O voo 222 da TransAsia Airways era um voo doméstico regular operado pela TransAsia Airways de Kaohsiung, em Taiwan, para Magong, na Ilha Penghu. Em 23 de julho de 2014, o turboélice ATR 72-500 que operava a rota colidiu com edifícios durante a aproximação para pousar com mau tempo no Aeroporto de Magong. Entre as 58 pessoas a bordo, apenas 10 sobreviveram.
A aeronave envolvida no acidente era o ATR 72-212A (ATR 72-500), prefixo B-22810, da TransAsia Airways (foto acima). Ele voou pela primeira vez em 14 de junho de 2000 e foi entregue à TransAsia Airways em 20 de julho de 2000. A aeronave foi equipada com dois motores Pratt & Whitney Canada PW127F.
Havia 54 passageiros a bordo (quatro dos quais eram crianças) e uma tripulação de quatro. O capitão era Lee Yi-liang, de 60 anos, e o primeiro oficial era Chiang Kuan-hsing, 39. Lee registrou 22.994 horas de voo (incluindo 19.069 horas no ATR 42/72) e Chiang 2.392 horas, com 2.083 delas no ATR 42/72.
O voo 222 estava programado para partir de Kaohsiung às 16h00, horário de Taiwan (08h00 UTC), mas foi atrasado pelo mau tempo e decolou às 17h43.
O voo transcorreu sem intercorrências até a abordagem final. O tempo no aeroporto de Magong estava inclemente e a visibilidade ruim, tornando difícil para os pilotos ver a pista. O Controle de Aproximação Kaohsiung então instruiu o Voo 222 a permanecer em um padrão de espera com três outras aeronaves.
A tripulação então solicitou autorização para pousar na Pista 20. Enquanto aguardavam a autorização de aproximação, a Kaohsiung Approach informou ao Voo 222 que a visibilidade havia melhorado no Aeroporto de Magong.
Imediatamente depois disso, a tripulação solicitou autorização de pouso para Magong. A abordagem Kaohsiung então atribuiu o voo a uma altitude e vetor de radar mais baixos.
Às 19h05, a tripulação desligou o piloto automático e o amortecedor de guinada. A tripulação então tentou localizar a pista, sem saber que havia desviado para a esquerda durante a descida.
No momento em que o primeiro oficial e o capitão pediram uma volta, a aeronave estava a uma altitude de apenas 72 pés, portanto a colisão com o solo era inevitável. A aeronave cortou árvores por várias centenas de metros em uma pequena floresta. O impacto fez com que algumas partes do ATR 72 se desprendessem de seu corpo.
O voo 222 então voou para fora da floresta e entrou na Vila Xixi. A aeronave então impactou e destruiu várias casas na aldeia. A força do impacto danificou gravemente a aeronave, separando a asa externa direita, estabilizador vertical e empenagem. A força do impacto rasgou o centro da fuselagem. A aeronave posteriormente explodiu e pegou fogo. Cadáveres espalhados pelas ruas da Vila Xixi.
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| Sequência de queda do voo 222 |
A maioria dos sobreviventes que rastejou para fora dos destroços da aeronave buscou refúgio em casas próximas. Moradores da Vila Xixi ofereceram assistência aos sobreviventes e alguns deles trataram de seus ferimentos. Alguns dos sobreviventes haviam cortado feridas e queimaduras. Dez das 58 pessoas a bordo do voo 222 sobreviveram. Cinco pessoas no terreno ficaram feridas.
Dois cidadãos franceses e 46 taiwaneses (incluindo todos os membros da tripulação) morreram no acidente. Entre as vítimas estava o mestre carpinteiro taiwanês Yeh Ken-chuang.
O Taiwan News relatou que "as primeiras suspeitas sugeriram" que o acidente pode estar relacionado ao tufão Matmo, que havia passado por Taiwan e Penghu no início do dia; imagens de radar mostraram chuva forte sobre a área no momento do acidente.
O gerente geral da TransAsia Airways, Chooi Yee-choong, se desculpou pelo acidente em uma entrevista coletiva realizada em 23 de julho. Em 30 de julho, a TransAsia Airways anunciou que havia feito alterações em seus procedimentos operacionais padrão para voos domésticos e, doravante, exigiria que a visibilidade no aeroporto de chegada fosse 50% acima do mínimo publicado antes da tentativa de pouso, e que o máxima de retenção tempo de espera para o tempo para limpar antes de ter que desviar de trinta minutos.
Em 25 de agosto, a companhia aérea anunciou uma compensação de NT$ 14,9 milhões para cada uma das 48 vítimas do acidente, a taxa mais alta que uma companhia aérea taiwanesa pagou por vítimas do acidente desde o voo 611 da China Airlines em 2002.
Uma investigação oficial liderada pelo Conselho de Segurança da Aviação (ASC) de Taiwan foi iniciada. Os gravadores de voo da aeronave foram recuperados e lidos. Algumas descobertas dos gravadores de voo foram divulgadas em 1º de agosto de 2014.
Foi revelado que os pilotos anunciaram um aborto e uma volta às 19h06, durante a aproximação final. Naquela época, o RPM do motor número 1 (lado esquerdo do piloto) caiu, enquanto sons incomuns foram gravados pelo gravador de voz da cabine. Esses sons foram considerados consistentes com a agitação de uma hélice nas árvores, uma interpretação apoiada pela descoberta de restos de galhos de árvores em um motor.
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| Tufão Matmo em 23 de julho de 2014 |
Inicialmente, Typhoon Matmofoi responsabilizado pela causa do acidente, já que Matmo havia feito landfall no início do dia. O Taipei Center proibiu os pilotos de voar, com o Typhoon Matmo ainda acima de Taiwan.
O tufão danificou edifícios em Taiwan e feriu 10 pessoas. Quando o Matmo passou pela maior parte de Taiwan, o Taipei Center autorizou os pilotos a voar no espaço aéreo taiwanês, mas ainda avisou aos pilotos que o tempo dentro e ao redor da Ilha de Penghu permaneceria inclemente.
O centro de Matmo ficava a apenas 23 milhas náuticas da Ilha de Penghu. Imagem infravermelha do satélite da Agência Meteorológica do Japão mostrou que a área ao redor de Penghu estava colorida "magenta" às 18h57, o que significa que o tempo em Penghu estava severo. Com base nos relatos dos sobreviventes, ao se aproximar de Penghu, a aeronave entrou em vários casos de turbulência com trovões e relâmpagos.
Às 19h00, O capitão Lee disse aos passageiros que se preparassem para o pouso, e a aeronave então caiu e explodiu. Os investigadores entrevistaram a tripulação na torre, que afirmou que a visibilidade em Magong tinha sido muito reduzida devido ao tufão Matmo, embora vários minutos depois, a visibilidade tenha melhorado significativamente.
Matmo afetou o aeroporto de Magong, mas apenas de sua banda externa. Os investigadores recuperaram as imagens de radar em Magong e descobriram que duas bandas de chuva passaram pelo aeroporto de Magong antes e depois do acidente. Essas faixas de chuva podem causar mudanças significativas na direção do vento e na intensidade da chuva.
De acordo com os dados do radar do Aeroporto de Magong, a intensidade da chuva das 18h03 às 19h foi moderada. Esta foi a primeira faixa de chuva a passar pelo aeroporto. A intensidade diminuiu em algum momento entre 18h35 e 19h00, mas quando a segunda faixa de chuva passou pelo aeroporto, a chuva se intensificou e a visibilidade reduziu rapidamente.
Após a recuperação de ambos os gravadores de voo do voo 222, os investigadores examinaram seu conteúdo. O exame inicial do Cockpit Voice Recorder revelou que a tripulação de voo não conduziu um briefing de aproximação nem uma lista de verificação de descida/aproximação após o voo ter sido liberado pela Magong Tower para pousar. Isso era contrário ao Procedimento Operacional Padrão da empresa.
Mesmo que a tripulação de voo não tenha informado formalmente ou discutido os detalhes na carta de aproximação, o primeiro oficial lembrou o capitão sobre várias coisas importantes, incluindo a altura da aeronave e os requisitos de distância.
À medida que o exame prosseguia, foi revelado que a tripulação já sabia o que precisava saber para a abordagem. Eles já sabiam que a Altitude Mínima de Descida era de 330 pés; no entanto, durante a abordagem, a tripulação de voo continuou descendo a aeronave bem abaixo de 330 pés e até mesmo tão baixo quanto 200 pés.
O CVR também mostrou que não houve discussão entre a tripulação se as referências visuais necessárias foram obtidas, já que o Capitão Lee ainda colocou a aeronave em descida bem abaixo da Altitude Mínima de Descida. O Primeiro Oficial Chiang não interveio para apontar o erro do Capitão Lee, mas coordenou com a decisão de Lee de descer abaixo da Altitude Mínima de Descida, contrário ao Procedimento Operacional Padrão.
Em uma tentativa de ver a pista, a tripulação então manteve o voo 222 a 200 pés. A tripulação de voo então desligou o piloto automático e o amortecedor de guinada. O capitão Lee então perguntou ao primeiro oficial Chiang se ele tinha visto a pista. Em vez de iniciar uma aproximação perdida, os dois pilotos gastaram cerca de 13 segundos tentando localizar a pista.
Durante a busca pela pista, a forte atividade de chuva com trovões se intensificou com uma precipitação máxima de 1,8 mm por minuto. Isso reduziu ainda mais a visibilidade para 500 metros. Após o desligamento do piloto automático, a altitude e o rumo da aeronave mudaram. O capitão Lee intencionalmente desviou a aeronave para a esquerda, do nível das asas para uma rotação de 19 para a esquerda, e posteriormente reduzido para 4 para a esquerda.
O ângulo de inclinação da aeronave também começou a diminuir de 0,4 nariz para cima para 9 nariz para baixo, e posteriormente alterado para 5,4 nariz para baixo. Isso fez com que a aeronave perdesse sua altitude e descesse de 179 pés para 72 pés.
Sabendo que vários Procedimentos Operacionais Padrão foram violados no voo 222, especialmente descendo abaixo da Altitude Mínima de Descida, os investigadores tentaram identificar se os problemas vinham da própria TransAsia Airways.
Entrevistas com alguns dos pilotos da TransAsia Airways revelaram que as violações de rotina do Procedimento Operacional Padrão eram normais. Em particular, a tripulação de vôo era conhecida por descer abaixo do mínimo antes de adquirir as referências visuais necessárias.
A AIC taiwanesa já tinha conhecimento dessas violações de rotina na TransAsia Airways, pois já havia investigado incidentes envolvendo a TransAsia Airways antes do voo 222. Em resposta à investigação anterior, a companhia aérea implementou várias ações de segurança para eliminar as violações do Procedimento Operacional Padrão.
As ações de segurança implementadas pela TransAsia Airways foram inadequadas e ineficazes, portanto, as violações do Procedimento Operacional Padrão continuaram como de costume. Embora houvesse um supervisor para a Seção de Padrões e Treinamento, os altos tempos de voo e carga de trabalho de instrução dos pilotos de verificação e treinamento designados para auxiliá-lo eram tais que eles tinham tempo insuficiente para realizar tarefas de suporte, como revisar o treinamento do Procedimento Padrão de Operação, auditorias e avaliações de risco de segurança operacional.
Além disso, a escassez de pilotos de padrões pode ter sido outra razão pela qual os Procedimentos Operacionais Padrão não foram tão eficazes quanto poderiam ser. os altos tempos de voo e carga de trabalho de instrução dos pilotos de verificação e treinamento designados para auxiliá-lo eram tais que eles não tinham tempo suficiente disponível para realizar tarefas de suporte, como revisar o treinamento do Procedimento Operacional Padrão, auditorias e avaliações de risco de segurança operacional.
Os investigadores revelaram então que a TransAsia Airways tolerava a falta de disciplina de seus pilotos. A AIC também revelou que havia muitos problemas com o sistema de gestão da TransAsia Airways.
O ASC de Taiwan então examinou o tempo de voo e a lista de pilotos da TransAsia. De maio a julho de 2014, mais da metade dos pilotos da TransAsia Airways acumularam mais de 270 horas de voo. Seu número foi significativamente maior em comparação com o pico da temporada de verão em 2013, em que apenas 27% dos pilotos acumularam mais de 270 horas de voo.
O número de setores diários voados também aumentou para um máximo de 8, o que muitos tripulantes acharam exaustivo. A maioria dos pilotos entrevistados pelos investigadores concordou que a maioria das violações dos Procedimentos Operacionais Padrão ocorreram quando eles se sentiram cansados, especialmente quando operaram um vôo no final do dia. Os pilotos protestaram em várias ocasiões, mas a administração da TransAsia Airways aparentemente ignorou as reclamações. Nem mesmo fez uma avaliação de risco de segurança sobre o assunto.
Houve muitos acidentes de avião envolvendo fadiga do piloto, um dos mais famosos ocorrendo nos Estados Unidos em 2009, quando o voo 3407 da Colgan Air colidiu com uma casa em Buffalo, Nova York, e o mais mortal ocorreu em 1997, quando o voo 801 da Coréia do Sul colidiu com Nimitz Hill em Asan-Maina, Guam.
A AIC então examinou se o capitão Lee estava cansado no momento do acidente. Se estivesse, isso poderia explicar por que ele intencionalmente desviou a aeronave de seu curso de aproximação.
Os investigadores descobriram que Lee não estava intoxicado e também não foi afetado por medicamentos ou por problemas de saúde física. Os investigadores não puderam determinar se os pilotos haviam dormido o suficiente antes do voo, pois não puderam recuperar os dados do total de horas de sono que a tripulação havia dormido antes do voo.
O exame do Sistema de Avaliação da Fadiga da Tripulação Aérea (SAFE) da tripulação do Voo 222 revelou que o Capitão Lee se sentia um pouco cansado, mas que o Primeiro Oficial Chiang não estava nem um pouco cansado. Isso foi evidenciado pelo bocejo do Capitão Lee, que pôde ser ouvido no CVR. Ele também afirmou que estava muito cansado.
A tripulação era composta por pilotos regionais de curta distância. Suas escalações indicavam um fator comum de produção de fadiga de partidas antecipadas e/ou finais tardias, onde os pilotos de curta distância tinham a tendência de perder progressivamente mais sono em um determinado ciclo de escala.
O ASC concluiu que o Capitão Lee estava de fato cansado no momento do acidente, citando seu desempenho degradado. O ASC também declarou que se a TransAsia Airways implementasse um sistema de gerenciamento de risco de fadiga (FRMS) ou um sistema semelhante a ele, a tripulação teria ficado menos cansada. No entanto, esses procedimentos não eram obrigatórios.
Entre as explicações plausíveis para a causa do acidente está uma falha no gerenciamento de recursos da tripulação (CRM). Um gradiente de autoridade trans-cockpit íngreme pode ter significado que o primeiro oficial não contestou, interviu ou corrigiu os erros do capitão. Isso pode ter ocorrido devido à comparação de habilidades.
Outros acidentes de aeronaves que foram parcialmente explicados por uma autoridade na cabine de comando íngreme incluem Airblue Flight 202 e Merpati Nusantara Airlines Flight 8968. No voo 222, o primeiro oficial Chiang não questionou nenhum dos erros do capitão Lee. Ele não expressou nenhuma preocupação sobre as ações que o Capitão Lee tomou.
Também teria aumentado a probabilidade de o capitão Lee tomar decisões sem consultar o primeiro oficial. O impacto da aeronave com o terreno foi uma consequência direta da descida do capitão da aeronave abaixo da Altitude Mínima de Descida publicada para o procedimento de aproximação do VOR 20 da pista .
Além disso, foi também resultado de um planejamento inadequado por parte da tripulação. Durante a aproximação de pouso, as ações da tripulação de voo aumentaram progressivamente o risco de um vôo controlado no terreno (CFIT). A tripulação parecia não perceber que um impacto com o terreno era quase certo até os dois segundos finais.
Entrevistas conduzidas pela AIC revelaram que o Capitão Lee tinha boas habilidades de vôo, e ainda afirmou que ele, Capitão Lee, pousou com sucesso em um aeroporto anteriormente em condições climáticas adversas por causa de sua proficiência, onde alguns pilotos podem ter iniciado uma aproximação perdida. Os pilotos afirmaram que o capitão Lee estava bastante confiante de suas habilidades de voo. Este pode ser um dos fatores que explicaram porque o capitão voou intencionalmente abaixo da altitude mínima de descida e tentou localizar visualmente a pista, mantendo 200 pés.
O relatório final foi publicado em janeiro de 2016. A investigação constatou que se tratou de um acidente de voo controlado em terreno . A tripulação tinha consciência limitada da proximidade da aeronave ao terreno. Eles continuaram a abordagem abaixo da altitude mínima de descida quando não eram visuais com o ambiente da pista. O capitão não estava cumprindo (e ignorava totalmente) as políticas, procedimentos e regulamentos. Este tipo de atitude perigosa é caracterizada como "Anti-Autoridade".
O relatório final chegou à seguinte conclusão final: "A ocorrência foi resultado de voo controlado no terreno, ou seja, uma aeronave em condições de aeronavegabilidade sob o controle da tripulação de voo foi lançada involuntariamente em terreno com consciência limitada da tripulação da proximidade da aeronave ao terreno. A tripulação continuou a abordagem abaixo da altitude mínima de descida (MDA) quando não eram visuais com o ambiente da pista, contrário aos procedimentos operacionais padrão. O relatório de investigação identificou uma série de fatores contribuintes e outros fatores de segurança relacionados à tripulação de voo da aeronave, operações de voo da TransAsia e processos de gerenciamento de segurança, a comunicação de informações meteorológicas para a tripulação de voo, problemas de coordenação no aeroporto civil/militar de uso comum, e a supervisão regulatória da TransAsia pela Civil Aeronautics Administration (CAA)."
Por Jorge Tadeu (com Wikipedia, ASN e baaa-acro)
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