O acidente do Marsa Brega Short 360 em 2000 ocorreu em 13 de janeiro de 2000, quando um Short 360 registrado na Suíça alugado pela Avisto caiu no mar perto de Marsa Brega, na Líbia. A aeronave foi fretada pela Sirte Oil Company para transportar trabalhadores do petróleo para a cidade. Transportava 41 pessoas (38 passageiros e três tripulantes). A maioria dos passageiros eram estrangeiros. Como os dois motores falharam no meio do voo, a tripulação optou por abandonar a aeronave. Ao todo, 21 pessoas morreram no acidente.
Para transportar seus funcionários e suas famílias entre as instalações, a Sirte Oil Company opera várias aeronaves. A empresa normalmente opera o Fokker F28 para voos de e para Trípoli, enquanto o Short e o Twin Otter são usados para rotas curtas e pistas de pouso no deserto, embora o Short seja ocasionalmente usado para voos entre Marsa Brega e Trípoli devido ao grande volume de passageiros. Os voos com Short são geralmente operados por dois capitães, em vez de um capitão e um primeiro oficial. Isso se deve à falta de primeiros diretores na empresa. Dito isto, a tripulação de voo está condicionada a esta questão.
O curto alcance de viagem da aeronave e a condição despressurizada do voo a tornam uma escolha inadequada para voos de alta altitude. A tripulação de voo geralmente escolhe fazer uma rota de atalho para Marsa Brega para evitar uma longa viagem e a aeronave às vezes voa até 10 milhas náuticas (12 mi; 19 km) da costa. A altitude mínima para voar para Marsa Brega é de 13.000 pés (4.000 m) e a área próxima e ao redor de Marsa Brega normalmente não possui tráfego intenso.
A aeronave envolvida no acidente era o Shorts 360-300, prefixo suíço HB-AAM (foto acima). A aeronave foi arrendada da Avisto Air Service, empresa sediada em Zurique, na Suíça, que se concentrava na manutenção e reparo de aeronaves, para a Sirte Oil Company.
O avião é um turboélice de passageiros fabricado em Belfast, no Reino Unido. O Shorts 360 tem um bom histórico de segurança como aeronave de passageiros. A aeronave tinha 7.138 horas de voo. Era equipado com dois motores da Pratt & Whitney Canada e duas hélices da Hartzell Propeller.
O comandante era um cidadão líbio de 42 anos com experiência total de voo de 8.814 horas, das quais 3.840 horas foram no Shorts 360. O copiloto era um cidadão líbio de 49 anos com experiência total de voo de 10.422 horas, de quais 1.950 estavam no tipo. A empresa suíça Avisto, proprietária da aeronave, disse que ambos os pilotos eram "sênior e muito experientes".
Pelo menos 38 passageiros e 3 tripulantes estavam a bordo do voo, incluindo três crianças e um bebê. O embaixador britânico em Trípoli, Richard Dalton, confirmou que havia 13 britânicos a bordo. Outras nacionalidades a bordo incluíam 14 líbios, três indianos, dois canadenses, dois croatas, três filipinos e uma pessoa da Tunísia e outra do Paquistão.
A aeronave decolou do Aeroporto Internacional de Trípoli às 09h29 (UTC) com dois tripulantes, um tripulante de cabine e 38 passageiros com destino a Marsa el-Brega, cidade conhecida por sua refinaria de petróleo na Líbia.
A tripulação notou um desequilíbrio de combustível antes do voo, fazendo uma entrada de log e alimentação cruzada de combustível antes do voo.
A aeronave iniciou sua descida às 11h25 (UTC). Às 11h36 (UTC), o motor esquerdo pegou fogo. O capitão então disse ao primeiro oficial: "Acabamos de ter uma falha de motor". O Imediato afirmou então que a pressão do óleo diminuiu.
O Comandante então ordenou ao copiloto que levantasse o trem de pouso e os flaps, em seguida pediu-lhe que confirmasse se havia apenas uma falha no motor. Mais tarde, ele ordenou desligar o motor:
11:36:58 Capitão: "Acabamos de ter uma falha no motor"
11:37:00 Primeiro Oficial: "Você não está brincando"
11:37:01 Primeiro Oficial: "Pressão do óleo baixando"
11:37:03 Capitão: "Potência"
11:37:04 Primeiro Oficial: "OK"
11:37:05 Capitão: "Ok, ligue o motor direito"
11:37:11 Primeiro Oficial: "OK, verificado"
11:37:12 [Som de aviso]
11:37:21 Capitão: "OK marchas e flaps levantados"
11:37:23 Primeiro Oficial: "Sim"
11:37:25 Capitão: "Confirmar falha do motor esquerdo"
11:37:26 Primeiro Oficial: "Confirmado"
11:37:27 Capitão: "Desligue o motor esquerdo"
Depois que o primeiro oficial desligou o motor esquerdo, o motor direito pegou fogo. O capitão então disse ao primeiro oficial que eles haviam perdido os dois motores. O Comandante então ordenou ao Imediato que contatasse Marsa Brega para um pouso de emergência.
11:37:29 Capitão: "Oh, oh, oh meu Deus!"
11:37:33 Primeiro Oficial: "O que aconteceu?"
11:37:34 Primeiro Oficial: "Motor direito."
11:37:35 Capitão: "Ambas falhas, duas falhas de motor!"
11:37:38 Primeiro Oficial: "Sim."
11:37:39 Capitão: "É só chamar Marsa Brega!"
A tripulação então entrou em contato com a Torre de Marsa el-Brega, solicitando um pouso de emergência. O capitão pediu ao primeiro oficial para reiniciar o motor. Enquanto se preparavam para um pouso de emergência, vários avisos soaram na cabine.
O capitão então ordenou ao primeiro oficial que abrisse a escotilha de emergência. O ATC pediu à tripulação para confirmar a emergência. Como o primeiro oficial confirmou a emergência, a aeronave caiu na água.
11:38:30 Primeiro Oficial: "Oh Senhor! (Ya Rab!)"
11:38:32 ATC: "Confirmar emergência"
11:38:34 Primeiro Oficial: "Emergência!" (Fi Albahr!)
11:38:34 [Som de impacto e fim da gravação]
A aeronave mergulhou no mar a 5 quilômetros (3,1 mi; 2,7 milhas náuticas) de Marsa Brega. A parte frontal da aeronave ficou totalmente destruída. A cauda da aeronave se desprendeu da fuselagem com o impacto, em uma posição de 10° de nariz para cima.
Quando a aeronave começou a afundar, a água começou a encher a cabine. Um sobrevivente britânico escapou depois de chutar a janela de uma aeronave quando a aeronave começou a afundar.
A equipe de busca e resgate foi imediatamente acionada pelas autoridades. Pelo menos 19 pessoas foram resgatadas e retiradas do mar. Entre eles estavam 10 líbios, sete britânicos e dois indianos. O esforço de resgate foi dificultado pelo mau tempo.
O porta-voz do Ministério dos Transportes da Suíça, Hugo Schiltenhelm, recebeu relatos de que 15 pessoas morreram no acidente. Barcos de pesca locais também se juntaram ao esforço de busca e salvamento. Tanto o capitão quanto o primeiro oficial sobreviveram ao acidente, mas o tripulante não. Ao todo, 21 pessoas morreram no acidente.
Trabalhadores de salvamento foram enviados ao local do acidente para recuperar o gravador de dados de voo (FDR) e o gravador de voz da cabine (CVR), e finalmente conseguiram recuperar os destroços do Shorts 360 nove dias após o acidente.
O Swiss Transportation Safety Investigation Board (STSIB), o British Air Accidents Investigation Branch (AAIB), e o American National Transportation Safety Board (NTSB) juntaram-se à Autoridade de Aviação Civil da Líbia (LCAA) para investigar a causa do acidente. A AAIB ofereceu suas instalações em Farnborough, em Hampshire, para analisar o conteúdo das caixas-pretas.
Todos a bordo da aeronave concordaram que ambos os motores falharam durante o voo. Não houve som incomum de ambos os motores e, portanto, falha de metal ou mecânica foi descartada como as possíveis causas do acidente.
Os investigadores também descartaram a contaminação do combustível após um exame minucioso das amostras de combustível coletadas no local do acidente. O esgotamento do combustível também foi descartado, pois o número de combustíveis era suficiente para a aeronave continuar o voo para Marsa Brega. A má gestão da tripulação e o corte no abastecimento de combustível também foram considerados improváveis devido à falta de evidências.
A investigação finalmente concluiu que a fonte da falha do motor foi o alagamento dos motores. A aeronave havia sido exposta à umidade das nuvens e a diminuição da temperatura externa para -6 graus Celsius (21 graus Fahrenheit) criaria uma condição favorável para a formação de gelo. A aeronave posteriormente desceu para uma altitude mais baixa, derretendo o gelo e fazendo com que os motores fossem inundados.
O Aeroporto Internacional de Trípoli fornece boletins meteorológicos para cada voo. De acordo com a investigação, na maioria de seus voos, o capitão não se importava muito com o boletim meteorológico e não se preocupava o suficiente para pedir ao pessoal do tempo que "explicasse os pontos pendentes" devido ao clima na Líbia, que "tende a ser ameno" sem mudanças climáticas significativas ao longo do ano.
A entrevista pós-acidente com o capitão revelou que ele achava que o Aeroporto de Trípoli não havia fornecido o briefing do tempo na rota. O boletim meteorológico fornecido indicou que a aeronave provavelmente voaria em formação de nuvens significativa ao longo da rota para Marsa Brega.
Como a aeronave voou para as nuvens, os motores foram expostos à umidade. A temperatura externa era de -6°C (21°F) e fornecia uma condição adequada para formação de gelo. Para evitar a formação de gelo na aeronave, a tripulação de voo deveria ter ligado o sistema antigelo da aeronave.
No entanto, durante a maior parte do voo, a tripulação conversou sobre o sistema operacional do Fokker F28, fazendo com que a tripulação se distraísse da formação de gelo no para-brisa.
O gravador de voz da cabine confirmou mais tarde que a tripulação de voo finalmente percebeu a condição de congelamento quando o gelo começou a se formar no para-brisa. A tripulação de voo então optou por ligar a detecção de gelo e o sistema antigelo no para-brisa e estático do pitot do Short, mas o sistema antigelo do motor permaneceu na posição desligada.
A decisão de não ligar o sistema antigelo em ambos os motores levou à formação de gelo em ambos os motores. A formação de gelo na admissão dos motores da aeronave levaria a um aumento da temperatura e ambas as tripulações deveriam estar cientes disso, pois essa informação seria exibida no visor principal do voo.
No entanto, em vez de prestar atenção à condição anormal em ambos os motores, a tripulação ainda estava ocupada conversando no sistema do Fokker F28. A aeronave então começou sua descida para 2.000 pés (610 m) e abaixo. A altitude de congelamento na época era de 5.200 pés (1.600 m) e a decisão de diminuir a altitude da aeronave fora da altitude de congelamento fez com que o gelo derretesse e inundasse ambos os motores, resultando na falha do motor nos motores esquerdo e direito.
De acordo com o procedimento escrito, a tripulação de voo deveria ter tentado religar o motor esquerdo com defeito. O procedimento, no entanto, foi considerado impraticável pelos investigadores devido ao tempo necessário, neste caso poderia levar até 30 segundos, o que daria à tripulação apenas seis segundos antes do impacto.
Uma investigação mais aprofundada, no entanto, concluiu que se a tripulação tivesse optado por ligar o sistema de ignição do motor para religar os dois motores, a aeronave teria gerado energia até que um pouso seguro fosse alcançado. A tripulação nunca tentou religar os motores e a perda de potência de ambos os motores fez com que a aeronave descesse rapidamente.
A tripulação de cabine da Tunísia não informou aos passageiros que as almofadas dos assentos da aeronave poderiam ser usadas como um dispositivo de flutuação, uma alternativa aos coletes salva-vidas. A aeronave não estava equipada com coletes salva-vidas, embora cada assento alocado fosse fornecido com cartões de segurança que diziam "Colete salva-vidas sob o assento" na parte de trás.
Na ausência de coletes salva-vidas, os passageiros precisariam de uma alternativa para um dispositivo de flutuação. Ao não informar os passageiros sobre o uso de almofadas de assento como alternativa, muitos dos passageiros podem ter se afogado devido à exaustão. A presença do dispositivo de flutuação poderia beneficiar os passageiros caso a equipe de busca e resgate não conseguisse encontrar sobreviventes em tempo hábil.
Avisto e representantes da Suíça afirmaram que o dispositivo de flutuação não é necessário para voos voando a menos de 50 milhas (43 milhas náuticas; 80 km) ou mais de terra, explicando por que a aeronave não estava equipada com coletes salva-vidas.
Os investigadores concluíram que o acidente foi causado pelo derretimento do gelo que se formou em ambos os motores após a falha da tripulação em ligar o sistema antigelo do motor, resultando na inundação de ambos os motores e causando a falha de ambos. A tripulação falhou em monitorar as condições de sua aeronave, pois estavam conversando em conversas não relacionadas ao voo.
Posteriormente, um total de 6 recomendações foram emitidas pelos investigadores, entre elas a inclusão da técnica correta de amaragem na condição de zero flaps após perda total de potência.
