acidentes que envolvam o transporte público.
NTSB investigando um acidente ferroviário da Amtrak em 2015 (Foto: Domínio Público/NTSB)
Os dutos são investigados sempre que houver uma fatalidade, um grande dano à propriedade ou um problema recorrente. Eles olham para qualquer tipo de gasoduto, mas recentemente estiveram envolvidos em investigações para transportar gás natural, petróleo ou líquidos altamente voláteis que passam por áreas povoadas.
Estrutura Organizacional NTSB
O Conselho Central é nomeado pelo Presidente e confirmado para seus cargos pelo Congresso. Há cinco membros no Conselho que cumprem mandatos de cinco anos. Dos cinco, dois são escolhidos pelo Presidente para servir como Presidente e Vice-Presidentes por um mandato de dois anos.
O Conselho tem sede em Washington DC e escritórios regionais em Seattle, Miami, Los Angeles, Dallas-Fort Worth, Chicago, Parsippany (Nova Jersey), Anchorage, Atlanta, Denver e Ashburn (Virgínia).
Processo NTSB
Go-Team e Investigação
O dever público mais proeminente que o NTSB executa é o "go-team". Essa equipe de investigadores aparece em acidentes e incidentes graves para iniciar a coleta de dados factuais. A equipe está à disposição 24 horas por dia, sete dias por semana, 365 dias por ano.
O Conselho tem diferentes go-times para cada área de especialização. Para acidentes de aviação, a equipe de trabalho consistirá de um investigador líder e especialistas em entrevistas com testemunhas, meteorologia, controle de tráfego aéreo e sistemas, projeto e operação de aeronaves.
Da mesma forma, a equipe para um acidente marítimo terá especialistas em design de navios, engenharia, serviço de quarto, oficiais de convés e equipamentos salva-vidas.
Em investigações importantes, um membro do Conselho geralmente acompanha a equipe. Eles servirão como o oficial de relações públicas que coordenará as atividades de mídia.
Uma vez que a equipe identifica as partes interessadas em uma investigação, eles usam um “sistema partidário” para aprofundar sua investigação. Eles buscam conhecimento de todas as partes envolvidas - a FAA, o operador da aeronave, o fabricante da aeronave e provedores de treinamento ou pilotos experientes. A equipe de trabalho decide qual experiência é necessária na investigação, caso a caso.
A investigação do NTSB é geralmente feita em paralelo com várias outras investigações. Se houver delito criminal, as autoridades locais, estaduais ou federais podem conduzir suas próprias investigações. O regulador responsável também conduzirá uma investigação. No caso de acidentes de aviação, será a FAA.
As agências federais com as quais o NTSB coordena regularmente incluem:
Federal Aviation Administration (FAA)
Administração Ferroviária Federal (FRA)
Administração de Pesquisa e Programas Especiais (RSPA)
Guarda Costeira dos EUA (USCG)
Administração Nacional de Segurança de Tráfego Rodoviário (NHTSA)
Administração Rodoviária Federal (FHWA)
Federal Transit Administration (FTA)
Federal Motor Carrier Safety Administration (FMCSA)
Outras agências de aplicação da lei estaduais e federais
O objetivo da investigação do NTSB é determinar a causa provável. A única razão pela qual o NTSB é independente e deve coordenar-se com essas outras agências em investigações paralelas é para determinar se essa agência ou suas políticas desempenharam um papel no acidente.
Relatório factual produzido
Grande parte do trabalho do NTSB, especialmente em acidentes graves que têm cobertura da mídia, é informar o público sobre os fatos envolvidos no acidente. O processo NTSB é extenso, mas geralmente leva muitos meses antes que uma causa provável seja determinada.
Nos primeiros dias após um acidente, o Conselho coordena entrevistas com a mídia e conduz coletivas de imprensa para apresentar os fatos da investigação. O objetivo é evitar especulações por parte da mídia e do público.
O NTSB libera os primeiros fragmentos de informações poucas semanas após um acidente. Este é um relatório factual simples, que contém uma coleção de fatos conhecidos sobre o acidente.
Geralmente é relativamente curto, em torno de um parágrafo. Aconteceu como tal e naquela hora e lugar, e foi isso que aconteceu. Também inclui detalhes pertinentes sobre o clima e a localização da cena.
Você não encontrará muitos detalhes no relatório factual, uma vez que o NTSB apenas começou sua investigação. O processo de encontrar uma causa provável pode levar meses ou anos em alguns casos.
O relatório factual é a primeira informação publicamente disponível que o NTSB coloca no “Arquivo Público”. A súmula está disponível na sede do NTSB em Washington DC e em ntsb.gov. À medida que mais informações ficam disponíveis, elas são adicionadas ao registro público.
Audiência pública
Assim que todos os fatos forem descobertos na investigação, o trabalho árduo estará encerrado. A Diretoria analisa esses fatos e faz as recomendações finais quanto à causa provável do acidente. O relatório também listará todos os fatores contribuintes.
Se a investigação for sobre um acidente grave, o relatório do acidente será apresentado em uma reunião pública para o Conselho de Segurança de cinco membros em Washington. Investigações menores são preenchidas por meio de relatórios escritos.
Relatório Final de Acidente
A tarefa mais importante que o Safety Board realiza é a sua compilação de recomendações de segurança. De muitas maneiras, todo o propósito da organização é garantir que esses acidentes horríveis nunca se repitam. Eles querem saber por que as coisas aconteceram e, quando descobrem, apresentam recomendações para garantir que isso não aconteça novamente.
As recomendações são direcionadas a uma pessoa ou organização específica que pode implementar essas mudanças no sistema. As recomendações do Conselho não são obrigatórias, mas o Congresso exige que as agências e administrações do Departamento de Transporte respondam dentro de 90 dias.
Recomendações de segurança NTSB
Uma tarefa menos conhecida que o NTSB realiza é o que eles chamam de “Lista dos mais procurados de segurança” a cada dois anos. Essas são todas as coisas que o NTSB deseja que outras agências ou empresas façam, e se o fizessem, vidas seriam salvas. As recomendações abrangem todas as áreas de especialização do Conselho.
A lista dos mais procurados de 2019-2020 pode ser baixada aqui. Ele contém 268 recomendações, algumas das quais já foram abordadas.
O Conselho dirige suas recomendações a várias partes interessadas. Muitas de suas ideias são direcionadas diretamente aos reguladores, como a Federal Aviation Administration (FAA) ou a National Highway Transportation Administration. Outros têm como alvo legisladores, como legislaturas estaduais ou federais específicas. E, finalmente, outros têm como alvo fabricantes de equipamentos específicos.
A atual lista de melhorias de segurança mais procuradas da NSTB se enquadra nas seguintes categorias:
Elimine distrações em todos os setores
Acabar com o consumo de álcool e drogas em todos os setores da indústria de transporte
Garantir o transporte seguro de materiais perigosos (HAZMAT)
Implementar totalmente o controle positivo do trem
Reduzir acidentes rodoviários relacionados com a velocidade
Melhorar a segurança da aviação Parte 135
Implementar sistemas anticolisão em veículos rodoviários
Reduzir acidentes relacionados à fadiga em todos os setores
Exigir exames de aptidão médica para apnéia obstrutiva do sono para operadores de estradas e ferrovias
Reforçar a proteção dos ocupantes em todos os meios de transporte
Laboratório NTSB e instalação de treinamento
Para garantir uma análise imparcial e precisa de todos os dados, o NTSB mantém seu próprio laboratório. Eles podem realizar tarefas muito especializadas, como analisar e ler dados de caixas pretas , também chamadas de gravadores de voz e dados de voo da cabine. Eles podem analisar fragmentos de metal, instrumentos danificados e muitas outras pistas que encontram nos locais dos acidentes.
Dan Boggs segura o gravador de dados de voo recuperado de um Boeing 737-800 da Miami Air International que invadiu a pista da Naval Air Station Jacksonville (Foto: Domínio Público/NTSB)
Em Ashburn, Virgínia, o NTSB opera uma academia de treinamento. Embora o objetivo da academia seja melhorar o treinamento e as habilidades dos funcionários do NTSB, ela está disponível para a comunidade de transporte.
No local, o NTSB tem uma reconstrução de 93 pés de comprimento da fuselagem do voo 800 da TWA, que foi perdida na costa de Nova York em 1996.
Reconstrução da fuselagem TWA800 (Foto: Domínio Público/NTSB)
O Boeing 747 explodiu e se partiu durante o vôo. A investigação sobre a perda do voo 800 foi a mais extensa e prolongada do NTSB na história da organização. O processo de quatro anos determinou que os vapores de combustível explodiram no tanque central da aeronave, provavelmente devido a um curto-circuito.
Como resultado da investigação, novos padrões foram recomendados sobre como os fabricantes poderiam prevenir explosões nos tanques de combustível.
No dia 20 de junho de 2011, um avião russo ao se aproximar da cidade de Petrozavodsk, no noroeste, caiu perto da pista, colidindo com árvores antes de deslizar por uma estrada suburbana, consumido pelas chamas. O acidente matou 47 dos 52 passageiros e tripulantes e colocou em questão a segurança do velho Tupolev Tu-134.
Mas mesmo quando as autoridades russas pediram que os aviões fossem retirados de serviço, os fatos começaram a apontar para uma causa mais complexa para o acidente. A seqüência de eventos começou com uma quebra nas comunicações entre os quatro tripulantes da cabine, enquanto o navegador assumia o comando da situação e submetia os demais à sua vontade.
Só havia um problema: o navegador estava bêbado. Com um nível de álcool no sangue muito alto para dirigir legalmente e contando com uma técnica de navegação não aprovada, ele cometeu uma série de erros evitáveis que conduziram o voo 9605 da RusAir direto para o solo.
RA-65691, o Tupolev Tu-134 envolvido no acidente
Em 2011, a transportadora regional russa RusLine operou um voo regular do Aeroporto Internacional Domodedovo de Moscou para a cidade de Petrozavodsk, capital da semi-autônoma República da Carélia, perto da fronteira com a Finlândia. Para essa rota, ele normalmente usava um Bombardier CRJ-200 para 50 passageiros, de fabricação canadense.
Porém, no dia 20 de junho, um dos seus CRJs teve que ser retirado de serviço por “motivos técnicos”, ocasionando o cancelamento de vários voos. Um deles foi o voo 243 para Petrozavodsk.
Com 43 passageiros reservados no voo e nenhum avião para levá-los até lá, a RusLine decidiu fretar uma aeronave em curto prazo no mesmo dia. A RusLine rapidamente assinou um contrato com a transportadora fretada RusAir, que concordou em fornecer uma tripulação de voo e o Tupolev Tu-134A-3, prefixo RA-65691, de 72 passageiros no lugar do CRJ.
Projetado na URSS na década de 1960, em 2011, o Tu-134 era praticamente um dinossauro, mas com apenas algumas horas de antecedência, era o melhor avião que a RusLine iria comprar.
No comando do voo fretado especial, designado voo RusAir 9605, estavam nada menos que quatro pilotos: Capitão Alexander Fyodorov, Primeiro Oficial Sergei Karyakin, Navegador Amanberdy Atayev e Engenheiro de Voo Viktor Timoshenko.
Também estavam a bordo três comissários de bordo e dois mecânicos na cabine de passageiros, totalizando nove tripulantes. Fyodorov e Timoshenko já pilotavam o Tu-134 há algum tempo, mas nenhum se comparava a Atayev, que tinha 25 anos de experiência e mais de 13.000 horas no tipo de aeronave, consideravelmente mais do que todos os outros juntos.
Todos os quatro pilotos estavam saindo de um período de descanso de dois dias, e o Navigator Atayev aparentemente estava usando esse intervalo para se envolver em um passatempo russo popular - isto é, beber.
Quando ele embarcou no voo 9605 para Petrozavodsk, ele tinha um nível de álcool no sangue de 0,081%, muito alto para dirigir e definitivamente muito alto para navegar em um avião.
Antes de deixar Domodedovo, os pilotos pararam no escritório meteorológico do aeroporto para receber a última previsão do tempo para Petrozavodsk. A previsão do tempo, emitida às 21h, mostrou uma base de nuvem projetada a 590 pés com visibilidade de três quilômetros com chuva leve - marginal, mas dentro dos limites de pouso, o que exigia uma visibilidade de pelo menos 2,1 quilômetros e uma base de nuvem não inferior a 360 pés.
A previsão indicava que nenhuma mudança era esperada, mas acabou dando errado. Por volta das 10h, as condições começaram a piorar acentuadamente e a previsão foi revisada para projetar uma base de nuvem a 295 pés - muito baixa para pousar legalmente.
Mas quando essa previsão foi divulgada, os pilotos já haviam deixado o escritório meteorológico. Se quisessem ver a previsão, teriam de solicitá-la por rádio, o que nunca fizeram. Se soubesse que as condições provavelmente ficariam abaixo dos mínimos de pouso, o capitão Fyodorov provavelmente não teria decidido deixar Moscou em primeiro lugar.
Às 22h30, o voo 9605 decolou do aeroporto Domodedovo e seguiu em direção ao norte para a Carélia. Os 43 passageiros ficaram aliviados por finalmente embarcar, mas os pilotos sabiam que o pouso em Petrozavodsk não seria fácil.
O equipamento do aeroporto estava seriamente desatualizado e nenhuma das pistas tinha um sistema de pouso por instrumentos, forçando-os a pousar usando uma abordagem NDB de não precisão.
Em uma abordagem NDB, os pilotos devem usar seus localizadores automáticos de direção (ADFs) para rastrear dois radiofaróis não direcionais (NDBs) localizados ao longo da linha central estendida da pista. Quando os ADFs mostram que os dois NDBs estão diretamente à frente, isso significa que o avião está alinhado com a pista.
As abordagens de NDB são mais difíceis do que outros tipos de abordagem, não são apreciadas pelos pilotos e estão em desuso nos principais aeroportos do mundo há décadas. No entanto, os pilotos foram treinados para realizar tal abordagem, e já o haviam feito em aeroportos semelhantes no passado.
Às 23h30, enquanto o voo 9605 descia em direção a Petrozavdosk, os meteorologistas do aeroporto observaram a base de nuvens a 560 pés com visibilidade horizontal de 2,1 quilômetros, ainda dentro dos limites.
O controlador de tráfego aéreo imediatamente repassou a informação à tripulação, que reconheceu a transmissão. Mas o que os pilotos não sabiam era que o aeroporto de Petrozavodsk tinha apenas equipamentos rudimentares de observação do tempo e essa leitura era pouco mais do que uma suposição feita por um observador na extremidade oposta do aeroporto de onde pousariam.
Na realidade, uma curva do rio e a presença de uma floresta criaram uma área localizada de maior umidade, levando à formação de uma densa névoa diretamente no topo do caminho de abordagem final. A base da nuvem aqui tinha 100 pés ou menos com visibilidade de 500 a 700 metros, bem abaixo do mínimo para pouso. Mas ninguém registrou essa informação ou transmitiu para a tripulação.
Neste ponto, o voo 9605 estava a momentos de fazer a curva final para se alinhar com a pista. O capitão Fyodorov pilotava o avião em modo manual. O engenheiro de voo Timoshenko estava monitorando os sistemas da aeronave. O primeiro oficial Karyakin cuidou do rádio e o Navigator Atayev estava monitorando sua situação horizontal, dizendo a Fyodorov para onde se virar.
Mesmo bêbado, Atayev tinha chegado até aqui sem que ninguém percebesse, mas nessa curva final ele começou a cometer erros. Ao dizer a Fyodorov onde virar, ele se esqueceu de levar em consideração um vento de cauda que aumentava sua velocidade de solo. Como resultado, eles começaram a curva tarde demais e ultrapassaram o eixo da pista para oeste em quatro quilômetros.
"Eu com certeza vou trazê-lo aqui", disse Atayev, garantindo a Fyodorov que estava ciente do overshoot e lhes daria um rumo para voltarem ao caminho certo, o que ele fez. Ao voar em um rumo de 30 graus, eles logo retornariam ao rumo da pista de 12 graus.
Embora fosse uma abordagem do NDB, Atayev não estava usando os localizadores automáticos de direção para navegar. Em vez disso, ele estava usando um Sistema de Posicionamento Global KLN-90B, que não foi aprovado para uso durante a aproximação a um aeroporto.
Um sistema de navegação por satélite como o GPS depende do uso de um “padrão geodésico” - um conjunto de constantes matemáticas que definem os parâmetros usados para calcular com precisão uma posição em uma grade de coordenadas global.
Vários desses padrões existem, principalmente entre eles o 1984 World Geodetic System, ou WGS 84, que é o padrão usado pelo Global Positioning System. No entanto, nem todas as áreas do mundo foram pesquisadas de acordo com este padrão. Entre os locais que não foram pesquisados pelo WGS 84 estava o aeroporto de Petrozavodsk.
Na Rússia, coordenadas de aeroportos, balizas de rádio, e outros locais e objetos relacionados à aviação são fornecidos pelo Centro de Informação Aeronáutica, que usa padrões geodésicos modernos como WGS 84 sempre que possível, mas de outra forma retorna ao Geodetic Survey de 1942 em áreas onde levantamentos modernos não foram conduzidos.
Este levantamento, conhecido como GS-42, não era nem de longe tão preciso quanto os padrões modernos e não podia ser usado para uma navegação precisa; na verdade, mostrava o aeroporto de Petrozavodsk 130 metros a leste e 70 metros ao norte de sua localização real.
No entanto, o Centro de Informação Aeronáutica não publicou de qual levantamento seus dados de coordenadas vieram, e quando Atayev procurou as coordenadas para o Aeroporto de Petrozavodsk antes do voo, ele não tinha ideia de que elas vieram do Geodetic Survey de 1942.
Foi exatamente por isso que voar uma aproximação usando apenas o GPS não era permitido, mas os pilotos da RusAir aparentemente confiavam muito em sua precisão e estavam usando-a de qualquer maneira porque era mais fácil do que tentar rastrear um par de faróis não direcionais.
Às 23h37, a uma distância de 18 quilômetros da pista, o voo 9605 voltou ao eixo da pista. No entanto, um vento de leste significava que, para manter um rumo de 12 graus em linha com a pista, eles precisavam apontar a aeronave para um rumo um pouco mais para leste de 15 graus.
“Derivando três graus para a esquerda... sim, seria até mostrar 15”, disse Atayev, divagando ligeiramente. Fyodorov girou o avião em um rumo de 15 graus para se manter no eixo da pista.
Agora Atayev parecia duvidar de si mesmo. "Qual é o curso de pouso - 12 ou 15 graus?" ele perguntou, embora suas declarações apenas alguns segundos antes indicassem que ele conhecia essa informação. “12 graus, de acordo com o NOTAM”, respondeu Fyodorov.
Ele então se dirigiu ao engenheiro de voo Timoshenko e pediu-lhe que aumentasse os flaps para 20 graus. O aumento na sustentação dos flaps precisava ser contrabalançado por uma entrada suave do nariz para baixo, mas Fyodorov não reagiu imediatamente, fazendo com que ganhassem cerca de 160 pés de altitude.
Pouco depois, o voo 9605 passou sobre o primeiro NDB a uma altitude de 1.440 pés em vez de 1.260, conforme descrito em suas cartas de aproximação. Observando a discrepância, Atayev disse a Fyodorov para aumentar sua taxa de descida de 4 m/s (790 pés por minuto) para 6 m/s (1.180 pés por minuto) para voltar ao caminho de descida adequado.
Agora Atayev notou que eles ainda estavam ligeiramente à esquerda do eixo da pista, então ele disse a Fyodorov para aumentar sua correção de rumo de três graus para cinco graus. No entanto, o vento logo começou a diminuir, tornando essa correção excessiva.
Consequentemente, o avião começou a se deslocar ligeiramente para a direita do eixo da pista, mas como seu GPS mostrava o aeroporto 130 metros à direita de sua localização real, Atayev não percebeu; às 23h39, ele anunciou que eles estavam “no curso”, embora não estivessem. Nenhum dos pilotos olhou para seus localizadores automáticos de direção, que os mostraram tendendo à direita do eixo da pista.
Menos de um minuto depois, ainda descendo a 1.180 pés por minuto, o voo 9605 desceu pelo caminho de descida adequado a uma distância de três quilômetros da pista. A altitude deles neste ponto era de 490 pés, exatamente onde eles esperavam romper as nuvens, e Fyodorov fixou toda a sua atenção fora do avião na tentativa de localizar a pista.
Nenhum dos pilotos sabia que a base real das nuvens estava a apenas 30 metros acima do solo. De acordo com os procedimentos adequados, o navegador precisava gritar “avaliação” (o equivalente russo de “mínimos se aproximando”) a uma altura de 460 pés. Isso faria com que o capitão procurasse a pista até atingir 360 pés, a altitude mínima ou “altura de decisão”, onde anunciaria se continuaria a aproximação ou contornaria.
Mas Atayev nunca gritou “avaliação”, e o avião continuou a descer abaixo do caminho de aproximação enquanto deriva para a direita. Nenhum dos pilotos esperava ter que tomar essa decisão antes de sair da base da nuvem.
Enquanto os pilotos procuravam na névoa escura como breu por algum sinal da pista, o engenheiro de voo Timoshenko viu que eles haviam descido para 230 pés (70m) e começou a chamar sua altitude em incrementos de 10 metros, como foi treinado para fazer.
Simultaneamente com a chamada de "Sessenta metros" de Timoshenko, o rádio-altímetro do capitão Fyodorov emitiu um aviso sonoro de que eles estavam descendo pela "altitude perigosa" predefinida, mas ninguém reagiu.
“Eu ainda não vejo isso. Estou olhando”, disse Fyodorov.
“Meio quilômetro”, anunciou Atayev.
“Quarenta metros”, disse Timoshenko.
Dois segundos depois, ainda envolto em nuvens, o Tu-134 começou a bater nas árvores. O impacto pegou a todos completamente de surpresa. O primeiro oficial Karyakin mal teve tempo de gritar “Yob tvoyu mat”, uma maldição que não vale a pena traduzir, pois as árvores arrancaram a ponta da asa direita e fizeram o avião rodar invertido.
O jato voou por mais de 1.500 pés antes de bater de cabeça para baixo no cruzamento da rodovia Suoyarvi-Petrozavodsk com a estrada do perímetro do aeroporto, onde se partiu em vários pedaços e explodiu em chamas. Pedaços do avião tombaram pela rua atrás de uma fileira de dachas antes de parar a cerca de 830 metros da cabeceira da pista.
Enquanto as testemunhas corriam para o local em busca de sobreviventes, as autoridades do aeroporto não sabiam que o avião havia caído. O Tu-134 cortou uma linha elétrica em seu caminho, interrompendo a energia de todo o aeroporto. As luzes da pista se apagaram repentinamente e o controlador ordenou que o voo 9605 abandonasse sua abordagem, mas não houve resposta do avião.
Com rádios e radares funcionando em um gerador de backup, o controlador tentou por vários minutos encontrar o voo; foi só às 23h45, cinco minutos após o acidente, que ele colocou a equipe de emergência em modo de espera.
Nesse ponto, as testemunhas ligaram para o número de emergência e um carro de bombeiros da cidade já havia chegado ao local, mas não havia nenhuma linha de comunicação instalada entre o corpo de bombeiros de Petrozavodsk e os bombeiros do aeroporto.
Na verdade, as autoridades aeroportuárias não sabiam para onde enviar os bombeiros até que um vizinho do vice-gerente do aeroporto ligou para seu número de telefone pessoal e relatou que um avião havia caído na frente de sua dacha!
As equipes de resgate do aeroporto logo se juntaram aos bombeiros locais e civis aleatórios no local, onde um esforço frenético estava em andamento para retirar os sobreviventes do avião em chamas. Os bombeiros conseguiram arrastar oito pessoas dos destroços antes que uma grande explosão os trouxesse de volta; depois disso, ninguém mais foi encontrado vivo.
Quando o incêndio foi extinto, às 00h37, 44 pessoas estavam mortas e três dos passageiros gravemente feridos morreram no hospital logo depois, elevando o número de mortos para 47. Entre os cinco sobreviventes havia um comissário de bordo e uma menina de 14 anos, que perdeu a mãe e o irmão mais novo no acidente.
Em poucas horas, investigadores do Interstate Aviation Committee (MAK) chegaram ao local para iniciar a investigação sobre o acidente.
Eles notaram que o avião atingiu primeiro as árvores 1.260 metros antes da pista e 270 metros a leste do eixo da pista. O avião estava muito baixo e fora do curso - mas por quê? A mídia especulou que a falha na iluminação da pista poderia ter levado ao acidente, mas logo ficou estabelecido que isso era resultado do acidente, não a causa dele.
Uma revisão da gravação de voz da cabine de comando e a leitura do gravador de dados de voo mostraram que o voo estava essencialmente normal até que a tripulação começou a curva final para a pista cerca de quatro minutos antes do acidente.
A velocidade e a precisão com que o navegador determinou sua posição em vários pontos durante essa curva mostraram que ele devia estar usando seu GPS, porque teria demorado muito mais para derivar essa informação das leituras do ADF.
Usar o GPS para fazer uma aproximação foi proibido porque os dados de coordenadas publicados nem sempre foram atualizados para o padrão geodésico usado pelo GPS; neste caso, o aeroporto foi mostrado 130 metros a leste de sua localização real. Isso poderia ter desempenhado um papel no acidente?
Superficialmente, a resposta era - mais ou menos. Quando a tripulação manobrou o avião de volta ao eixo da pista, eles tiveram que corrigir a direção para levar em conta o vento, o que é sempre necessário ao voar em uma aproximação NDB.
Mas quando o vento diminuiu de velocidade, eles não conseguiram reduzir a correção de rumo, fazendo com que se desviassem para a direita do eixo da pista, o que ninguém percebeu. A única explicação óbvia para essa falha foi que o navegador pensou que eles ainda estavam em curso devido ao deslocamento para a direita do aeroporto em seu GPS.
No entanto, este não foi um caso em que a queda teria sido evitada se apenas um elo da corrente fosse quebrado. Mesmo se eles não tivessem desviado para a direita, eles ainda teriam caído porque estavam muito baixos; e se não tivessem voado muito baixo, teriam caído porque estavam muito à direita.
Eles estavam fora do curso em dois parâmetros separados, cada um dos quais poderia ser mortal por si só. Quanto ao motivo de estarem muito baixas, o MAK constatou que o navegador solicitou uma taxa de descida mais acentuada depois de passar um pouco alto demais sobre o primeiro NDB, mas ninguém reduziu essa taxa novamente depois de interceptar o caminho correto de descida.
Ambos os erros foram significativos, mas nenhum teria levado ao acidente se os pilotos realizassem uma volta em qualquer ponto após atingirem sua altura de decisão.
Os dados do FDR mostraram que o capitão Fyodorov tentou dar uma volta depois que o avião começou a bater em árvores, mas a essa altura o avião estava muito danificado para ganhar altitude.
Foi quando o MAK notou uma discrepância importante: as observações meteorológicas oficiais feitas 10 minutos antes e 10 minutos após o acidente mostraram um teto de nuvem de 560 pés, mas a uma altura de apenas 200 pés durante a descida, Fyodorov disse que não conseguia ver a pista e, a 30 metros, a tripulação não conseguiu ver as árvores com as quais estavam prestes a colidir.
Com base nesses fatos e depoimentos de testemunhas que descrevem neblina densa na área do acidente, o MAK determinou que a base de nuvem real na área onde ocorreu o acidente não era superior a 100 pés, e possivelmente até menor.
Os meteorologistas do aeroporto não conseguiram detectar isso porque, em violação aos regulamentos, não havia nenhum ponto de observação sob o caminho de aproximação final. A névoa densa que levou ao acidente não passou sobre o ponto de observação designado até cerca de 1h00 da manhã, embora já estivesse presente ao sul do campo de aviação por várias horas.
Este grande erro de relatório meteorológico foi possível devido a um sistema de observação meteorológica no Aeroporto de Petrozavodsk que ficou aquém dos requisitos regulamentares em quase todas as formas concebíveis, desde o número de pontos de observação à falta de equipamento ao fato de que o escritório meteorológico não tinha um gerente por anos.
Uma inspeção surpresa no aeroporto também revelou inúmeras violações regulatórias que não estavam relacionadas ao acidente, de uma cerca de perímetro incompleta a pistas que eram muito estreitas para prédios do aeroporto abandonados. Ficou claro que o aeroporto de Petrozavodsk precisaria de uma grande reforma para estar em conformidade.
Os boletins meteorológicos errados emitidos pelo aeroporto revelaram-se instrumentais na sequência dos acontecimentos. O capitão Fyodorov, e provavelmente os outros pilotos também, desenvolveram uma imagem mental da abordagem antes de sua chegada, que incluía uma base de nuvem em algum lugar entre 430 e 560 pés acima do solo.
Como Fyodorov esperava ver a pista antes de atingir a altura de decisão de 360 pés, ele não estava mentalmente preparado para reagir quando eles desceram além dessa altitude enquanto ainda estavam nas nuvens.
Sua associação da altura de decisão com a base da nuvem causou uma espécie de “ordenação” mental perigosa em que a altura da decisão, por definição, veio depois da base da nuvem.
Ele continuou a descer sem olhar para seu altímetro ou prestar atenção às chamadas de altitude do engenheiro de voo porque estava inconscientemente preso na fase "nas nuvens" e não podia passar para a fase "altura de decisão" enquanto ainda estava na nuvem.
Era trabalho do navegador tirá-lo dessa situação chamando “avaliação” e “altura de decisão” nas altitudes adequadas. Mas Atayev não gritou "avaliação" até apenas alguns segundos antes do acidente, quando eles estavam a 230 pés em vez dos 460 exigidos.
O MAK teorizou que, tendo esquecido a chamada "avaliação" a 460 pés, o engenheiro de voo o anúncio de que eles estavam a “70 metros” (260 pés) o lembrou da altura de “avaliação” em uma aproximação do sistema de pouso por instrumentos, que na verdade era de 260 pés.
Então ele chamou "avaliação, ”Fazendo Fyodorov pensar que havia alcançado a altura de avaliação de 460 pés e tinha muito tempo para procurar a pista. As chamadas de altitude do engenheiro de voo podem muito bem ter sido faladas no vazio.
A transcrição do CVR levantou algumas sobrancelhas no MAK por causa de quem parecia estar comandando as coisas na cabine. A maioria das decisões durante a abordagem não foram feitas pelo Capitão Fyodorov, mas pelo Navegador Atayev.
Atayev disse a Fyodorov onde virar, onde descer, com que velocidade descer, a que distância estavam da pista e assim por diante; ele parecia estar dirigindo o voo como um mestre de marionetes com os outros pilotos como seus fantoches.
Além disso, a grande maioria das palavras capturadas no CVR podem ser atribuídas a Atayev. Estava claro que ele estava no comando, não Fyodorov. Este gradiente de autoridade incomum provavelmente se desenvolveu devido à antiguidade e experiência amplamente superior de Atayev, o que fez com que os outros pilotos confiassem nele incondicionalmente.
O problema era que no voo 9605, Atayev estava bêbado. A intoxicação por álcool deixou-o superconfiante, muito falante e incapaz de focar sua atenção, o que o deixou incapaz de monitorar adequadamente os parâmetros de voo, como altitude e taxa de descida. E ainda estava claro que os outros pilotos estavam contando com ele para realizar essas tarefas.
Tendo colocado o controle total da trajetória de voo nas mãos de Atayev, que era incapaz de manter o controle de tudo de uma vez com segurança, eles concentraram quase toda a sua atenção na busca pela pista. Agora ninguém estava verificando se eles estavam muito baixos ou se os ADFs os mostravam no curso ou não. Afinal, eles pensaram, Atayev estava fazendo isso - não estava?
Essa dinâmica desequilibrada de potência da cabine resultou em uma falha na utilização de todos os recursos humanos disponíveis. O navegador tomava todas as decisões, enquanto o capitão seguia as ordens, todos ignoravam o engenheiro de voo, e o primeiro oficial estava tão silencioso e passivo que parecia estar na lua.
O voo 9605 da RusAir é, portanto, um exemplo perfeito de gerenciamento deficiente dos recursos da tripulação - e um lembrete de que autoridade excessiva pode ser atribuída a qualquer tripulante, não apenas ao capitão.
Esta também não foi a primeira vez que um avião russo caiu por motivos muito semelhantes. Em 1996, o voo 2801 da Vnukovo Airlines colidiu com uma montanha ao se aproximar do aeroporto Longyearbyen em Svalbard, matando todas as 141 pessoas a bordo.
A causa do acidente foi um erro do navegador, que estava usando um GPS de forma não aprovada. Ele falhou em programar corretamente o GPS para uma aproximação “offset”, onde o rumo de aproximação final não era o mesmo que o rumo da pista e uma curva acentuada à esquerda teve que ser feita no último momento. O resultado de seu erro foi que o caminho de abordagem mostrado em seu GPS era apenas a linha central estendida da pista, que passava por uma montanha alta.
Ao voar entre o caminho de aproximação real e o caminho de aproximação mostrado no GPS do navegador, o capitão e o navegador não conseguiram chegar a um acordo sobre se precisavam voar para a esquerda ou para a direita; no final das contas, porém, o navegador anulou o capitão e o avião caiu na montanha. Assim como o voo 9605 da Rusair, este caso ilustrou os perigos do uso indevido do GPS e o risco de deixar a opinião de um tripulante governar o dia.
Em seu relatório final sobre o acidente, o MAK recomendou que a autoridade de aviação russa Rosaviatsiya instale um sistema de pouso por instrumentos no aeroporto de Petrozavodsk; que o equipamento de observação meteorológica em Petrozavodsk seja modernizado o mais rapidamente possível; que o Centro de Informação Aeronáutica indique a que padrão geodésico pertence cada conjunto de coordenadas; que todas as coordenadas publicadas sejam atualizadas para WGS 84 o mais rápido possível; que melhorias sejam feitas em várias épocas específicas do treinamento de pilotos, incluindo o uso de GPS e a realização de aproximações de não precisão; que a RusAir tenha aviões suficientes disponíveis para substituir uma de suas próprias aeronaves quando um voo for cancelado, conforme exigido pela legislação russa; que o aeroporto de Petrozavodsk estabeleça linhas de comunicação entre os bombeiros do aeroporto e os bombeiros da cidade; bem como inúmeras outras sugestões. Embora o consumo de álcool por pilotos seja um problema na Rússia há muito tempo, nenhuma recomendação foi feita nessa área.
A queda do voo 9605 também destacou um problema crescente na Rússia: o destino da grande frota de aviões da era soviética do país. Embora o uso desses modelos mais antigos estivesse em declínio há muito tempo, no momento do acidente a maioria dos operadores ainda planejava manter o Tupolev Tu-134 em serviço por muitos mais anos.
No entanto, havia um grande problema com esse plano: toda a frota de Tu-134 não tinha Sistemas de Alerta de Proximidade Terrestre (GPWS). Um GPWS, se tivesse sido instalado no voo 9605, teria soado o alarme muito antes de o avião atingir o solo, dando bastante tempo para a tripulação parar e evitar o acidente.
Apenas três dias após o acidente, o governo russo anunciou um cronograma acelerado para a remoção de todos os Tu-134s do serviço de passageiros, alegando que a ausência da tecnologia GPWS representava um risco inaceitável. O governo queria que todos os 90 Tu-134s operacionais na Rússia fossem aposentados até 2012, um cronograma que no final das contas não deu frutos.
No entanto, a Rosaviatsiya determinou que todas as aeronaves com mais de nove assentos fossem equipadas com um sistema de alerta de proximidade do solo, tornando-se um dos últimos grandes países a fazê-lo.
Muitas companhias aéreas optaram por aposentar seus Tu-134s em vez de atualizá-los, mas algumas permaneceram em serviço por mais vários anos. O último voo de passageiros do Tupolev Tu-134 foi realizado pela companhia aérea siberiana Alrosa no dia 21 de maio de 2019, após o qual o avião foi colocado em um museu.
RA-65693, o último Tu-134 a transportar passageiros, em seu voo final com a Alrosa em 2019
A Rosaviatsiya determinou que todas as aeronaves com mais de nove assentos fossem equipadas com um sistema de alerta de proximidade do solo, tornando-se um dos últimos grandes países a fazê-lo.
Muitas companhias aéreas optaram por aposentar seus Tu-134s em vez de atualizá-los, mas algumas permaneceram em serviço por mais vários anos. O último voo de passageiros do Tupolev Tu-134 foi realizado pela companhia aérea siberiana Alrosa no dia 21 de maio de 2019, após o qual o avião foi colocado em um museu. O voo 9605 foi o último acidente fatal do tipo.
Como resultado das descobertas do MAK, o chefe de segurança dos sistemas de radar e rádio em Rosaviatsiya foi acusado de negligência por não detectar os procedimentos e equipamentos meteorológicos grosseiramente desatualizados no aeroporto de Petrozavodsk. Ele deveria ter inspecionado e certificado este equipamento, mas a inspeção nunca ocorreu.
Dois funcionários do aeroporto de Petrozavodsk também foram atingidos por acusações criminais. Em 2017, todos os três oficiais foram condenados a um exílio de cinco a seis anos em uma “colônia de prisão”, mas o tribunal anistiou todos eles alguns dias depois (uma prática comum na Rússia).
Anos passados lutando contra o caso no tribunal junto com a perda permanente de seus empregos pareciam punição suficiente para um acidente no qual eles estavam envolvidos apenas indiretamente.
No momento em que a sentença e a anistia foram proferidas, a situação havia mudado drasticamente: os velhos aviões soviéticos estavam saindo, o aeroporto havia lançado um agressivo programa de modernização e um monumento foi cuidadosamente construído no local do acidente. A história, ao que parecia, já havia chegado a uma conclusão aceitável.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (site Desastres Aéreos)
Com Admiral Cloudberg, ASN e Wikipedia - Imagens: Wolf Isengrim, Bureau of Aircraft Accidents Archives, Google, Interstate Aviation Committee, RT, Газета.ru, Петрозаводск ГОВОРИТ e ТАСС.
