terça-feira, 20 de dezembro de 2022

Aconteceu em 20 de dezembro de 1995: Voo 965 da American Airlines - Tragédia na Colômbia


No dia 20 de dezembro de 1995, o Boeing 757-232, prefixo N651AA, da American Airlines, com 155 passageiros e oito tripulantes a bordo desviou-se do curso ao se aproximar de Cali, Colômbia, devido a um erro de navegação dos pilotos. O avião desceu em terreno alto e bateu em uma montanha, matando 159 pessoas, enquanto quatro pessoas sobreviveram milagrosamente depois de passar a noite presas nos destroços. 

Descobriu-se que o local do acidente não ficava perto do caminho de acesso ao aeroporto, levantando uma questão perturbadora: como os pilotos do voo 965 da American Airlines ficaram tão perdidos? 

O Boeing 757-232, prefixo N651AA, da American Airlines, envolvido no acidente
O voo 965 da American Airlines foi um voo regular do Aeroporto Internacional de Miami, na Flórida, para o Aeroporto Internacional Alfonso Bonilla Aragón em Cali, Colômbia. A maioria dos passageiros eram colombiano-americanos voltando para casa para o feriado de Natal. O mesmo aconteceu com todos os comissários de bordo, que aproveitavam a oferta da American Airlines para colocar alguns de seus funcionários colombianos no voo para que pudessem passar o Natal com suas famílias. 

Os pilotos eram o capitão Nicholas Tafuri e o primeiro oficial Donald Williams, que combinaram 19.000 horas de vôo. Tafuri havia voado para Cali muitas vezes, incluindo um voo apenas seis dias antes.


O voo estava normal até a aproximação de Cali. A cidade está situada em um vale muito longo que se estende de norte a sul com altas montanhas em ambos os lados atingindo mais de 3.700 m (12.140 pés). 

O voo 965 foi encaminhado ao longo do vale para evitar essas montanhas usando uma série de waypoints de navegação equipados com radiofaróis para que o computador de voo do avião pudesse detectá-los. Para a aproximando-se à noite, esses pontos de referência eram essenciais para o voo 965 permanecer no curso. 

No entanto, essa responsabilidade recaiu inteiramente sobre os pilotos por um motivo incomum: em 1992, rebeldes marxistas filiados às Forças Armadas Revolucionárias da Colômbia (FARC) explodiram a instalação do radar do aeroporto, que em 1995 ainda estava fora de serviço. Como resultado, os controladores não conseguiram ver os voos de chegada.


Ao se aproximar do aeroporto, o controlador de tráfego aéreo liberou o voo 965 “direto para Cali”, o que ele quis dizer com que eles foram liberados até a cidade. No entanto, Tafuri e Williams interpretaram isso como significando que eles poderiam pular os dois últimos waypoints intermediários, “Tulua” e “Rozo”, e ir diretamente para o waypoint “Cali”. 

De acordo com esta interpretação, Tafuri limpou aqueles waypoints do computador de voo e o instruiu a pegar o avião direto para Cali. Mas o controlador também especificou que queria que o avião relatasse a passagem de Tulua, embora os pilotos do voo 965 não estivessem mais rastreando, um detalhe que entraria em jogo novamente mais tarde.


Logo após essa primeira troca, o controlador novamente os contatou oferecendo uma mudança de pista. Em vez de pousar na pista do sul, o que envolveria contornar o aeroporto, ele os liberou para uma abordagem direta do norte. 

O primeiro oficial Williams comentou que eles teriam que “lutar para descer”, porque estavam muito perto do aeroporto e não haviam previsto pousar tão cedo. Para descer mais rapidamente, os pilotos acionaram os freios de velocidade, que diminuem a sustentação. 

A carga de trabalho na cabine agora ficou muito alta, pois os pilotos tiveram que puxar os gráficos para a nova abordagem, programar seu computador de voo novamente e terminar a lista de verificação de abordagem.


Agora o controlador novamente pediu aos pilotos para “reportar Tulua”, embora os pilotos não tivessem mais certeza de onde exatamente estava, e de fato já o haviam ultrapassado. Como resultado, Tafuri sugeriu ao controlador que relatasse a passagem de Rozo. 

O controlador aceitou, mas devido ao seu péssimo domínio do inglês, ele não percebeu que eles estavam pedindo para esquecer Tulua, e continuou pedindo que relatassem ter passado, o que confundiu os pilotos porque Tulua não estava mais pensando em todos. 

O Capitão Tafuri então tentou entrar no waypoint Rozo de volta ao computador de voo para que ele pudesse executar adequadamente a “abordagem Rozo” que ele havia solicitado. Ele digitou “R”, produzindo uma lista de waypoints começando com R. 


Normalmente, o waypoint mais próximo aparecia no topo da lista. Esta noite não foi o caso, porque na Colômbia a convenção ditava que quando vários waypoints tivessem o mesmo identificador (neste caso, “R”), ele exibiria aquele associado à maior cidade primeiro, não aquele mais próximo do avião. 

O ponto de referência no topo da lista era na verdade “Romeo”, que ficava em Bogotá, 320 quilômetros ao nordeste e atravessando várias cadeias de montanhas. Sem perceber nada disso, Tafuri selecionou o primeiro waypoint da lista, sem perceber que isso instruiria o computador de voo a voar para Bogotá.

O piloto automático colocou o avião em uma lenta curva de 110 graus de volta para o nordeste, mas os pilotos estavam tão ocupados tentando apressar sua lista de verificação de aproximação negligenciada e dar sentido aos novos gráficos de aproximação que não perceberam que o avião estava virando. 

Ao longo de seu caminho havia inúmeras montanhas altas, e o avião ainda estava descendo a 400 m (1200 pés) por minuto. Depois de um minuto ou mais, o primeiro oficial Williams ergueu os olhos, percebeu que eles estavam em algum lugar fora do curso e fez a pergunta fatídica: "Onde estamos?"

O capitão Tafuri sugeriu que eles voltassem para Tulua e entrassem manualmente na frequência de rádio para aquele ponto de referência, mas não conseguiu se conectar. Eles viraram o avião de volta à direita, terminando a curva à esquerda, mas agora o avião estava em um vale montanhoso a leste do vale principal em que Cali está localizada. 


Sem ideia de como saíram do curso ou onde exatamente estavam, os pilotos se atrapalharam tentando descobrir o que fazer, trocando propostas conflitantes sobre como voltar aos trilhos e se confundindo irremediavelmente no processo. O trecho acima da transcrição do CVR exemplifica perfeitamente essa confusão.

Percebendo que haviam “ferrado com alguma coisa aqui”, os pilotos viraram para a direita, sem perceber que estavam tentando cruzar de volta as montanhas em uma altitude menor do que inicialmente. Eles mudaram de idéia sobre voltar para Tulua e decidiram voltar para Rozo. 


De repente, o sistema de alerta de proximidade do solo soou na cabine, instruindo os pilotos a parar. O capitão Tafuri exclamou: "Merda, puxa bebê!" Os pilotos apertaram os manetes até a potência máxima e puxaram para trás com tanta força que disparou um aviso de estol. 

O avião subiu abruptamente, causando pânico entre os passageiros. Mas não deu tempo de evitar o terreno, pois os pilotos se esqueceram de retrair os freios de velocidade, que obrigavam o avião a descer. 


Menos de treze segundos após o alarme soar, o voo 965 atingiu o flanco do El Diluvio a uma altitude de 2.740 m (8.990 pés), despedaçando o avião ao passar por entre as árvores. As forças de impacto mataram instantaneamente quase todos a bordo, incluindo o capitão Tafuri e o primeiro oficial Williams.


Milagrosamente, no entanto, cinco passageiros sentados nas fileiras acima da longarina central sobreviveram ao impacto. Gonzalo Dussan, que estava voando com seu parceiro e dois filhos, ainda estava vivo. Seu parceiro estava morto, mas sua filha Michelle de seis anos havia sobrevivido, e seu filho Gonzalo Jr. também estava se agarrando à vida. 

Também entre os sobreviventes estavam dois estudantes universitários, Mauricio Reyes e Mercedes Ramirez. A maioria deles foi nocauteada no acidente e não acordou até a primeira luz do amanhecer. 

Desses sobreviventes, apenas Reyes conseguiu se manter de pé; Ramirez teve uma perna quebrada e ferimentos internos graves, Gonzalo Dussan quebrou as costas e Gonzalo Dussan Jr. ficou pendurado em uma árvore a noite toda e também foi gravemente ferido. (Não se esqueça de expandir os cinco slides restantes!)


Ramirez lembra de rastejar por cima de cadáveres para escapar dos destroços com a ajuda de Mauricio Reyes. “A única maneira de escapar era ter que me arrastar sobre as pessoas”, disse ela. “Eu me lembro dessa senhora que eu tive que me arrastar, e nunca vou esquecê-la. Olhando para trás, eu acho, oh meu Deus, aquela era a mãe de alguém, ou aquela era a irmã de alguém, ou a esposa de alguém, mas naquela época ela era apenas um objeto que eu precisava superar para sair.” 

Michelle Dussan, de seis anos, também se lembrou das consequências. Anos mais tarde, ela disse: “Quando o avião caiu, minhas pernas, tipo, cravaram no chão. Tentei me mover, mas minhas pernas doíam. Eles doíam muito, eu não conseguia me levantar.” Seu pai conseguiu se arrastar para fora do avião, onde ouviu seu filho Gonzalo Jr. gritar: “Papai, papai, estou aqui!” Mas Dussan não foi capaz de encontrá-lo.


Helicópteros de resgate não conseguiram nem mesmo procurar o local do acidente até de manhã porque não tinham equipamento de visão noturna, e as equipes que procuraram a pé durante a noite também não conseguiram encontrá-lo. 

As autoridades locais já haviam declarado que provavelmente não havia sobreviventes, frustrando as esperanças das famílias que aguardavam notícias de seus entes queridos.

Mas quando as equipes do helicóptero finalmente encontraram o avião, mais de oito horas após o acidente, eles ficaram chocados ao encontrar cinco pessoas vivas, todas as quais haviam passado a noite nos destroços em temperaturas quase congelantes com ferimentos fatais. 


Entre os resgatadores estava o irmão mais velho de Mauricio Reyes, que ouviu um boato de que havia alguns sobreviventes e correu para o local na esperança de que Mauricio estivesse entre eles. Reyes, Dussan, Ramirez e Dussan Jr. foram todos levados de helicóptero para fora da montanha, enquanto Michelle Dussan foi carregada a pé, uma jornada que durou mais cinco horas. Gonzalo Dussan Jr. morreu no hospital mais tarde naquele dia, elevando o número final de mortos para 159.

Os investigadores descobriram uma longa série de erros dos pilotos. Quando Tafuri digitou “R” para procurar Rozo, ele e seu primeiro oficial deveriam ter verificado o visor de navegação para ver para onde os estava enviando, conforme exigido pelos procedimentos de voo da American Airlines. 


Isso claramente não foi feito, provavelmente porque os pilotos estavam correndo para passar pelas listas de verificação e se preparar para a nova abordagem. Na verdade, eles nunca deveriam ter aceitado a nova abordagem em primeiro lugar, porque estavam muito altos, muito rápidos e muito próximos do aeroporto para concluí-la com segurança. 

Então, quando perceberam que estavam fora do curso e com problemas para descobrir sua localização, deveriam ter subido acima da altitude mínima segura e reiniciado a abordagem em vez de tentar salvá-la. Em vez disso, eles perderam sua consciência situacional.


Também foi descoberto que se os pilotos tivessem se lembrado de retrair os freios de velocidade ao responder ao alerta de proximidade do solo, eles provavelmente teriam saído do topo da montanha e evitado o acidente. 

O avião quase errou a montanha de qualquer maneira, atingindo o topo da crista e caindo do outro lado; alguns metros extras poderiam tê-los salvado. A capacidade de sobrevivência do acidente também foi um ponto interessante de investigação. 

Os investigadores descreveram o impacto como "insustentável", mas quatro pessoas conseguiram sobreviver porque estavam sentadas sobre a longarina central, que é a parte mais forte do avião. 


Ao considerar todas as colisões, a cauda é frequentemente mais segura porque o resto do avião dissipa as forças de impacto primeiro, mas, neste caso, a resistência estrutural parece ter sido o principal fator que afeta a sobrevivência. 

Em uma nota final animadora, além dos quatro passageiros que viviam, um cachorro que estava sendo transportado no porão de carga também sobreviveu ao acidente e foi encontrado ainda dentro de seu porta-aviões, enterrado sob os destroços. Ele acabou sendo adotado por um funcionário da American Airlines que trabalhou no local do acidente.


Após a queda, uma versão mais avançada do sistema de alerta de proximidade do solo foi desenvolvida e instalada em todos os aviões, o que teoricamente daria uma janela de ação de 30 segundos em vez dos meros 13 segundos oferecidos aos pilotos do voo 965. Esta nova tecnologia , junto com uma nova atualização em 2002, reduziu bastante as ocorrências do chamado “CFIT”, ou Voo Controlado em Terreno, uma das principais causas de acidentes com aeronaves. Ainda assim, essas falhas continuam a acontecer com relativa frequência. 


O gráfico acima ilustra alguns dos principais acidentes CFIT nos últimos anos. Em uma reviravolta final, muitas das peças do voo 965 foram saqueadas do local do acidente por moradores e acabaram nas mãos de “corretores de peças” no sul da Flórida. 

Esses corretores são famosos por passar avariados, mal feitos, e peças indevidamente adquiridas como reais e vendendo-as aos departamentos de manutenção das companhias aéreas. Este fenômeno é discutido em detalhes em meu post sobre o voo 395 da Partnair, um acidente de 1989 causado por essas peças falsas.

Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos)

Com Admiral_Cloudberg / ASN / baaa-acro.com - Imagens: Vice, Aviation Safety Network, Avgeekery, Google, Air Disasters on Twitter, baaa-acro.com e ElPais. Os clipes de vídeo são cortesia do Weather Channel.

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