A tripulação do voo 266 era o capitão Leonard Leverson, 49, um piloto veterano que estava na United Airlines há 22 anos e tinha quase 13.700 horas de voo em seu crédito. Seu primeiro oficial foi Walter Schlemmer, 33, que tinha aproximadamente 7.500 horas, e o engenheiro de voo foi Keith Ostrander, 29, que teve 634 horas. Entre eles, a tripulação teve mais de 4.300 horas de vôo no Boeing 727.
O avião, que havia decolado quatro minutos antes do Aeroporto Internacional de Los Angeles, estava tentando retornar, após um aviso de incêndio no motor número um, quando o acidente ocorreu, aproximadamente às 18h21.
Após o impacto, as seções do UA266 afundaram a uma profundidade de 950 pés no Oceano Pacífico, na Baia de Santa Monica, em Los Angeles, na Califórnia, nos EUA.
As equipes de resgate (na época) especularam que ocorreu uma explosão a bordo do avião. Três horas e meia após o acidente, três corpos foram encontrados no oceano junto com partes da fuselagem e uma mala postal dos Estados Unidos carregando cartas com aquele carimbo do dia.
A esperança era fraca para os sobreviventes porque os voos domésticos da United não carregavam balsas salva-vidas ou coletes salva-vidas. Um porta-voz da Guarda Costeira disse que parecia "muito duvidoso que pudesse haver alguém vivo".
Várias testemunhas viram o voo 266 decolar e relataram ter visto faíscas emanando do motor # 1 ou da parte traseira da fuselagem, enquanto outras afirmaram que um motor estava pegando fogo.
Os medidores da cabine foram destruídos. Todos os três motores foram recuperados em 11 de fevereiro, o gravador de dados de voo (FDR) e gravador de voz da cabine (CVR) entre 21 de fevereiro e 04 de março.
Em 13 de janeiro de 1969, apenas cinco dias antes da queda do voo 266 da United, um DC-8 da Scandinavian Airlines na aproximação final para Los Angeles International também caiu na baía de Santa Monica. O jato partiu ao meio com o impacto, matando 15. Trinta pessoas sobreviveram em uma parte da fuselagem que permaneceu flutuando.
O National Transportation Safety Board (NTSB) determinou que a Causa Provável, “deste acidente foi a perda de orientação de atitude durante uma noite, partida de instrumentos em que todos os instrumentos de atitude foram desativados por perda de energia elétrica. ”A causa provável do NTSB continuou a dizer:“ O Conselho não foi capaz de determinar (a) por que toda a energia do gerador foi perdida ou (b) por que o sistema de energia elétrica de reserva não foi ativado ou não funcionou."
Mas foi isso o que aconteceu ou foi um simples caso de confusão provocada pela inexperiência técnica?
Em 1972, quase quatro anos depois, os pilotos do voo 401 da Eastern se fixaram em uma lâmpada indicadora a bordo. Sem saber, com a atenção desviada, eles casualmente voaram o avião L1011 para o Everglades, na Flórida.
E se a “perda de orientação de atitude” do UA266 não fosse o resultado de uma perda de potência, mas sim porque a tripulação simplesmente perdeu o foco no trabalho em questão: pilotar a aeronave - como o Eastern 401?
A aeronave B727 entrou em serviço em 1963. Havia três membros da tripulação de voo: Capitão (CP), primeiro oficial (FO) e segundo oficial (SO). O CP e o FO pilotaram a aeronave; o OE monitorou os diversos painéis dos sistemas.
O B727 tinha três geradores, um em cada motor. Após a partida do motor, cada gerador foi sincronizado e, em seguida, amarrado manualmente ao ônibus; o SO teve que ativar propositalmente o gerador. Um gerador de motor poderia alimentar o avião e teria que ser amarrado manualmente.
A causa provável do acidente consistiu em opinião, não em fato; para isso, era confuso. Todos os instrumentos de atitude foram desativados por perda de energia elétrica. Poucas evidências sugeriam uma perda de energia elétrica; isso era pura teoria. Em vez disso, o relatório demonstrou uma má gestão do sistema elétrico da aeronave e um grupo de investigadores que não estavam familiarizados com o B727.
O relatório AR-70/06 também mostrou por que investigadores experientes em manutenção não apenas teriam entendido o que aconteceu com a energia elétrica, mas também teriam percebido o que o SO estava fazendo ou, mais importante, não estava fazendo. Por quê?
Porque os Segundos Oficiais da United eram pilotos, mas sua função no 727 era como um técnico a bordo. Investigadores pilotos ou engenheiros não entenderiam as questões técnicas dos sistemas elétricos de aeronaves.
O Segundo Oficial registrou apenas 40 horas no 727; seu trabalho era executar o painel de sistemas, solucionar problemas de sistemas em voo. Ele recebeu treinamento técnico básico. Com 40 horas (talvez 12 a 20 voos), era improvável que ele já trabalhasse em muitos sistemas adiados, calculasse uma carga de combustível, trocasse geradores ou ajustasse manualmente a pressão da cabine. Certamente, nunca em uma situação de alto estresse.
Considere as últimas palavras do SO: “Não sei o que está acontecendo”. Confusão simples e clássica. O Capitão e o Primeiro Oficial estavam voando em condições de baixa visibilidade e alto estresse, possivelmente desorientados.
Um incêndio no motor nº 1; contato esporádico com LAX; um Segundo Oficial com problemas no painel de sistemas. Ambos os pilotos teriam dividido a atenção do voo para ajudar o Segundo Oficial - sentado atrás deles - a descobrir o problema no painel.
Eles podem ter perdido qualquer direção do Controlador de Partida (DC) do tráfego aéreo (ATC). Os pilotos perceberam que o ATC estava ligando? Se houver falta de energia, o modo de espera pode ter sido selecionado, a bateria usada para transmitir no rádio # 2.
O relatório AAR-70/06, declarou na descoberta 14: “Os motores nº 2 e nº 3 estavam desenvolvendo potência no impacto.”
Os desmontagens do motor após o acidente mostraram que os motores número (#) 2 e # 3 estavam produzindo empuxo no impacto; portanto, o gerador nº 2 fornecia energia elétrica o tempo todo.
O Segundo Oficial desconectou por engano a ligação do 'bus'? O OS não fechou o empate no 'bus'? Ele não selecionou 'GEN 2' no seletor Essential Power? Ele desconectou acidentalmente os 'bus' que alimentavam o CVR e o FDR?
A transcrição do CVR mostrou procedimentos desorganizados de desligamento do motor entre o alarme de incêndio (18h18:30) e o corte do CVR (18h19:13,5).
Nesses 43,5 segundos, o FO devolveu os controles ao CP? Quem estava pilotando a aeronave na decolagem? Por que o FO teve de perguntar ao CP se ele deveria retardar o acelerador # 1? Os agentes extintores de motor nº 1 foram usados?
Às 18h18: 45, um alarme fora de configuração ou alarme de decolagem soou quando o acelerador # 1 foi retardado. A buzina foi a única indicação de que a tripulação tentou desligar o motor # 1 e não havia evidências de que o gerador # 2 foi selecionado.
Mais importante, foi a questão do 'tempo posterior indeterminado', quando o CVR e o FDR estavam offline. Foi momentâneo? 30 segundos? Um minuto?
Às 18h19:13,5, o CVR, o FDR e o alvo do transponder são interrompidos. O DC declarou que o UA266 não respondeu às instruções do curso. O cronômetro do ATC mostrou que o UA266 desapareceu (impacto) do escopo em duas varreduras [de radar] - quatro segundos cada às 18h20min30.
O CVR registrou nove segundos antes do impacto, que foi um segundo mais as duas varreduras. O CVR parou por um minuto e vinte e cinco segundos. O DC disse que dirigiu uma curva à direita, mas UA266 virou à esquerda e aumentou a velocidade. Foi o 'aumento de velocidade' do UA266 em que a descida em ângulo íngreme que o UA266 foi encontrado atingiu? UA266 sabia que eles estavam descendo?
Em 0,5 segundo após a retomada do CVR, alguém disse, "campos fora." Os investigadores acreditaram que o SO comentou sobre o campo elétrico do gerador nº 2, mas se a energia elétrica tivesse sido restaurada, por que o campo do gerador estaria 'desligado'?
Além disso, quem falou “campo fora” não foi identificado. 'Campo' poderia ser o aeroporto ou 'campo elétrico'. Os investigadores não sabiam. O “campo fora ” poderia significar que eles tinham acabado de descobrir os problemas de comunicação com o LAX. Houve estresse no discurso das tripulações?
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| Painel do 727 |
Pela transcrição, o OS nunca disse que a energia foi restaurada. Alguém notou o retorno da energia ou a falta de energia? A tripulação pode não saber se os rádios, CVR, FDR ou energia foram perdidos, pois o FO ou CP nunca comentou sobre a recuperação do instrumento.
1,5 segundos após o retorno do CVR, o SO declarou: “Vamos nos complicar”. Dois segundos depois, o SO disse: “Não sei (o que está acontecendo).”
Pergunta: Se o SO não conseguisse selecionar o Gerador 2 no Essential Power, os instrumentos permaneceriam energizados? O FDR e o CVR teriam ficado offline? Em sua confusão com o gerador 2, ele cortou acidentalmente a energia dos barramentos que alimentam os gravadores?
Nos últimos cinco segundos, o FO declarou: “Continue subindo Arn [CP], você está a mil pés.” Dois segundos depois, o FO disse: “Puxe-o para cima”. Um segundo depois: IMPACTO.
Nesses últimos cinco segundos, o CP e o FO voltaram toda a atenção para o voo, como o Eastern 401?
O ângulo em que a aeronave atingiu a água sugeriu que eles não estavam cientes de sua atitude; a chamada repentina, “Puxe para cima”, sugeriu que nenhum dos pilotos estava focado em sua taxa de descida ou ângulo de inclinação.
A tripulação desligou o motor # 1 sem quaisquer procedimentos, sem lista de verificação. A tripulação poderia ter colocado inadvertidamente a configuração da aeronave sem perceber?
Para responder à pergunta do sistema Standby, “(b) porque o sistema de energia elétrica de reserva não foi ativado ou não funcionou”, se a tripulação não soubesse que havia um problema de energia, eles não teriam selecionado Essential Power to Standby. Era provável que o CP e o FO focalizassem a atenção no painel do jovem SO e depois ficassem desorientados ao olhar para trás, assim como o Eastern 401.
A retrospectiva é 20/20; isso é claramente entendido. No entanto, acidentes como esses devem ser reexaminados e ensinados por/para agências de investigação para as lições não aprendidas, particularmente erros cometidos que poderiam ter evitado acidentes posteriores. UA266 representou lições não aprendidas para agências de investigação:
A causa provável era inútil em 1969 e é inútil hoje. A análise da causa raiz sempre deve ter sido buscada como objetivo.
Os relatórios de investigação de acidentes transformaram-se em pedaços de opiniões, não em análises factuais. Adivinhar pode ter economizado tempo, mas não é possível medir quanto custam as opiniões dos amadores para a indústria da aviação.
Os dados de CVR e FDR, analisados durante a investigação de acidentes, devem receber análise de especialistas por investigadores de aviação experientes.
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| Cockpit de um 727 |
UA266 representou lições não aprendidas para a indústria: Uma oportunidade de melhorar o gerenciamento de recursos da cabine (CRM), um conceito criado na década de 1950. A resposta da tripulação do UA266 ao incêndio do motor # 1 foi desarticulada, descoordenada. O CRM deveria ter sido o foco principal.
Melhores listas de verificação e desafios de piloto para piloto para as tripulações de vôo para lidar com eventos importantes, como encerrar um incêndio no motor ou falhas de comunicação de rádio.
Análise aprimorada do procedimento ATC para perdas de comunicação com qualquer aeronave em qualquer estágio do vôo, seja decolagem, cruzeiro e pouso.
Treinamento técnico aprimorado para todos os pilotos, especificamente para o SO, cuja experiência na vida real foi como piloto, não como técnico.
Imagine quais acidentes posteriores poderiam ter sido evitados se algumas lições reais tivessem sido implementadas no relatório de acidentes UA266. Conforme mencionado em Acidentes de Aeronaves e Kobe Bryant CVRs e FDRs são ferramentas; se não forem usados corretamente, nada mais são do que pesos de papel. A pós-tragédia da UA266 foi que os dados não foram analisados corretamente por quem entendia a cultura e o treinamento das companhias aéreas.
Por Jorge Tadeu (com danieltenace.com, ASN e Wikipedia)
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