No dia 29 de Novembro de 2013, o voo 470 da LAM Moçambique bateu no chão no Parque Nacional de Bwabwata, na Namíbia. Todas as 33 pessoas a bordo do avião morreram. Os investigadores que investigam o acidente descobrem que a causa do acidente é tão inacreditável que é inacreditável.
11h26 (hora de Maputo): Maputo, Moçambique.
A aeronave Embraer ERJ 190-100 IGW (ERJ-190AR), prefixo C9-EMC, da LAM Mozambique Airlines, batizado como e denominado 'Chaimite' (foto acima) decola do Aeroporto Internacional de Maputo. O voo é operado pelo voo 470 da LAM Moçambique, com destino a Luanda, Angola. Aterragem prevista em Luanda dentro de cerca de quatro horas.
No comando da aeronave está o capitão Hermínio dos Santos Fernandes, de 49 anos. Ele tem mais de 9.000 horas de vôo, das quais cerca de 2.500 horas são no tipo aeronave.
Auxiliando-o está o primeiro oficial Grácio Chimuquile, de 24 anos. Ele tem mais de 1.100 horas de vôo, das quais 100 horas são no tipo de aeronave.
Na cabine estão 27 passageiros e 4 tripulantes, todos com destino a Luanda. O voo está bastante vazio para o percurso entre as duas cidades de herança portuguesa.
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| Rota prevista para o voo 470 |
12h18 (horário de Gaborone): Gaborone FIR
O voo 470 da LAM Moçambique entra na região de informação de voo (FIR) de Gaborone, Botswana, sobre o waypoint ENMIT. A partir daqui até o waypoint AGRAM, a aeronave estará sob a jurisdição dos controladores de Botswana.
O clima ao longo do caminho é desejável, com apenas nuvens dispersas a 3.000 pés acima do nível do solo, o que está muito abaixo da altitude de cruzeiro do voo 470 da LAM Moçambique.
O controlador do Centro de Controle de Área de Gaborone (ACC) autorizou o voo para manter o FL380 (38.000 pés) e para relatar quando estiver no waypoint AGRAM. A tripulação do voo 470 da LAM Moçambique reconheceu e repetiu a autorização do controlador conforme procedimentos.
Além disso, o controlador solicitou uma estimativa de quando a aeronave estaria no waypoint AGRAM e o número de registro da aeronave. A tripulação respondeu que chegaria ao waypoint AGRAM em cerca de uma hora e que o número de registro da aeronave era C9-EMC.
50 minutos depois, no Gaborone ACC, o controlador estava sobrecarregado pela sua carga de trabalho. Ele estava lidando com tráfego conflitante em seu setor. Ele estava tão absorto a ponto de não notar algo peculiar…
Uma hora depois da transmissão anterior, o controlador transmitiu à aeronave: “Moçambique 470, pode continuar com Luanda 8888, 5565, bom dia”. Não houve resposta.
O controlador ligou novamente para a aeronave na frequência, mas o silêncio foi a única resposta.
Confuso e alarmado com o silêncio inesperado, ligou para o ACC de Luanda, perguntando se tiveram notícias da tripulação do voo 470 da LAM Moçambique. Não se sabe a resposta dos controladores do ACC de Luanda.
Investigadores de acidentes aéreos do Botswana, Namíbia e Angola verificaram os seus radares em busca de sinais do voo 470 da LAM Moçambique. Os namibianos localizam a aeronave no seu radar. A aeronave voou inicialmente no FL380 conforme designado, mas começou a descer abruptamente a uma velocidade vertical de cerca de 10.000 pés/min. A aeronave desapareceu do radar da Namíbia a uma altitude de cerca de 6.000 pés.
14h40 (horário da Namíbia): Namíbia
Horas depois do desaparecimento do voo 470 da LAM Moçambique, as autoridades namibianas receberam informações sobre um avião a voar baixo e a subir fumo no Parque Nacional de Bwabwata. Eles confirmaram com os controladores em Botswana que uma aeronave estava desaparecida na FIR de Gaborone.
O controlador de tráfego aéreo da Namíbia de serviço iniciou imediatamente uma operação de busca e salvamento. Porém, devido ao mau tempo, a busca foi cancelada até a manhã seguinte.
Às 9h da manhã seguinte, a realidade inevitável se provou verdadeira. O avião bateu no chão no Parque Nacional Bwabwata, na Faixa de Caprivi, uma região da Namíbia, perto de Divundu, na Namíbia. Todas as 33 pessoas a bordo morreram no acidente.
Investigadores da Direcção de Investigações de Acidentes de Aeronaves (DAAI) da Namíbia foram imediatamente enviados para investigar o acidente. Auxiliando-os estão investigadores americanos do Conselho Nacional de Segurança nos Transportes, brasileiros do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA) e da Embraer.
As caixas pretas foram recuperadas e posteriormente enviadas ao laboratório NTSB em Washington para análise.
Chegando ao local do acidente, eles começam a examinar os destroços. Eles percebem que a aeronave bateu no chão e deslizou por 400 metros, desintegrando-se no processo. Ocorreu um incêndio pós-acidente. No início dos destroços havia duas depressões idênticas no solo. Os investigadores perceberam que se tratava das depressões que os motores haviam deixado durante o primeiro impacto da aeronave com o solo, pois a distância entre as depressões era consistente com a distância entre os motores da aeronave. Com base nas depressões, os investigadores determinaram que o avião impactou o solo com as asas niveladas.
Os investigadores começam a descartar possíveis causas do acidente com base nos destroços e nas informações disponíveis.
O avião poderia estar tentando fazer um pouso de emergência? A falta de marcas de furos e rolamentos nos trens de pouso sugere que uma tentativa de pouso de emergência era extremamente improvável.
Os motores poderiam ter falhado? Com base nas marcas deixadas nas turbinas dos motores, os motores giravam em estado de alta energia no momento do impacto.
A aeronave poderia ter sofrido uma falha mecânica? Os investigadores descobrem que a aeronave foi inspecionada um dia antes do acidente. Portanto, é improvável que uma falha mecânica tenha causado o acidente.
Os investigadores chegaram agora a um beco sem saída. A sua única esperança agora é obter informações cruciais das caixas negras.
Os investigadores receberam a notícia de que as caixas pretas foram analisadas pelo laboratório de Washington e que o download dos dados foi bem-sucedido.
Os investigadores ouvem o CVR e simultaneamente analisam os dados do FDR. O que eles descobrem é chocante.
A primeira hora e cinquenta minutos do voo transcorreu sem intercorrências, com os pilotos conversando sobre política durante a maior parte desta parte do voo.
Com uma hora e cinquenta minutos de voo, o Capitão Fernandez pergunta ao Primeiro Oficial Graćio se ele precisava ir ao banheiro. Ele acrescentou que tinha o controle da aeronave, se necessário.
O primeiro oficial Graćio respondeu: “Sem problemas”. Ele fecha a porta atrás de si enquanto vai ao banheiro, deixando o Capitão Fernandez sozinho na cabine. Isto violou os procedimentos da empresa LAM Moçambique, que determinam que duas pessoas devem estar sempre na cabine.
Com o primeiro oficial Graćio fora da cabine, o capitão Fernandez está livre para fazer o que quiser. Ele gira o botão de pré-seleção de altitude em três incrementos, diminuindo a altitude selecionada para a aeronave voar de 38.000 pés para 4.288 pés, e depois para 1.288 pés, e finalmente para 592 pés, abaixo do nível do solo na área. Isso é corroborado pelo gravador de voz da cabine (CVR), que capturou sons de um botão sendo girado na cabine, e pelo gravador de dados de voo (FDR), que capturou a redução da altitude pré-selecionada da aeronave.
O sistema de aceleração automática foi então desativado por ele. O modo vertical do piloto automático foi automaticamente alterado do modo de manutenção de altitude para a mudança de nível de voo do computador de gerenciamento de vôo e, em seguida, para mudança de nível de voo.
O sistema de aceleração automática foi então reativado manualmente pelo Capitão Fernandez. Os aceleradores foram retardados manualmente. Isso ocorreu devido ao piloto automático estar no modo de mudança de nível de vôo e à altitude pré-selecionada ser inferior à altitude atual da aeronave.
O autothrottle foi então desativado manualmente pelo Capitão Fernandez. O fato do autothrottle ter sido desengatado manualmente foi confirmado pelo aviso MASTER CAUTION que não soou no CVR nem no FDR.
Os aceleradores foram então avançados para frente e depois retardados de volta para marcha lenta. Esta ação foi feita manualmente pelo Capitão Fernandez.
Neste momento, ouve-se alguém batendo na porta. Este é determinado como o primeiro oficial Graćio. O primeiro oficial Graćio fica trancado do lado de fora da cabine porque o capitão Fernandez desativou o código para abrir a porta.
O modo de velocidade do piloto automático passou de automático para manual.
Os freios rápidos foram comandados manualmente para abrir os painéis do spoiler pelo Capitão Fernandez. Ele ficaria nesta posição até o acidente. Além de adicionar arrasto a uma aeronave, os freios de velocidade também reduzem a sustentação de uma aeronave. Como resultado, a velocidade vertical da aeronave aumentou dramaticamente.
O modo vertical do piloto automático mudou para modo de excesso de velocidade.
25 segundos antes do acidente, o Sistema de Alerta de Proximidade do Solo (GPWS) soou um alarme de advertência na cabine. O aviso foi projetado para alertar os pilotos sobre um perigo iminente de impacto com o terreno.
13 segundos depois, o GPWS soou um aviso na cabine. Isso soou quando a aeronave está em perigo iminente de colisão com um terreno mais crítico.
O GPWS então soa um alarme pedindo ao Capitão Fernandez que pare a descida letal. Ele nunca faz isso.
2 segundos depois, o avião bate no chão no Parque Nacional Bwabwata, na Namíbia. Após o impacto inicial, os destroços deslizaram por mais de 400 metros antes de parar. Todas as 33 pessoas a bordo do avião morreram instantaneamente.
Os investigadores estão chocados. O capitão Fernandez teve muitas oportunidades de sair da descida letal em que colocou a aeronave. Por que não o fez? Por que ele deixou o primeiro oficial Gracio trancado fora da cabine?
Na gravação CVR, pode-se ouvir o Capitão Fernandez respirando e manipulando os controles da aeronave. Isso exclui a descompressão como fator do acidente. Isto é corroborado pelo FDR que registou que a pressão da cabine estava num nível óptimo.
Tendo descartado quase todas as outras possibilidades, os investigadores ficam com uma opção muito perturbadora: o suicídio do piloto. Isto é apoiado pelo CVR e FDR. Embora esta possa parecer uma teoria maluca, esta não foi a primeira vez que isso aconteceu.
Por exemplo, em 1994, o voo 630 da Royal Air Maroc caiu no solo perto de Douar Izounine, Marrocos, a cerca de 17 milhas náuticas de Agadir, Marrocos. Todas as 44 pessoas a bordo do voo morreram instantaneamente. A investigação descobriu que o capitão havia desconectado o piloto automático e colocado a aeronave em um mergulho acentuado.
Em 1997, o voo Silkair 185 mergulhou no rio Musi, na Indonésia, matando todas as 104 pessoas a bordo. A investigação oficial da KNKT Indonésia não conseguiu determinar a causa do acidente. No entanto, o NTSB concluiu que havia provas circunstanciais de que o capitão cometeu suicídio. Enquanto isso, um tribunal de Los Angeles concluiu que um leme com defeito causou o acidente.
No entanto, para provar que o capitão Fernandez derrubou deliberadamente a aeronave, os investigadores precisam encontrar um motivo.
Os investigadores decidem entrevistar familiares e amigos para investigar os possíveis motivos do suicídio do capitão Fernandez.
A partir das entrevistas, eles descobrem que o capitão Fernandez havia vivenciado alguns acontecimentos em sua vida que interessaram aos investigadores. Por exemplo, ele havia se separado da esposa há 10 anos e o processo ainda estava em andamento. Seu filho havia morrido quase exatamente um ano antes do acidente de carro que foi suicídio. Ele não compareceu ao funeral do filho. A sua filha mais nova tinha acabado de ser submetida a uma cirurgia cardíaca num hospital sul-africano, pouco antes do acidente. Esses acontecimentos de vida deixaram o Capitão Fernandez deprimido.
Finalmente, os investigadores tiveram uma visão completa dos eventos que levaram ao acidente. O Capitão Fernandez e o Primeiro Oficial Graćio estavam voando nos céus da Namíbia quando o Capitão Fernandez perguntou ao Primeiro Oficial Graćio se ele queria ir ao banheiro. Ele concorda e deixa o Capitão Fernandez sozinho na cabine, violando os procedimentos. O capitão Fernandez colocou a aeronave em descida letal, ignorando as tentativas inúteis do primeiro oficial Graćio de entrar na cabine. O controlador de plantão não percebeu a descida abrupta por preocupação.
Em última análise, os efeitos destes fatores são claros. A aeronave bateu no Parque Nacional Bwabwata, matando todos os 33 a bordo da aeronave.
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| Memorial do voo Silkair 185 (Foto: The Straits Times) |
No seu relatório final, o DAAI Namíbia concluiu que o Primeiro Oficial Graćio havia deixado o Capitão Fernandez sozinho na cabine contra o procedimento. Se o primeiro oficial Graćio não tivesse feito isso, a aeronave poderia não ter caído. O capitão Fernandez então colocou o avião em descida letal, matando todos os 33 a bordo da aeronave. A DAAI recomenda que a Autoridade de Aviação Civil de Moçambique garanta que a regra de duas pessoas na cabine seja sempre respeitada e que a Autoridade de Aviação Civil Internacional (ICAO) pesquise sobre métodos de mitigação de ameaças à segurança da aviação de cada lado da cabine. porta.
Segue-se uma declaração do relatório final da DAAI Namíbia que resume tudo o que foi mencionado acima:
Causa(s) provável(is): As entradas nos sistemas de voo automático pela pessoa que se acredita ser o Comandante, que permaneceu sozinha na cabine de comando quando a pessoa que se acredita ser o copiloto pediu para ir ao banheiro, causou a decolagem da aeronave desde o voo de cruzeiro até uma descida sustentada e controlada e subsequente colisão com o terreno. Fatores contribuintes: O não cumprimento dos procedimentos da empresa que resultou na ocupação do compartimento de voo por um único tripulante.
A história do voo 470 da LAM Moçambique é uma história de advertência sobre como os pilotos devem seguir os procedimentos estabelecidos, pois ajudam a garantir que a segurança não seja comprometida.
Mas esse não foi o fim da história.
A queda do voo 470 da LAM Moçambique foi rapidamente esquecida pela comunidade da aviação, uma vez que o acidente era obscuro.
Em 2015, o voo 9525 da Germanwings caiu nos Alpes franceses, a mais de 54 milhas náuticas de Nice, na França. Todas as 150 pessoas a bordo morreram instantaneamente. A investigação da BEA França descobriu que o primeiro oficial havia trancado o capitão fora da cabine e colocado o avião em uma descida letal nos Alpes franceses.
Após a queda da Germanwings, a indústria da aviação finalmente tomou medidas para evitar que um desastre semelhante acontecesse. As lições que deveriam ter sido aprendidas com a história do voo 470 da LAM Moçambique poderiam ter evitado a queda do voo 9525 da Germanwings.
Com a indústria da aviação continuando a transportar uma quantidade cada vez maior de passageiros com o passar do tempo, só podemos esperar que as mudanças tenham sido implementadas.
Em memória das 33 pessoas que morreram a bordo do voo 470 da LAM Moçambique.
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