terça-feira, 16 de agosto de 2022

Aconteceu em 16 de agosto de 2005: Voo 708 da West Caribbean Airways - Tempo Fechado


No dia 16 de agosto de 2005, um voo charter transportando veranistas para casa na Martinica após uma viagem ao Panamá repentinamente caiu do céu no meio do voo. Depois de cair 33.000 pés em menos de três minutos, o MD-82 totalmente carregado se chocou contra o interior da Venezuela, matando todas as 160 pessoas a bordo. 

Enquanto investigadores da Venezuela e dos Estados Unidos trabalhavam juntos para descobrir a causa, eles revelaram uma história angustiante: lutando contra tempestades no meio da noite, os pilotos pareceram perder o controle do avião, confusos enquanto ele caía do céu. O capitão emitiu uma chamada secreta de socorro, alegando que seus motores haviam falhado e o avião estava incontrolável. Mas na verdade não havia nada de errado com a aeronave. 

Em vez de, os investigadores descobriram que os pilotos tentaram voar a uma velocidade e altitude além dos limites de desempenho do avião, levando a um estol de alta altitude do qual eles não conseguiram se recuperar. Os problemas não terminaram aí, porém: na verdade, toda a companhia aérea estava em seus últimos trechos antes mesmo do acidente. 

Mais do que qualquer outra coisa, foi o chocante desrespeito da operadora pela segurança e pelo bem-estar de seus pilotos que levou à queda devastadora do voo 708 da West Caribbean Airways.


A West Caribbean Airways era uma companhia aérea regional que atendia a vários destinos na Colômbia, América Central e Caribe. Fundada em 1998, a companhia aérea inicialmente operava pequenos turboélices Let L-410, mas logo passou a operar a jato com a introdução de vários McDonnell Douglas MD-82s, usados ​​tanto para serviços regulares quanto para voos charter. 

Em 2005, a companhia aérea já havia desenvolvido uma história conturbada. Em março daquele ano, um West Caribbean Let L-410 caiu logo após a decolagem da ilha de Providencia, matando 9 das 14 pessoas a bordo. Os investigadores descobriram que ocorreu uma falha no motor na decolagem e os pilotos não seguiram os procedimentos estabelecidos para desligamento do motor, resultando em uma perda de controle. 

Pouco depois do acidente, as autoridades colombianas multaram a companhia aérea duas vezes por violações de segurança. A primeira vez, eles foram pegos sobrecarregando um avião. Então, a segunda multa veio depois que as autoridades descobriram que a companhia aérea havia violado os mínimos de descanso da tripulação, deixando de fornecer o treinamento exigido e mantendo registros inconsistentes. 

Todas essas dificuldades fizeram com que a companhia aérea tivesse graves problemas financeiros. Em agosto de 2005, apenas um dos três MD-82s do West Caribbean estava em condições de voar, já que os outros dois estavam no solo aguardando manutenção pela qual a companhia aérea não pôde pagar.


Foi com esse pano de fundo que a West Caribbean Airways se preparou para usar seu único McDonnell Douglas DC-9-82 (MD-82) operacional, o de prefixo HK-4374X (foto acima), para transportar um grupo de turistas da ilha caribenha francesa de Martinica de volta para casa após uma viagem ao Panamá. 

O voo charter do Aeroporto Internacional Tocumen, na Cidade do Panamá, para o Aeroporto Internacional Fort de France Le Lamentin, na Martinica, foi reservado por uma agência de viagens sediada na Martinica e quase todos os 152 passageiros eram turistas e seus guias. 


Oito tripulantes também embarcaram no avião, incluindo o capitão Omar Ospina, de 40 anos, e o primeiro oficial David Muñoz, de 21 anos, além de quatro comissários de bordo, um técnico de manutenção e um despachante da linha aérea. 

Quando o avião chegou à Cidade do Panamá, já estava atrasado - o voo anterior da Colômbia estava atrasado porque a West Caribbean Airways não havia pago o combustível.

Antes da decolagem, a tripulação apresentou um plano de voo às autoridades panamenhas. O plano não mencionou as condições meteorológicas, apesar de uma série de tempestades que se estende pela costa leste do Panamá e desce para a Colômbia e a Venezuela. Eles também especificaram uma altitude de cruzeiro de 35.000 pés, que era maior do que o MD-82 poderia voar com segurança sob seu peso e configuração atuais. 

Mesmo assim, o voo 708 da West Caribbean Airways foi autorizado a voar, e o avião decolou da Cidade do Panamá à 1h, horário local. Enquanto o voo 708 subia em direção à altitude de cruzeiro inicial de 31.000 pés, os pilotos notaram as condições climáticas à frente e ligaram os sistemas anti-gelo do motor. 


O anticongelante do motor desvia o ar de sangria quente das câmaras de compressão dos motores e o circula por um sistema de tubos, aquecendo a parte externa do motor para evitar o acúmulo de gelo.

À 1h39, os pilotos receberam autorização para subir de 31.000 para 33.000 pés. No entanto, com seu peso atual com o anti-gelo do motor ativado, não seria possível que os motores gerassem potência suficiente para permanecer a 33.000 pés. 

Os pilotos poderiam ter confirmado isso usando as tabelas de desempenho da aeronave no manual de voo, mas aparentemente não o fizeram. Enquanto o voo 708 subia lentamente em direção a 33.000 pés, o capitão Ospina ordenou que o primeiro oficial Muñoz desligasse o anti-gelo do motor para melhorar o desempenho de subida. Isso provou ser suficiente para fazer o avião atingir 33.000 pés. 


Após o nivelamento, os pilotos mudaram o modo de autothrottle de “subida” para “cruzeiro”. O autothrottle, o sistema que ajusta automaticamente a potência do motor ao longo do voo, tem configurações variáveis ​​que permitem aos pilotos definir a quantidade de energia que pode gerar. 

A potência máxima do motor que o autothrottle pode comandar no modo de cruzeiro é menor do que no modo de subida. Os pilotos também comandaram o autothrottle para manter uma velocidade de 268 nós (496km/h), o que ele mal conseguia fazer em modo de cruzeiro com o motor anti-gelo desligado.

Enquanto o voo 708 seguia para o sul, tentando encontrar um caminho através das tempestades, os pilotos novamente ficaram preocupados com o gelo. 


À 1h48, eles ligaram os sistemas antigelo do motor novamente. Nesta configuração, o autothrottle não poderia comandar potência suficiente no modo de cruzeiro para manter a velocidade no ar selecionada de 268 nós. 

A velocidade deles começou a diminuir lentamente e a indicação do modo autothrottle mudou para “Mach ATL” para alertar os pilotos de que o autothrottle foi incapaz de atingir a velocidade no ar desejada. No entanto, nenhum deles percebeu, talvez porque uma comissária de bordo acabara de lhes trazer sobremesa. 

O avião estava agora em uma posição perigosamente instável devido a um princípio fundamental da dinâmica dos fluidos. Em termos básicos, a sustentação é uma função da velocidade do ar (a velocidade da aeronave em relação à massa de ar circundante), densidade do ar, área da asa, e ângulo de ataque (o ângulo de inclinação do avião em relação à direção do fluxo de ar). 

Ao voar direto e nivelado, a densidade do ar e a área da asa são aproximadamente constantes, enquanto a velocidade no ar e o ângulo de ataque podem mudar. Para manter uma quantidade constante de sustentação (e, portanto, voo nivelado), qualquer diminuição na velocidade no ar deve ser contrabalançada por um aumento correspondente no ângulo de ataque. Caso contrário, a sustentação diminuirá e o avião descerá. 

No voo 708 da West Caribbean Airways, o autothrottle foi incapaz de aplicar potência do motor suficiente para manter a velocidade no ar necessária. No entanto, os pilotos ajustaram o piloto automático para o modo “manter altitude”, comandando-o a manter uma altitude de 33.000 pés. Para manter o avião neste nível, o piloto automático teve que preservar a quantidade de sustentação atuando na aeronave, apesar da perda de velocidade. Portanto, aumentou o ângulo de ataque para manter a equação equilibrada.


Ao longo dos próximos minutos, a velocidade do avião continuou a cair, e o piloto automático continuou a aumentar o ângulo de ataque para compensar. 

À 1h52, os pilotos desligaram o anti-gelo do motor. No entanto, em um minuto, o capitão Ospina ligou-o novamente e também mudou o autothrottle de cruzeiro para subida. Mas, embora a potência máxima de subida fosse suficiente para manter 33.000 pés no início do voo, esse não era mais o caso. 

Talvez contra a intuição, a quantidade de potência do motor necessária para manter uma determinada velocidade em uma determinada altitude segue uma trajetória parabólica, que no caso do voo 708 foi centrada em uma velocidade de 256 nós. Acima e abaixo dessa velocidade crítica, a quantidade de empuxo do motor necessária para manter a velocidade constante aumenta. 

Portanto, como o voo 708 desacelerou passando de 256 nós, a quantidade de empuxo adicional necessária para evitar a perda contínua de velocidade aumentou progressivamente, até que a potência necessária fosse maior do que a potência disponível em qualquer configuração. 

Em tal situação, diz-se que uma aeronave está “atrás da curva de potência” e a única maneira de estabilizar o voo é inclinando-se para baixo para descer. Como resultado, a decisão dos pilotos de mudar o autothrottle para o modo de subida veio tarde demais, porque eles já haviam desacelerado demais para a potência extra disponível neste modo para colocar o avião de volta à frente da curva de potência. 


À 1h57, o piloto automático aumentou o ângulo de ataque do avião para mais de 7,5 graus, muito além do valor normal para cruzeiro. Neste ponto, o primeiro oficial Muñoz sugeriu que eles descessem para 31.000 pés, embora ele não expressasse suas razões para fazê-lo.

 O capitão Ospina concordou e eles receberam permissão do controle de tráfego aéreo para iniciar a descida. Mas até que descessem o suficiente para ficar à frente da curva de potência, sua velocidade continuava a diminuir e o ângulo de ataque continuava a aumentar. 

Após 35 segundos de descida, a uma altitude de aproximadamente 31.700 pés, o avião entrou em um bolsão de turbulência. Uma corrente ascendente significativa atingiu o avião por baixo, causando um novo pico em seu ângulo de ataque. 

Ao mesmo tempo, o alto ângulo de ataque causou a formação de uma área de turbulência atrás das asas, interrompendo o fluxo de ar nos motores montados na cauda e causando uma queda na produção de energia. Isso colocou o avião perigosamente perto de um estol, no qual o ângulo de ataque se torna tão grande que o ar para de fluir suavemente sobre o topo das asas e a sustentação começa a diminuir. 

Para avisar os pilotos sobre o estol iminente, um audível “ESTOL!”, o alerta começou a soar, acompanhado do agitador de manípulo, que sacudia fisicamente as colunas de controle dos pilotos. Isso era um sinal de que eles precisavam se inclinar imediatamente e aumentar a força para ganhar velocidade e reduzir o ângulo de ataque.


O primeiro oficial Muñoz reconheceu imediatamente o problema. “É um estol, Capi!” ele exclamou. “É um estol!” Mas o capitão Ospina não reagiu aos comentários de seu primeiro oficial. Em vez disso, ele parecia estar focado nos medidores do motor, que mostravam uma perda de empuxo em ambos os motores. 

A redução no empuxo era na verdade um sintoma de estol, mas Ospina parecia acreditar que os motores eram a fonte do problema. Em vez de tomar qualquer atitude, ele ordenou que seu primeiro oficial solicitasse uma altitude inferior ao controle de tráfego aéreo, e Muñoz obedeceu obedientemente! 

O avião então estagnou e começou a cair do céu, descendo a uma taxa de 5.000 pés por minuto, acelerando para baixo cada vez mais rápido a cada momento que passava. Nenhum dos pilotos tomou qualquer atitude para se recuperar do estol e, de fato, o capitão Ospina piorou a situação adicionando o estabilizador do nariz para cima. Ninguém iniciou ou mesmo mencionou qualquer lista de verificação de emergência. 

À 1h58, o controlador de tráfego aéreo, percebendo que o voo 708 estava perdendo altitude rapidamente, ligou e perguntou: "Você tem algum problema a bordo?" Para Muñoz, Ospina gritou: "Afirmativo, diga a ele que temos chamas apagadas em ambos os motores!" Mais uma vez, Muñoz passou isso para o ATC. “Roger, continue a descida a critério do piloto”, respondeu o controlador. A essa altura, eles estavam caindo a uma velocidade surpreendente de 12.000 pés por minuto. 

À 1h59, Muñoz relatou ao ATC, “Estamos a 14.000 pés!” "E indo para baixo!" disse Ospina. “O avião está incontrolável!” “O avião está incontrolável!” Muñoz repetiu para o ATC. “Roger, confirme as pessoas a bordo, a intenção e a distância de qualquer auxílio de navegação, se possível”, disse o controlador. "Cento e cinquenta e dois!" Muñoz ofegou.


O avião havia entrado no que é conhecido como 'deep stall'. Em aeronaves com cauda em T como o MD-82, é possível entrar em uma atitude de estol em que as asas bloqueiam completamente o fluxo de ar sobre os elevadores, impedindo os pilotos de controlar a inclinação do avião. 

Depois que o avião entra em tal condição, a recuperação é impossível. “Eu entendo, 152 pessoas a bordo”, respondeu o controlador. “Afirmativo!” disse Muñoz. “Confirme que nível você está cruzando neste momento, Whiskey Charlie Whiskey 708?” perguntou o controlador. Mas não houve resposta. 

Dentro da cabine, os pilotos não disseram nada, sentados como cervos nos faróis enquanto o avião mergulhava em direção ao solo. O aviso de proximidade do solo soou: "WHOOP WHOOP PULL UP, SINK RATE, WHOOP WHOOP PULL UP!" 

Mas não havia nada que eles pudessem fazer. Às 2h00 e 31 segundos, A West Caribbean Airways se chocou contra um campo pantanoso a oeste do Lago Maracaibo, provocando uma enorme explosão que lançou destroços no ar. 

O impacto obliterou a aeronave e matou instantaneamente todas as 160 pessoas a bordo. Em uma área rural na calada da noite, não havia testemunhas para atestar seus momentos finais.


Ao ouvir o acidente, os moradores locais correram para ajudar, mas foram confrontados com uma cena terrível: pouco restou do avião, além da cauda; muitos dos destroços estavam queimando e os corpos espalhados por toda parte. 

Quando os serviços de emergência chegaram, ficou claro que ninguém havia sobrevivido. Isso fez do voo 708 da West Caribbean Airways o acidente de avião mais mortal da história da Venezuela. O departamento ultramarino francês da Martinica também ficou cambaleando - quase todos os passageiros vinham de lá, e poucas pessoas na ilha estavam a mais de um ou dois graus de separação de uma das vítimas. 

Sob pressão para descobrir a causa rapidamente, o Comitê de Investigação de Acidentes de Aeronaves (CIAA) da Venezuela convidou seus homólogos franceses, americanos e colombianos a participarem de uma grande investigação internacional.


Os primeiros relatos da mídia se concentraram no pedido de socorro frenético dos pilotos, no qual eles alegaram que os dois motores haviam falhado. Mas um exame dos motores danificados sugeriu que eles estavam gerando energia no impacto, e a leitura do gravador de dados de voo confirmou isso. A sequência real de eventos parecia muito mais sutil. No nível mais básico, os pilotos tentavam voar a uma altitude que ultrapassava os limites de desempenho da aeronave. 

Com o autothrottle incapaz de manter a velocidade no ar selecionada, o piloto automático continuou aumentando o ângulo de ataque para compensar, até que o AOA ultrapassou o ponto crítico e a aeronave estolou. No entanto, esta não foi a primeira vez que isso aconteceu. 

Em 2002, um Spirit Airlines MD-82 encontrou praticamente o mesmo conjunto de circunstâncias, só que nesse caso, os pilotos reagiram corretamente aos avisos de estol e recuperaram o controle do avião. O voo foi desviado para Wichita, Kansas, e ninguém ficou ferido. 

Na esteira do incidente, a Boeing emitiu um boletim para todos os operadores da série MD-80 informando que, ao voar a uma altitude acima do limite de desempenho da aeronave, o piloto automático poderia continuar aumentando o AOA até estolar o avião (Observe que a Boeing assumiu a produção dos antigos tipos de aeronaves McDonnell Douglas após a fusão das duas empresas em 1997).


Normalmente, o piloto automático do MD-82 se desconectará antes de chegar a um estol. Esta situação provou ser uma exceção a essa regra. Mas isso dificilmente absolveu os pilotos, que quase não fizeram nada para pilotar o avião. Ao ouvir o aviso de estol, eles deveriam ter instintivamente inclinado o nariz para baixo e aumentado a potência, sem nem mesmo ter que pensar sobre isso. 

Em vez disso, o capitão Ospina fixou-se ao ponto da ilusão com uma perda percebida de potência do motor. Parecia que ele se desligou completamente não apenas dos avisos óbvios de estol, mas também da exortação de seu copiloto de que "É um estol, Capi!" 

Mas se o primeiro oficial Muñoz sabia que eles estavam protelando, por que não assumiu o controle? Entrevistas com pessoas que conheciam os pilotos revelaram que Muñoz tinha uma personalidade muito submissa, enquanto Ospina era uma figura muito dominante na cabine. 

Para agravar essa dinâmica estava o fato de Muñoz ter apenas 21 anos, quase metade da idade de seu capitão. Ele não apenas hesitaria em desafiar Ospina, como também poderia ter se convencido de que era ele quem estava reagindo incorretamente depois que Ospina ignorou os avisos de estol. Além disso, as declarações e ações dos pilotos (ou a falta delas) eram sugestivas de uma dissociação da realidade. 

No meio da noite, confusos com o que o avião estava lhes dizendo, eles podem ter perdido a capacidade de pensar racionalmente e determinar se a situação em que se encontravam era real. À medida que caíam de 31.000 pés, eles deveriam estar se perguntando: isso é realidade ou apenas um sonho ruim?


Os investigadores também tiveram que perguntar por que os pilotos tentaram voar a 33.000 pés em primeiro lugar, e por que eles não perceberam que estavam perdendo velocidade. Durante o período crítico de 10 minutos em que sua velocidade no ar estava diminuindo, eles pareciam se distrair com o serviço de refeições em andamento, bem como com várias comunicações com o controle de tráfego aéreo, conforme eram transferidos do setor colombiano para o setor venezuelano. 

Eles também podem ter simplesmente colocado muita confiança na capacidade do autothrottle de manter a velocidade que eles pediram. Outra bandeira vermelha era que seu plano de voo preenchido previa uma altitude de cruzeiro de 35.000 pés, o que mostrava que eles não estavam familiarizados com as capacidades de suas aeronaves. 

Muitas de suas ações durante o voo sugeriram que eles também não entendiam como o avião reagiria a seus comandos. Isso colocou em questão a qualidade do treinamento da West Caribbean Airways, que já havia sido citada por violações importantes de treinamento no início do mesmo ano. 

Ficou claro, olhando os registros dos pilotos, que pouco mudou como resultado da citação. Nenhum dos pilotos foi treinado para antecipar ou se recuperar de um estol em alta altitude. Seu conhecimento de sistemas de aeronaves era rudimentar, na melhor das hipóteses. E eles não tinham recebido um treinamento abrangente de Crew Resource Management (CRM). Mas essa não foi a única desvantagem que os pilotos tiveram ao embarcar neste voo. 


Enquanto os investigadores examinavam o dia a dia dos pilotos, eles descobriram que voar provavelmente não era a única coisa em suas mentes. A terrível situação financeira do Caribe Ocidental o impedia de pagar os pilotos a tempo, e o capitão Ospina não recebia um cheque de pagamento há seis meses. 

Ele havia começado recentemente um restaurante como uma segunda fonte de renda, sem a qual ele não teria sido capaz de alimentar sua família. Administrar esse negócio consumia muito do tempo que ele deveria passar descansando. 

Ambos também enfrentaram incertezas sobre as perspectivas de longo prazo de suas carreiras. Com a West Caribbean Airways à beira da insolvência, eles temiam acordar uma manhã e descobrir que seu empregador não existia mais. 

O nível de estresse causado por esses fatores foi provavelmente alto, mas a última recertificação do capitão Ospina não incluiu nenhuma verificação de seu estado psicoemocional, então a manifestação precisa desse estresse não pôde ser determinada.


Um dia após o acidente, as autoridades colombianas suspenderam indefinidamente o certificado de operação da West Caribbean Airways. O fato de uma companhia aérea tão pequena ter dois acidentes fatais em um único ano provou, sem sombra de dúvida, que ela não deveria estar voando. Em outubro de 2005, a West Caribbean faliu e vendeu seus quatro aviões restantes. 

O caso do voo 708 da West Caribbean Airways ilustra a importância do monitoramento próximo, ou mesmo do aterramento preventivo, de pequenas companhias aéreas que estão enfrentando dificuldades financeiras. Este não foi o primeiro nem o último caso de uma companhia aérea à beira da falência, cortando caminhos à custa de vidas. 

Por exemplo, em dezembro de 2005, o voo 101 da Chalk's Ocean Airways caiu após a decolagem de Miami, depois que uma asa caiu durante o voo, matando todas as 20 pessoas a bordo. As finanças da empresa estavam profundamente no vermelho, seus proprietários vinham tentando sem sucesso vendê-lo, e a manutenção tinha sido deixada de lado em um esforço para economizar dinheiro. 

E em 2016, o voo 2933 do LaMia caiu na Colômbia, matando 71 das 77 pessoas a bordo, incluindo a maior parte da equipe de futebol brasileiro da Chapecoense. A LaMia, uma companhia aérea fretada boliviana com apenas um avião operacional, estava com problemas financeiros tão profundos que deliberadamente subestimou o combustível de seus aviões para economizar dinheiro.

No voo 2933, eles o cortaram muito perto e o avião ficou sem gasolina. Depois de ambos os acidentes mencionados, as companhias aéreas em questão ficaram de castigo, mas um exame mais detalhado pode ter levado as autoridades a encerrá-las mais cedo.


O voo 708 da West Caribbean Airways também não foi o único acidente envolvendo um estol de alta altitude do qual os pilotos não conseguiram se recuperar. Mais notoriamente, no dia primeiro de junho de 2009, o voo 447 da Air France desapareceu no Oceano Atlântico com a perda de todos os 228 passageiros e tripulantes. 

Ao voar em uma tempestade, os tubos pitot do Airbus A330, que medem a velocidade no ar, congelaram e pararam de fornecer informações válidas. O primeiro oficial reagiu incorretamente, lançando o avião até que ele parou. Ele continuou a subir até que o avião atingiu o mar, aparentemente sem perceber que estava em um estol e precisava cair no chão. 

Vários outros acidentes semelhantes ocorreram nos últimos anos, incluindo as quedas do voo 5017 da Air Algerie em 2014 e do voo 8501 da Indonésia Air Asia, que custou 278 vidas. É difícil explicar por que todos esses pilotos falharam em realizar uma das manobras de emergência mais básicas, ensinada desde o primeiro dia de treinamento de voo. 

Mas a resposta pode estar na poderosa capacidade do cérebro humano de descartar qualquer informação que não apoie sua imagem preconcebida da situação. No voo 708 da West Caribbean, a determinação inicial do capitão Ospina de que havia algo errado com seus motores pode tê-lo impedido de assimilar informações que apontavam para uma fonte diferente para o problema.


Em seu relatório final, divulgado em 2010, a CIAA venezuelana recomendou que os pilotos recebam melhor treinamento sobre como usar as tabelas de desempenho de aeronaves; que as companhias aéreas sejam obrigadas a fornecer treinamento em recuperação de estandes de alta altitude; que as autoridades monitorem continuamente a situação financeira de cada companhia aérea para garantir que ela seja capaz de fornecer uma margem de segurança adequada; que os pilotos da série MD-80 sejam ensinados sobre acidentes envolvendo os vários modos de piloto automático e aceleração automática da aeronave; que os pilotos recebam novo treinamento em estratégias para manter a consciência situacional; que a Boeing acrescente um alarme ou aviso para informar às tripulações que a aeronave está excedendo seus limites de desempenho; e que o modelo de gravador de dados de voo usado no avião seja modificado para registrar o ângulo de ataque da aeronave.


Resta saber se esses esforços, e os que se seguiram a acidentes semelhantes que ocorreram desde então, irão efetuar uma redução a longo prazo nos erros do piloto envolvendo estolagens em grandes altitudes.

Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos)

Com Admiral Cloudberg, Wikipedia e ASN - Imagens são provenientes de Panorama Maracaibo, Andrés Dallimonti, Google, CIAA / JIAAC, Mayday, safepilots.org, Bureau of Aircraft Accidents Archives, France24, CNN, The Telegraph e Maria Guevara. Clipes de vídeo cortesia de Mayday (Cineflix).

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