No dia 4 de setembro de 2022, um hidroavião operando um voo regular de passageiros no estado de Washington caiu abruptamente do céu na costa da Ilha Whidbey, matando todas as 10 pessoas a bordo e provocando uma busca urgente por respostas. O tempo estava limpo, o piloto era experiente e não havia sinais anteriores de problemas, então claramente um evento catastrófico havia ocorrido, mas como?
A resposta viria surpreendentemente rápido, quando os destroços do DHC-3 Otter foram recuperados do fundo do mar apenas algumas semanas após o acidente. Lá, os investigadores encontraram a prova cabal, uma falha tão evidente que quase todas as dúvidas foram imediatamente apagadas: de alguma forma, dois componentes críticos do sistema de controle de inclinação do avião se desparafusaram um do outro durante o voo, fazendo o avião monomotor despencar de nariz na água em questão de segundos.
A causa foi um único anel de trava faltando com menos de 5 centímetros de diâmetro, cuja ausência não detectada tornou o desastre apenas uma questão de tempo. E com vários DHC-3 Otters ainda transportando passageiros ao redor do mundo, a descoberta motivou uma campanha contínua do NTSB para garantir que essa vulnerabilidade perigosa seja corrigida permanentemente — antes que a tragédia aconteça novamente.
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| Um DHC-2 Beaver equipado com flutuador da Kenmore Air parte do Lago Union em Seattle. Esta não era a aeronave envolvida no acidente (Kenmore Air) |
Na cidade de Seattle, os hidroaviões fazem parte do cotidiano, mesmo que a maioria das pessoas nunca vá pilotar um. Perto de suas bases no centro da cidade, o barulho dos motores está sempre presente durante os meses de verão, e os aviões coloridos podem ser vistos partindo de vários pontos de vista pela cidade (incluindo o quintal deste autor, que fica diretamente abaixo do caminho de aproximação).
Nos horários de pico, mais de 100 voos comerciais de hidroaviões partem todos os dias do Lago Union de Seattle, localizado a poucos quarteirões do centro da cidade, e um número igual opera do vizinho Lago Washington. A maioria dos destinos dos hidroaviões fica nas numerosas ilhas povoadas que pontilham o Puget Sound de Washington e o vizinho Mar Salish, proporcionando aos moradores locais uma conexão rápida de e para Seattle, ao mesmo tempo em que oferece aos turistas a chance de ver o belo cenário da região de uma perspectiva única.
As maiores operadoras de hidroaviões comerciais na região são a Seattle Seaplanes, sediada em Lake Union, e a Kenmore Air, que voa tanto de Lake Union quanto do extremo norte do Lago Washington. Mas essas empresas também têm vários concorrentes menores, incluindo a Northwest Seaplanes, que é de propriedade e operada pela família Carlson desde 1988 e voa de Renton, no extremo sul do Lago Washington.
A Northwest Seaplanes tem várias subsidiárias integrais que operam os aviões da empresa-mãe, incluindo a West Isle Air, que em 2022 tinha uma frota de cinco de Havilland Canada DHC-2 Beavers de seis passageiros e um DHC-3 Otter de nove passageiros.
O de Havilland Canada DHC-3T Turbine Otter, registro N725TH, saiu da linha de montagem em 1967 com o número de série 466, tornando-se o último DHC-3 já construído, e desde então foi adaptado com um motor de turbina por um proprietário anterior antes de ser adicionado à frota da Northwest Seaplanes em 2018. A West Isle Air operou o Otter e o Beavers (e ainda opera o último) sob a marca Friday Harbor Seaplanes, especializando-se em voos regulares e fretados privados para as Ilhas San Juan no Mar de Salish, e fretamentos privados para alojamentos de pesca na costa canadense.
Como muitas pequenas empresas registradas sob a Parte 135 do Regulamento Federal de Aviação, que se aplica a operadores de fretamento e táxis aéreos, a Friday Harbor Seaplanes opera usando um modelo de demanda, oferecendo um número específico de viagens de ida e volta entre Seattle e San Juans a cada dia, mas com paradas apenas nos locais onde os passageiros querem embarcar e desembarcar, com a ordem exata do destino deixada a critério do piloto. O piloto-chefe da empresa, Shane Carlson, descreveu-a como mais parecida com um serviço de ônibus do que com uma companhia aérea tradicional, com os passageiros puxando a linha metafórica de "parada solicitada" quando reservam suas passagens.
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| O avião acidentado estava completando uma viagem de ida e volta para vários destinos nas Ilhas San Juan (Trabalho próprio + mapa do usuário Pfly da Wikimedia) |
A Friday Harbor Seaplanes, assim como seus concorrentes, opera sazonalmente, oferecendo voos quase exclusivamente entre o final da primavera e o início do outono, quando o tempo está bom. Os pilotos são, portanto, também sazonais, e a maioria tem empregos secundários para levá-los durante o inverno, quando a empresa entra em hibernação.
Essa era a realidade de seu único piloto DHC-3 Otter, Jason Winters, de 43 anos, que voou para a Friday Harbor Seaplanes durante o verão e passou os invernos trabalhando para uma empresa especializada em solo na Califórnia. Embora voasse apenas sazonalmente, ele era considerado um excelente aviador, e o piloto-chefe Carlson o havia selecionado para ser seu sucessor. Na verdade, ele já desempenhava um papel vital, voando a maior parte dos voos DHC-3 da empresa, com o próprio Carlson entrando para completar a programação sempre que Winters tinha um dia de folga.
O dia 4 de setembro de 2022 seria um dia comum de trabalho para Winters, com três viagens de ida e volta programadas entre as Ilhas San Juan e a base de hidroaviões da empresa em Renton usando o DHC-3 Otter. A primeira viagem de ida e volta, com quatro paradas intermediárias, ocorreu sem problemas, pois Winters transportou passageiros entre as várias ilhas antes de retornar à base logo após o meio-dia.
Após uma pausa para o almoço, ele então começou a segunda viagem de ida e volta, voando primeiro de Renton para a Ilha Lopez, depois para Roche Harbor na vizinha Ilha San Juan e, finalmente, para Friday Harbor, também na Ilha San Juan (e homônima da empresa), onde a última troca de passageiros ocorreu antes do voo de volta para Renton. Ao todo, nove passageiros embarcaram para esta etapa final, mais o piloto único, totalizando 10 ocupantes.
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| Esta foto foi enviada por um passageiro a bordo do avião aproximadamente 14 minutos antes do acidente. O contexto foi removido para privacidade (NTSB) |
Após taxiar para fora do porto, o N725TH acelerou pelas águas azuis do Mar Salish e decolou às 14h50, tendo feito a volta em Friday Harbor em apenas 12 minutos. Ao contrário do voo de linha aérea, não houve uma longa fase de subida, pois o DHC-3 cruzou entre 600 e 1.000 pés acima da água enquanto navegava visualmente. Operando sob regras de voo visual em espaço aéreo irrestrito, Winters não era obrigado a contatar o controle de tráfego aéreo e, na verdade, ele normalmente não usava o rádio, porque havia serviço de celular em toda a rota e a política da empresa era relatar quaisquer anomalias ao piloto-chefe por mensagem de texto.
Hoje, no entanto, não havia nada de errado, então nenhuma mensagem foi enviada. Alguns passageiros enviaram mensagens de texto para entes queridos para compartilhar fotos da vista pela janela, uma das quais é mostrada acima, e o clima provavelmente estava relaxado. Sem nuvens abaixo de 4.000 pés, a navegação foi fácil e, embora houvesse alguma turbulência e cisalhamento do vento ao longo da rota, não era nada que Winters não pudesse lidar. Certamente ninguém poderia ter previsto que a catástrofe estava a apenas alguns segundos de distância.
Às 15h08, mais ou menos na metade do voo, enquanto a aeronave passava pelo lado oeste da Ilha Whidbey, alguma turbulência pode ter levado Winters a iniciar uma subida rasa, o que o ajudaria a reduzir sua velocidade no ar. Os procedimentos da empresa exigiam que os pilotos voassem em velocidades mais baixas em turbulência para evitar acelerações momentâneas, o que constitui uma preocupação real no lento DHC-3 Otter. Isso provavelmente estava em primeiro lugar na mente de Winters quando, às 15h08 e 43 segundos, enquanto subia a 1.000 pés, algo na parte de trás do avião (presumivelmente) fez "clunk".
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| A câmera da casa de um morador capturou o momento do desastre. Este clipe está muito ampliado, daí a baixa qualidade (NTSB) |
Inicialmente, o nariz do avião inclinou-se cerca de 8 graus para cima, mas provavelmente antes que Winters pudesse reagir, ele caiu abruptamente para pelo menos 58 graus para baixo e continuou em frente.
O avião caiu em um mergulho de nariz imediato, mergulhando rapidamente em direção à água abaixo em uma descida quase vertical. Os dados de voo, transmitidos para receptores no solo, capturaram pela última vez a aeronave descendo a 9.500 pés por minuto de uma altura de apenas 600 pés.
Na vizinha Whidbey Island, testemunhas avistaram o avião enquanto ele mergulhava do céu, girando uma vez no caminho para baixo, antes de bater na água com um estrondo estrondoso, jogando um enorme respingo no horizonte. Menos de dez segundos se passaram entre o primeiro sinal de problema e o impacto.
Na sede da empresa em Renton, o piloto chefe Shane Carlson logo percebeu que o N725TH não estava mais sendo rastreado no site FlightRadar24. Preocupado, ele mandou uma mensagem para Jason Winters para perguntar se havia algo errado. Mas não houve resposta.
No local, moradores locais e testemunhas imediatamente subiram em seus barcos e correram para o local do acidente, localizado nas águas de Mutiny Bay, para procurar sobreviventes — mas quando chegaram, havia pouco para encontrar. A maior parte do avião imediatamente afundou no fundo de Puget Sound, e os primeiros possíveis socorristas encontraram apenas alguns itens espalhados, incluindo pertences pessoais, pedaços do chão da cabine e o corpo de uma mulher, que foi entregue à Guarda Costeira. As outras nove pessoas a bordo foram declaradas desaparecidas e presumivelmente mortas.
O acidente foi um choque completo para a comunidade de hidroaviões de Seattle, um negócio muito unido onde todos se conhecem. Outros ao redor do país também lamentaram a perda dos passageiros, que incluíam uma família de três pessoas, esperando em breve quatro; turistas de Minnesota e Califórnia; e um ativista dos direitos civis de Spokane. Todos foram arrancados tão repentinamente do céu, enquanto usavam um serviço que não é apenas uma tábua de salvação essencial para os moradores das Ilhas San Juan, mas também um pilar de Seattle com um excelente histórico de segurança que remonta a décadas.
Os especialistas da indústria ficaram perplexos, observando que o tempo estava limpo, o piloto era muito respeitado e os dados de voo sugeriam que nada estava errado antes do avião mergulhar abruptamente no Sound. A especulação imediatamente se concentrou na única possibilidade que fazia sentido: uma falha mecânica ou estrutural catastrófica. Mas testemunhas disseram que não viram nenhuma peça sair do avião antes de atingir a água e que nada na aeronave parecia obviamente errado. Além disso, o DHC-3 Otter é considerado um avião altamente confiável que raramente quebra e é fácil de pilotar. Então o que deu errado?
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| Uma grande parte da aeronave foi recuperada em um emaranhado quase irreconhecível de metal e cabos (NTSB) |
No dia seguinte, uma grande equipe de investigadores do National Transportation Safety Board chegou a Mutiny Bay para começar a procurar respostas. Mas antes que pudessem dizer o que havia acontecido com o avião, eles precisavam encontrá-lo, em algum lugar no fundo de Puget Sound. A localização geral da aeronave era conhecida, mas levou quase um mês para organizar o equipamento necessário, detectar sua posição exata no fundo do mar e trazer os destroços de volta à superfície.
A operação de recuperação durou de 26 a 30 de setembro, com o veículo subaquático remoto só conseguindo operar durante breves janelas de cada dia devido às poderosas correntes de maré de Puget Sound.
No entanto, os investigadores conseguiram recuperar os corpos de várias vítimas, que foram devolvidos às suas famílias, bem como a maior parte do avião em peso, incluindo todos os seus elementos estruturais críticos e controles de voo. No entanto, a aeronave não estava equipada com caixas-pretas, nem era necessário que estivesse, então a causa teria que ser determinada apenas por meio de "chutes de lata".
Nesse ponto, uma das principais teorias era uma falha catastrófica de um dos elevadores, que eram conhecidos por serem vulneráveis a rachaduras e corrosão. Esse problema havia causado vários incidentes não fatais anteriores e era uma das melhores pistas que os investigadores tinham. Mas quase assim que levantaram a seção da cauda do fundo do mar, eles descobriram outro problema completamente — um que mudaria o curso da investigação da noite para o dia.
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A descoberta do NTSB envolveu o estabilizador horizontal ajustável, um sistema que precisaremos analisar em detalhes.
O estabilizador horizontal, ou tailplane, na parte traseira da aeronave torna o voo estável possível ao criar downforce para equilibrar o centro de sustentação e o centro de gravidade. Na maioria dos aviões pequenos, o estabilizador horizontal desempenha essa função passivamente, mas em aeronaves maiores ele pode ser movido para cima e para baixo, ou "aparado", para neutralizar mais ativamente diferentes distribuições de peso e eliminar a necessidade do piloto aplicar pressão de controle constante para manter a atitude de inclinação desejada.
Enquanto os elevadores, que são articulados na parte traseira do estabilizador, podem ser usados para pilotar ativamente a aeronave, o estabilizador ou a configuração de "aparar" determina qual será a inclinação da aeronave quando o piloto não estiver fazendo nenhuma entrada.
Embora estabilizadores horizontais ajustáveis sejam mais comumente encontrados em grandes aviões, o DHC-3 Otter também tem um. No DHC-3, o piloto manipula o estabilizador horizontal usando uma roda de compensação na cabine, que é conectada por um cabo ao atuador de compensação na cauda. O cabo envolve o tambor do atuador, girando-o para a esquerda ou direita, dependendo da direção de entrada. A rotação do tambor estende ou retrai um parafuso rosqueado para aumentar ou diminuir o comprimento do atuador; aumentar o comprimento do atuador empurra a borda de fuga do estabilizador horizontal para cima, fazendo com que o avião incline para cima, enquanto reduzir o comprimento do atuador puxa a borda de fuga para baixo e faz com que o avião incline para baixo.
A borda de ataque do estabilizador é fixada na cauda vertical por uma dobradiça. (Observe que isso é oposto ao layout que foi descrito em muitos dos meus artigos anteriores. Em jatos, o sistema é normalmente configurado ao contrário, com o atuador manipulando a borda de ataque do estabilizador enquanto a dobradiça é fixada na parte traseira).
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| Uma análise do design do atuador. Preste atenção especial ao cilindro, extremidade do olhal superior, porca de fixação e rolamentos (NTSB + anotações) |
Agora, decompondo o sistema de forma mais granular, a parte do atuador que se estende e retrai é chamada de "cano". O cano é preso ao parafuso e gira com ele, apresentando um problema de engenharia divertido, porque ele tem que se conectar ao estabilizador, que não gira. Esse problema é resolvido pela inclusão de um mancal, que fica dentro da extremidade superior do cano e permite que o cano gire em relação a uma parte chamada "extremidade do olhal superior".
A extremidade do olhal superior se encaixa na parte interna do mancal e é presa à borda de fuga do estabilizador horizontal usando um parafuso. Coletivamente, a extremidade do olhal superior e o mancal são mantidos no lugar dentro da extremidade do cano usando uma porca de fixação, que se encaixa ao redor da extremidade do olhal superior e então parafusa em roscas na parte interna do cano, evitando que o conjunto olhal-extremidade-e-mancal se solte.
Agora, ampliando ainda mais, a porca de fixação é impedida de desparafusar por meio da inserção de um anel de trava. O anel de trava, que tem cerca de 4,5 cm de diâmetro e é feito de metal, se assemelha a um círculo quebrado, com uma das pontas quebradas dobrada para dentro em direção ao centro em um ângulo de 90 graus. Essa ponta voltada para dentro é chamada de “tang”.
O anel de trava repousa dentro de uma ranhura que se estende por toda a circunferência do cano, logo abaixo de sua extremidade superior, com um furo perfurado na parede do cano para acomodar a espiga. Durante a fabricação, um furo também é perfurado na porca de fixação em linha com o furo no cano, de modo que quando o anel de trava é inserido, a espiga passa por ambos os furos e, assim, evita que a porca de fixação gire em relação ao cano.
Com tudo isso em mente, considere a cena no hangar do NTSB quando a seção da cauda foi trazida para exame e os investigadores descobriram que a porca de fixação havia se separado completamente do cilindro do atuador, sem qualquer dano às roscas.
Durante uma colisão, as forças de impacto raramente rasgam componentes que são rosqueados juntos, e quando isso acontece, invariavelmente resulta na remoção das roscas, deixando para trás danos massivos. Portanto, encontrar a porca de fixação e o cano tão nitidamente separados só poderia significar que eles tinham se desparafusado um do outro, em vez de terem sido forçados a se separar.
Além disso, o cano do atuador foi encontrado suspeitosamente alinhado com um furo circular na pele central inferior do estabilizador horizontal, onde um objeto tinha perfurado por baixo, formando uma aba que estava estampada com um círculo vermelho de graxa do tamanho e formato exatos da extremidade aberta do cano. Desnecessário dizer que essa marca só poderia ter sido criada se a extremidade superior do cano do atuador estivesse aberta quando entrou em contato com a pele, e isso, por sua vez, só poderia significar que a porca de fixação e o cano tinham se desparafusado um do outro algum tempo antes do impacto.
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| O que provavelmente aconteceu com o estabilizador depois que o cano e a porca de fixação se desconectaram (Trabalho próprio + imagem de fundo da Northwind Aviation) |
O NTSB não está acostumado a encontrar provas irrefutáveis — na maioria das vezes, uma causa só é descoberta após muita análise meticulosa — mas se eles alguma vez encontraram uma, estava lá, nos restos do N725TH.
Até mesmo muitos leigos, sem mais conhecimento sobre o sistema do atuador do que eu forneci neste artigo, provavelmente poderiam ter identificado o problema. E a partir daí, não foi difícil seguir a sequência de eventos até o local do acidente: como o atuador sustenta o estabilizador na posição desejada, após a desconexão, a borda de fuga do estabilizador teria caído o máximo que fosse fisicamente possível ir na direção do nariz para baixo. Impulsionada por forças aerodinâmicas — lembre-se de que o estabilizador produz força descendente, portanto, ele quer ir para baixo o tempo todo — a superfície de controle de flutuação livre provavelmente bateu com tanta força que o cilindro do atuador perfurou sua pele central inferior, enquanto marcas de testemunhas em outras partes do estabilizador indicaram que ele foi de fato forçado bem além de sua parada total do nariz para baixo. Essa falha fez com que o avião entrasse em um mergulho catastrófico, quase vertical, do qual a recuperação foi impossível.
Quanto a como o cilindro do atuador e a porca de fixação foram desparafusados, a razão mais óbvia foi que o anel de trava estava faltando. Os investigadores nunca identificaram nenhum vestígio dele, embora não por falta de tentativa, já que o NTSB vasculhou cada canto da empenagem manualmente e com ímãs, e até conduziu uma análise espectroscópica do punch-through na pele do estabilizador para procurar vestígios de elementos químicos usados no anel de trava, mas nada foi encontrado. Tudo o que eles puderam dizer foi que o anel de trava não estava presente durante a sequência do acidente, seja porque nunca esteve lá, ou porque em algum momento ele quebrou e caiu.
Uma vez que o anel de trava foi removido, o desastre provavelmente era inevitável, mas não imediato. Como o cilindro gira conforme o atuador se estende e retrai, qualquer atrito entre a porca de fixação e os rolamentos pode fazer com que a porca de fixação prenda conforme o cilindro gira em torno dela, resultando em um movimento de desparafusamento. Isso também pode causar um movimento de reparafusamento quando o cilindro gira para o outro lado, mas como qualquer pessoa que já trabalhou em veículos em movimento deve estar ciente, porcas soltas raramente se parafusam novamente. A porca de fixação pode ter se movido para frente e para trás inúmeras vezes, mas ao longo de um período de tempo indeterminado a tendência de desparafusamento teria gradualmente superado a tendência de reparafusamento até que a porca finalmente se soltasse.
Em um esforço para entender por que o anel de trava desapareceu em primeiro lugar, os investigadores buscaram uma série de caminhos, incluindo a possibilidade de que as equipes de manutenção simplesmente se esqueceram de colocá-lo de volta na última vez que trabalharam no atuador. O Diretor de Manutenção da Northwest Seaplanes disse ao NTSB que a empresa substituía os mancais do atuador todos os anos antes do início da temporada de voos, o que exigiria a remoção do anel de trava, desparafusando a porca de fixação e puxando a extremidade superior do olhal e os mancais. Este procedimento foi realizado pela última vez em 21 de abril de 2022, e não havia documentação específica das etapas que foram concluídas, mas os técnicos envolvidos declararam que reinstalaram o anel de trava. Esta linha de investigação foi, portanto, inconclusiva.
Alternativamente, havia evidências de que o anel de trava também poderia ter quebrado após ser instalado. Mais notavelmente, um operador do DHC-3 disse ao NTSB que durante uma inspeção de 2019, ele encontrou um anel de trava do atuador que havia se partido em duas partes devido à fadiga do metal, com uma metade encontrada na parte inferior da fuselagem e a outra pendurada frouxamente no orifício da espiga. A espiga não estava mais prendendo a porca de fixação e a porca havia girado meia volta para longe da posição totalmente segura. Além disso, não estava claro se essa condição seria descoberta durante as inspeções regulares de 100 horas da fuselagem da Northwest Seaplanes, porque os procedimentos de inspeção não identificaram especificamente o anel de trava do atuador como um ponto de preocupação.
Para aprender mais sobre a eficácia do anel de trava como um dispositivo de contenção, o NTSB recorreu à Viking Air, a empresa canadense de aeronaves que gerencia os certificados de tipo para vários modelos mais antigos da De Havilland Canada, incluindo o DHC-3, desde 2006. A Viking Air conseguiu fornecer um atuador exemplar, incluindo o anel de trava e a porca de fixação, que já havia estado em serviço em um DHC-3. No entanto, os investigadores observaram que ele estava longe da condição nominal, porque o diâmetro do anel de trava e o raio da curva da espiga estavam fora das especificações; a extremidade da espiga estava chanfrada; e a porca de fixação não tinha um, mas três furos perfurados, embora as especificações do fabricante exigissem apenas um, e a Viking Air declarou que não havia nenhum procedimento que exigisse perfurações maiores. No entanto, isso estava claramente ocorrendo com alguma regularidade, porque a própria porca de fixação do acidente tinha nada menos que cinco furos, dos quais apenas dois eram realmente utilizáveis.
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| Observe a espiga saltar para fora quando um investigador do NTSB começa a desparafusar a porca de fixação (NTSB) |
No curso de testes de laboratório nos atuadores de acidente e exemplares, o NTSB fez uma série de observações preocupantes. Por um lado, a lingueta do anel de trava só se projetava no furo da porca de fixação em 1,6 mm, e mesmo essa sobreposição bastante escassa só poderia ser obtida comprimindo o anel de trava usando um grampo C.
Se isso não fosse feito, a sobreposição seria de apenas 0,7 mm, o que não era muita lingueta, considerando a importância de sua descrição de trabalho. E para piorar as coisas, eles descobriram que quando a lingueta era inserida em certos furos em qualquer uma das porcas de fixação, qualquer tentativa de desparafusar a porca de fixação faria com que a lingueta simplesmente saltasse para fora do furo, tornando-a inútil, conforme mostrado na demonstração acima.
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| A seção da cauda recuperada, com a metade direita do estabilizador horizontal voltada para cima, pode ser vista no centro-direita (KOMO News) |
No entanto, o elemento mais problemático na opinião do NTSB era a presença de um selo de umidade entre a extremidade superior do olhal e a porca de fixação, que foi instalado nos atuadores do acidente e do exemplar, mas não fazia parte dos desenhos de montagem originais do fabricante, do diagrama oficial de peças ou do Manual de Manutenção da Aeronave.
De acordo com os técnicos da Northwest Seaplanes, o selo de umidade foi instalado para evitar que a água penetrasse na parte superior do atuador e corroesse os mancais, o que era um grande problema na frota de hidroaviões. Mas no atuador do acidente, a parte inferior do selo de umidade se projetava além da parte inferior da porca de fixação e interferia nos mancais abaixo, causando atrito em sua rotação. Qualquer atrito nos mancais enquanto o cilindro do atuador estava girando poderia fazer com que a porca de fixação prendesse e começasse a desparafusar.
Para provar o ponto, os investigadores giraram vigorosamente o cilindro do atuador sem anel de trava instalado e observaram que a porca de fixação desparafusava mais quando o selo de umidade estava presente do que quando não estava. Portanto, embora o papel exato que ele pode ter desempenhado no acidente seja incerto, a presença do selo de umidade — originalmente uma tentativa de boa-fé de melhorar a segurança — pode ter tido a consequência não intencional de apressar a queda do avião.
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| O mecanismo de retenção secundário e a vedação de torque desenvolvidos pela Kenmore Air para evitar acidentes semelhantes (NTSB) |
Embora todos os testes acima mencionados tenham se estendido até 2023, a seriedade do problema se tornou aparente quase assim que os destroços foram retirados da água, e o NTSB agiu para alertar a indústria no que a presidente Jennifer Homendy chamou de "tempo recorde".
Em 26 de outubro de 2022, após reunir todas as evidências e documentação necessárias, o NTSB emitiu uma recomendação urgente solicitando à Administração Federal de Aviação e à Transport Canada que exigissem inspeções imediatas de todos os DHC-3s para confirmar que os anéis de trava do atuador estabilizador estavam no lugar. Ambas as agências seguiram rapidamente, emitindo diretivas conjuntas de aeronavegabilidade em 2 de novembro, exigindo as inspeções, e a Viking Air enviou uma carta semelhante a todos os operadores conhecidos descrevendo o problema.
Até o momento em que este artigo foi escrito, nenhum anel de trava faltante ou quebrado foi relatado, mas como muitos DHC-3s são operados por pequenas empresas em uma base ad-hoc em partes remotas do mundo, as autoridades ainda estão trabalhando para verificar se cada DHC-3 foi realmente inspecionado.
Ao mesmo tempo, os investigadores do NTSB e os operadores de hidroaviões alarmados imediatamente começaram a trabalhar juntos em uma solução de longo prazo. Liderando o esforço, a empresa de hidroaviões de Seattle Kenmore Air, que opera 10 DHC-3s, contratou um engenheiro para projetar um mecanismo de travamento secundário que garantiria que a porca de fixação não pudesse ser desparafusada do cilindro do atuador, mesmo se o anel de trava estivesse faltando.
Em pouco tempo, o esforço produziu uma porca de fixação redesenhada que pode ser conectada com segurança ao cilindro, junto com um selo de torque, consistindo em uma mancha de selante azul no cilindro, no anel de trava e na porca de fixação, que revela rapidamente se os três componentes se moveram de suas posições totalmente seguras. As modificações foram aprovadas pela FAA em janeiro de 2023 e a Kenmore Air já distribuiu mais de 30 kits de retrofit para vários operadores de DHC-3.
No entanto, um número indeterminado de DHC-3s ao redor do mundo ainda não foram adaptados e podem ter sido submetidos a nenhum escrutínio além da inspeção única exigida na diretiva de aeronavegabilidade. Para resolver essa deficiência, em outubro de 2023, o NTSB recomendou que a FAA e a Transport Canada exigissem a instalação de um "recurso de retenção secundário", seja o fio de segurança da Kenmore Air ou algum outro sistema ainda a ser desenvolvido; e que os operadores sejam obrigados a inspecionar seus anéis de trava em intervalos regulares até que uma trava secundária seja instalada.
Além disso, o NTSB também recomendou que a Viking Air desenvolva critérios para determinar se um anel de trava precisa ser substituído; instrua os operadores a remover vedações de umidade não aprovadas de seus atuadores estabilizadores; e melhore a descrição do processo de remontagem do atuador no Manual de Manutenção da Aeronave.
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Tendo explicado tudo até aqui, antes de concluir, gostaria de dar um passo para trás e considerar o contexto. O DHC-3 Otter foi certificado pela primeira vez pela FAA, ou melhor, pelo antecessor da FAA, e sua contraparte canadense em 1952, há mais de 70 anos, de acordo com um conjunto de regulamentos de aeronavegabilidade que entraram em vigor em 1949. Os DHC-3s são adorados por operadores de hidroaviões e pilotos de mato por sua robustez e confiabilidade, mas parte de sua prevalência contínua deve ser atribuída à falta de qualquer alternativa moderna que possa preencher o mesmo nicho.
Em termos aeroespaciais, o DHC-3 é uma tecnologia antiga, tendo sido projetado substancialmente mais próximo dos irmãos Wright do que a escrita deste artigo e, embora seja extremamente confiável quando mantido adequadamente, seu design ainda reflete a era em que foi concebido. Em sua investigação sobre a tragédia de Mutiny Bay, o NTSB observou uma série de características que destacam a idade do DHC-3, incluindo uma falta de padronização em peças supostamente padrão e uma grave falta de especificidade no manual oficial de manutenção, que não explicava, entre outras coisas, a aparência de um anel de trava instalado incorretamente ou sem condições de voar; se é aceitável perfurar furos adicionais na porca de fixação se o furo original não estiver alinhado; ou mesmo se o anel de trava foi concebido para ser um item reutilizável ou não.
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| Um Seaplane DHC-2 Beaver da Friday Harbor sai de Seattle com o centro da cidade e o Monte Rainier ao fundo (San Juan Islands Visitors Bureau) |
Mais importante, no entanto, os regulamentos em vigor em 1952 exigiam apenas um tipo de mecanismo de travamento em todos os "parafusos, pinos e parafusos", independentemente de sua importância. Este regulamento foi atualizado em 1996 para exigir um mecanismo de travamento secundário em qualquer fixador cuja perda "impedisse o voo e o pouso seguros contínuos", mas a nova regra não foi aplicada retroativamente a aeronaves existentes, como o N725TH, que foi construído em 1967.
Portanto, o DHC-3 Otter foi autorizado a operar com um potencial "ponto único de falha" — o tipo de vulnerabilidade que a indústria da aviação trabalhou arduamente para erradicar. Um anel de travamento crítico para a segurança sem backup é inaceitável em aeronaves modernas, mas em projetos legados não revisados e mal compreendidos, tais características persistem. Esta decisão de design em particular, tomada há sete décadas em um contexto totalmente estranho aos viajantes aéreos modernos, custou a vida de 10 pessoas muito depois das mortes da maioria dos engenheiros que colocaram a sequência de eventos em movimento.
Para aqueles que ainda operam, mantêm e dão suporte a esses aviões antigos, esse acidente deve servir como um chamado para alertar preventivamente para outros pontos únicos de falha não identificados anteriormente e notificá-los à FAA. Embora o acidente do N725TH tenha sido difícil de prever, não era inevitável, se esse tipo de abordagem proativa tivesse sido tomada antes — por exemplo, quando o operador não especificado do DHC-3 descobriu um anel de trava quebrado e uma porca de fixação parcialmente desparafusada. Naquele momento, uma oportunidade foi perdida para identificar e corrigir um erro de uma geração anterior, que só agora foi retificado a um custo incalculável.
Sem dúvida, há outras características de design em outros aviões antigos que poderiam se beneficiar da revisão e, enquanto essas aeronaves continuarem a transportar passageiros, a atenção deve ser dedicada a encontrá-las. Os operadores de hidroaviões de Seattle, cuja confiança em seu avião de carga foi abalada pelas descobertas, certamente estão olhando — em nome de todos aqueles que amam ou confiam nessas aeronaves icônicas, e pelas famílias daqueles que se perderam em 10 segundos angustiantes sobre Mutiny Bay.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Admiral Clouberg e ASN




















































