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domingo, 1 de dezembro de 2024
Aconteceu em 1º de dezembro de 1981 - Inex-Adria Aviopromet voo 1308 - Autorizado para o desastre
No dia primeiro de dezembro de 1981, um voo charter transportava turistas iugoslavos para a ilha francesa de Corsega cortou o topo de uma montanha e despencou em uma ravina, matando todos os 180 passageiros e tripulantes em um dos piores desastres aéreos da França.
O DC-9 YU-ANA envolvido no acidente (baaa-acro.com)
Os pedaços estilhaçados do McDonnell Douglas MD-82 (DC-9-82), prefixo YU-ANA, da Inex-Adria Aviopromet, foram encontrados agarrados à encosta íngreme da montanha acima da vila de Petreto-Bicchisano, onde investigadores franceses e iugoslavos só puderam alcançá-los de helicóptero.
Dos destroços destroçados, retiraram as duas caixas pretas do avião, que preservaram os últimos momentos trágicos de um feriado que deu errado. Os investigadores descobriram que, à medida que o avião totalmente carregado descia para a cidade de Ajaccio, uma série de mal-entendidos se desenvolveu entre o capitão e o controlador de tráfego aéreo.
As segundas escolhas de palavras divididas formaram imagens mentais divergentes da situação, levando o controlador a limpar o voo para descer direto para a montanha. Mas quem era realmente o culpado?
O que deve ser feito para evitar que aconteça novamente? As lições de um acidente assustadoramente semelhante nos Estados Unidos, sete anos antes, forneceriam algumas das respostas.
Um anúncio das rotas domésticas da Inex-Adria nos anos 1970 (EX-YU Aviation News)
Durante grande parte da segunda metade do século 20, a Iugoslávia atuou como uma ponte entre o Oriente e o Ocidente. Como um dos líderes do movimento não-alinhado, o governo comunista do país manteve relações cordiais com a OTAN e a União Soviética, tornando a Iugoslávia um destino crescente para turistas de ambos os lados da Cortina de Ferro.
Ao mesmo tempo, a posição do país permitiu que seu próprio povo viajasse para a Europa Ocidental com muito mais facilidade do que a maioria de seus vizinhos comunistas. Entre as décadas de 1960 e 1980, o resultado dessas oportunidades foi uma indústria de fretamento aéreo em expansão, e no centro dessa indústria estava a Inex-Adria Aviopromet.
Fundada em 1961 como a companhia aérea nacional da República Iugoslava da Eslovênia, a companhia aérea encontrou um nicho no transporte de turistas de e para a Iugoslávia por meio de voos charter sob demanda organizados por agências de viagens nacionais e estrangeiras.
Na década de 1980, também introduziu voos regulares dentro da Iugoslávia e desenvolveu uma respeitável frota de jatos construídos no Ocidente, um luxo que não foi concedido a companhias estatais semelhantes no Pacto de Varsóvia.
Em maio de 1981, a Inex-Adria Aviopromet adquiriu três novos jatos McDonnell Douglas MD-82 com motor traseiro duplo. Uma versão atualizada e ampliada do Douglas DC-9 anterior, a série MD-80 acabara de ser introduzida no ano anterior, e a aeronave representou um avanço significativo para a companhia aérea.
Mais tarde naquele ano, a Inex-Adria foi abordada pela Kompas, uma agência de viagens com sede na capital eslovena de Ljubljana, para atender a um evento promocional planejado para o primeiro de dezembro.
Em comemoração a um feriado nacional iugoslavo, Kompas planejou levar 130 turistas à ilha francesa mediterrânea da Córsega para um passeio panorâmico pela cidade de Ajaccio e, em seguida, devolvê-los a Ljubljana no mesmo dia.
Como o número de turistas era um pouco grande demais para caber confortavelmente em um DC-9 normal, a Inex-Adria decidiu fornecer um de seus novos MD-82s, que transportaria todos com bastante espaço de sobra.
Os assentos extras foram oferecidos aos funcionários da Inex-Adria e Kompas, bem como às suas famílias, o que resultou em mais 43 passageiros além dos originalmente reservados no voo.
A rota do voo 1308: Ljubljana-Ajaccio (Google)
No início da manhã do dia 1 de dezembro, os passageiros e a tripulação reuniram-se no aeroporto de Brnik, em Liubliana, para o voo com destino à Córsega. O avião estava tão lotado de pessoas que as crianças pequenas tinham de ser amontoadas duas em um assento.
Os funcionários da Inex-Adria voando como passageiros foram designados para as áreas de assento dos comissários de bordo; e o mecânico da linha aérea - a bordo para fazer a manutenção do avião em Ajaccio - teve que ser reservado na cabine do piloto.
Além de não menos que 173 passageiros, havia também sete tripulantes, incluindo dois pilotos, quatro comissários de bordo e o mecânico, totalizando 180 pessoas a bordo - quase tantas pessoas quanto você poderia imaginar em um MD-82, que até em uma configuração de classe única não foi classificado para mais de 172 passageiros.
No comando do voo estavam o capitão Ivan Kunovic e o primeiro oficial Franc Terglav, ambos pilotos experientes; no entanto, como seria de se esperar com essa nova aeronave, nenhuma delas teve mais do que cerca de 300 horas no MD-82.
O capitão Kunovic acabara de terminar o treinamento no tipo em agosto; Terglav, em junho. Mesmo assim, eles já amavam o avião e estavam tão entusiasmados com a viagem quanto os passageiros - o primeiro oficial Terglav havia até trazido seu filho pequeno Tomaz para verificar o avião e ver os pontos turísticos de Ajaccio.
Um lindo dia em Ajaccio, muito diferente do tempo nublado e nublado do dia do voo 1308 (PriceTravel)
Pouco depois das 7h40, o voo 1308 da Inex-Adria partiu de Ljubljana para um voo de aproximadamente 90 minutos com destino a Ajaccio. Com cerca de 70.000 habitantes, Ajaccio é a maior cidade da ilha da Córsega e capital do departamento (província) de Corse-du-Sud. O maior campo de aviação da ilha, o Aeroporto Ajaccio-Campo dell'Oro, está localizado a leste da cidade em uma faixa de terra plana próxima à costa com colinas em três lados.
Naquele dia, o tempo perto do aeroporto estava ruim: grande parte do interior montanhoso da Córsega estava coberto por uma espessa camada de nuvens com o topo a cerca de 7.000 pés, acompanhada por fortes ventos com rajadas de mais de 130 quilômetros por hora em elevações médias.
Enquanto o voo 1308 sobrevoava a Itália, a tripulação mantinha uma atmosfera de festa, permitindo que os passageiros fiquem na porta aberta da cabine e façam perguntas sobre o avião. Mais tarde, o mecânico voltou à cabine de passageiros para que o primeiro oficial Terglav pudesse convidar seu filho Tomaz para sentar na cabine.
Às 8h31, com o filho de Terglav sentado na poltrona, a tripulação recebeu autorização para iniciar a descida de 33.000 pés. À medida que os pilotos superavam as velocidades que usariam durante a abordagem, a criança podia ser ouvida perguntando: "Estamos caindo?"
“Estamos caindo”, explicou Terglav.
A isso, o capitão Kunovic acrescentou uma piada, em algum lugar do tipo “ainda não deixamos um único avião aqui em cima”. Como o tio divertido que ele claramente aspirava ser, ele continuou a importuná-lo com um comentário mordaz sobre sua falta de namorada.
Enquanto a descida sobre a ilha continuava, os pilotos percorriam as instruções de abordagem - a maior parte, pelo menos. Duas vezes, o jovem Tomaz os interrompeu para apontar para vários objetos do lado de fora das janelas, incluindo uma montanha que ele pensava se assemelhar ao Matterhorn. Por fim, Kunovic e Terglav conseguiram finalizar a revisão do plano de aproximação do Ajaccio, que fariam pela primeira vez.
O complexo padrão de abordagem para as duas pistas começaria voando para o VOR de Ajaccio (AJO), ou VHF Omnidirecional Range, um farol de rádio ao sul do aeroporto. Eles então entrariam em um padrão de espera para perder altitude antes de voltar ao AJO, onde rolariam em um rumo de 247 graus, ao longo de uma rota conhecida como radial de 247 graus do AJO.
Voando para sudoeste, eles cruzariam a linha central estendida da pista apontando para nordeste, conduziriam uma órbita à esquerda de 320 graus e se alinhariam para pousar usando o sistema de pouso por instrumentos. Para pousar na pista 03, eles iriam direto; para pousar na pista 21, a mesma pista na direção oposta, eles desceriam até que pudessem ver o aeroporto, então circulariam e pousariam do outro lado.
Na maior parte da abordagem, eles estariam essencialmente por conta própria, já que o aeroporto Ajaccio-Campo dell'Oro não tinha radar para ajudar os controladores a rastrear as posições dos aviões que chegavam.
A carta de abordagem da Jeppesen usada pela tripulação, com importantes características destacadas (BEA)
Depois de nivelar a 11.000 pés, o voo 1308 se aproximou do farol AJO do nordeste e se preparou para entrar no padrão de espera. Às 8h47:10, o Capitão Kunovic abriu a comunicação com o controlador de aproximação Ajaccio.
"Bonjour Ajaccio", disse ele. “Adria JP 1308, estamos no nível um um zero nos aproximando de Ajaccio VOR e descendo mais.” Kunovic esperava que o controlador os levasse para uma altitude mais baixa, como o controlador anterior vinha fazendo desde que o avião deixou 34.000 pés.
“Juliet Papa 1308, abordagem de Ajaccio, bom dia”, respondeu o controlador. “Número um na abordagem, você mantém um um zero até chegar a Alpha Juliet Oscar VOR: será por um procedimento do VOR, QNH um zero zero nove, QFE um zero zero oito; o vento de superfície é dois oito zero graus por vinte nós. Pista dois um em uso, você reporta sobre Alpha Juliet Oscar VOR, e então descendo sobre Alpha Juliet Oscar VOR.”
A maior parte desta mensagem era apenas informação padrão, como configurações do altímetro (QNH e QFE) e informações meteorológicas. Mas a frase “será para um procedimento do VOR” foi particularmente notável.
O controlador pretendia dar permissão ao voo 1308 para fazer a aproximação padrão começando do VOR AJO (conforme descrito anteriormente), e pediu que a tripulação se reportasse ao AJO enquanto entrava e saía do padrão de espera, para que ele tivesse alguma ideia de sua posição.
De forma crítica, no entanto, ele falhou em qualquer ponto ao usar a palavra "limpo". Sem uma pista óbvia de que eles foram “liberados para abordagem” - isto é, liberados para voar no caminho descrito em seus gráficos - a tripulação esperava receber mais instruções sobre onde voar.
O progresso (1/4) do voo 1308, com anotações. Gráfico de aproximação à esquerda para referência (Google, BEA) (Clique na imagem para ampliá-la)
Um mal-entendido havia se desenvolvido: Kunovic esperava receber mais autorização de descida depois de alcançar AJO, porque se eles permanecessem a 11.000 pés por muito tempo, eles chegariam muito alto; o controlador, por outro lado, sentiu que havia liberado o voo 1308 para realizar a aproximação e que a tripulação de voo estava livre para descer a qualquer altitude sugerida em sua carta de aproximação.
Às 8h49:31, o capitão Kunovic relatou que o voo 1308 estava sobre AJO e "em espera". O controlador, não acreditando que precisava dar mais instruções, simplesmente respondeu: "Roger, informe que deixou Alpha Juliet Oscar na radial dois quatro sete para a aproximação final", reiterando sua solicitação anterior de que o voo 1308 relatasse deixar o padrão de espera.
Mas não era isso que Kunovic queria ouvir. "Ok, senhor", disse ele, "acabamos de passar de Ajaccio VOR e estamos solicitando mais descida."
A próxima mensagem que o controlador esperava ouvir do voo 1308 era um relatório de posição sobre o AJO na radial de 247 graus, não outro pedido de autorização de descida. Isso levou a um segundo mal-entendido, ainda mais crítico.
A maioria dos pilotos que estavam familiarizados com o pouso em Ajaccio tomou um atalho durante a aproximação: se eles inicialmente se aproximassem do AJO em uma altitude baixa o suficiente, eles pulariam o padrão de espera totalmente e rolariam diretamente para a radial de 247 graus.
No entanto, esta foi a primeira vez que Kunovic e Terglav voaram para Ajaccio e eles não conheciam esta técnica; em vez disso, eles estavam seguindo fielmente seu gráfico de abordagem, que exigia um padrão de retenção, independentemente de ser realmente necessário.
Mas o controlador não sabia de nada disso. Quando Kunovic comunicou pela segunda vez pelo rádio que estava sobre o AJO solicitando uma descida, o controlador presumiu que ele estava planejando pular o padrão de espera, como a maioria dos pilotos fazia, e portanto já estava relatando sua saída do AJO para a radial de 247 graus.
Como resultado dessa suposição incorreta, o controlador disse: "1308, você está autorizado a descer três mil, QNH um zero zero nove, no radial dois quatro sete Alpha Juliet Oscar, e você relata ter deixado Alpha Juliet Oscar."
O progresso (2/4) do voo 1308, com anotações. Gráfico de aproximação à esquerda para referência (Google, BEA) (Clique na imagem para ampliá-la)
"Roger, basta", respondeu Kunovic. “Estamos deixando um um para três mil, radial dois quarenta e sete, de um um zero.” Aqui, Kunovic novamente agravou o mal-entendido ao misturar sua leitura da liberação com descrições de suas ações.
“Estamos deixando um um por três mil” foi uma descrição do que eles estavam fazendo no momento, enquanto “radial dois quarenta e sete” era um reconhecimento de onde eles relatariam sua posição. Ao amarrar os dois itens, ele fez soar como se eles já estivessem na radial de 247 graus do AJO, afirmando a decisão do controlador de derrubá-los até 3.000 pés.
Essa distância de até 3.000 pés trazia consigo um perigo oculto. De acordo com a carta de aproximação dos pilotos, a altitude mínima segura no padrão de espera em torno de Ajaccio era de 6.800 pés.
Mas os pilotos perderam a altitude mínima segura durante o briefing de aproximação devido às repetidas interrupções da criança na cabine, e eles aparentemente acreditaram que o controlador não os autorizaria a descer a 3.000 pés, a menos que fosse seguro fazê-lo.
Além disso, seu gráfico de abordagem pode tê-los enganado sobre a proximidade de terreno elevado ao padrão de sustentação. A altitude mínima segura de 6.800 pés foi projetada para manter os aviões longe dos 4.587 pés do Mont San-Pietro, um pico localizado 24 quilômetros a sudeste do aeroporto, mas o gráfico não deixava isso óbvio.
O progresso (3/4) do voo 1308, com anotações. Gráfico de aproximação à esquerda para referência (Google, BEA) (Clique na imagem para ampliá-la)
As instruções para o padrão de espera especificavam que eles deveriam prosseguir para a saída do AJO por um minuto antes de retornar. Isso significava que a distância percorrida enquanto no padrão de espera variaria dependendo da velocidade da aeronave.
No padrão de espera em torno do AJO, voar a 210 nós (389km/h) - a velocidade máxima permitida no padrão de espera de acordo com a carta de aproximação - fará com que um avião sobrevoe o Monte San-Pietro.
No entanto, a representação do tamanho e da forma do padrão de espera na carta de abordagem foi baseada em uma velocidade de 150 nós, um fato que não foi mencionado em lugar nenhum.
Como resultado, a representação era consideravelmente menor do que a rota que seria percorrida por um avião voando em velocidade máxima. Esta representação não mostra o padrão de espera indo a qualquer lugar perto do Monte San-Pietro, embora a 210 nós, a montanha estaria diretamente abaixo da rota de voo.
Como resultado dessa representação enganosa, a tripulação pode ter pensado que não havia terreno na área que os impediria de descer a 3.000 pés conforme clareado.
Mas o voo 1308 entrou no padrão de espera ligeiramente acima de 210 nós e nunca caiu abaixo desta velocidade daquele ponto em diante, o que significa que eles iriam balançar o suficiente para o leste para cruzar o Monte San-Pietro. O palco estava armado para o desastre.
Às 8h50:19, segundos depois de receber a autorização de descida, o capitão Kunovic decidiu acrescentar: "Estamos retendo Ajaccio, ligue para você na radial duas quarenta e sete."
Talvez ele quisesse ter mais certeza de que o controlador sabia que eles estavam no padrão de espera.
Mas o controlador simplesmente respondeu, “Roger”, sem nenhuma leitura para indicar que ele havia entendido o conteúdo da mensagem.
Na verdade, o comentário de Kunovic não o tirou de sua crença equivocada de que o voo 1308 já estava deixando AJO na radial de 247 graus.
Dois minutos depois, quando o voo 1308 completou a etapa de ida do padrão de espera e começou a virar à esquerda, Kunovic ligou para relatar: “Rolando para dentro, fora dos 6.000.”
O uso da palavra "rolando", embora não seja incomum na Iugoslávia, confundiu o controlador francês, que estava acostumado com a palavra "girando". "Roger, 1308", ele respondeu, “relatório de entrada.” De forma crítica, nem Kunovic nem o controlador especificaram a entrada para onde.
Kunovic respondeu imediatamente: "Indo para Ajaccio porque agora estamos na nuvem."Isso ainda não esclareceu a situação: Kunovic acreditava que eles estavam se voltando para o VOR de Ajaccio, enquanto o controlador pensava que eles estavam se voltando para o aeroporto de Ajaccio.
Como resultado, o controlador disse: "Roger, 1308, relata Charlie Tango no vento de superfície dois, oito zero, vinte nós". Não houve resposta dos pilotos, que estavam tentando descobrir onde Charlie Tango estava e por que o controlador queria que eles relatassem aprovação.
O progresso (4/4) do voo 1308, com anotações. Gráfico de aproximação à esquerda para referência (Google, BEA) (Clique na imagem para ampliá-la)
De repente, quando o voo 1308 desceu a 4.500 pés em meio a nuvens densas, o sistema de alerta de proximidade do solo começou a soar: “TERRENO, TERRENO, TERRENO!”
Exatamente no mesmo momento, o controlador transmitiu o voo pelo rádio: “1308, será como você quiser, um circuito da esquerda para a pista 21 ou um circuito da direita”.
O aviso e a transmissão se sobrepuseram para criar uma inundação surpreendente e confusa de palavras e ruídos desconexos.
Por vários segundos, nenhum dos pilotos realizou qualquer ação, enquanto tentavam descobrir o que estava acontecendo e se o aviso era real.
O sistema de alerta de proximidade do solo aumentou sua urgência: “PUXE”, exclamou, “PUXE!”
Finalmente, o capitão Kunovic pareceu acordar de seu estupor assustado. "Potência!" ele gritou. Terglav empurrou os manetes para frente e começou a puxar para cima para subir, mas era tarde demais.
Enquanto o avião fazia uma curva de 30 graus para a esquerda, a ponta da asa esquerda do MD-82 atingiu uma sela vazia perto do topo do Monte San-Pietro.
O impacto arrancou os 8,5 metros externos da asa, enchendo a cabine com o terrível som de metal se partindo.
O avião começou a virar sobre o teto enquanto os pilotos lutavam desesperadamente pelo controle, voando por mais sete segundos antes de se chocar contra um afloramento rochoso na encosta de uma ravina 700 metros abaixo.
A colisão brutal quebrou o MD-82 em milhões de pedaços, enviando pedaços de avião e pessoas caindo pela face íngreme da montanha.
A força da queda foi muito além dos limites da sobrevivência humana; das 180 pessoas a bordo, todos morreram instantaneamente com o impacto.
Esboço original dos últimos momentos do voo 1308
Na torre de controle de Ajaccio, o controlador ouviu uma transmissão de 4 segundos do voo 1308 que continha apenas um assobio assustador. Com uma apreensão crescente na voz, o controlador perguntou: "JP 1308, sua posição?". Mas não houve resposta.
“JP 1308, sua posição?”
“1308, sua posição, por favor?”
“JP 1308, sua posição?”
A preocupação começou a se transformar em medo.
“1308, sua posição, por favor!” o controlador implorou.
“1308, sua posição!”
“1308, abordagem de Ajaccio, qual é a sua posição atual?”
“JP 1308, abordagem de Ajaccio!”
Mas não importa quantas vezes ele ligou, não houve resposta. O controlador relatou o desaparecimento do avião e uma operação de busca e resgate começou, inicialmente vasculhando o mar ao largo da costa de Ajaccio, onde o controlador pensava que o avião estava localizado pela última vez.
No entanto, nada foi encontrado. Foi só às 13h40, quase cinco horas depois do desaparecimento do avião, que duas equipes de helicópteros e uma equipe de solo investigando relatos de um acidente perto da aldeia de Petreto-Bicchisano descobriram os destroços no alto da encosta do Monte San-Pietro.
A trajetória final do voo 1308 (ASN)
Os destroços foram espalhados por uma área de 600 metros de largura e um quilômetro de comprimento, estendendo-se desde a sela até a ravina íngreme em direção à aldeia.
O único fragmento reconhecível era uma grande seção da pele da fuselagem, completa com várias janelas, alojada no topo do afloramento rochoso.
Um pedaço da fuselagem central do MD-82 fica no topo de um afloramento rochoso no Monte San-Pietro (baaa-acro.com)
A queda do voo 1308 chocou a França e a Eslovênia. Foi (e ainda é) o segundo acidente de avião mais mortal em solo francês e o mais mortal envolvendo um avião iugoslavo. Na Eslovênia, onde vivem todas as 180 vítimas, a população ficou cambaleando; parecia que todo mundo conhecia alguém que havia estado no avião.
A BEA, agência francesa de investigação de acidentes aéreos, enviou rapidamente uma equipe à Córsega, acompanhada por representantes da Iugoslávia e dos Estados Unidos.
Simplesmente chegar ao local do acidente foi difícil e os investigadores sabiam que não teriam o luxo de trazer de volta todos os destroços para exame. Enquanto as equipes de resgate removiam os corpos das vítimas, a BEA levou pouco mais, exceto as caixas pretas e os poucos instrumentos sobreviventes da cabine.
A principal questão que eles esperavam responder era por que a tripulação desceu a 3.000 pés em um padrão de espera onde 6.800 pés era a altitude mínima segura.
Um membro da equipe de resgate no local do acidente observa os restos torcidos dos motores do MD-82 (François Desjobert)
Uma revisão cuidadosa das transcrições do controle de tráfego aéreo e do gravador de voz da cabine de comando revelou que uma complexa série de mal-entendidos ocorreu que levou o controlador a liberar o voo para descer abaixo da altitude mínima segura.
Entrevistas com o controlador, um novo contratado de 24 anos que acabara de receber seu certificado para servir como controlador de aproximação em Ajaccio no mês anterior, confirmaram que ele erroneamente pensou que o voo 1308 estava na radial de 247 graus quando o autorizou a descer. Sua falha em liberar explicitamente o voo 1308 para a abordagem causou uma divergência nas expectativas dos pilotos e do controlador.
Nas trocas subsequentes, cada parte forneceu respostas que a outra não esperava, causando interpretações errôneas ao tentar encaixá-las em seus modelos existentes da situação. O viés de confirmação fez com que o controlador subconscientemente colocasse mais peso nas declarações que pareciam apoiar sua suposição de que o voo 1308 estava planejando passar direto pelo AJO na radial de 247 graus.
Da mesma forma, as referências periódicas do capitão Kunovic ao padrão de espera foram descartadas porque não apoiavam esta imagem pré-concebida da situação. Terminologia imprecisa tornou isso possível: frases como "será" em vez de "você está liberado" e o uso de “entrada” sem especificar a entrada para onde deixou muito espaço para interpretação.
Outra vista da seção da fuselagem presa no topo de seu poleiro rochoso (baaa-acro.com)
O BEA observou que, de acordo com as regras do controle de tráfego aéreo francês, era responsabilidade da tripulação de voo permanecer acima da altitude mínima de segurança, a menos que o voo estivesse sob orientação de radar. Como o aeroporto Ajaccio-Campo dell'Oro não tinha radar, o voo 1308 não poderia estar recebendo orientação de radar.
Em tal situação, os controladores foram legalmente autorizados a liberar voos para qualquer altitude, mesmo abaixo da altitude mínima de segurança (MSA), uma vez que o MSA pode mudar rapidamente perto do aeroporto e o controlador não pode saber a posição exata do avião no momento de o apuramento. No entanto, para que esse sistema funcione, as tripulações devem saber quando estão sob a orientação do radar ou devem ser ensinadas a obedecer aos mínimos publicados em qualquer instrução de controle de tráfego aéreo.
Na Iugoslávia, os controladores normalmente conheciam bem os MSAs e se abstinham de emitir quaisquer autorizações que os violassem. As tripulações esperavam poder cumprir todas as autorizações imediatamente, sem ter que verificá-las em um MSA local.
Em contraste, quando os controladores em Ajaccio foram questionados sobre os MSAs na área, poucos puderam especificá-los. Além disso, acredita-se que a tripulação do voo 1308 não sabia que o aeroporto de Ajaccio não tinha radar. A expectativa de que eles rejeitariam uma autorização do ATC que violasse o MSA era, portanto, irreal.
As equipes de recuperação de destroços que voltaram ao local em 2008, examinam o que provavelmente é um pedaço da asa esquerda no topo da montanha. Observe que se pode ver parte do registro “YU-ANA” (RTV Eslovênia)
Também não houve evidências que sugiram que a tripulação conhecia o MSA antes de iniciar a descida final. Por causa da presença do filho do copiloto na cabine de comando, os pilotos se viram repetidamente distraídos e perderam esse ponto durante o briefing de aproximação.
Mesmo que eles verificassem o MSA local após serem liberados para 3.000 pés, a forma como o gráfico de abordagem representava o padrão de retenção em relação ao Monte San-Pietro poderia tê-los levado a acreditar que era seguro cumprir com a liberação, independentemente do mínimo publicado .
E, além disso, o manual de operações de voo da Inex-Adria fornecia informações contraditórias sobre o que fazer quando um controlador emite uma autorização que viola o MSA.
O manual afirmava que, ao receber uma autorização, o piloto que não estiver voando deve programar imediatamente o piloto automático para voar para a altitude autorizada; no entanto, apenas algumas páginas depois, afirmou que a tripulação deve verificar em todos os momentos se o voo não é realizado abaixo do MSA, sem exceções. Não explicava o que fazer se essas duas diretivas entrassem em conflito.
Todas essas descobertas apontaram para uma grande área cinzenta nos procedimentos de abordagem da França, que deixou as tripulações de voos estrangeiras particularmente vulneráveis a erros. Mas esse problema não era exclusivo da França.
Embora a BEA nunca tenha mencionado isso em seu relatório, a queda anterior do voo 514 da TWA apresentou várias semelhanças impressionantes com a queda da Inex-Adria que ocorreu exatamente sete anos depois.
Os destroços do voo 514 da TWA encontram-se no topo de Mount Weather, Virgínia, logo após o acidente em 1974 (WJLA)
Os pilotos foram ensinados a acreditar que, quando o controlador usava as palavras “liberado para aproximação”, eles deveriam descer direto para a “altitude de aproximação” ou o MSA no ponto de aproximação final (o último waypoint antes da pista).
No entanto, naquela época eles ainda estavam a mais de 60 quilômetros do conserto de aproximação final, onde o MSA era muito mais alto. Eles também acreditavam que, como o Aeroporto de Dulles tinha radar, eles receberiam orientação por radar e o controlador os manteria longe de terrenos elevados.
No entanto, ambas as suposições estavam erradas. Os controladores não foram ensinados que "liberado para abordagem" significava "descer até a altitude do ajuste de abordagem final", e eles também foram autorizados a fornecer orientação de radar a seu critério, um fato que a maioria dos pilotos não sabia, e o controlador era não rastreando a altitude do voo 514 no radar no momento do acidente.
O resultado desse mal-entendido foi que tanto os pilotos quanto o controlador pensaram que o outro estava cuidando para que o voo se mantivesse afastado do terreno. Uma das principais lições extraídas desse acidente foi que era necessário haver um léxico padrão de termos com significados específicos que fossem comuns a pilotos e controladores de tráfego aéreo. A FAA criou exatamente esse léxico no ano seguinte, mas nem a França nem a Iugoslávia haviam seguido o exemplo em 1981. Se tivessem feito isso, a queda do voo 1308 poderia ter sido evitada.
Uma seção da fuselagem por baixo (baaa-acro.com)
A BEA afirmou em seu relatório final que a causa provável do acidente foi a decisão da tripulação de descer abaixo do MSA, com o mal-entendido entre os pilotos e o controlador entre os fatores contribuintes.
No entanto, em seu adendo ao relatório, os investigadores iugoslavos escreveram que isso deveria ser elevado ao nível de causa provável juntamente com a violação do MSA, dados todos os fatores que levaram a tripulação a acreditar que eles poderiam cumprir a autorização.
Eles também sentiram que, embora o capitão usasse terminologia fora do padrão, o controlador ainda deveria ter percebido que o voo 1308 estava entrando no padrão de espera, considerando que Kunovic declarou explicitamente o que estava fazendo.
Várias outras partes relevantes também foram solicitadas a comentar, incluindo controladores de tráfego aéreo de Ajaccio, controladores da Iugoslávia e sindicatos de pilotos em ambos os países.
Embora cada um tivesse suas próprias opiniões sobre quais causas da queda eram mais importantes, muitos deles fizeram uma pergunta semelhante: não seria melhor se o padrão de espera fosse sobre o mar, em vez de sobre as montanhas?
As autoridades da aviação francesa devem ter decidido que tinham razão. Hoje, a abordagem para Ajaccio permanece quase inteiramente sobre a água e não chega perto do Monte San-Pietro.
As equipes de limpeza em 2008 removeram outro pedaço da asa do topo da montanha
(Ministério da Defesa da Eslovênia)
Em seu relatório, o BEA também listou várias recomendações de sua autoria. Isso incluiu que um léxico padrão para pilotos e controladores seja desenvolvido o mais rápido possível; que as tripulações sejam ensinadas a não presumir que as autorizações do ATC levam em consideração as altitudes mínimas de segurança; que os controladores recebam treinamento sobre as condições de trabalho das tripulações que se aproximam de seus aeroportos; que a qualidade de gravação dos gravadores de voz da cabine seja melhorada; que o radar seja instalado no aeroporto de Ajaccio; que o padrão de abordagem de Ajaccio seja revisado para manter os aviões longe de terrenos elevados; e esses gráficos de abordagem representam padrões de retenção em uma forma correspondente à velocidade máxima permitida neles.
Hoje, a maioria dessas recomendações foi implementada ou tornou-se obsoleta. Mais importante ainda, os léxicos agora são totalmente padronizados em todo o mundo, o que melhora muito a qualidade da comunicação entre pilotos e controladores cujo primeiro idioma não é o inglês.
As equipes de limpeza durante o esforço de recuperação de 2008 usaram serras elétricas para dividir algumas das peças maiores em pedaços mais gerenciáveis (Ministério da Defesa da Eslovênia)
Depois que todas as vítimas foram enterradas, a investigação foi concluída e as recomendações enviadas às autoridades, uma tarefa notável permaneceu: a remoção dos destroços do topo do Monte San-Pietro.
Embora a maioria dos acidentes de avião seja resolvida de forma relativamente rápida, este não foi o caso do voo 1308 da Inex-Adria. O local do acidente só poderia ser alcançado a pé (com dificuldade) ou por rapel de um helicóptero, e não havia como trazer maquinaria pesada em qualquer lugar perto dele.
Como resultado, a grande maioria dos destroços foi deixada dentro e ao redor da ravina na face norte da montanha, onde acabou após a queda. Ao longo dos anos, parentes das vítimas ocasionalmente visitavam a área para prestar seus respeitos, mas, fora isso, o local foi deixado em paz.
O desgaste reduziu lentamente a visibilidade dos fragmentos; a grande seção da pele da fuselagem finalmente caiu de seu poleiro para o fundo da ravina, e alguns pedaços começaram a ser absorvidos pelos troncos das árvores contra os quais pousaram.
Então, em 2007, uma estação de TV eslovena visitou o local e transmitiu imagens dos destroços ainda deixados na encosta da montanha. Como resultado dessa cobertura, a Adria Airways (anteriormente Inex-Adria Aviopromet) e a agência de viagens Kompas se uniram ao governo da Eslovênia e às autoridades locais na Córsega para limpar os destroços.
No verão de 2008, uma difícil operação de salvamento foi conduzida durante um período de duas semanas, eventualmente removendo 27 toneladas métricas de detritos do Monte San-Pietro por helicóptero, incluindo grandes pedaços da fuselagem e uma seção considerável da asa esquerda que foi encontrado no topo da sela.
A operação também revelou numerosos restos mortais fragmentados que foram perdidos durante a missão de recuperação inicial em 1981. Graças à dedicação da tripulação de limpeza, após 27 longos anos, o último dos passageiros - que pensavam que iriam para a Córsega por um único dia - finalmente foi para casa.
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