Em 26 de abril de 1993, um Boeing 737 lotado colidiu com um caminhão durante a decolagem em Aurangabad, na Índia, danificando o motor esquerdo e os controles de voo. A aeronave danificada voou mais três quilômetros, rasante, antes de atingir fios de alta tensão e cair no solo, despedaçando-se em meio a chamas intensas. Enquanto o fogo consumia a cabine, os passageiros e a tripulação tentaram uma evacuação desesperada em meio à escuridão tomada pela fumaça, mas muitos não tiveram chance — embora 62 pessoas tenham escapado, outras 56 morreram na queda e no incêndio subsequente. Entre os sobreviventes estavam os dois pilotos, que logo se tornaram o foco de um inquérito judicial sobre as circunstâncias do acidente, à medida que os investigadores se concentravam na técnica de decolagem do comandante.
Diante de depoimentos conflitantes, dados falhos e documentação pouco confiável, encontrar respostas estava longe de ser fácil. Mas, no fim das contas, as conclusões refletiram negativamente sobre todos os envolvidos, desde o capitão que jamais deveria ter ocupado o assento do copiloto em um avião de passageiros, até a companhia aérea que desesperadamente se esquivou da responsabilidade, passando pela autoridade aeroportuária que negligenciou deliberadamente a regulamentação do tráfego em uma via próxima. Essas constatações foram uma denúncia da fragilidade da segurança da aviação na Índia — mas, olhando para trás agora, também trazem algum conforto, revelando o quanto a Índia avançou, mesmo que ainda haja muito a ser feito.
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| (Soham Sen) |
Formada em 1953 pela nacionalização e fusão de oito companhias aéreas regionais, a estatal Indian Airlines foi fundada como a contraparte doméstica da Air India, voltada para o mercado internacional. Por algum tempo, foi a única companhia aérea doméstica da Índia, e a entrada de concorrentes privados foi proibida até o início da década de 1990. Operando em condições perigosas, com infraestrutura precária, aeronaves antigas e supervisão quase inexistente, a companhia aérea desenvolveu uma péssima reputação em termos de segurança, e com razão — especialmente nos anos que antecederam a liberalização do mercado, a Indian Airlines registrava um acidente fatal quase todos os anos.
Em 1988, por exemplo, um Boeing 737 da Indian Airlines colidiu com o solo durante a aproximação para Ahmedabad, matando 133 pessoas; em 1990, um Airbus A320 caiu durante a aproximação para Bangalore, matando 92; e em 1991, outro 737 colidiu com o solo durante o pouso em Imphal, matando todas as 69 pessoas a bordo. A companhia aérea também sofreu com segurança precária e instabilidade política, registrando 16 sequestros entre 1971 e 1999.Em 1988, por exemplo, um Boeing 737 da Indian Airlines colidiu com o solo durante a aproximação a Ahmedabad, matando 133 pessoas; em 1990, um Airbus A320 caiu durante a aproximação a Bangalore, matando 92; e em 1991, outro 737 colidiu com o solo durante o pouso em Imphal, matando todas as 69 pessoas a bordo.A companhia aérea também sofreu com segurança precária e instabilidade política, registrando um total de 16 sequestros entre 1971 e 1999.
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| VT-ECQ, a aeronave envolvida no acidente (Werner Fischdick) |
Foi nesse contexto que o voo 491 da Indian Airlines chegou à cidade de Aurangabad, na região central do país, em 26 de abril de 1993. O Boeing 737-2A8 de primeira geração, com 18 anos de serviço, com o prefixo VT-ECQ, havia sobrevoado a região oeste do país durante toda a manhã, partindo de Delhi antes de seguir para Jaipur e Udaipur, no Rajastão, de onde prosseguiu para Aurangabad, uma cidade com cerca de 1 milhão de habitantes no planalto do Decão, no estado de Maharashtra, também no oeste do país.
Desde que partiu de Delhi, o voo operava com uma tripulação de seis pessoas, incluindo quatro comissários de bordo e os dois pilotos, o comandante SN Singh, de 38 anos, e a primeira oficial Manisha Mohan, de 30 anos. Nenhum dos dois tinha muita experiência em suas funções: o comandante Singh tinha quase 5.000 horas de voo no total, mas havia sido promovido a comandante no 737 recentemente e tinha apenas 140 horas nessa função. A primeira oficial Mohan ainda era relativamente nova na aviação em geral, com menos de 1.200 horas de voo no total, a maioria no 737.
Essa dupla de tripulantes não seria particularmente notável, não fosse o fato de que nenhum dos dois era um piloto excepcional. A primeira oficial Mohan teve dificuldades durante seu treinamento teórico, precisando refazer vários testes, e foi reprovada na redação técnica do exame para obter sua licença. Suas habilidades de voo foram avaliadas como "padrão", mas essa nota foi tão baixa que a Diretoria Geral de Aviação Civil da Índia (DGCA) exigiu que ela fosse submetida a verificações de rota quinzenais como condição para a aprovação de sua licença.
Ao lado do Capitão Singh, porém, Mohan poderia muito bem ter sido um aluno brilhante. Os problemas documentados de Singh começaram em junho de 1989, quando ele tentou se tornar capitão do 737, mas desistiu voluntariamente após um instrutor fazer diversas “observações negativas sobre sua proficiência”. Em 1991, ele tentou novamente, mas suas habilidades foram consideradas tão precárias que a companhia aérea teve que submetê-lo a mais de 100 sessões extras de Treinamento de Voo Orientado à Linha (LOFT) apenas para que ele atingisse um nível de proficiência padrão.
Mesmo assim, em outubro daquele ano, ele reprovou em um teste de reciclagem de rotina do Boeing 737 e foi afastado da linha de voo. Ele retornou para treinamento em dezembro, mas durante um voo de avaliação, o examinador avaliou seu desempenho como “abaixo do padrão” devido ao conhecimento insuficiente sobre “desempenho da aeronave, planejamento e briefing da tripulação”.
Consequentemente, ele foi submetido a verificações de rota adicionais além do normal antes de ser liberado para funções não supervisionadas como piloto em comando. Talvez para o azar de todos, ele passou nos exames e tornou-se um comandante de Boeing 737 totalmente qualificado em 9 de outubro de 1992. O motivo pelo qual ele acumulou apenas 140 horas nos 6 meses seguintes — um número anormalmente baixo — não é explicado nos documentos disponíveis.
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| Rota do voo 491, que realizou voos rasantes (Elaboração própria, mapa fornecido pela Mapwire) |
Para piorar a situação, os pilotos estavam voando para dentro e para fora de aeroportos que careciam de infraestrutura básica, sendo o Aeroporto de Aurangabad um excelente exemplo disso. Embora o aeroporto servisse uma cidade que, na época, tinha uma população de 600.000 habitantes, o terminal era minúsculo e mal equipado, levando a comparações com uma "estação ferroviária rural", e havia espaço suficiente no pátio apenas para estacionar dois aviões por vez.
Esses aviões também tinham que usar uma única pista de 1.800 metros, considerada relativamente curta, sem o benefício de um sistema de pouso por instrumentos, marcadores de distância da pista ou outras formas de assistência ao piloto. Além disso, o aeroporto estava localizado a 600 metros acima do nível do mar, e a temperatura em 26 de abril de 1993 era superior a 39°C (102°F), dois fatores que diminuem o desempenho do motor e reduzem ainda mais o já restrito peso máximo de decolagem das aeronaves.
Por esses motivos, os pilotos provavelmente ficaram descontentes ao saber que o próximo trecho, de Aurangabad para Mumbai, a capital e maior cidade de Maharashtra, estava lotado. A Indian Airlines tinha uma política de vender 100 passagens para o avião de 126 lugares em voos partindo de Aurangabad, seguidas por uma lista de espera, da qual um certo número de passageiros adicionais podia embarcar até que a aeronave atingisse o peso máximo permitido para decolagem.
Hoje, todas as 100 passagens estavam reservadas e a lista de espera era longa, com mais passageiros do que a aeronave podia acomodar. Entre eles, estava outro comandante da Indian Airlines e sua família, que tiveram que pedir ao Comandante Singh alguns dos assentos extras, pois a companhia não fornecia assentos reservados para seus funcionários em suas aeronaves. O Comandante Singh, portanto, permitiu que seu colega, sua esposa e seus dois filhos embarcassem, juntamente com outros 8 passageiros, elevando o número total para 112, a capacidade máxima da aeronave.
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| Um Boeing 737-200 da Indian Airlines se prepara para o embarque (Eric Salard) |
Singh e Mohan já haviam calculado que, dadas a alta temperatura, a altitude, a pista curta e outros fatores, seu peso máximo de decolagem (MTOW) seria de 42,6 toneladas métricas. De acordo com o manifesto de carga, o peso real era de 42.546 quilogramas, apenas 54 quilogramas a menos que o máximo, mas o Capitão Singh sabia que provavelmente se tratava de uma subestimação. Aparentemente, era prática comum na Indian Airlines que a equipe de solo adulterasse o peso da bagagem para evitar o desembarque de passageiros, um problema frequente em Aurangabad, e, neste caso, os números da bagagem claramente pareciam suspeitos.
Além disso, o Capitão Singh estava preocupado não apenas com o peso máximo de decolagem (MTOW), mas também com o peso limite de subida. O peso limite de subida é o peso máximo com o qual a aeronave pode atingir a inclinação mínima de subida necessária após a decolagem, e mesmo depois de ajustar um pouco os números inserindo uma temperatura ligeiramente mais baixa, o Capitão Singh não tinha certeza se o peso limite de subida seria excedido ou não. Os pilotos discutiram o assunto por cerca de dois minutos antes da partida dos motores, antes de aparentemente tentarem minimizar a situação com uma risada: "Não importa", disse o Capitão Singh.
“Está tudo bem, só não deve acontecer nada, é só isso”, acrescentou Mohan. Mas ela não estava rindo.
Apesar das garantias que dava, Singh estava aparentemente tão preocupado em atingir a taxa mínima de subida que elaborou um plano duvidoso para garantir que a alcançaria, mesmo que o avião estivesse com excesso de peso. Contrariando os procedimentos adequados, ele planejava esperar alguns segundos após o comando de "rotação" durante a decolagem, mantendo o avião no solo em vez de imediatamente levantar o nariz para decolar. Isso permitiria que o avião ganhasse mais velocidade antes de começar a subir, facilitando o alcance da taxa mínima de subida.
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| Um slide instrutivo explicando o conceito de gradiente mínimo de subida na decolagem (Francine Richard) |
Minutos depois, o voo 491 taxiou até a pista sob o calor escaldante, pronto para decolar. Embora o controlador de tráfego aéreo tenha sugerido o uso da pista 27, o Capitão Singh insistiu na pista 09, a mesma pista, porém na direção oposta. O motivo dessa decisão não está claro, visto que o vento era cruzado direto vindo do sul, independentemente da pista escolhida.
Às 13h05, horário local, o voo 491 alinhou-se no início da pista 09 e os pilotos avançaram as manetes de potência para a decolagem. Enquanto a aeronave, carregada com peso, acelerava, o primeiro oficial Mohan fez os avisos padrão: primeiro, 80 nós; depois, V1, a velocidade máxima na qual a decolagem poderia ser abortada; e, finalmente, “rotacionar”, o comando para levantar o nariz para decolar.
A essa altura, a aeronave estava acelerando normalmente e já havia percorrido 1.280 metros (4.200 pés) dos 1.830 metros (6.000 pés) da pista. Mas, em vez de responder imediatamente ao comando de rotação, o capitão Singh continuou segurando o nariz para baixo, e a aeronave continuou acelerando em direção ao final da pista, que se aproximava rapidamente. Três segundos se passaram, depois quatro, cinco, seis, sete…
De repente, os pilotos perceberam uma séria complicação: o caminho à frente não estava livre! Cerca de 104 metros (340 pés) além do final da pista ficava o muro perimetral do aeroporto, que eles ultrapassariam facilmente, mas 21 metros (70 pés) adiante estava a rodovia conhecida como Beed Road, uma via importante que liga os subúrbios do leste de Aurangabad à cidade de Beed, a cerca de 100 quilômetros ao sul. E na estrada, movendo-se de sul para norte, cruzando o caminho deles, estava um caminhão carregado com 36 fardos de algodão prensado. O caminhão possuía uma superestrutura de madeira e ferro com 3,3 metros (11 pés) de altura, e os fardos de algodão estavam empilhados na mesma altura, representando um obstáculo considerável a apenas 125 metros (410 pés) do final da pista.
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O relatório do acidente não especifica o tipo de caminhão envolvido,
mas provavelmente era algo parecido com este (Alamy) |
Percebendo o perigo, o Capitão Singh puxou repentinamente a coluna de controle para subir, mas girou demais, ultrapassando o ângulo de inclinação ideal. Talvez de forma contraintuitiva, a melhor taxa de subida possível não é alcançada inclinando o manche o máximo possível para cima, mas limitando o ângulo de inclinação a cerca de 15 graus, porque ângulos de inclinação maiores expõem uma maior área da fuselagem e das asas ao ar, causando maior arrasto que afeta negativamente a taxa de subida.
A Primeira Oficial Mohan aparentemente percebeu isso e instintivamente tentou controlar a aeronave para ajudar Singh a atingir o ângulo de inclinação correto, mas antes que pudesse fazer qualquer coisa, Singh a repreendeu por sua ousadia: "Deixe para lá, deixe para lá!", disse ele.
Nesse momento, o voo 491 finalmente decolou nas proximidades do número pintado “27”, a apenas cerca de 60 metros do final da pista. Rasando sobre a grama, com a cauda perigosamente baixa, o 737 mal ultrapassou o muro perimetral do aeroporto, de 1 metro de altura, antes de colidir frontalmente com um caminhão que passava. O motor esquerdo atingiu a superestrutura de ferro do caminhão, arrancando o reversor de empuxo esquerdo, enquanto o trem de pouso principal esquerdo se chocou violentamente contra o painel lateral e os fardos de algodão, sobrecarregando a haste e rompendo o bogie.
Já desprendido de seu compartimento sob a asa, o trem de pouso foi então atingido em pleno ar pela própria cauda do avião, que apresentava baixa resistência aerodinâmica, arrancando os 249 cm externos do estabilizador horizontal esquerdo e os 292 cm externos do profundor esquerdo, ambas superfícies de controle críticas. O impacto foi sentido fortemente na cabine de comando, onde a primeira oficial Mohan gritou imediatamente para o capitão: "Merda, senhor, o que o senhor fez!?"
Embora a colisão não tenha feito o avião cair imediatamente no solo, causou danos severos. Além da significativa perda de controle de inclinação causada pelos danos ao estabilizador horizontal e ao profundor, os pilotos também tiveram que lidar com a perda de potência no motor esquerdo, já que a saída abrupta de todo o reversor de empuxo acionou erroneamente um sistema de segurança projetado para garantir que o reversor — usado para frenagem no solo — não fosse acionado em voo.
Como resultado, o motor esquerdo reduziu a potência para marcha lenta e sua alavanca de potência não pôde ser movida. Somando-se a isso a atitude precária da aeronave, com um alto ângulo de inclinação e praticamente nenhuma margem para inclinar para baixo e ganhar velocidade, essas falhas significavam que trazer o avião de volta ao aeroporto em segurança para um pouso de emergência seria difícil, senão impossível. Isso teria sido verdade mesmo se o Capitão Singh estivesse à altura do desafio, o que manifestamente não estava — e embora a Primeira Oficial Mohan tenha tentado ajudá-lo, Singh gritou novamente: “Deixe isso, deixe isso”, insistindo para que ela não tocasse nos controles.
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| Seção da cauda tombada do voo 491 (Lokmat Times, desfoque adicionado) |
Menos de dois minutos depois, o breve, porém dramático voo chegou a um fim abrupto quando o avião atingiu linhas de transmissão de alta tensão a uma altura de 11 metros (35 pés), rompendo a linha ao meio e fazendo o 737 cair no chão a cerca de três quilômetros e meio do final da pista.
Embora os ocupantes tivessem a sorte de as linhas estarem em manutenção e não estarem energizadas, a sorte não durou muito, pois o avião colidiu com várias árvores, deslizando lateralmente pelo chão, e então atingiu uma grande acácia-negra, que partiu a fuselagem em duas. A seção dianteira, com as asas e a cabine de comando acopladas, deslizou até parar na posição vertical, mas a seção da cauda tombou para o lado direito e parou quase de cabeça para baixo, cercada por chamas alimentadas pelos tanques de combustível rompidos da aeronave.
Assim que o avião parou, os sobreviventes se viram envolvidos em uma corrida desesperada para escapar. Onze passageiros morreram instantaneamente na queda, incluindo alguns cujas poltronas agora estavam presas nos galhos da acácia-negra tombada, mas os demais enfrentavam uma corrida desesperada para sair antes que as chamas consumissem a cabine.
Uma das comissárias de bordo conseguiu abrir a porta principal esquerda, e os passageiros formaram fila atrás dela em meio à fumaça densa, mas a porta principal direita estava emperrada, e ninguém conseguiu abrir as saídas sobre as asas — provavelmente porque aqueles sentados perto delas não haviam sido instruídos sobre seu uso. A única porta foi suficiente para evacuar várias dezenas de pessoas, mas só foi útil para aqueles na metade dianteira do avião. A seção traseira tombada, por outro lado, foi uma perda quase total.
Em meio à confusão e desorientação, apenas um passageiro conseguiu abrir uma porta e rastejar para um local seguro — todos os outros sentados atrás das asas morreram no incêndio, incluindo as duas comissárias de bordo da parte traseira, Vivek (que usava apenas um nome) e Laxmi Raman Yadav. Mais tarde, Yadav foi encontrada ainda presa à sua cadeira com o cinto de segurança afivelado, pois não conseguiu alcançar a trava de liberação enquanto estava pendurada de cabeça para baixo no teto.
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A única foto conhecida dos destroços foi tirada antes do incêndio ser extinto
(Rajendra Darda via Lokmat Times) |
Embora os serviços de emergência tenham chegado ao local em poucos minutos, encontraram a evacuação já concluída, com sobreviventes circulando ao lado do avião em chamas e espectadores prestando os primeiros socorros. Dos 112 passageiros, 59 sobreviveram, juntamente com os dois comissários de bordo da frente e os dois pilotos, que saíram pela janela da cabine do comandante.
O comandante Singh alegaria mais tarde que voltou pela porta da frente para ajudar a retirar mais passageiros, mas testemunhas disseram que ele estava, na verdade, parado nas proximidades, em silêncio atônito. Entre os sobreviventes também estava o motorista do caminhão, que teve que fazer uma ligação constrangedora para o dono do veículo. O relatório oficial do acidente registrou a interação para a posteridade: após saber que o caminhão havia sido atingido por um avião, o dono respondeu com desdém: "Você estava pilotando?!"
Entretanto, quando repórteres e autoridades começaram a chegar ao local do acidente, a maioria dos feridos já havia sido socorrida e o avião estava praticamente destruído pelo fogo. Equipes de resgate começavam a retirar corpos carbonizados dos destroços, acompanhadas por uma multidão estimada entre 25.000 e 30.000 pessoas, atraídas pela coluna de fumaça e pelos boatos. Levaria mais de um dia para confirmar que 55 pessoas — 53 passageiros e dois comissários de bordo — morreram no acidente, enquanto outras 63 sobreviveram. Um dos sobreviventes também faleceria no hospital quase um mês depois, elevando o número não oficial de mortos para 56.
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| A cabine de comando do 737 foi a única área que escapou das chamas (AFP) |
A ocorrência de mais um acidente fatal envolvendo a Indian Airlines enfureceu os passageiros aéreos indianos. Em meio a inúmeras reclamações sobre a qualidade e a segurança da companhia aérea estatal, o Ministério da Aviação Civil nomeou o Meritíssimo Juiz V.A. Mohta, do Tribunal Superior de Bombaim, para liderar uma investigação judicial sobre as circunstâncias e as causas do desastre.
Com investigadores especializados em acidentes aéreos conduzindo a análise técnica, o gravador de voz da cabine e o gravador de dados de voo da aeronave foram recuperados, enquanto o Juiz Mohta e sua equipe reuniram especialistas e testemunhas oculares, cujos depoimentos em uma série de audiências forneceram a base para o relatório final de Mohta e suas conclusões condenatórias.
A causa imediata do acidente foi, a princípio, a colisão do avião com um caminhão, que só poderia ter ocorrido se o avião não tivesse atingido altitude suficiente na decolagem. Exames dos destroços do caminhão comprovaram que o avião colidiu com o veículo a uma altura de 2,1 metros (7 pés) acima da pista, que por sua vez estava 1,5 metros (4,9 pés) abaixo do nível da pista, o que significa que, nos 125 metros (410 pés) entre o final da pista e a colisão, o avião conseguiu subir apenas 0,6 metros (2,1 pés). Além disso, o depoimento de testemunhas concordou que a aeronave decolou a 1.768 metros (5.800 pés) do final da pista de 1.829 metros (6.000 pés), momentos antes do final, e atingiu o caminhão não mais do que cinco segundos depois.
A razão para essa decolagem tardia tornou-se a questão central enfrentada pelos investigadores. O gravador de dados de voo mostrou-se de utilidade limitada para resolvê-la, pois o dispositivo primitivo, que registrava apenas quatro parâmetros em uma bobina de filme, apresentou defeito — apenas a direção e a aceleração vertical foram registradas, enquanto um erro de manutenção levou à falha dos registros de velocidade e altitude. O registro de aceleração vertical corroborou a afirmação de que o avião decolou poucos segundos antes de colidir com o caminhão, mas sem o registro de velocidade, não foi possível comprovar se a aceleração ocorreu normalmente.
Uma análise dos motores mostrou que eles estavam funcionando normalmente até o impacto, e os pilotos não relataram nenhum problema nos motores, portanto, o desempenho dos motores foi descartado. Mas será que o avião estava tão sobrecarregado que só conseguiu decolar a 5.800 pés da pista? Essa questão se mostraria muito mais complexa.
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| Autoridades examinam os destroços da fuselagem dianteira do voo 491 (CityKatta via Alamy) |
Desde o início, ficou óbvio que o manifesto de peso e balanceamento do voo 491 não refletia toda a verdade sobre o peso da aeronave. Por exemplo, dos 51 passageiros que embarcaram em Aurangabad, apenas 7 constavam como tendo bagagem despachada, um número suspeitamente baixo. Além disso, se esses passageiros estivessem viajando sem bagagem despachada, seria de se esperar que suas bagagens de mão fossem mais pesadas, mas, utilizando os números da folha de carga, o peso médio da bagagem de mão era de 2,6 kg, em contraste com os 10 kg dos passageiros que desembarcaram em Aurangabad. Isso era um claro indício de manipulação dos números.
Para obter mais informações, o Juiz Mohta solicitou que a Indian Airlines apresentasse o cartão de peso de bagagem original usado para preencher o manifesto, e um funcionário da companhia aérea prometeu encontrá-lo, mas voltou de mãos vazias. Ele alegou que o cartão poderia ter sido destruído alguns dias após o acidente por ser considerado irrelevante — mas era obviamente relevante, visto que o avião caiu e o peso poderia ter sido um fator determinante. Além disso, o funcionário conseguiu encontrar os cartões de peso de bagagem de outros voos que partiram de Aurangabad naquele dia, mas não o voo acidentado. O juiz Mohta considerou isso um indício de acobertamento e escreveu em seu relatório que a destruição do cartão foi "muito estranha".
Sem os dados originais, a única maneira de estimar o peso real da bagagem era recuperar o máximo possível dela. Revirando os destroços carbonizados, os investigadores encontraram 83 malas despachadas praticamente intactas no compartimento de carga dianteiro, que juntas pesavam cerca de uma tonelada. Considerando que também haveria malas no compartimento de carga traseiro que estavam queimadas demais para serem recuperadas, o peso real das malas despachadas seria significativamente maior que uma tonelada, talvez até duas, o que era substancialmente mais do que o declarado no manifesto.
O juiz Mohta estimou que o peso das malas despachadas excedia o peso declarado no manifesto em 740 quilos, mais um adicional referente ao peso das bagagens de mão, resultando em um total superior a uma tonelada. A Indian Airlines argumentou que essa era uma superestimação grosseira, alegando que as malas estavam molhadas devido às operações de combate ao incêndio, mas o juiz Mohta, ironicamente, apontou que as malas foram pesadas uma semana após o acidente, depois de terem ficado expostas ao calor escaldante de Aurangabad, e que, portanto, não poderiam estar molhadas.
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| Outra vista da seção dianteira (Arquivo do Bureau de Acidentes Aéreos) |
Em seguida, o Juiz Mohta perguntou: se o avião estivesse com 1,5 toneladas acima do seu peso máximo de decolagem, isso teria feito alguma diferença no seu desempenho na decolagem? Um teste sofisticado no simulador de voo do Boeing 737-200 mostrou que a resposta era, na verdade, não. Mesmo com um peso total 1,5 toneladas acima do MTOW calculado, o avião deveria ter acelerado normalmente, com efeito mínimo no desempenho de subida e na distância de decolagem.
Em condições iguais, o avião deveria ter decolado a 4.900 pés e atingido uma altura de pelo menos 35 pés acima do nível da pista ao cruzar a estrada. Uma sobrecarga de pelo menos 6,5 toneladas acima do MTOW teria sido necessária para replicar o desempenho de decolagem observado, e simplesmente não havia evidências de que o avião estivesse com um excesso de peso tão grande.
Os advogados do primeiro oficial Mohan tentaram argumentar o contrário, observando que, na véspera do voo, o escritório da Indian Airlines em Aurangabad havia enviado um telex à sede da empresa alertando que havia muitas pessoas reservadas no voo 491 e que a aeronave só poderia transportar 80 passageiros nas condições previstas. Foi feita uma solicitação para uma versão do 737 com motores mais potentes, mas a aeronave melhorada nunca se concretizou. Argumentou-se que o peso de 32 passageiros adicionais, além dos 80 mencionados no telex, não havia sido incluído nos cálculos de peso e balanceamento, mas o juiz Mohta rejeitou esse argumento, observando que o peso total de passageiros listado era claramente o resultado da multiplicação do peso médio da indústria por 112, e não por 80.
Em conjunto, essas evidências mostraram que o avião estava sobrecarregado, mas que isso não causou o acidente. Por outro lado, de uma forma mais indireta, parece que causou sim — não pelo impacto no desempenho da aeronave, mas sim pelo impacto na tripulação. As conversas gravadas pelo gravador de voz da cabine mostraram que os pilotos sabiam que estavam com excesso de peso e estavam preocupados com a capacidade de atingir a taxa mínima de subida após a decolagem.
O Capitão Singh acabou declarando que não haveria problema, e a Primeira Oficial Mohan pareceu concordar, embora demonstrasse nervosismo. Nesse ponto, especialistas propuseram uma teoria perturbadora: teria o Capitão Singh atrasado deliberadamente a rotação para a decolagem a fim de ganhar mais velocidade e atingir a taxa mínima de subida necessária?
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| Os efeitos de uma rotação de decolagem lenta ou tardia. Este diagrama refere-se a um incidente diferente, mas ilustra bem o ponto. Observe que o resultado é o mesmo, independentemente de a rotação ser muito lenta ou simplesmente atrasada (AAIB Índia) |
Ambos os pilotos reconheceram que essa era uma técnica que resultaria em uma melhor taxa de subida durante uma decolagem com excesso de peso, e exercícios em simulador confirmaram que atrasar a decolagem em cerca de 7 segundos faria com que o avião decolasse a aproximadamente 5.800 pés da pista, conforme observado por testemunhas. Ambos os pilotos negaram ter usado essa técnica no voo do acidente, mas o Juiz Mohta identificou evidências consideráveis em contrário. O comando "rotacionar" do Primeiro Oficial Mohan ocorreu no momento em que se esperava que o avião atingisse a velocidade de rotação (VR), indicando aceleração normal até aquele ponto.
No entanto, os dados de aceleração vertical indicaram que o avião não começou a subir até sete segundos após o comando "rotacionar", o que era altamente incomum — normalmente, o piloto em comando inicia a rotação imediatamente após o comando. O Juiz Mohta acreditava que o Capitão Singh manteve o avião no solo deliberadamente durante esses sete segundos, com a intenção de usar toda a extensão da pista para ganhar velocidade antes de decolar. Singh argumentou que havia rotacionado a tempo, mas que o nariz da aeronave não subia, indicando algum tipo de cisalhamento do vento ou mau funcionamento, e a primeira oficial Mohan mudou seu depoimento para apoiá-lo.
No entanto, não havia provas de que qualquer um desses fatores estivesse presente, e o juiz Mohta observou que Singh já havia prestado depoimento três vezes antes sem mencionar qualquer dificuldade na rotação, então ele provavelmente estava apenas dando desculpas.
Além disso, o Juiz Mohta argumentou que o fato de nenhum dos pilotos ter demonstrado surpresa, confusão ou alarme durante esses sete segundos indicava que a manobra provavelmente fora planejada. Em sua opinião, Singh só percebeu a presença de um obstáculo cerca de quatro ou cinco segundos antes do impacto, quando abruptamente elevou o nariz da aeronave, mas rotacionou demais, comprometendo a sustentação, e o avião não conseguiu desviar do caminhão a tempo.
Singh argumentou que, na verdade, havia começado a rotacionar antes, mas então viu o caminhão e entrou em pânico e ficou desorientado por alguns segundos antes de tomar qualquer outra providência, mas o Juiz Mohta também ridicularizou essa alegação.
Se ele já estivesse começando a rotacionar normalmente quando viu o caminhão, tudo o que Singh precisava fazer era evitar rotacionar mais e o avião teria subido o suficiente para evitá-lo. Além disso, ambos os pilotos afirmaram ter visto o caminhão de quatro a cinco segundos antes do impacto, o que significaria de seis a sete segundos após a ordem de rotação, exatamente quando o Juiz Mohta acreditava que Singh havia iniciado a rotação, e não antes.
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| Um jornal local revisita a tragédia (Lokmat Times) |
No final, o Juiz Mohta decidiu que o Capitão SN Singh, "conscientemente, mas de forma imprudente", manteve o avião no solo por um período de tempo excessivo e, em seguida, utilizou uma técnica de rotação inadequada, o que levou diretamente à falha da aeronave em ultrapassar o obstáculo. Ele também apontou para o péssimo histórico de treinamento de Singh, que demonstrou sérias deficiências em termos de conhecimento e habilidade.
Essas deficiências ficaram evidentes no tribunal, onde o Juiz Mohta escreveu que Singh era uma "testemunha lenta e confusa" que "levava tempo até mesmo para responder a perguntas simples" e que sua "capacidade de compreender perguntas", sua capacidade de "formular respostas" e seu "nível de conhecimento e confiança profissional" eram muito baixos.
O Juiz Mohta concluiu, em suma, que Singh não era inteligente o suficiente para ser capitão do Boeing 737 e que a companhia aérea não deveria tê-lo submetido a treinamento de atualização, considerando suas dificuldades. Mesmo que ele claramente não tivesse o perfil para ser piloto em comando, a Indian Airlines simplesmente continuou administrando mais sessões de treinamento de voo até que ele conseguisse passar em uma verificação de linha, sem se preocupar se esse era um objetivo que valia a pena alcançar.
O juiz Mohta mostrou-se mais compreensivo com a situação da primeira oficial Manisha Mohan. Embora ela frequentemente mudasse seu depoimento para corroborar o que o capitão Singh dizia, Mohta atribuiu isso a uma simples relutância em depor contra um colega, escrevendo que sua lealdade era “digna de reconhecimento” como qualidade humana, mas não servia ao interesse público. “O interesse público deveria ter prevalecido sobre outras considerações pessoais. Mas o ideal nem sempre é prático na vida”, escreveu ele.
Na realidade, as evidências indicam que Mohan nunca concordou com o plano de Singh e provavelmente tentou intervir em diversas ocasiões, sendo sempre rejeitada. A hierarquia de autoridade na cabine de comando era bastante complexa, não apenas pela inexperiência de Mohan, mas também por ser mulher em uma época em que a grande maioria dos pilotos na Índia eram homens.
Confrontar o Capitão Singh poderia ter lhe rendido a reputação de ser "difícil", um problema que ainda persiste para as mulheres na aviação atualmente. Além disso, após o acidente, sua relutância em testemunhar contra um capitão que ela quase certamente sabia estar errado evidenciou sua persistente dependência da boa vontade da hierarquia da empresa.
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| Capa do relatório final do Juiz Mohta (DGCA Índia) |
Dito isto, restava uma questão crucial: por que o caminhão foi autorizado a passar tão perto da pista enquanto um avião decolava? Era inquestionável que sua presença violava os limites de distância de obstáculos. Regulamentos em todo o mundo, inclusive na Índia, exigem a remoção ou mitigação de quaisquer obstáculos que se projetem para dentro do plano de segurança, definido como um plano com inclinação de 2% a partir da área livre no final da pista. Como a estrada estava a apenas algumas dezenas de metros do final da área livre, o caminhão de 3,35 metros de altura excedia a altura do plano de segurança em 2,16 metros e não deveria ter sido autorizado a passar em frente a um avião em decolagem.
Os investigadores descobriram que, entre 1975 e 1985, a Beed Road estava equipada com cancelas para bloquear o tráfego durante as manobras de aeronaves, mas que, por volta de 1985, estas foram removidas e nunca recolocadas. Apesar disso, as cartas de obstáculos do Aeroporto de Aurangabad ainda indicavam que a regulação do tráfego estava em vigor, e nenhum documento disponível às tripulações de voo indicava a presença de quaisquer obstáculos na pista 09.
O Juiz Mohta observou que a remoção das barreiras de tráfego ocorreu aproximadamente na época em que a responsabilidade pelo aeroporto foi transferida da DGCA (Diretoria Geral de Aviação Civil) para a recém-criada Autoridade Nacional de Aeroportos (NAA), e sugeriu que a necessidade de regular o tráfego na Beed Road foi de alguma forma negligenciada durante a transição.
Além disso, a DGCA nunca atualizou as cartas de obstáculos porque a NAA nunca a informou sobre a interrupção da regulação do tráfego. No entanto, o depoimento de funcionários da NAA revelou que eles tinham pleno conhecimento de que o tráfego na estrada estava violando o limite de altura livre de obstáculos por pelo menos um ano antes do acidente. Em abril de 1992, um levantamento de obstáculos no Aeroporto de Aurangabad detectou o problema, e os inspetores informaram a Autoridade Nacional de Aviação (NAA), que era legalmente responsável por remover ou mitigar o obstáculo. Ou a regulamentação do tráfego aéreo deveria ter sido retomada, ou um Aviso aos Aeronavegantes (NOTAM) deveria ter sido emitido para alertar os pilotos sobre o perigo, mas a NAA não fez nenhuma das duas coisas.
Aparentemente, a inação foi uma "decisão política" interna de funcionários mal informados que pensavam que a obstrução era "marginal" e irrelevante. Certamente, a presença de um caminhão na estrada Beed durante uma decolagem normal não representaria um perigo real, mas os limites conservadores de distância de obstáculos são projetados para levar em conta também decolagens anormais, e optar por ignorá-los removeu uma camada crítica de redundância. Essa visão limitada teve consequências fatais. Se a NAA simplesmente tivesse feito seu trabalho e aplicado as regras, o voo 491 não teria caído e 56 pessoas ainda estariam vivas.
Na tentativa de justificar essa negligência flagrante, o Oficial Sênior do Aeródromo do Aeroporto de Aurangabad testemunhou que estava ciente do problema e de sua responsabilidade de informar os pilotos sobre qualquer obstáculo, mas que suas funções terminavam nos limites do aeroporto e, portanto, a Estrada Beed não era de sua responsabilidade. Isso contradizia todos os precedentes legais, bem como o bom senso, e foi rejeitado pelo tribunal. Obstáculos próximos a uma pista são obviamente motivo de preocupação, independentemente de estarem dentro ou fora dos limites do aeroporto.
O juiz Mohta também criticou um grupo de pilotos da Indian Airlines pelo mesmo motivo, observando que vários pilotos estavam cientes do obstáculo representado pelo tráfego na Beed Road, incluindo o Capitão Singh, mas ninguém na empresa se importou o suficiente para levar o problema adiante. “O preço de uma atitude indiferente e insensível pode ser alto”, escreveu o juiz, criticando todos aqueles que permaneceram em silêncio.
Em seguida, intensificando ainda mais suas críticas, ele acusou quase todas as pessoas e agências envolvidas, da NAA à Indian Airlines e ao Capitão Singh, de “transferir responsabilidades” e de falta de ética profissional ou senso de dever. Sua decepção e indignação moral foram canalizadas para a primeira frase de seu relatório final, onde ele simplesmente escreveu: “Este acidente foi inacreditável”.
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| O juiz Mohta apresentou seu relatório com um toque literário bastante divertido (DGCA Índia) |
Ao final, o Juiz Mohta identificou diversas deficiências em toda a indústria da aviação indiana e emitiu 25 recomendações com o objetivo de solucioná-las. Ele observou que as comissárias de bordo da Indian Airlines não recebiam treinamento em simulações de evacuação de emergência, o que, segundo ele, deveria ser corrigido, e especulou que os saris usados pelas comissárias de bordo poderiam interferir em suas funções em uma emergência.
Em seguida, ele solicitou uma fiscalização mais rigorosa dos limites de tamanho e peso da bagagem de mão; recomendou que as instruções aos passageiros da fileira da saída de emergência fossem “rigorosamente aplicadas”; e propôs que o Capitão Singh fosse destituído de sua patente e tivesse sua licença suspensa por três anos.
Ele também recomendou que se estabeleça uma melhor comunicação entre a DGCA (Diretoria Geral de Aviação Civil), a NAA (Autoridade Nacional de Aviação) e as companhias aéreas; que se tenha mais cuidado na promoção de pilotos com dificuldades no treinamento de comando; que as instalações para passageiros no Aeroporto de Aurangabad sejam modernizadas; e que seja desenvolvido um mecanismo mais eficaz para a implementação das recomendações previamente adotadas.
E, talvez o mais importante, ele propôs que a pista do Aeroporto de Aurangabad fosse alongada em 3.000 pés, que a Beed Road fosse realocada e que a regulamentação do tráfego fosse retomada até a conclusão das obras.
Ao observar o Aeroporto de Aurangabad hoje, fica evidente que todas essas últimas recomendações foram de fato implementadas. A pista de Aurangabad agora tem 2.743 metros de comprimento e possui amplas áreas livres em ambas as extremidades, que parecem estar em total conformidade com os padrões internacionais.
A antiga Estrada de Beed foi significativamente deslocada e agora fica a 518 metros além da pista. Ela também deixou de ser uma via importante: Aurangabad e Beed agora estão conectadas por uma moderna rodovia expressa, e a antiga Estrada de Beed é pouco mais que uma tranquila estrada rural. O aeroporto também conta agora com um terminal moderno com duas pontes de embarque e um pátio de estacionamento de aeronaves ampliado, com planos de expansão para o futuro, a fim de acomodar o crescimento populacional e o aumento do turismo em Aurangabad.
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| Aeroporto de Aurangabad como aparece hoje (Bhimachi Punyai) |
O desenvolvimento em Aurangabad exemplifica tendências mais amplas na Índia nas últimas três décadas. Embora a Índia continue sendo um país pobre, tanta coisa mudou que as condições de 1993 parecem quase irreconhecíveis. À medida que milhões de pessoas saíram da extrema pobreza, a indústria da aviação indiana cresceu junto: acabaram-se os dias em que um antigo Boeing 737-200 podia colidir com um caminhão que passava ruidosamente pelo final da pista, como se ninguém se importasse com a sua presença. Esses dias pertencem a outra era. E embora a segurança da aviação na Índia seja imperfeita, é muito melhor do que costumava ser, com apenas dois acidentes fatais nos últimos 13 anos.
Esses acidentes foram quase idênticos, como discuti em meu artigo sobre
a queda do voo 1344 da Air India Express em 2020, que destaca a persistente falta de resposta das autoridades de aviação indianas. Mas o fato de não ter havido mais acidentes indica claramente que houve progresso, mesmo que ainda haja trabalho a ser feito em muitas áreas. Talvez ajude o fato de a Indian Airlines, cujo comportamento foi tão criticado no relatório do Juiz Mohta, ter sido absorvida pela Air India em 2007.
Mesmo assim, o histórico de segurança antes deplorável da empresa já havia melhorado, visto que o voo 491 se provou o último acidente fatal da companhia aérea. Finalmente, ao que parecia, a dimensão da negligência não podia mais ser ignorada.
