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O momento da chegada do Cessna Grand Caravan, em cena do vídeo abaixo (Imagem: canal Golf Oscar Romeo)
O avião Cessna 208B Grand Caravan EX, prefixo PS-CNI, da Azul Conecta, retornou a Congonhas neste fim de tarde de terça-feira, 15 de agosto, sob declaração de emergência, e o momento pôde ser acompanhado ao vivo em transmissão do canal Golf Oscar Romeo no YouTube, conforme o player a seguir.
O vídeo a seguir se inicia às 16h38, mostrando a decolagem da aeronave. Às 16h43, ocorreu o aviso de “Mayday” na frequência de comunicação e às 16h57 é possível assistir ao pouso, realizado em total segurança. Abaixo da gravação, veja mais informações sobre a ocorrência.
A ocorrência se deu com o voo AD-5114, da Azul Conecta, que decolou às 16h38 do Aeroporto de Congonhas, em São Paulo, para o de Jacarepaguá, no Rio de Janeiro, mas os pilotos declaram emergência e retornaram à origem.
A trajetória do voo (Imagem: RadarBox)
A aeronave, modelo Cessna 208B Grand Caravan e matrícula PS-CNI, decolou da pista 17L, porém, nos minutos iniciais da subida, já houve a mudança de rota para o retorno. Como procedimento padrão, caminhões de bombeiro foram posicionados próximos à pista 17R e acompanharam o pouso e o subsequente taxiamento até o pátio.
Em 16 de agosto de 2018, um Boeing 737-800 operando como voo XiamenAir 8667 derrapou na pista do Aeroporto Internacional Ninoy Aquino, na região metropolitana de Manila, nas Filipinas, enquanto tentava pousar em más condições climáticas. O acidente ocorreu às 23h55, horário padrão das Filipinas (UTC+8), após um voo de duas horas e meia de Xiamen.
O acidente resultou na destruição da aeronave, mas sem ferimentos graves entre a tripulação ou passageiros. A aeronave danificada levou 36 horas para ser removida da pista, levando a uma grande interrupção no aeroporto, que é a principal porta de entrada internacional para as Filipinas. O fechamento provocou o cancelamento de mais de 200 voos domésticos e internacionais, afetou mais de 250.000 viajantes e motivou pedidos de ampliação do aeroporto ou construção de aeroportos alternativos para atender o país em caso de futuras interrupções.
Após o acidente, a tripulação afirmou em entrevistas que uma chuva torrencial obstruiu a visão da pista. A investigação revelou que apesar do copiloto da aeronave ter pedido várias arremetidas durante a aterragem, o comandante tentou concluir a aterragem apesar de não conseguir identificar claramente a pista. A investigação levou a mudanças na política da companhia aérea em relação ao gerenciamento de recursos do cockpit, planejamento e operações em más condições climáticas. Também levou a melhorias na pista do aeroporto para remover as obstruções da pista que causaram a maior parte dos danos graves sofridos pela aeronave.
Aeronave
A aeronave envolvida no acidente era o Boeing 737-85C (WL), refixo B-5498, da Xiamen Airlines (foto acima), com número de série do fabricante 37574 e número de linha 3160. Era movida por dois motores turbofan CFM International CFM56 e voou pela primeira vez em 14 de janeiro de 2010.
Investigadores constataram que os registros de manutenção da aeronave mostraram que ela havia sido mantida de acordo com os padrões da Boeing e que possuía um certificado de aeronavegabilidade válido e atual no momento do acidente. Após o acidente, a aeronave foi baixada e sucateada.
Passageiros e tripulação
No momento do incidente, a aeronave continha 157 passageiros, 5 tripulantes de cabine, um oficial de segurança aérea e os dois pilotos. Não houve feridos graves decorrentes do acidente, mas alguns passageiros sofreram arranhões superficiais.
O piloto da aeronave foi identificado como um coreano do sexo masculino, com 50 anos de idade e 16.000 horas de voo, sendo 7.000 horas em aeronaves do tipo Boeing 737-800. O copiloto era um chinês do sexo masculino, de 28 anos, com um total de 950 horas de voo, incluindo 750 horas em aeronaves do tipo Boeing 737-800. No momento do voo, o comandante era o piloto que pilotava a aeronave.
Acidente
Aeroporto Internacional Ninoy Aquino visto do céu, olhando para o leste. A pista 24 está na borda esquerda da imagem, indo de baixo para cima na imagem
A aeronave, operando como voo número 8667, partiu do Aeroporto Internacional de Xiamen Gaoqi, em Xiamen, na China, às 21h23, horário local, com destino ao Aeroporto Internacional Ninoy Aquino, em Manila , nas Filipinas. O voo MF 8667 era um voo regular que operava voos diários entre as duas cidades.
Ao chegar ao espaço aéreo de Manila, a aeronave circulou a área esperando uma pausa nas tempestades na área.
Às 23h40, os pilotos tentaram pousar, mas abortaram a tentativa a 30 pés (9 m) acima do solo porque não tinham uma visão clara do solo e da área circundante. Após uma discussão, os pilotos decidiram fazer mais uma tentativa de pouso e planejaram desviar para o aeroporto alternativo planejado se tivessem que abortar durante a segunda aproximação.
Na segunda tentativa, os pilotos conseguiram estabelecer uma aproximação estabilizada à pista com o trem de pouso abaixado, flaps a 30 graus e o speed brakena posição armada. A aeronave permaneceu em seu curso alvo ao longo da rampa de descida até 50 pés (20 m).
Quando o avião passou pela soleira da pista, começou a desviar para a esquerda do centro da pista. As luzes centrais de alta intensidade na pista estavam fora de serviço desde 8 de agosto devido à reforma programada da pista.
O primeiro oficial gritou "go-around", mas o capitão respondeu: "Não". A 13 pés (4,0 m) acima do solo, a aeronave estava rolando para a esquerda e flutuando para a esquerda da linha central da pista. O primeiro oficial fez outra chamada para dar a volta, mas o piloto respondeu novamente, "Não" e "Está tudo bem".
A aeronave pousou na pista 24 quase em ambas as marchas principais , à esquerda do eixo da pista, a 2.430 pés (741 m) da cabeceira da pista. Depois de tocar o solo, os freios rápidos e os freios automáticos foram acionados, mas os freios automáticos foram desengatados logo depois devido a uma causa desconhecida.
Testemunhas iniciais relataram que a aeronave pareceu quicar durante o pouso, antes de desviar para a esquerda. O avião saiu da borda esquerda da pista e colidiu com várias caixas de junção elétricas de concreto que estavam localizadas na área gramada ao lado da pista, fazendo com que o trem principal esquerdo e o motor esquerdo fossem arrancados da aeronave.
Enquanto a aeronave continuava no solo gramado macio ao lado da pista, o trem de pouso principal direito e o trem de pouso do nariz colapsaram e foram dobrados nos poços das rodas dentadas.
A aeronave parou completamente 260 pés (80 m) à esquerda do centro da pista, cerca de 4.900 pés (1.500 m) abaixo da pista a partir da soleira, por volta das 23h55 Horário Padrão das Filipinas (UTC+08h00).
O colapso da roda do nariz causou falha nos sistemas de comunicação interna e externa da aeronave, então o copiloto deixou a cabine para anunciar a evacuação de emergência. A tripulação de cabine conduziu a evacuação da aeronave usando rampas de emergência nas portas dianteiras esquerda e direita.
Todos os passageiros e tripulantes conseguiram evacuar a aeronave sem ferimentos graves, e apenas alguns relataram arranhões superficiais.
Resultado
Quando os controladores da torre não conseguiram alcançar a aeronave após o pouso, eles chamaram a patrulha de segurança da Autoridade do Aeroporto Internacional de Manila (MIAA) para verificar a pista, onde encontraram a aeronave danificada.
A MIAA despachou sua Divisão de Resgate e Combate a Incêndios, e todos os caminhões de bombeiros disponíveis no aeroporto foram enviados ao local do acidente. Doze minutos após o acidente, a Polícia do Aeroporto MIAA chegou para proteger a área, seguida pela equipe médica do MIAA para tratar de quaisquer ferimentos.
Depois que os passageiros e tripulantes foram retirados da aeronave, eles foram levados para uma área de espera no Terminal 1 do aeroporto. No terminal, as autoridades aeroportuárias montaram um lounge especial para passageiros com deficiência, idosos e passageiros com bebês. Eles forneceram garrafas de água e cobertores para todos os passageiros. A companhia aérea forneceu comida aos passageiros e tripulantes antes de levá-los a um hotel.
Às 2h10, a equipe de investigação chegou, liderada pelo Diretor-Geral da Autoridade de Aviação Civil das Filipinas (CAAP), juntamente com membros do Conselho de Investigação e Inquérito de Acidentes Aeronáuticos. Eles montaram um posto de comando móvel e tendas ao redor da área do acidente.
Eles reuniram evidências e removeram o gravador de dados de voo da aeronave, depois descarregaram a carga e a bagagem do avião. A equipe de investigação passou quatro horas analisando a cena antes de liberar o local para a equipe de limpeza.
Entrevistas com a tripulação revelaram que fortes chuvas obstruíram a visão do piloto da pista durante o pouso, mas a tripulação não declarou emergência com o controle de tráfego aéreo.
Às 6h10, os funcionários concluíram a investigação do local e a operação de limpeza pôde começar. O plano inicial era levantar a aeronave da lama usando airbags, abaixar o trem de pouso e rebocar o avião para um local seguro. No entanto, após levantar o avião, o trem de pouso foi encontrado bastante danificado e inutilizável, sendo necessário o uso de um guindaste para remover a aeronave.
As tripulações também não conseguiram remover aproximadamente quatro toneladas de combustível da aeronave, porque a bomba de combustível foi danificada e uma importante válvula foi fechada.
A MIAA conseguiu alugar dois guindastes de uma empresa local que poderia levantar o jato danificado da pista e colocá-lo em um caminhão-plataforma. No entanto, a implantação dos guindastes e a retirada das aeronaves levaram mais 26 horas, prejudicadas pelo terreno lamacento, chuvas torrenciais e alertas de raios.
A aeronave danificada foi levada para a rampa Balagbag perto do Terminal 3 do aeroporto, onde foi descarregada.
A Organização Internacional de Aviação Civil (ICAO) tem padrões de segurança que não exigem riscos ou obstruções em nenhum dos lados de uma pista ativa dentro de 490 pés (150 m).
Como o local de descanso final da aeronave danificada estava dentro dessa distância, a pista 06/24, principal do aeroporto, permaneceu fechada por 36 horas até que a limpeza e recuperação fossem concluídas.
A outra pista do aeroporto, Pista 13/31, é conhecida como Pista Doméstica. Com apenas 8.500 pés (2.600 m) de comprimento e 150 pés (45 m) de largura, é muito curto para lidar com jatos widebody ou muitos voos internacionais.
O fechamento da pista causou o cancelamento de mais de 200 voos domésticos e internacionais, enquanto 17 voos de entrada tiveram que ser desviados para outros aeroportos, incluindo alguns tão distantes quanto Tóquio, Hong Kong, Bangkok e Ho Chi Minh City. As autoridades aeroportuárias estimaram que 250.000 passageiros foram afetados pelo fechamento e pelos atrasos, cancelamentos e desvios de voos relacionados.
Após a reabertura do aeroporto, representantes da XiamenAir declararam que enviariam sete aviões para Manila no mesmo dia para transportar os quase 2.000 passageiros da XiamenAir que ficaram presos no aeroporto e enviariam uma equipe para trabalhar com as autoridades aeronáuticas filipinas na investigação do acidente.
Funcionários da CAAP anunciaram que o piloto e o copiloto do avião acidentado foram impedidos de deixar o país até os resultados da investigação do acidente. Um porta-voz presidencial filipino sugeriu a possibilidade de acusações criminais contra o piloto por imprudência imprudente, resultando em danos. No entanto, um representante da CAAP revelou que o piloto e o primeiro oficial haviam sido autorizados a deixar o país na última semana de agosto.
Quatro dias após o acidente, a XiamenAir emitiu um comunicado pedindo desculpas a todos os passageiros do aeroporto afetados pelo incidente e prometendo ajudar as autoridades filipinas. A companhia aérea concordou em pagar os custos de remoção da aeronave e afirmou que havia fornecido mais de 55.000 refeições e água aos viajantes afetados pelo fechamento do aeroporto.
Em 22 de agosto, a MIAA anunciou que a XiamenAir teria que pagar à MIAA pelo menos 15 milhões de pesos filipinos (US$ 280.000) para cobrir os custos de remoção da aeronave danificada da pista. O anúncio acrescentou que esse número era apenas uma estimativa inicial e deixou que os passageiros afetados entrassem com ações judiciais para recuperar danos pessoais.
A Cebu Pacific e a Philippine Airlines anunciaram que estavam considerando ações judiciais contra a XiamenAir por danos, perdas de receita e inconveniência do acidente. Até o final de agosto, as multas estimadas aumentaram para ₱ 33 milhões (US$ 630.000). Em outubro, as autoridades anunciaram que a companhia aérea já havia pago metade da multa, com o segundo pagamento previsto para breve. Um estudo de 2020 no Philippine Transportation Journal concluiu que o custo total do acidente para a economia filipina foi de $$ 2,27 bilhões (US$ 43.100.000).
O acidente e o fechamento do aeroporto também levaram a pedidos para expandir o aeroporto ou construir ou expandir aeroportos adicionais na região para evitar perturbações econômicas semelhantes se um incidente semelhante ocorresse no futuro.
Essas propostas incluíam a construção de um novo terminal para o Aeroporto Internacional Clark para aumentar a capacidade de passageiros, a expansão do Aeroporto Internacional Ninoy Aquino com novos terminais e pistas, e a construção de um novo aeroporto internacional aeroporto em Bulakan, Bulacan. Além disso, o senador Richard Gordon enfatizou a necessidade de reabrir o Subic Bay International Airport para aliviar o congestionamento no NAIA.
Investigação
Funcionários do CAPP iniciaram a investigação do acidente logo após o acidente. Os investigadores recuperaram o gravador de dados de voo da aeronave e o gravador de voz da cabine e entrevistaram a tripulação de voo. Em 24 de agosto, os dois gravadores foram levados para Cingapura para serem decodificados para tentar determinar a causa do acidente. Em 31 de agosto, os investigadores em Manila receberam transcrições de voz e leituras de dados dos gravadores. Eles anunciaram que esperavam que um relatório final sobre o acidente fosse divulgado em breve. Em outubro, os funcionários da CAAP declararam que esperavam ter um relatório final até novembro.
Em 19 de agosto, a senadora Grace Poe pediu ao Senado que investigasse as consequências do acidente para determinar se o aeroporto estava preparado para tal emergência e obter uma explicação de por que demorou 36 horas para remover a aeronave danificada. Ela também disse estar preocupada com as condições de lotação nos terminais do aeroporto e como os passageiros foram forçados a suportar atrasos significativos sem que as companhias aéreas oferecessem água e refeições suficientes.
Durante as audiências de 29 de agosto, as autoridades identificaram vários lapsos na resposta do aeroporto, incluindo atrasos na obtenção de guindastes de alta capacidade, falha no fornecimento de refeições para passageiros retidos e falta de treinamento para se preparar para esse tipo de incidente.
Em sumário executivo sem data da investigação do acidente divulgado ao público em 8 de agosto de 2019, a CAAP concluiu que o acidente foi causado pela decisão do capitão de proceder ao pouso de uma aproximação não estabilizada com referência visual insuficiente. Ele também descobriu que o capitão não aplicou práticas sólidas de gerenciamento de recursos da tripulação quando desconsiderou a chamada do copiloto para uma arremetida.
A investigação descobriu que os fatores que contribuíram para o acidente incluíram a falha da tripulação em discutir estratégias para lidar com o clima inclemente, condições de vento cruzado, a possibilidade de cisalhamento do vento de baixo nível e as informações do NOTAM sobre as luzes da pista que estavam fora de serviço.
Constatou que a política da companhia aérea era inadequada quanto ao procedimento de arremetida e encontrou violações de projeto e construção na pista que deixaram superfícies irregulares e obstáculos de concreto.
A CAAP fez recomendações para a XiamenAir fortalecer as políticas da empresa de ações que devem ser tomadas por um piloto uma vez que uma chamada de "Go-Around" é feita pelo monitoramento do piloto, incluindo o estabelecimento de políticas de "Go-Around" sem falhas e garantindo que as tripulações receber treinamento suficiente sobre as políticas.
O relatório também recomendou que o aeroporto revise e atualize seu plano de remoção de aeronaves inativas e garanta que seu equipamento seja suficiente para as operações atuais no aeroporto.
Legado
Como resultado do acidente, a XiamenAir revisou suas políticas de tripulação de voo sobre como lidar com situações de arremetida. A companhia aérea adicionou treinamento para pistas chuvosas e molhadas durante as operações noturnas ao seu programa de treinamento simulado inicial e recorrente para pilotos do Boeing 737.
Ele também alterou suas políticas para proibir decolagens e pousos durante chuvas fortes e pousos proibidos em chuvas moderadas durante voos noturnos quando a luz do eixo da pista não estiver funcionando ou não estiver disponível.
Além disso, revisou seus padrões de segurança e regimes de treinamento para aumentar a comunicação diária e a cooperação entre pilotos chineses e não chineses. Funcionários do aeroporto realizaram melhorias na pista para remover as obstruções da caixa de junção elétrica de concreto e realizar outras reabilitações.
Em 16 de agosto de 2015, um voo regional transportando 54 passageiros e tripulantes para um vilarejo remoto na província de Papua, na Indonésia, desapareceu ao se aproximar do aeroporto. Por mais de um dia, nenhum vestígio dele foi encontrado. Finalmente, os aviões de busca descobriram os destroços do ATR 42 espalhados por uma encosta íngreme de floresta a mais de 8.000 pés acima do nível do mar, em uma área tão inacessível que poucos humanos já haviam pisado lá antes.
Foi neste local inóspito que os investigadores indonésios tiveram que começar a encontrar a causa do acidente. Os detalhes eram preocupantes: os pilotos não estavam voando no caminho de aproximação normal para o Aeroporto de Oksibil. As cartas aeronáuticas da área pouco explorada estavam incorretas. Nenhum aviso de proximidade do solo soou antes que o avião colidisse com a montanha. E esta não foi a primeira vez que a tripulação voou nesta rota perigosa e inédita. À medida que os fatos se juntaram, os investigadores foram capazes de pintar uma imagem de uma empresa que permitiu que seus pilotos tomassem atalhos arriscados que os atraíram para um lugar onde nenhum avião deveria ter ido.
Mapa da Nova Guiné (freeworldmaps.net)
A ilha da Nova Guiné é uma terra de extremos. A segunda maior ilha do mundo, a Nova Guiné abriga 11 milhões de pessoas, bem como vastas reservas de floresta tropical, montanhas imponentes e algumas das únicas geleiras equatoriais do mundo. Sua população é incrivelmente diversa; a ilha é o lar de uma em cada sete línguas humanas, já que o terreno acidentado historicamente impediu o contato entre aldeias localizadas a apenas alguns quilômetros de distância. É esse mesmo terreno impenetrável que tornou as viagens aéreas uma linha de vida econômica crítica para a população da ilha, da qual uma porcentagem significativa vive em vales isolados sem acesso à rede rodoviária mais ampla.
A Nova Guiné é dividida politicamente em duas metades aproximadamente iguais, das quais a metade oriental é ocupada pelo estado independente de Papua Nova Guiné. A metade ocidental faz parte da Indonésia, país com o qual a população local sempre teve uma relação complicada. Mas, na maioria dos aspectos materiais, a região difere pouco de seu vizinho do leste, principalmente em sua dependência do transporte aéreo. Voos comerciais regulares são a única conexão da maioria das comunidades do interior com o mundo exterior - e além de uma bolha de vida moderna em torno de cada aeroporto, as pessoas ainda vivem basicamente como há milhares de anos, cultivando vegetais locais e caçando animais selvagens com arcos e flechas.
A rota do voo 267 da Trigana Air (Imagem: Google)
Uma das muitas comunidades isoladas na província de Papua é o distrito de Oksibil, onde cerca de 4.000 pessoas vivem espalhadas por vários vales íngremes na espinha central montanhosa da Nova Guiné. A vida em Oksibil gira em torno do Aeroporto de Oksibil, que é servido por várias companhias aéreas regionais que oferecem vários voos diários para a capital da província de Jayapura, cerca de 260 quilômetros ao norte.
Em 2015, uma dessas companhias aéreas era a Trigana Air Services (comumente conhecida como Trigana Air), uma companhia aérea de médio porte especializada em voos curtos em três áreas diferentes da Indonésia. Para suas operações na província de Papua, a Trigana Air contou com o ATR 42, um avião bimotor turboélice de asa alta produzido em conjunto pela França e Itália. Capaz de acomodar 48 passageiros, o ATR 42 era praticamente o maior avião que poderia voar para Oksibil.
O dia 16 de agosto de 2015 começou como um dia como qualquer outro para o primeiro oficial Aryadin Falani e o capitão Hasanuddin (que, como muitos indonésios, usava apenas um nome). Hasanuddin, de 60 anos, foi provavelmente o piloto de ATR 42 mais experiente da Trigana Air, com mais de 25.000 horas de voo em seu currículo.
Falani também não era novato, com mais de 3.000 horas próprias. Ambos eram bem versados nas complexidades de voar em Papua e certamente praticaram bastante - por volta das 2h daquela tarde, eles já haviam completado quatro voos e estavam se preparando para o quinto.
As próximas duas etapas os levariam do Aeroporto Sentani em Jayapura para Oksibil e de volta, uma viagem de ida e volta que durou aproximadamente duas horas. Esta seria a segunda viagem deles a Oksibil naquele dia.
PK-YRN, o ATR-42 envolvido no acidente, fotografado em outro aeroporto em Papua (Foto: YSSYguy)
No aeroporto de Sentani, 49 passageiros embarcaram no avião ATR 42-300, prefixo PK-YRN, da Trigana Air Service (foto acima), para o voo 267 para Oksibil, incluindo dois bebês de colo. A maioria dos passageiros eram empresários e funcionários locais, já que a população geral de agricultores de subsistência geralmente não voava e a área não tinha uma indústria de turismo digna de nota.
Além dos pilotos, havia outros três tripulantes: dois comissários de bordo e um mecânico que atenderia o avião em Oksibil, que carecia de um posto de manutenção permanente. No total, havia 54 pessoas a bordo do ATR 42 quando ele partiu de Jayapura às 14h22, horário local.
Às 2h55, com o primeiro oficial Falani nos controles, o capitão Hasanuddin fez contato com o oficial do Aerodrome Flight Information Services (AFIS) em Oksibil. Ao contrário de um verdadeiro controlador, o oficial do AFIS só tinha autoridade para fornecer informações aos pilotos e não podia dar-lhes ordens. Hasanuddin disse ao oficial do AFIS que eles estavam descendo de 11.500 pés; o oficial do AFIS reconheceu e pediu que ele confirmasse quando o voo 267 estava posicionado sobre Oksibil.
O procedimento de aproximação visual para Oksibil publicado pela Trigana Air (Imagem: KNKT)
O Aeroporto de Oksibil quase não possui auxílios à navegação. Não há sistema de pouso por instrumentos e apenas um farol não direcional, que identifica a localização do aeroporto, mas não fornece assistência aos pilotos. (Este farol estava inoperante na época.) Todas as aeronaves que pousam em Oksibil devem, portanto, executar uma aproximação visual - uma aproximação realizada manualmente enquanto mantém contato visual contínuo com o aeródromo.
No entanto, as autoridades aeroportuárias não publicaram um procedimento oficial de aproximação visual a ser seguido pelos pilotos. Como resultado, a Trigana Air elaborou seus próprios procedimentos, que exigia que as aeronaves que se aproximavam sobrevoassem o aeródromo, fizessem um loop para sudeste, sobrevoassem o aeroporto para oeste, depois voltassem e pousassem na pista 11.
Esperando que o voo 267 seguisse essa rota, o oficial do AFIS pediu à tripulação que informasse quando estivessem sobrevoando o campo. Mas o capitão Hasanuddin tinha outros planos. Ao pousar em Oksibil, ele gostava de seguir uma rota muito mais simples: em vez de fazer um loop complicado ao redor do aeroporto, ele (e alguns outros pilotos do Trigana) frequentemente voava diretamente para a extremidade oeste do campo de aviação, fazia uma única curva à esquerda e alinhado com a pista 11. Essa abordagem, conhecida como “perna base esquerda”, economizou tempo e esforço consideráveis.
Como resultado, Hasanuddin disse ao oficial do AFIS que pretendia realizar uma aproximação da perna esquerda para a pista 11 e não reportaria sobre Oksibil, como havia feito em seu primeiro voo para Oksibil naquela manhã. Embora um controlador regular pudesse negar autorização para realizar tal abordagem, o oficial do AFIS não tinha autoridade para fazer isso.
A abordagem publicada para Oksibil versus a abordagem que o capitão Hasanuddin preferia voar
Uma aproximação da perna de base esquerda para a pista 11 levará uma aeronave que se aproxima perto das montanhas a noroeste do aeroporto, muitas das quais excedem 9.000 pés (2.750m) de altura.
O terreno mais alto da área fica a 44 quilômetros a noroeste de Oksibil, onde a imponente Puncak Mandala se eleva a 15.620 pés (4.760 metros), a segunda montanha mais alta da Australásia. A capacidade de ver essas montanhas é fundamental para fazer uma abordagem segura para Oksibil, especialmente por meio de uma perna de base esquerda, que (ao contrário do procedimento publicado) não faz nenhuma tentativa de evitar o terreno elevado.
Locais de montanhas nas proximidades da abordagem da perna de base esquerda
Mas quando o voo 267 desceu de 11.500 pés, o tempo sobre Oksibil não estava claro. O oficial do AFIS havia relatado que havia nuvens quebradas a 8.000 pés, obscurecendo mais da metade do céu, com visibilidade de superfície oscilando entre 4 e 5 quilômetros.
Voar sob Visual Flight Rules (VFR) abaixo de 10.000 pés requer visibilidade de pelo menos 5 quilômetros, e a aeronave VFR deve manter pelo menos 1.000 pés de distância das nuvens o tempo todo. Dadas as condições, uma abordagem visual de Oksibil naquela época provavelmente não era possível. No entanto, Hasanuddin e Falani prosseguiram com seu plano.
Embora eles não tenham descrito especificamente seu raciocínio, acredita-se que vários fatores levaram a tripulação a acreditar que uma abordagem visual poderia ser realizada. O mais crítico para a tomada de decisão foi o mapa da área de Oksibil fornecido à tripulação pela Trigana Air, que incluía as altitudes mínimas de segurança em cinco setores ao redor do aeroporto.
Na área a noroeste do aeroporto onde planejavam voar, o gráfico especificava uma altitude mínima segura de 8.000 pés. Para Hasanuddin, isso sugeria um curso de ação óbvio: como a base da nuvem estava a 8.000 pés, e essa também era a altitude mínima segura, ele pensou que poderia descer para 8.000 pés e permanecer fora do terreno, ao mesmo tempo em que tinha a chance de avistar o aeroporto.
Embora o plano fizesse sentido, ele estava perdendo uma informação crítica: as altitudes mínimas na carta estavam erradas. Na realidade, os picos mais altos do setor noroeste tinham mais de 9.000 pés de altura.
Como o gráfico levou a tripulação a uma falsa sensação de segurança (Imagem: KNKT)
Quando o voo 267 desceu para 8.000 pés, entrou no banco de nuvens e a visibilidade caiu para zero. Mas os pilotos seguiram em frente, confiantes de que estavam em uma altitude segura. Eles estenderam os flaps e baixaram o trem de pouso, preparando-se para um pouso iminente. Eles não sabiam que estavam em rota de colisão com uma montanha – e o alarme que deveria avisá-los havia sido desativado.
A Trigana Air equipou seus ATR 42s com o Enhanced Ground Proximity Warning System, ou EGPWS, o equipamento de prevenção de terreno mais avançado disponível em 2015. O EGPWS verifica continuamente a posição de um avião em um banco de dados de terreno computadorizado para prever quando ele está em perigo de atingir o terreno. Quando um conflito é detectado, ele emite um aviso de “TERRAIN” um minuto antes do impacto, seguido por chamadas de “PULL UP” em 30 segundos.
O banco de dados é dividido em quadrados de grade de resoluções variadas, cada um dos quais recebe uma altitude com base no ponto mais alto dentro de suas bordas. A resolução do banco de dados é normalmente maior – cerca de 15 segundos de arco – perto de aeroportos onde os aviões devem voar perto do terreno e menor – cerca de 30 segundos de arco – em áreas menos desenvolvidas (um segundo de arco é equivalente a cerca de 30 metros).
A resolução na maior parte da Nova Guiné era baixa o suficiente para que o EGPWS fosse ativado com frequência, mesmo que um avião não estivesse realmente em perigo de atingir o terreno, como ao voar por um vale mais estreito do que a largura dos quadrados da unidade.
Frequentemente, esses “alarmes incômodos” ocorriam quando a tripulação já tinha o aeroporto à vista. Para silenciar os alarmes irritantes, alguns pilotos do Trigana desenvolveram o perigoso hábito de puxar o disjuntor EGPWS para desativar o sistema.
Quando Hasanuddin e Falani voaram pela primeira vez para Oksibil naquela manhã, sua abordagem improvisada da perna de base esquerda os levou a uma área onde o EGPWS soou um alerta, embora pudessem ver a pista e soubessem que poderiam pousar com segurança. Hasanuddin, portanto, desligou o disjuntor para silenciar o aviso - mas depois de sair de Oksibil, ele se esqueceu de reiniciá-lo. Agora, enquanto o voo 267 descia direto para uma montanha, o EGPWS não conseguia soar o alarme.
Por que o EGPWS pode soar alarmes incômodos em áreas com baixa resolução de banco de dados de terreno (Imagem: KNKT)
Às 2h58 e 14 segundos, o voo 267 da Trigana Air colidiu com uma cordilheira envolta em neblina do Monte Tanggo a uma altitude de 8.300 pés. As nuvens eram tão espessas e o impacto tão repentino que nem a tripulação nem os passageiros jamais souberam o que os atingiu.
O ATR-42 atingiu a encosta da montanha e se desintegrou completamente, matando instantaneamente todas as 54 pessoas a bordo e espalhando destroços em chamas pela densa selva.
Uma animação dos últimos momentos do voo 267
Dois minutos depois, o oficial do AFIS ficou preocupado quando a tripulação não conseguiu contatá-lo como esperado. Depois de tentar várias vezes levantar o voo sem sucesso, ele soou o alarme e uma grande operação de busca e salvamento começou. A princípio, ninguém sabia se o avião havia caído ou apenas pousado em um aeroporto alternativo, mas, à medida que as horas passavam sem nenhuma palavra sobre seu destino, as esperanças começaram a desaparecer.
Uma busca aérea inicial teve que ser cancelada mais tarde naquela noite devido ao mau tempo, e os parentes das vítimas foram forçados a suportar uma espera agonizante por notícias. Eventualmente, os moradores de uma comunidade agrícola remota relataram que viram o avião atingir a montanha Tanggo.
Outro voo Trigana foi enviado para explorar a área, e a tripulação relatou fumaça subindo de destroços emaranhados visíveis através de um corte no dossel da selva. Finalmente, mais de 24 horas após o acidente, o último local de descanso do voo 267 foi encontrado.
Uma imagem de um vídeo aéreo mostra o local do acidente visto de cima (Foto: CNN)
Alcançar os destroços provou ser extremamente difícil. Empoleirado em uma encosta íngreme longe da estrada mais próxima, o local do acidente provavelmente nunca havia sido tocado por pés humanos. Depois de abrir caminho pela selva, os primeiros socorristas exaustos chegaram ao local no dia 18 de agosto, onde concluíram imediatamente que não havia sobreviventes.
Depois que o pessoal de busca e resgate preparou o local, os investigadores do Comitê Nacional de Segurança em Transportes da Indonésia (KNKT) começaram a chegar a pé e de helicóptero. Incapazes de permanecer no local por muito tempo, eles puderam fazer pouco mais do que fotografar os destroços e extrair as caixas-pretas. Quando eles partiram, trouxeram poucos destroços com eles, deixando a maior parte dos destroços para serem recuperados pela selva.
Infelizmente, o esforço despendido para recuperar o gravador de dados de voo provou ser em vão, pois nenhuma informação útil poderia ser extraída do dispositivo. Ele estava funcionando incorretamente desde 2013, e os técnicos de manutenção da Trigana continuaram reinstalando-o no avião sem resolver o problema, apenas para ser sinalizado novamente dias ou semanas depois. Essa manutenção seriamente negligente levou os investigadores a se perguntarem que outras práticas inadequadas poderiam estar ocorrendo na Trigana Air.
Olhando para baixo em direção ao ponto onde o ATR 42 impactou pela primeira vez na montanha (Foto: KNKT)
O gravador de voz do cockpit revelou mais sobre o que aconteceu no cockpit antes do acidente. Os investigadores ficaram surpresos ao descobrir que os pilotos não usaram nenhuma lista de verificação ou conduziram nenhum briefing em nenhum momento durante o voo. O briefing de aproximação é um dos elementos mais críticos envolvidos em um pouso seguro, pois obriga os pilotos a pensar e discutir itens como mínimos de visibilidade e áreas de terreno elevado.
No voo do acidente, os pilotos nunca disseram uma palavra sobre nenhuma dessas coisas. Em vez disso, eles voaram direto para as nuvens sem qualquer reconhecimento do fato de que estavam voando VFR e deveriam permanecer no ar limpo o tempo todo. Embora tenham sido enganados pela altitude mínima de segurança incorreta em seu gráfico, eles nunca deveriam ter voado em condições nas quais confiavam nesse valor em primeiro lugar.
O Aeroporto de Oksibil permitia apenas abordagens visuais especificamente porque o terreno circundante é mal mapeado e não há auxílios à navegação. Ao optar por voar nas nuvens quando foram liberados apenas para voo VFR, eles removeram uma das únicas salvaguardas que os mantinham longe das montanhas.
Os destroços queimados eram tudo o que restava da fuselagem (Foto: KNKT)
O outro sistema que supostamente os mantinha seguros era o aviso de proximidade do solo, que não foi ouvido na gravação de voz da cabine. Os investigadores ficaram surpresos quando a Trigana Air os informou que alguns de seus pilotos estavam puxando o disjuntor EGPWS para silenciar alarmes incômodos.
De fato, os primeiros oficiais que voaram com o capitão Hasanuddin relataram que o viram pessoalmente fazer isso, e a companhia aérea disse ao KNKT que já havia planejado falar com ele sobre essa tendência quando o acidente ocorreu. Os investigadores sentiram que a Trigana Air não demonstrou urgência suficiente em suas tentativas de corrigir o hábito, o que aumentou muito o risco de acidente.
Um oficial no local do acidente localiza uma das caixas-pretas do avião (Foto: Bloomberg)
Em termos de psicologia humana, um único fator sustentou tanto a desativação do EGPWS quanto a decisão de voar para as nuvens em um caminho de aproximação improvisado: simples excesso de confiança. Os pilotos da Trigana Air admitiram abertamente que o capitão Hasanuddin realizava uma abordagem da perna de base esquerda quase todas as vezes que pousava em Oksibil, e até o voo do acidente ele havia escapado impune. Essa tendência era compreensível; afinal, o procedimento de aproximação divulgado pela companhia aérea era extremamente complicado e difícil de voar.
Depois de várias abordagens bem-sucedidas da perna de base esquerda para Oksibil, Hasanuddin superestimou sua capacidade de voar a rota com segurança, levando-o a acreditar que poderia realizá-la mesmo em condições que deveriam ter impedido qualquer tentativa de pouso. De forma similar, sua confiança em seu conhecimento do terreno o levou a desativar o aviso de terreno, que voltou a mordê-lo quando ele se esqueceu de ligá-lo novamente.
Em certo sentido, sua conduta nos voos para Oksibil sugeria uma mentalidade de “piloto do mato”, onde o fator determinante por trás de sua tomada de decisão era sua avaliação pessoal da situação, e não os procedimentos padrão. Essa mentalidade se desenvolveu devido aos rudimentares auxílios de vôo na área de Oksibil, mas um ATR 42 não é um avião de caça - os procedimentos que existiam eram o mínimo necessário para evitar desastres.
Investigadores trabalham no local do acidente (Foto: Berita Satu)
Entre os especialistas em fatores humanos, esse problema é conhecido como normalização do desvio.Cunhada pela socióloga Diane Vaughan após o desastre do Ônibus Espacial Challenger, a normalização do desvio é, de acordo com Vaughan, um processo pelo qual “as pessoas dentro de [uma] organização ficam tão acostumadas a um desvio que não o consideram como desviantes, apesar do fato de que eles excedem em muito suas próprias regras de segurança elementar”.
Este conceito se aplica perfeitamente ao acidente do voo 267 da Trigana Air. Por total descuido da companhia aérea, o extremamente experiente comandante passou a descumprir procedimentos estabelecidos por apresentarem algum tipo de inconveniente, e os resultados positivos que ocorreram apesar deste arriscado comportamento reforçou suas práticas desviantes. Em pouco tempo, esses desvios passaram a fazer parte da cultura da empresa, até que deixaram de ser vistos como desviantes.
Equipes de resgate removem um corpo do local do acidente (Foto: baaa-acro)
A severa normalização do desvio que ocorreu na Trigana Air resultou em vários acidentes antes mesmo da queda do voo 267. Entre sua fundação em 1991 e a queda em 2015, a Trigana Air deu baixa em nada menos que oito aeronaves em vários acidentes, incluindo dois que resultou em fatalidades.
Mas enquanto as descobertas do KNKT no desastre do voo 267 poderiam e deveriam ter sido usadas para fechar permanentemente a companhia aérea, ela continua a transportar passageiros na Indonésia hoje. A Airlineratings.com, que divulga listas anuais das companhias aéreas mais seguras e perigosas do mundo, incluiu a Trigana Air em sua lista das 20 companhias aéreas menos seguras de 2018, ao lado de transportadoras conceituadas como a Air Koryo da Coreia do Norte.
Embora não tenha sofrido nenhum acidente fatal nos cinco anos desde o acidente, em 2016 perdeu um avião de carga Boeing 737 quando um pouso extremamente forte causou o colapso do trem de pouso principal.
Equipes de recuperação trabalhando perto dos restos da fuselagem (Foto: baaa-acro)
É importante notar também que a Trigana Air não é a única companhia aérea a perder um avião ao se aproximar de Oksibil. Em 2009, o voo 9760 da Merpati Nusantara Airlines, um de Havilland Canada DHC-6 Twin Otter operando a mesma rota de Jayapura a Oksibil, voou para uma montanha ao norte do aeroporto depois que os pilotos entraram em uma nuvem sob as regras de voo visual. Todos os 15 passageiros e tripulantes morreram.
E em 2018, um Pilatus PC-6 fretado em particular também caiu ao se aproximar de Oksibil, matando oito das nove pessoas a bordo. Enquanto a área de Oksibil permanecer tão subdesenvolvida, pode não ser possível eliminar totalmente os fatores que tornam o pouso tão arriscado.
Equipes de recuperação trabalhando perto dos restos da fuselagem (Foto: baaa-acro)
Após a queda do voo 267, a Trigana Air tomou medidas voluntárias para melhorar a segurança. Ela reuniu seus pilotos para discutir questões como adesão aos procedimentos operacionais padrão e gerenciamento de recursos da tripulação, começou a fazer avaliações mais objetivas dos níveis de habilidade dos pilotos durante o treinamento, emitiu orientações sobre como reduzir acidentes de aproximação e pouso, revisou suas instruções para a abordagem de A Oksibil introduziu um novo treinamento em simulador relacionado a voos VFR e respostas EGPWS, realizou uma inspeção em toda a frota dos gravadores de dados de voo e forneceu aos seus pilotos uma publicação interna sobre os fatores que levaram ao acidente.
Além disso, a Honeywell, fabricante do EGPWS, atualizou o banco de dados do terreno para a província de Papua e a Trigana Air corrigiu seus gráficos para a região de Oksibil para incluir altitudes seguras mínimas precisas.
Apesar das mudanças feitas após o acidente, a Trigana Air continua sendo uma companhia aérea insegura e voar para Oksibil ainda é bastante perigoso. Essa situação mudará com o tempo, à medida que a Indonésia atualizar lentamente sua infraestrutura e desenvolver uma cultura de segurança em sua indústria de aviação. Mas até lá, os moradores de Oksibil terão que continuar correndo riscos toda vez que quiserem sair de seu vale isolado.
No entanto, a queda do voo 267 da Trigana Air pode servir como um momento de aprendizado para pilotos comerciais e privados. Enquanto os pilotos em grande parte do mundo trabalham para companhias aéreas onde a normalização do desvio é gerenciada adequadamente, ainda existem muitas empresas onde mais trabalho precisa ser feito para evitar que os padrões de segurança caiam.
E os pilotos privados, que muitas vezes não trabalharam para uma organização com procedimentos operacionais padrão robustos, devem estar especialmente atentos quando se trata de problemas como excesso de confiança e tomada de riscos com base na experiência. A menos que se conheça os sintomas de normalização do desvio, é difícil detectá-lo; por sua própria natureza, é um assassino silencioso, pois quando o desvio é normalizado ele não é mais visto como desviante.
Reconhecer quando isso está ocorrendo é uma habilidade que todos, especialmente os pilotos, deveriam ter. Como Richard Feynman escreveu em um apêndice do relatório do Challenger: “Ao jogar roleta russa, o fato de o primeiro tiro ter saído com segurança é pouco conforto para o próximo”. Na vida real, ele acrescentou: “[Às vezes] nem sabemos quantas balas há na arma”.
O voo AIRES 8250 foi um voo doméstico regular de passageiros que em 16 de agosto de 2010 caiu ao pousar à noite em mau tempo na ilha colombiana de San Andrés, matando 2 das 131 pessoas a bordo. A aeronave, um Boeing 737-700 operado pela AIRES, estava chegando da capital colombiana, Bogotá, quando pousou pesadamente perto da pista, dividindo-se em três seções.
O voo 8250 foi operado pela companhia aérea colombiana AIRES, de propriedade privada local. A aeronave que realizava o voo era o Boeing 737-73V(WL), prefixo HK-4682 (foto abaixo), construída em 2003.
A aeronave estava em um voo da capital Bogotá, para a ilha colombiana de San Andrés, no Caribe. Um destino turístico popular, a Ilha de San Andrés fica a cerca de 190 quilômetros (120 milhas; 100 milhas náuticas) a leste da costa da Nicarágua.
O voo decolou do Aeroporto Internacional El Dorado de Bogotá às 00h07, com destino ao Aeroporto Internacional Gustavo Rojas Pinilla, com 125 passageiros e seis tripulantes. O capitão Wilson Gutierrez (43 anos) era o piloto de voo (PF), enquanto o primeiro oficial Camilo Piñeyros Rodriguez (25 anos) era o piloto de monitoramento (PM).
O voo transcorreu sem intercorrências até o momento da aterrissagem. Ao se aproximar do aeroporto de San Andres, a tripulação encontrou más condições climáticas. Devido às fortes chuvas, a tripulação foi informada pelo ATC que a visibilidade caiu para 4 km. Na curta final, os flaps foram selecionados até 30° e, em seguida, o sistema de piloto automático foi desativado.
Depois de ultrapassar 500 pés na aproximação, o capitão repetiu os procedimentos no caso de uma volta ser necessária devido às condições de vento. Pouco depois, o copiloto gritou 'go-around', mas meio segundo depois, o avião impactou o solo a 49 metros da pista.
Era 1h49, horário local do Caribe Ocidental (UTC -05h). O Boeing 737 se dividiu em três seções principais. O impacto ocorreu cerca de 260 pés (80 m) antes do início da pista, com os destroços espalhados por cerca de outros 328 pés (100 m).
A aeronave derrapou ao longo da pista; o trem de pouso quebrou e um motor foi arrancado da asa. O nariz da aeronave e as primeiras oito fileiras de assentos pousaram na pista apontando em uma direção diferente do resto dos destroços.
Equipes de bombeiros do aeroporto rapidamente apagaram um pequeno incêndio que havia começado em uma asa.
Houve relatos contraditórios sobre quantas pessoas estavam a bordo da aeronave. Os relatórios variam de 121 passageiros e 6 membros da tripulação, 131 passageiros e tripulantes, e pelo menos 127 pessoas a bordo.
O relatório de 131 pessoas foi dividido em 121 passageiros adultos e quatro menores. Relatórios no dia seguinte ao acidente afetaram 131 pessoas a bordo: 125 passageiros e 6 tripulantes.
Um dos primeiros relatórios afirmava que 114 pessoas ficaram feridas no acidente e que dos 99 passageiros levados para o Hospital Amor de Patria em San Andrés, apenas 4 sofreram ferimentos graves.
Relatórios um dia depois estabeleceram um número de 119 pessoas sendo levadas a hospitais locais, a maioria com ferimentos leves. Treze sobreviventes, incluindo quatro com ferimentos graves, foram transportados de avião para Bogotá para tratamento. Três brasileiros estavam entre os hospitalizados.
Os relatórios iniciais indicaram uma fatalidade, uma senhora idosa morrendo de ataque cardíaco. A contagem final de fatalidades foi dois. A autópsia revelou que uma mulher de 68 anos sofreu uma ruptura da aorta e do fígado. Ela morreu a caminho do hospital. A segunda fatalidade foi uma menina de 10 anos. Ela sofreu danos cerebrais substanciais e morreu 16 dias após o acidente.
Um relatório afirmava que a lista de passageiros incluía seis americanos, cinco mexicanos, quatro brasileiros, quatro equatorianos e dois alemães, sendo os demais colombianos. Outro relatório afirmava que havia três americanos a bordo. Um relatório posterior colocou o número de não-colombianos a bordo como 'pelo menos 16'.
Como resultado do acidente, o Comité Regional de Prevención y Atención de Desastres foi mobilizado. A autoridade de aviação civil da Colômbia, a Unidade Administrativa Especial de Aeronáutica Civil e a Força Aérea Colombiana abriram uma investigação sobre o acidente. O aeroporto foi fechado enquanto os investigadores examinavam os destroços.
A aeronave caiu devido ao mau tempo, enquanto uma tempestade foi relatada na área, mas não no aeroporto. O relatório METAR (mensagem de observação meteorológica de rotina da aviação) em vigor no momento do acidente indicou que o vento era de leste-nordeste a 6 nós (11 km/h; 6,9 mph), a visibilidade era boa e que o pista estava molhada. A aeronave "pousou no meio de uma intensa tempestade elétrica", de acordo com o Coronel Barrero.
Os relatos dos passageiros no dia seguinte ao acidente detalhavam como a aproximação parecia ter ocorrido normalmente, com os comissários de bordo preparando os passageiros para o pouso, quando o acidente ocorreu repentinamente e sem aviso.
O piloto não relatou uma emergência à torre. Houve relatos conflitantes sobre o que causou o acidente, sugerindo que o pouso foi interrompido depois que a aeronave foi atingida por uma corrente descendente ou por um raio. O piloto disse que a aeronave foi atingida por um raio.
As autoridades se recusaram a comentar os relatos de um relâmpago, embora pesquisas subsequentes tenham provado que não era verdade. Nenhuma aeronave sofreu acidentes causados por raios desde 1971. O aeroporto não contava com equipamentos como o radar Doppler, usado para detectar cisalhamento do vento.
Os dados de voo e gravadores de voz da cabine foram recuperados dos destroços. Com base no padrão de destroços, os investigadores concluíram que a aeronave havia se quebrado no impacto e não enquanto estava no ar.
O Conselho Nacional de Segurança no Transporte dos Estados Unidos enviou uma equipe para apoiar a investigação liderada pela Colômbia como representantes do estado do fabricante.
Isso é típico de uma ilusão de "buraco negro", que é experimentada durante uma abordagem noturna de um ambiente de pista de baixo contraste cercado por luzes brilhantes, agravado por fortes chuvas.
A Aeronautica Civil recomendou a reciclagem da tripulação. Embora o acidente tenha sido causado por erro humano, o representante da Aeronautica, Coronel Carlos Silva, lembrou que o objetivo da investigação não é apontar culpas, mas prevenir acidentes com aeronaves que possam ocorrer no futuro.
Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Wikipédia, G1, ASN, The Aviation Herald e baaa-acro
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