Em 1978 O Sri Lanka emergia de um longo período de isolamento económico. Uma eleição histórica no ano anterior marcou o início de uma mudança de governo, com um mandato para abrir a economia. A reconstrução dos laços com o Ocidente, há muito ignorados durante um período de austeridade e de políticas socialistas, era uma prioridade para o novo regime.
Quatro anos antes, em 4 de dezembro de 1974, a trágica queda do Martinair 138, um McDonnell Douglas DC-8–55CF fretado (O pior desastre aéreo do Sri Lanka), chocou o mundo inteiro, pois foi o pior desastre aéreo. (pelo número de mortos) na época. Essa aeronave, operando um fretamento de peregrinação Hajj em rota de Surabaya, na Indonésia, para Jeddah, na Arábia Saudita, impactou as montanhas das 'Sete Virgens' na região de Maskeliya, no Sri Lanka, durante a descida para o Aeroporto Katunayake de Colombo (CMB/CAK) à noite. As prováveis causas do acidente incluíram a falta de equipamento de radar e outras deficiências de infraestrutura no aeroporto.
Em 1978, muito tinha sido feito para resolver essas questões. Um sistema de radar foi adquirido e instalado em Katunayake. Os equipamentos de navegação aeronáutica também foram modernizados; um farol VOR (faixa omnidirecional de frequência muito alta) foi operacionalizado e DME (equipamento de medição de distância) adicionado a ele; um sistema de pouso por instrumentos (ILS) complementado por um VASI (Visual Approach Slope Indicator) foi instalado na pista 22 de Katunayake (alinhado ao longo do rumo da bússola de 220 graus), com seu final de aproximação sobre terra a nordeste do aeroporto. Mas ainda havia deficiências graves. O sistema de iluminação de aproximação associado (ALS), que auxilia os pilotos a ver a pista, não estava funcionando, e o equipamento DME estava inoperante naquela noite fatídica de 1978.
Do outro lado do planeta, longe da ilha tropical do Sri Lanka, havia outra ilha, um pouco maior, situada nas águas frias do Oceano Atlântico Norte. A Islândia, com uma pequena população de cerca de 224 mil pessoas, era um lugar muito diferente – cultural e fisicamente distante do Sri Lanka. Uma pequena companhia aérea privada, conhecida como Loftleidir Icelandic (código IATA LL), foi fundada lá em 1944 e foi lentamente ampliando seu alcance.
Começando como uma companhia aérea local voando para ilhas da região, a Icelandic tornou-se pioneira no mercado de “longo curso de baixo custo”. Usando uma pequena frota de jatos (inicialmente um Boeing 707 e depois alguns Douglas DC-8) para oferecer os voos mais baratos entre os EUA e a Europa. Ao incluir uma escala obrigatória e uma mudança de avião em Reykjavik, a principal cidade da Islândia, a companhia aérea conseguiu manter os seus custos baixos. Esta invenção fortuita do modelo de conectividade 'hub and spoke' abriria caminho para muitas outras companhias aéreas, como a Singapore Airlines e a Emirates, transformarem suas cidades em 'mega hubs' - mas tudo isso ainda está um longo caminho no futuro.
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| TF-FLA, o DC-8 que iria cair no Sri Lanka (Foto de Howard Chaloner) |
Em 1978, a peregrinação anual do Hajj, que tem sido considerada o maior movimento sazonal de pessoas no mundo, acontecia nos meses mais frios do inverno. O Hajj é baseado no calendário lunar islâmico, por isso varia de ano para ano no calendário gregoriano, que é usado por grande parte do mundo.
A temporada de inverno tradicionalmente vê uma calmaria no tráfego transatlântico e a Icelandic Airlines, com aeronaves e tripulantes excedentes, ganhou um contrato para transportar peregrinos indonésios de Surabaya (na Indonésia) para Jeddah, na Arábia Saudita, e vice-versa. A aeronave estava programada para pousar em Colombo, para reabastecimento e troca de tripulação no voo de retorno.
O voo LL001 da Loftleidir Icelandic Airlines, operado pelo McDonnell Douglas DC-8-63CF, prefixo TF-FLA, da Loftleidir, batizado como "Leifur Eiríksson" (foto acima), fretado pela Garuda Indonesia Airways, que partiu do Aeroporto Internacional Jeddah, na Arábia Saudita, em direção ao Aeroporto Internacional de Surabaya, na Indonésia, estava se aproximando de sua escala em Colombo, Sri Lanka, em 15 de novembro de 1978.
Ironicamente, isso era uma situação inversa, ou 'imagem espelhada', do malfadado DC-8 da Martinair. Este era um DC-8–63CF islandês fretado que também transportava uma carga de peregrinos muçulmanos indonésios que voltavam para casa de sua peregrinação sagrada levando a bordo 249 passageiros e 13 tripulantes. A maioria dos passageiros era composta por peregrinos muçulmanos indonésios de Bornéu do Sul que haviam feito o hajj para Meca e estavam voltando para casa. Todos os 13 membros da tripulação eram islandeses.
Os pilotos e tripulantes de cabine do Loftleidir provavelmente estavam ansiosos por uma escala relaxante em Colombo, enquanto outra equipe de colegas esperava para levar a aeronave em sua próxima etapa. O voo partiu de Jeddah às 15h58, horário local (18h28, horário do Sri Lanka) e voou durante a noite, entrando em contato pela primeira vez com o Controle de Tráfego Aéreo de Colombo às 22h53, horário local.
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| O alinhamento da pista em Katunayake é mesmo que em 1978 |
A 'pista de serviço' em Katunayake era '04', provavelmente devido aos ventos predominantes das monções do Nordeste naquela noite. (Deve-se notar que a pista 04 ocupa a mesma pista 'física' ou 'pedaço de concreto' que '22', mas alinhada em direção ao rumo da bússola diametralmente oposto de 40°, ou '040', graus para aproximações do sudoeste – veja o gráfico mais recente do aeroporto aqui).
No entanto, em 1978, a pista '04' não tinha ILS e, como a maior parte da aproximação era sobre o mar e, finalmente, sobre a lagoa de Negombo, um efeito pronunciado de 'buraco negro' era uma preocupação.
A tripulação solicitou, e foi aprovada, a realização de aproximação e pouso na Pista 22, no sentido oposto. Esta pista tinha abordagem ILS, embora o ALS estivesse inoperante - fato que a tripulação devia estar ciente, pois foi publicado nos Avisos aos Aviadores (NOTAM) emitidos pelo aeroporto.
Uma abordagem ILS fornece dois feixes de rádio, um dos quais, o 'localizador', guia a aeronave em linha reta alinhada com a linha central da pista a cerca de 19 quilômetros de distância. Em um ponto específico dessa rota, a aeronave interceptará o 'glide slope', o segundo sinal de rádio que fornece uma inclinação suave de 3 graus até um ponto da pista, uma altitude mínima conhecida como MDA, que fornecerá liberação de obstáculos no chão durante a aproximação final.
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| A abordagem ILS da Rwy 22 em 1978, usada pelos pilotos islandeses |
Uma abordagem ILS Categoria 1, do tipo instalado no CAK, leva a aeronave a uma altitude de cerca de 200 pés acima da pista (o MDA). Nesta fase, os pilotos devem ver o 'ambiente' da pista (que as luzes de aproximação ajudariam a identificar - exceto que não estavam funcionando naquela noite) antes de fazer a transição do voo com referência aos seus instrumentos para um pouso visual enquanto realmente olham para a pista.
É imperativo que a aeronave não proceda abaixo do MDA, a menos que o ambiente da pista esteja à vista. No caso da Pista 22 do CAK, o MDA na época estava 228 pés acima do nível médio do mar (AMSL). A tripulação iria 'bugar', ou marcar, esta altitude tanto no altímetro barométrico (que detecta a pressão atmosférica) quanto no rádio altímetro; o último mede a distância ao solo imediatamente abaixo da aeronave.
À medida que a aeronave desce no ILS, o Pilot Monitoring (PM) emitirá o sinal “cem acima” (o MDA), avisando ao Pilot Flying (PF) que o solo está muito próximo. No MDA o PM chamará “mínimos”, momento em que o PF responderá “Pouso”, o que significa que o ambiente da pista está à vista; ou então “Go Around” – que é seguido pela adição de empuxo do motor e um aumento na atitude de inclinação, permitindo que a aeronave se afaste do solo que se aproxima.
Voado corretamente, um ILS descreverá uma linha suave mostrando uma descida gradual até a pista. No entanto, se os pilotos não “estabelecerem” a aeronave numa trajetória estável, tenderão a ultrapassar e a ultrapassar alternadamente os dois feixes de rádio, originando o que é conhecido como uma aproximação “não estabilizada”.
'Lima Lima 001' (para usar o indicativo de chamada de rádio designado para o voo Loftleidir) foi autorizado para a abordagem ILS pelo controlador do radar às 23h06, horário local, e foi solicitado a “relatar estabelecido no localizador” - o feixe de orientação lateral do ILS. Mas a tripulação do DC-8 não reconheceu ou cumpriu as instruções, então o controlador de tráfego aéreo continuou fornecendo-lhes informações úteis (na opinião dele) sobre sua trajetória e altitude.
A última transmissão ocorreu às 23h27m26s, quando o controlador disse “Lima Lima 001, ligeiramente à esquerda da linha central (da pista), muito ligeiramente à esquerda da linha central, duas milhas do toque, altura 650 pés, autorizado para pousar fora desta abordagem.” A única resposta recebida foi “Roger”, o termo aceite para “compreendido” na linguagem radiofónica.
Embora possivelmente úteis, os comentários do controlador do radar não eram padronizados. Os pilotos são responsáveis pela navegação e teriam se concentrado fortemente em seus instrumentos para seguir a trajetória de voo prescrita. Um Douglas DC-8, que nunca foi uma aeronave fácil de voar, é equipado com pequenos mostradores ou medidores analógicos, e não com as grandes telas LCD planas vistas nos aviões modernos.
O Comandante, que era o PF, estaria escaneando uma série de instrumentos (a maioria deles com diâmetro menor que uma xícara de chá) para controlar a velocidade, razão de descida e trajetória lateral da aeronave. O copiloto, que manejava o rádio, seria o piloto de monitoramento (PM), encarregado das comunicações, da configuração dos flaps e do trem de pouso e ao mesmo tempo de olho nos instrumentos. Para piorar a situação, a abordagem foi à noite, para um campo de aviação desconhecido, com trovoadas nas proximidades – um cenário desafiador na melhor das hipóteses.
Um aspecto que se destaca no relatório do acidente subsequente, produzido por uma Comissão Presidencial de Inquérito nomeada pelo governo do Sri Lanka, é que o voo LL001 nunca realizou uma descida estável no ILS. O gravador de dados de voo e o gravador de voz da cabine (as chamadas 'caixas pretas' que na verdade são pintadas de laranja) foram recuperados e mostram que o DC-8 não estava estável no ILS, mas 'perseguindo' as vigas, nunca mantendo uma rumo constante ou taxa de descida - veja a trajetória de voo recriada abaixo. Foi isso que provavelmente fez com que o controlador do radar fornecesse comentários úteis no rádio.
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| O perfil de descida real do LL001 recriado no relatório do acidente |
Quando o controlador de aproximação posteriormente adquiriu um visual no Voo 001, a aeronave estava descendo perigosamente em direção ao solo.
O controlador avisou a tripulação do DC-8 que eles estavam abaixo na altitude correta para o pouso. No entanto, a tripulação estava falando com o controlador do radar em outra frequência e, portanto, não recebeu o aviso. O controlador de aproximação então perdeu de vista o DC-8.
Menos de um minuto após a última transmissão de rádio do controlador de tráfego aéreo, o 001 islandês caiu a um quilômetro e meio da pista, atingindo coqueiros que ficavam 163 pés acima da altitude da pista. O controlador, então, viu uma explosão.
O acidente ocorreu tarde da noite em uma área rural que era, na época, praticamente desabitada. O impacto inicial foi nas árvores altas de uma plantação de coqueiros e, em seguida, a aeronave atingiu as seringueiras da propriedade vizinha. A fuselagem e as asas se dividiram em seções que ficaram espalhadas nas proximidades.
O fogo engolfou a área e 183 pessoas, incluindo 175 passageiros, além de oito tripulantes (incluindo os pilotos e o engenheiro de voo) morreram. Um outro piloto que estava em “deadhead” na parte traseira da aeronave e vários membros da tripulação de cabine sobreviveram.
Equipes de resgate do aeroporto e da base próxima da Força Aérea do Sri Lanka correram para o local. Cinco tripulantes e 75 passageiros foram resgatados e transferidos para hospitais próximos.
Na época em que ocorreu, o acidente do Loftleidir na Islândia foi um dos piores acidentes do mundo, com um número de mortos apenas um pouco menor do que o acidente do Martinair perto de Maskeliya em 1974. Chegou às manchetes em todo o mundo e reforçou a questão da segurança do Sri Lanka.
O trágico acidente do voo LL001 enviou ondas de choque pelo Sri Lanka. A ilha acabava de emergir de um longo período de isolamento auto-imposto, com um novo governo determinado a abrir o país ao investimento externo. A construção de uma base industrial baseada na exportação era uma prioridade. A expansão da nascente indústria turística do país também era um objetivo e, para esse fim, uma nova companhia aérea seria fundada para substituir a enferma Air Ceylon.
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| Aeroporto de Colombo por volta de 1978. Não estava exatamente movimentado |
Anos de negligência e decisões erradas reduziram a Air Ceylon a uma sombra do que era. Fundada em 1947, a companhia aérea nunca atingiu o seu potencial. Uma Comissão Presidencial para investigar suas deficiências levou a um relatório condenatório publicado em julho de 1978. A situação era tão ruim que o governo decidiu deixar a Air Ceylon definhar, e um novo começo foi feito com a criação de uma nova empresa chamada Air Lanka como a transportadora nacional.
Muitos anos de relativo isolamento também levaram a que grande parte da infra-estrutura do país ficasse num estado lamentável. Os aeroportos não foram exceção, mas a queda do voo Martinair em 1974 levou a algumas melhorias. No entanto, estes também se revelaram inexistentes, uma vez que alguns equipamentos vitais (como o Sistema de Iluminação de Aproximação — ALS) não funcionavam na noite do acidente na Islândia, enquanto o fornecimento de energia elétrica ao aeroporto foi melhor descrito como “errático”. .
Os acidentes aéreos são investigados de perto, não só para apurar o que aconteceu, mas também para aprender com quaisquer deficiências, de modo a prevenir ocorrências semelhantes no futuro. Uma equipe multidisciplinar com representantes do fabricante da aeronave, do operador, da companhia aérea e do país onde ocorreu trabalha em conjunto para apurar os fatos e fazer recomendações para o futuro.
Neste caso, o Governo do Sri Lanka nomeou um antigo juiz do Supremo Tribunal, Juiz Siva Supramaniam, para investigar “…as causas e circunstâncias… (do acidente)… “Para considerar se algum grau de responsabilidade… pode ser atribuído a qualquer pessoa ” e “Recomendar quais medidas, se houver, devem ser tomadas para garantir a prevenção de acidentes semelhantes no futuro.”
Na época, o Sri Lanka ainda funcionava ao abrigo dos Regulamentos de Navegação Aérea, alterados pela última vez 22 anos antes, em 1956. Não havia investigadores profissionais de acidentes aéreos no país e faltavam conhecimentos especializados em muitas disciplinas essenciais para a condução de uma investigação tão aprofundada.
O LL001 islandês estava em uma aproximação rotineira por instrumentos ao aeroporto de Katunayake no que pode ser descrito como “uma noite escura e tempestuosa”, mas as condições climáticas não eram extremas.
A tripulação avistou a pista bem antes da Altitude Mínima de Descida (MDA), como fica evidente nas conversas no Cockpit Voice Recorder (CVR), um dos dois componentes da chamada 'caixa preta' que registra informações vitais sobre cada vôo comercial. O DC-8 foi equipado com 'caixas pretas' analógicas mais antigas com uma quantidade limitada de dados, tornando desafiadora uma reconstrução exata do acidente.
No entanto, apesar de ser 'visual', a aeronave desviou-se do gradiente ideal de 3° que é o Glideslope (GS) prescrito pelo Instrument Landing System (ILS; o sinal de rádio que permite evitar obstáculos no solo durante a aproximação final). Primeiro, os pilotos subiram um pouco acima do GS, depois desceram bem abaixo dele. Nesta fase, o som da chuva podia ser ouvido no CVR, e a tripulação estava evidentemente vendo relâmpagos, um sinal claro de que estavam próximos de uma tempestade.
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| A transcrição do CVR com a trajetória de voo e o glideslope ideal exibidos |
Pouco depois, a aeronave desceu bem abaixo do GS. O primeiro oficial gritou: “Você está vermelho no VASI” (indicador visual de inclinação de aproximação), sugerindo que eles podiam ver as luzes da pista e sabiam que estavam muito baixas.
O Capitão respondeu com “Max Climb”, mas já era tarde demais. A aeronave atingiu coqueiros, o mais alto dos quais estava 163 pés acima da altitude da pista. A aeronave atingiu várias outras árvores nas proximidades e se desintegrou como resultado das colisões. Uma 'bola de fogo' foi observada na torre de controle do aeroporto.
O relatório final da Comissão de Inquérito é normalmente um documento sem emoção. Mas lendo nas entrelinhas da prosa branda e a partir de evidências anedóticas fornecidas pelas poucas pessoas restantes envolvidas, esta investigação foi um assunto controverso.
Uma delegação da Icelandic Airlines esteve presente e parece ter tido a intenção de proteger os seus colegas falecidos de danos à sua reputação profissional. Eles parecem ter insistido que a porção glideslope (vertical) do ILS estava “dobrada” devido à má manutenção. Várias reclamações de outras companhias aéreas afirmando que o ILS estava “tropeçando”, “não confiável” e que o glideslope era “não confiável”, “inútil”, “inutilizável” e “errático” foram produzidas como prova de culpabilidade em a parte do aeroporto.
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| O painel de instrumentos do Captains recuperado do local do acidente |
O juiz Supramaniam parece ter feito um grande esforço para se informar sobre os detalhes técnicos do equipamento de navegação e dos instrumentos na cabine de comando do DC-8-63. Parte do painel de instrumentos do Capitão foi recuperada e sua fotografia consta do relatório final.
A Comissão também foi diligente nas suas tentativas de verificar a veracidade da alegação de “glideslope dobrado”. Foi solicitado o testemunho de um engenheiro elétrico da ICAO (Organização de Aviação Civil Internacional), Krishna Prasad, que supervisionou a instalação do ILS em Katunayake. O Sr. Prasad testemunhou que o ILS estava em boas condições e havia sido verificado (calibrado) em voo onze meses antes.
O recém-nomeado Presidente Executivo da Air Lanka, (o falecido) Capitão S. Rakkitha Wickramanayake, ele próprio um piloto experiente e sênior, também testemunhou. Ele afirmou categoricamente que se a aproximação tivesse sido interrompida na altitude correta, a aeronave não deveria ter impactado uma árvore tão baixa quanto 163 pés acima da pista. Ele também afirmou que se o GS estivesse “dobrado” e desse um comando inadequado de ‘voar para baixo’, ele, como piloto voador, teria “desconsiderado”.
O relatório final afirmou que a causa provável do acidente foi “… a falha da tripulação de voo em cumprir os procedimentos de aproximação estabelecidos”. Embora atribuisse a culpa diretamente à tripulação, o relatório também mencionou, no último comentário da Seção XV: “Contribuiu para o acidente o fato de haver uma corrente de vento descendente que provavelmente tornou a recuperação mais difícil…”
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| O presidente da Indonésia e sua esposa visitam vítimas do acidente |
É importante notar que este acidente ocorreu há mais de 40 anos, quando a aviação ainda era um empreendimento relativamente arriscado. A indústria melhorou exponencialmente sua taxa de segurança desde então.
Os perigos associados às tempestades, embora evidentes, não foram totalmente compreendidos em 1978. Foi somente quando o voo 191 da Delta Airlines, operadp por um Lockheed L-1011 TriStar (a aeronave mais segura de seu tempo) teve um encontro fatal com uma tempestade em Dallas, no Texas, em 1985, que o poder destrutivo de uma tempestade foi totalmente revelado.
O L-1011 era equipado com um FDR digital atualizado que capturou uma riqueza de informações, permitindo ao Conselho Nacional de Segurança nos Transportes dos EUA (NTSB) reconstruir os eventos anteriores ao acidente com um grande grau de fidelidade. Esse acidente, que resultou em 134 mortes, foi atribuído pelo NTSB a um “encontro em baixa altitude com um forte cisalhamento de vento induzido por microrrajadas, de uma tempestade em rápido desenvolvimento localizada no curso de aproximação final.
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| Uma representação da NASA de uma microexplosão acima do aeroporto |
O Windshear, uma mudança rápida na direção e/ou velocidade do vento, é comum nas proximidades de tempestades. Em aeronaves sem indicações de velocidade no solo (em oposição à 'velocidade no ar'), é difícil reconhecer e responder a tal evento. Uma 'microexplosão' é definida como 'uma coluna localizada de ar descendente ou corrente descendente dentro de uma tempestade'. Este foi um fenômeno pouco compreendido em 1979 e que só veio à tona com a investigação do acidente do Delta 191 muitos anos depois.
Uma microexplosão próxima ao solo, logo à frente de uma aeronave em aproximação, faria com que o avião encontrasse primeiro um vento contrário que o faria subir. Se a tripulação não reconhecesse o que estava a experienciar e abandonasse a abordagem, encontraria então uma forte corrente descendente, seguida por um vento favorável crescente do qual poderá não ser possível recuperar nas proximidades do solo. Isto é exatamente o que aconteceu com o LL001, conforme visto na trajetória de voo recriada.
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| O efeito de um microburst |
Isto é fácil de discutir no terreno, mas na cabine de um avião, numa noite escura e tempestuosa ao aproximar-se de um aeroporto desconhecido, tais pistas são fáceis de perder.
Olhando retrospectivamente, parece que a tripulação do voo LL001 da Icelandic Airlines encontrou uma tempestade e uma micro-explosão severa enquanto se aproximava do aeroporto de Katunayake à noite, causando uma perda de altitude suficiente para impactar as árvores nas proximidades do campo.
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| Aproximação para pista 22 em Katunayake |
As conclusões da Comissão e a publicidade que as rodeou levaram a muitas mudanças no Sri Lanka. Os Regulamentos da Aviação Civil foram alterados para cumprir as normas internacionais. A infraestrutura aeroportuária foi modernizada e a Autoridade Aeroportuária foi reconstituída como uma corporação.
O que há de mais moderno em tecnologia de radar e comunicação foi instalado e pessoal treinado para operá-lo. Uma nova pista foi construída paralelamente à antiga em 1987. A imagem abaixo mostra a nova pista com o sistema de iluminação de aproximação ligado. A antiga pista agora é a pista de táxi à esquerda. O local da queda do LL001 estaria no canto inferior esquerdo da imagem acima).
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| Dois Hércules chegam ao Aeroporto Syamsudin Noor, na Indonésia, trazendo os restos mortais dos peregrinos |
Todos esses esforços foram bastante bem-sucedidos. Desde 1978, felizmente, não houve nenhum acidente grave com uma aeronave de transporte civil no país. Para além da infeliz destruição de muitas aeronaves militares e civis durante o conflito de Eelam, apenas ocorreram dois grandes acidentes com voos civis desde então.
Um Antonov An-12BK ficou sem combustível e caiu próximo ao aeroporto em março de 2000; e um avião de carga Ilyushin Il-18 foi danificado sem possibilidade de reparo em outro incidente de pouso em Katunayake em 2004. Ambas as aeronaves eram do tipo soviético operadas por tripulações expatriadas.
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