Aconteceu em 24 de novembro de 2001: Voo Crossair 3597 Fé imprudente

 No dia 24 de novembro de 2001, um jato regional voando para a transportadora suíça Crossair bateu em uma encosta perto de Zurique, na Suíça, durante a aproximação final. Vinte e quatro pessoas morreram, enquanto nove conseguiram escapar com vida. O acidente foi o segundo da Crossair em menos de dois anos, e o povo da Suíça começava a fazer perguntas. 

A investigação do acidente revelaria uma história bastante familiar: um capitão assertivo, um primeiro oficial inexperiente, uma mudança de pista de última hora, um erro de navegação. Eles descobririam um piloto com uma história de desventuras bizarras que desafiavam o bom senso. 

Num nevoeiro de excesso de confiança e bravata, determinado a colocar o seu avião no solo o mais rapidamente possível, ele cometeu o erro mais antigo do mundo – um erro que nenhum piloto no século XXI deveria ter cometido. Mas o sistema que lhe permitiu tomar uma decisão tão confusa estava completamente podre: se houve uma coisa que o acidente revelou, foi que voar na Suíça não era seguro.

HB-IXM, o Avro RJ100 envolvido no acidente

A Crossair era uma companhia aérea regional suíça especializada em voos curtos dentro da Suíça, bem como de e para países vizinhos. Antes de adquirir a Swissair para formar a Swiss International Airlines em 2002, operava uma frota grande e às vezes eclética de aviões comerciais de pequeno e médio porte, incluindo o Saab 340, o Avro RJ85 e RJ100, dois tipos de E-jets da Embraer e o McDonnell. -Douglas MD-83 (alguns dos quais foram pintados com as cores berrantes do McDonald's para anunciar a rede de restaurantes, provavelmente porque a companhia aérea estava sempre sem dinheiro). 

De particular interesse neste caso foi o Avro RJ100, um distinto jato regional de quatro motores e asa alta produzido pela Avro International Aerospace, uma subsidiária integral da British Aerospace. O RJ100 era apenas uma versão atualizada do idêntico British Aerospace BAe 146, que foi projetado para decolagens e pousos curtos e foi comercializado como sendo excepcionalmente silencioso. Em 2001, a Crossair operou 16 Avro RJ100, tornando-se a maior operadora do tipo na época.

A rota do voo Crossair 3597

Era um desses aviões, o Avro RJ100, prefixo HB-IXM, da Crossair, estava programado para realizar o voo 3597, um voo regular de Berlim, na Alemanha, para Zurique, na Suíça, no dia 24 de novembro de 2001.

No comando do voo estava o capitão Hans Ulrich Lutz, de 57 anos, um piloto veterano com quase 20.000 horas de voo e uma carreira de 22 anos na Crossair. Seu primeiro oficial era Stefan Löhrer, de 25 anos, um recém-contratado recém-saído do treinamento e com menos de 500 horas totais (Curiosamente, porém, Lutz havia mudado para o RJ100 tão recentemente que Löhrer realmente tinha mais horas digitando do que ele). 

Juntaram-se a eles naquela noite três comissários de bordo e 28 passageiros, bem aquém do que esperavam: um grupo de 21 pessoas. os turistas com reserva no voo nunca apareceram, deixando o avião de 97 lugares com mais de dois terços vazio.

Com Lutz nos controles, o voo 3597 decolou do aeroporto Tegel de Berlim às 21h01, com 21 minutos de atraso. A gravação da voz da cabine começa cerca de 35 minutos depois, bem a tempo de capturar o Capitão Lutz dando ao Primeiro Oficial Löhrer uma longa (e totalmente desnecessária) palestra sobre como interpretar um relatório de pista. Alguns minutos depois, Löhrer deu prova de sua competência ao apontar que Lutz havia deixado a velocidade aumentar demais, obrigando o capitão a controlar o acelerador.

Mapa do Aeroporto de Zurique, com as três pistas identificadas

A pista onde planejavam pousar naquela noite era a pista 14, que estava totalmente equipada com sistema de pouso por instrumentos. Foi somente quando estavam descendo para 13.000 pés às 9h47, já tendo realizado um briefing de aproximação completo, que o controle de tráfego aéreo os informou que pousariam na pista 28. 

Cerca de um mês antes, as autoridades da Suíça e da Alemanha tinham assinado um acordo para responder às preocupações dos residentes no sul da Alemanha que se tinham queixado do ruído dos aviões que pousavam em Zurique, tarde da noite. 

As aproximações às pistas 14 e 16 - as duas principais pistas do Aeroporto de Zurique - passaram sobre aldeias alemãs a altitudes relativamente baixas, pelo que os dois países concordaram que entre as 22h00 e as 6h00, todos os aviões que aterrassem em Zurique utilizariam pista 28, que os passaria pelo território suíço (A opinião dos residentes suíços sobre isso não deve ter obtida muita atenção).

Antes dessa mudança, a pista 28 só era usada por aviões comerciais quando havia um vento significativo de oeste e não estava equipada com um sistema de pouso por instrumentos - os pilotos tinham usar uma abordagem VOR/DME. Como o voo 3597 estava prestes a pousar pouco depois das 10h, eles perderam o corte por pouco para evitar a utilização da pista 28.

Ao saber da mudança, o capitão Lutz ficou claramente frustrado. “Oh, scheisse”, ele murmurou, “isso também, tudo bem. OK."

A carta utilizada pelos pilotos durante a aproximação à pista 28 (AAIB)

Enquanto circulavam brevemente em um padrão de espera, os pilotos passaram pela aproximação para a pista 28. Esta foi uma aproximação VOR/DME, o que significa que os auxílios à navegação os ajudariam a se alinhar com a pista, mas eles seriam pessoalmente responsáveis ​​por garantir que eles estavam em certas altitudes a certas distâncias do aeroporto. Isso poderia ser feito consultando seu equipamento de medição de distância, ou DME, que indicava a distância do rádio farol VOR no aeroporto. 

Depois de passar por um ponto a 6 milhas náuticas (11 quilômetros) do VOR, eles desceriam à altitude mínima de descida (MDA) de 2.390 pés, que deveriam manter até avistarem a pista. Não seria uma tarefa fácil: o tempo naquela noite estava ruim, com teto baixo de nuvens e visibilidade de 3.500 metros em meio a uma mistura de neve e chuva.

Às 9h58, o voo 3597 recebeu autorização para se aproximar da pista 28 e os pilotos começaram a virar em direção à pista. À medida que desciam, as luzes de uma aldeia tornaram-se brevemente visíveis através das nuvens, o que levou o capitão Lutz a comentar que tinha “contato com o solo”. 

Pouco depois, às 10h04, outro voo da Crossair à frente deles relatou que haviam pousado com sucesso, mas que as condições climáticas estavam próximas dos mínimos e eles só avistaram a pista a 2,2 nm (4 km) de distância. Este relatório desempenharia um papel crítico nos eventos que se seguiriam.

Por volta dessa época, o capitão Lutz selecionou uma taxa de descida de 1.200 pés por minuto, a taxa que ele estimou ser necessária para manter a trajetória de planeio apropriada, dada a velocidade no ar de 160 nós. Mas nos minutos seguintes, à medida que a tripulação configurava o avião para pousar, a velocidade começou a diminuir. Isso significava que eles precisavam descer mais lentamente para descer a mesma quantidade na mesma distância. 

No entanto, a mente de Lutz aparentemente estava em outro lugar: em nenhum momento ele mudou a velocidade de descida de 1.200 pés por minuto. Consequentemente, o voo 3597 começou a descer abaixo da trajetória de planeio até a pista.

Às 10h05, o Capitão Lutz percebeu que estavam se aproximando da altitude mínima de descida (MDA). As luzes de outra aldeia eram visíveis através da neblina, então ele disse novamente: “Temos contato terrestre”.

“Sim”, disse o primeiro oficial Löhrer.

Olhando através da neblina, o capitão Lutz disse: “Alguém disse que viu a pista tarde aqui... aproximando-se da altitude mínima de descida... aqui temos algum contato com o solo”. 

Dez segundos depois, alcançaram o MDA de 2.390 pés. “Dois quatro, o mínimo”, disse Lutz. 

“Tenho contato com o solo, estamos continuando no momento... temos contato com o solo, estamos continuando.”

Em vez de nivelar no MDA, ele continuou descendo. Isso foi uma violação da regra mais básica de qualquer aproximação: não desça abaixo do MDA se não conseguir ver a pista. 

Lutz conseguiu ver as luzes das aldeias abaixo do avião, mas estava muito longe do aeroporto para ver as luzes da pista, dadas as condições. Mesmo assim, ele acreditava que as luzes do aeroporto apareceriam a qualquer momento. Tragicamente, ele estava errado.

Comparação da descida do voo 3597 com a trajetória de planeio correta (AAIB)

O problema com a suposição de Lutz era que ele estava, na verdade, muito mais longe do aeroporto do que pensava. Com base em suas declarações, ele acreditava ter chegado ao ponto onde o voo anterior disse ter visto a pista – ou seja, 2,2 nm (4 km) de distância. Mas naquele momento eles estavam na verdade a 4,8 nm (9 km) da pista. Devido à sua excessiva taxa de descida, eles alcançaram o MDA mais cedo na aproximação do que Lutz havia previsto, e ele não verificou seu DME para confirmar o quão longe eles realmente estavam.

Como a pista não apareceu, o capitão Lutz ficou cada vez mais frustrado. Dez segundos depois de decidir continuar além do MDA, ele disse: “Scheisse, três quilômetros ele disse, ele vê a pista!” Aparentemente, ele não tinha ideia de que ainda estavam a mais de três milhas náuticas do aeroporto.

“Dois mil”, disse o primeiro oficial Löhrer, informando a altitude.

“MÍNIMOS”, disse o sistema de alerta de proximidade do solo, informando-os de que haviam atingido a altura mínima de rádio predefinida de 300 pés acima do solo.

“Dar uma volta?” Lutz disse calmamente, como se estivesse pensando se deveria agir. Dois segundos depois, ele tomou sua decisão. “Dê a volta”, disseram os dois pilotos em uníssono. 

Lutz imediatamente acelerou para dar a volta e parou para abandonar a abordagem. Mal sabia ele que já era tarde demais.

Comparação da descida final do voo 3597 com as aproximações feitas pelos aviões à sua frente (AAIB)

Dois segundos depois de aplicar a força de arremetida, assim que o avião começou a nivelar, o voo 3597 colidiu de frente com uma crista coberta de árvores que se projetava até as nuvens. Troncos de árvores rasgaram a asa direita, causando falha nos motores; o tanque de combustível estourou e um jato de combustível explodiu em um grande jato de fogo quando o avião surgiu do outro lado da floresta. 

Irremediavelmente aleijado, o RJ100 lutou por mais 200 metros, mergulhando na parte de trás do cume antes de cair no vale abaixo. Em apenas alguns segundos, tudo acabou: o avião caiu no chão em uma floresta e parou abruptamente, criando uma parede de fogo que destruiu os destroços mutilados.

Animação da queda do voo 3597 (Mayday)

Incrivelmente, a cauda permaneceu praticamente intacta e várias pessoas sentadas lá conseguiram sobreviver ao acidente. Enquanto as chamas ameaçavam consumir o que restava da cabine, nove pessoas – sete passageiros e dois comissários de bordo – fugiram para a noite gelada.

Na torre de controle, o único controlador de plantão inicialmente não percebeu que o voo 3597 havia desaparecido da tela do radar. Quatro minutos após a queda, ela percebeu de repente que o avião não havia pousado e deu o alarme. 

Orientados por testemunhas numa aldeia próxima, os serviços de emergência locais chegaram rapidamente ao local, onde ficaram surpresos ao encontrar sobreviventes fugindo da floresta, iluminados por chamas gigantescas. 

Todos os nove sobreviventes foram rapidamente levados para hospitais da área, enquanto uma operação de busca e resgate foi lançada para encontrar outros que tivessem se perdido na floresta. 

Infelizmente, não havia mais ninguém para encontrar: todos os 24 passageiros e tripulantes restantes estavam mortos. Entre as vítimas estavam o capitão Lutz e o primeiro oficial Löhrer, junto com a cantora pop americana Melanie Thornton e dois dos três membros do grupo Eurodance Passion Fruit, que estavam a caminho de um show em Zurique. 

Vários dos que sobreviveram também sofreram ferimentos graves, incluindo a cantora do Passion Fruit, Debby St. Maarten, que ainda necessitava de cuidados médicos semanais mais de uma década após o acidente – encerrando efetivamente a sua carreira musical.

Os sobreviventes estavam sentados principalmente na cauda da aeronave (Ronan Hubert)

Enquanto isso, investigadores do Departamento de Investigação de Acidentes de Aeronaves (AAIB) da Suíça chegaram ao local para descobrir a causa do acidente. O acidente foi um choque para a Suíça: esta foi a terceira grande tragédia que se abateu sobre o pequeno país nos últimos meses, pouco depois de 15 pessoas terem morrido num tiroteio terrorista e 11 terem morrido num acidente grave dentro do túnel rodoviário de São Gotardo.

Este foi também o segundo acidente da Crossair em tantos anos: em 10 de janeiro de 2000, o voo 498 da Crossair, um Saab 340, caiu logo após a decolagem de Zurique, matando todos os 10 passageiros e tripulantes.

Rescaldo da queda do voo Crossair 498 em 2000 (Tailstrike.com)

Nesse acidente, a AAIB constatou que os pilotos – ambos contratados em países da Europa de Leste – não tinham sido adequadamente treinados ou avaliados após chegarem à Suíça e, ao descolarem em condições de baixa visibilidade, perderam o controle do avião.

Este último acidente foi outro caso de pilotos de baixo desempenho que passaram despercebidos?

A sequência básica de acontecimentos que levaram ao acidente começou quando os pilotos do voo 3597 foram solicitados a aproximarem-se da pista 28 em vez da pista 14. Estavam cansados, era perto do fim do dia de trabalho e foram agora solicitados a realizar uma abordagem muito mais difícil sem nenhuma razão operacional. 

Provavelmente era de se esperar um pouco de desleixo. O que realmente aconteceu foi muito pior do que isso. Em vez de configurar o avião antes de iniciar a aproximação final, os pilotos atrasaram essas etapas até já estarem iniciando sua descida final para o MDA, o que significava que precisariam modificar constantemente sua taxa de descida para permanecerem na trajetória de planeio. 

Mas como a velocidade caiu de 160 nós para 116 nós devido à extensão dos flaps e do trem de pouso, o capitão Lutz manteve a velocidade de descida em 1.200 pés por minuto, fazendo com que chegassem ao MDA muito longe do aeroporto. Evidentemente, ambos os pilotos estavam mais focados na altitude e na busca pela pista do que no seu DME, o que lhes teria dito que ainda estavam a mais de quatro milhas náuticas da pista.

Os destroços do RJ100 estavam espalhados por uma densa floresta (Ronan Hubert)

Esse erro em si não teve consequências, exceto porque levou Lutz a subestimar a distância restante até a pista. Acreditando que já havia chegado ao ponto onde a tripulação anterior avistou as luzes da pista, ele decidiu descer deliberadamente abaixo do MDA na tentativa de romper o que ele pensava ser uma fina camada de nuvem que o impedia de copiar o pouso bem-sucedido de seu colega. 

Consequentemente, ele continuou pelo MDA e bateu em uma colina. Foi o erro mais antigo do livro: descer abaixo do MDA sem referência visual à pista, cego por uma fé imprudente de que nada iria atrapalhar. 

Esta é a história de inúmeros acidentes de avião, não apenas do voo 3597 da Crossair. O que tomou conta do capitão Hans Ulrich Lutz quando ele decidiu que poderia escapar impune quando tantos pilotos antes dele morreram tentando?

O local do acidente teria sido quase festivo se não fosse pela terrível destruição e
perda de vidas que ali ocorreram (Ronan Hubert)

Para entender essa decisão, a AAIB começou a examinar os registros e a realizar entrevistas para reunir a história de voo de Lutz. Descobriu-se que ele tinha um histórico difícil de treinamento que remontava a décadas. 

Em 1961, aos 17 anos, foi reprovado no primeiro exame de admissão para iniciar o treinamento de voo. Entre 1963 e 1965, foi rejeitado três vezes no treinamento de voo por falta de escolaridade. No final da década de 1960, ele precisou de três anos para obter sua certificação de voo por instrumentos porque era reprovado no exame. 

Após ser contratado pela Crossair em 1979, seu desempenho foi avaliado negativamente por um inspetor da então Secretaria Federal de Aviação; entretanto, mais tarde naquele ano, a responsabilidade pela avaliação dos pilotos foi transferida para as companhias aéreas e, durante 17 anos, a Crossair nunca criticou sua aptidão. Isso mudou em 1996, quando ele tentou atualizar para o McDonnell Douglas MD-83, apenas para falhar duas vezes no treinamento de conversão devido a dificuldades com os sistemas de voo automático.

Os restos da cabine da aeronave. O capitão Lutz morreu instantaneamente com o impacto, enquanto o primeiro oficial Löhrer morreu devido a graves ferimentos internos pouco depois (Ronan Hubert)

Mas todas essas dificuldades por si só não eram suficientes para dizer muito sobre Lutz, exceto que ele talvez fosse um pouco lento para aprender. Foram os incidentes específicos durante sua carreira que realmente causaram espanto na AAIB. 

Em 1990, ele estava instruindo um estagiário no Saab 340 enquanto estava estacionado no solo, quando ignorou uma série de medidas de segurança e retraiu acidentalmente o trem de pouso. O avião caiu no chão e foi danificado sem possibilidade de reparo. 

Após este incidente, ele foi afastado de seu cargo de instrutor de voo do Saab 340, mas continuou voando para a Crossair. Então, em 1991, durante uma verificação de rota, ele não cumpriu uma instrução do ATC, voou na esteira de um Boeing 747 e esqueceu de avisar os comissários de bordo para se sentarem para o pouso. O aviador verificador decidiu abortar a verificação de rota devido ao desempenho inadequado e obrigou-o a tentar novamente mais tarde.

Uma vista aérea do local do acidente, com caminhos de acesso que foram
construídos para auxiliar nos processos de recuperação e investigação (NZZ)

Esses foram os únicos incidentes importantes conhecidos pela Crossair, mas entrevistas com outros pilotos da Crossair revelaram vários outros. Por exemplo, em 1999, enquanto conduzia um voo turístico fretado particular para Sion, Lutz acidentalmente ultrapassou o destino em mais de 50 quilômetros e acabou na Itália. Ao perceber que algo estava errado, Lutz tentou pousar no primeiro aeroporto que viu sem realizar qualquer preparação ou mesmo entrar em contato com o controle de tráfego aéreo.

Este aeroporto não era Sion, mas Aosta, do outro lado da fronteira com a Itália. Durante a aproximação final, os passageiros notaram sinais de trânsito em italiano fora do avião, momento em que os pilotos deram uma volta e seguiram para o aeroporto correto. Surpreendentemente, Crossair nunca foi informado do incidente.

Em outro caso, em 1995, um primeiro oficial da Crossair relatou que durante a aproximação de Lugano em condições noturnas por instrumentos, Lutz iniciou uma descida violenta de 4.000 pés por minuto, que ele manteve livre através do MDA antes de nivelar quando avistou o Lago Lugano. a uma altura de 300 pés acima do solo. Ele então prosseguiu em condições visuais para um pouso bem-sucedido. Para realizar essa manobra, Lutz chegou ao ponto de desativar o sistema de alerta de proximidade do solo e o alerta de excesso de velocidade para evitar que disparassem durante seu mergulho insano em direção ao lago. 

Outras tripulações da Crossair confirmaram que ao se aproximar de Lugano, era prática comum descer abaixo do MDA se conseguissem ver o lago, mas não a pista. Eles conseguiram se safar porque a aproximação final passou sobre o Lago Lugano, que (sendo perfeitamente plano) não apresentava nenhum obstáculo que pudesse representar um perigo para os aviões que voavam baixo.

Outra vista da cauda da borda da floresta (Ronan Hubert)

Todos esses incidentes mostraram que o Capitão Lutz era propenso a erros descuidados e não evitava manobras arriscadas. Mas foi a revelação sobre como os pilotos da Crossair voaram na aproximação a Lugano que mais contribuiu para explicar a queda do voo 3597. 

Poderia o Capitão Lutz ter decidido descer abaixo do MDA na aproximação a Zurique, na tentativa de emular sua técnica na aproximação? para Lugano? Era bem provável que sim. Ele podia ver aldeias no solo e provavelmente pensou que conseguiria descer abaixo do MDA, como fez em Lugano, e que sairia das nuvens bem acima de qualquer terreno.

O problema era que, diferentemente de um lago, o terreno abaixo da pista 28 não era plano. Lutz talvez não tenha percebido isso: na verdade, o morro onde o avião colidiu não estava marcado em sua carta de aproximação. E mesmo que soubesse que estava ali, o seu mal-entendido sobre a distância da pista poderia tê-lo levado a acreditar que já a tinham ultrapassado.

Os investigadores sentiram que, como piloto de monitoramento, o primeiro oficial Löhrer deveria ter levantado alguma objeção a este plano mal informado. Mas uma série de obstáculos o impediram de fazê-lo, entre eles a experiência vastamente superior de Lutz. Lutz teve quase 40 vezes mais horas de voo que Löhrer, e suas palestras no início do voo estabeleceram uma relação professor-aluno entre eles, em vez de uma parceria entre iguais. 

Antes da abordagem, eles não chegaram a um acordo sobre um conjunto de circunstâncias que desencadeariam uma reviravolta, tornando mais difícil para Löhrer avaliar se Lutz estava levando as coisas longe demais. Lutz também era conhecido por ser extremamente quieto e calmo em todos os momentos, exalando um ar de competência e certeza que desmentia totalmente o perigo do que fazia. 

Além disso, outros pilotos que voaram com Lutz confirmaram que ele tendia a conduzir uma operação de um homem só e raramente recebia informações de seus primeiros oficiais. Considerando esses fatores, era improvável que Löhrer tivesse levantado qualquer objeção à tomada de decisão de Lutz ou, se o tivesse feito, que Lutz a tivesse ouvido.

A cauda novamente, cercada por árvores quebradas (baaa-acro.com)

A AAIB observou que apesar de sua imensa experiência, Lutz cometeu vários erros básicos durante a abordagem que levantaram questões sobre seu estado mental no momento do acidente. Ele poderia ter lutado para controlar sua velocidade, taxa de descida e distância da pista devido ao cansaço? Os investigadores concluíram que a resposta era sim. 

No final das contas, o capitão Lutz tinha um segundo emprego como instrutor em uma escola de aviação e frequentemente conduzia voos de treinamento no início da manhã, antes de se apresentar para o trabalho na Crossair. Ele foi obrigado a informar Crossair sobre este segundo trabalho para que os despachantes da empresa pudessem garantir que ele cumprisse os limites de tempo de voo, mas embora a administração da companhia aérea soubesse das atividades de Lutz de forma informal, nenhuma tentativa foi feita para garantir que ele cumprisse os limites regulatórios.

No momento do acidente, Lutz voava há 13 horas, das quais apenas parte era com a Crossair, e seus intervalos de descanso eram quase sempre muito curtos porque ele invariavelmente passava parte do tempo de descanso designado trabalhando na escola de aviação. Isso teria levado ao cansaço crônico — principalmente na noite do acidente, considerando que ele estava acordado há 15 horas e havia ultrapassado significativamente o número de horas de voo permitidas em um dia.

O primeiro oficial Löhrer poderia não estar muito melhor: sua esposa disse aos investigadores que ele se sentiu exausto e estressado na noite anterior, depois de voltar para casa depois de um longo dia de trabalho em que passou 10 horas no ar.

Com ambos os pilotos cansados ​​e ansiosos para pousar, as tarefas de monitoramento começaram a escapar deles, começando pela taxa de descida e depois pela distância do aeroporto. Fixados em encontrar a pista, eles perderam a noção do que seu avião estava fazendo até poucos segundos antes do acidente.

Os restos carbonizados de uma das asas do RJ100 (Ronan Hubert)

Lutz provavelmente estava trabalhando como instrutor de voo, não porque adorasse ensinar, mas porque a Crossair não lhe pagava o suficiente para sobreviver. A Crossair estava se expandindo rapidamente e sempre teve um orçamento apertado; seus salários eram baixos e ela lutava para encontrar pilotos qualificados em número suficiente. Os pilotos que conseguiu reter, como o capitão Lutz, foram sujeitos a um exame minucioso insuficiente. Os exames eram muitas vezes puramente subjetivos e careciam de quaisquer meios eficazes para detectar problemas sistémicos. 

A Crossair também não tinha nenhum sistema anônimo de relatório de incidentes até pouco antes do acidente, impedindo a companhia aérea de descobrir o hábito inseguro dos pilotos de violar o MDA ao se aproximar de Lugano. A Crossair não tinha oficial de segurança de voo em tempo integral; esta posição foi ocupada em tempo parcial por um de seus pilotos. Este oficial tinha o direito de realizar investigações internas, mas desde a sua nomeação nunca o tinha feito e nada sabia sobre os problemas de desempenho da tripulação, que normalmente eram resolvidos pelos respectivos gestores de frota. 

O resultado desta falta de fiscalização foi que os pilotos começaram a criar os seus próprios procedimentos informais, em vez de seguirem as diretrizes publicadas. A AAIB identificou mais de 40 casos deste tipo apenas nos últimos cinco anos, dos quais nenhum foi comunicado à administração da companhia aérea.

Este ambiente na Crossair passou despercebido pelo Gabinete Federal de Aviação Civil (FOCA), o equivalente suíço da FAA, porque a agência tinha uma escassez crítica de pessoal. 

Poucos dias antes do acidente, um relatório da Organização da Aviação Civil Internacional criticou duramente a FOCA, salientando que esta empregava apenas seis inspetores a tempo inteiro e participava em tão poucas atividades de supervisão que era efetivamente inútil. “Sem um aumento substancial no número de inspetores com formação adequada”, escreveu a ICAO, “a indústria pode tornar-se essencialmente auto-regulada”. 

O comportamento dos colaboradores em todos os níveis da Crossair, desde os pilotos até à gestão, mostrou que isso já estava a acontecer. Na verdade, a FOCA nunca auditou a Crossair para garantir que estava cumprindo os regulamentos!

As equipes de resgate trabalham perto da cauda na manhã seguinte ao acidente (Ronan Hubert)

Mesmo depois de tudo se juntar para enviar o voo 3597 em rota de colisão com o morro, o acidente poderia ter sido evitado se a tecnologia mais recente estivesse disponível. A aeronave envolvida no acidente possuía um sistema de alerta de proximidade do solo derivado do modelo original que entrou em serviço na década de 1970 e não era capaz de prever o acidente iminente. Este GPWS funcionou medindo a taxa de fechamento com o solo diretamente abaixo da aeronave; portanto, não poderia alertar sobre terreno elevado ao longo da trajetória de voo e nunca soou um aviso.

Contudo, em 2001, a próxima geração de tecnologia de alerta de proximidade do solo — conhecida como Terrain Awareness and Warning System, ou TAWS — já estava disponível. O TAWS depende de uma base de dados de terreno pré-programada para prever colisões com bastante antecedência, uma capacidade que poderia ter evitado o acidente. 

Os regulamentos europeus determinavam que os aviões de passageiros instalassem o TAWS até 2005, mas este prazo estava suficientemente longe para que, no momento do acidente, a Avro nem sequer tivesse publicado um procedimento para instalar o sistema em versões mais antigas do RJ100.

Os investigadores da AAIB examinam o local do acidente (Le Nouvellist)

O acidente também poderia ter sido evitado com um Sistema de Alerta de Altitude Mínima Segura, ou MSAW. Um sistema MSAW detecta quando um avião está muito baixo na aproximação e emite um alarme na torre de controle, permitindo que os controladores intervenham ativamente para impedir o voo controlado contra o terreno. 

Depois que um avião italiano colidiu com uma montanha durante a aproximação do aeroporto de Zurique em 1990, a Suíça instalou sistemas MSAW nas pistas 16 e 14, mas recusou-se a fazê-lo na pista 28, pois raramente era usado na época.

Isso trouxe a AAIB de volta à decisão de usar a pista 28 em primeiro lugar. O acordo para trazer os aviões pela pista 28 depois das 22h00 destinava-se apenas a reduzir o ruído nas aldeias alemãs, e pouca atenção parecia ter sido dada à questão de saber se esta abordagem era adequada para utilização frequente por aeronaves de grande porte. Faltava a margem de segurança proporcionada por um sistema ILS e um sistema MSAW, que poderiam ter evitado o acidente, e a abordagem em si estava repleta de falhas. 

E embora o acordo permitisse que os controladores encaminhassem os aviões para as pistas 16 e 14 após o expediente se o clima impedisse uma aproximação VOR/DME à pista 28, houve uma pressão considerável sobre eles para evitarem fazer isso. O tempo na noite do acidente estava muito ruim para que as aeronaves pousassem com segurança na pista 28, apesar de alguns aviões terem conseguido fazê-lo de qualquer maneira. 

Na verdade, se o voo 3597 tivesse mantido o MDA até ao ponto em que a pista se tornou visível, teriam que realizar a sua descida final num ângulo superior a 6 graus, muito mais íngreme do que o considerado seguro. 

Em retrospectiva, os controladores deveriam ter permitido que os aviões que chegavam aterrissassem nas pistas 14 e 16 – mas, ao fazê-lo, teriam de explicar às autoridades locais porque é que os alemães estavam novamente a queixar-se do ruído dos aviões.

Um dos motores do avião é retirado do local do acidente durante o processo de limpeza (O Tagesspiegel)

A queda do voo 3597, embora diretamente causada pela decisão do capitão de violar uma das regras fundamentais da aviação, foi portanto possível pelo colapso do sistema de segurança da aviação da Suíça a todos os níveis. Quando o Capitão Lutz decidiu voar deliberadamente abaixo do MDA, ele o fez em um ambiente onde esse tipo de comportamento havia sido normalizado. 

A falta de disciplina dentro da Crossair resultou na ausência de consequências de comportamento de risco. A falta de supervisão do governo federal permitiu à Crossair desenvolver esta cultura insegura. Depois veio a designação puramente política da pista, a falta de equipamento de segurança, o cansaço, o tempo péssimo, a série de passos em falso e erros que aumentavam lentamente. Foi realmente uma má decisão de um homem ou foi uma tempestade perfeita de circunstâncias adversas?

Uma placa memorial no local do acidente lista os nomes das vítimas

O Relatório Final sobre o acidente foi divulgado dois anos e dois meses após a ocorrência. Como resultado, as autoridades suíças tomaram inúmeras medidas para tentar melhorar a segurança da aviação na Suíça. A pista 28 do aeroporto de Zurique foi equipada com um sistema de pouso por instrumentos e um sistema MSAW. 

A FOCA duplicou o número de inspetores em 2002. Sob estreita supervisão, a Crossair (que nessa altura tinha mudado o seu nome para Swiss International Airlines após a fusão com a Swissair) implementou um plano de 13 passos para rever a sua cultura de segurança e institucionalizar processos informais, baseados em numa lista de 81 pontos de ação elaborados na sequência do acidente. 

A AAIB também emitiu cerca de 30 recomendações de segurança destinadas a corrigir problemas em áreas que vão desde o desempenho do piloto até o desenho de cartas de aproximação e observação meteorológica. Desde a reforma, a Swiss International Airlines não sofreu outro acidente grave.

Dito isto, a mentalidade de pilotos como Hans Ulrich Lutz continua a mistificar. Algumas regras são distorcidas e quase nada acontece. Mas a altitude mínima de descida, especialmente numa aproximação de não precisão, não é uma dessas regras. 

Só podemos concluir que Lutz não sabia dos inúmeros acidentes fatais ocorridos porque os pilotos tomaram exatamente a mesma decisão que ele. E se ele sabia, então o que ele estava pensando? Nunca desça abaixo do MDA se não conseguir ver a pista. Apenas não faça isso! Realmente, quão difícil pode ser?

Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Admiral Cloudberg e ASN