Em 26 de maio de 1991, um avião austríaco, a caminho de Bangkok para Viena, despencou repentinamente e se partiu em pleno ar, espalhando destroços em chamas pelos céus em uma região remota do oeste da Tailândia. Quando equipes de resgate e investigadores chegaram aos destroços do Boeing 767, 223 pessoas já estavam mortas, e o destino de uma companhia aérea estava em jogo.
Fundada pelo piloto campeão de corridas Niki Lauda, a companhia aérea de fretamento de férias Lauda Air carregava consigo a reputação e o futuro financeiro de seu proprietário, e um acidente poderia ser devastador para ambos. Para Lauda, tudo dependia de uma pergunta: o que causou o acidente e ele era o responsável?
A princípio, os especialistas suspeitaram que o avião havia sido derrubado por um ato de sabotagem, e o Los Angeles Times chegou a relatar que "todas as evidências apontam para uma bomba". No entanto, à medida que os investigadores examinavam os destroços e a gravação de voz da cabine, as evidências começaram a apontar para algo muito mais estranho: de fato, por uma terrível cadeia de eventos, o motor esquerdo do malfadado 767 havia abruptamente engrenado a marcha ré a 24.000 pés de altitude, arrancando o avião do céu em questão de segundos.
Como e por que essa falha ocorreu, e por que os pilotos não conseguiram se recuperar, tornaram-se questões de intenso debate, algumas das quais nunca seriam totalmente esclarecidas, já que as questões sobre se a Lauda Air poderia ter evitado o acidente perduram até hoje. Mas, no final, uma coisa ficou clara: que suposições fatais haviam sido feitas sobre os reversores de empuxo de muitos jatos de passageiros modernos e que fabricantes ao redor do mundo precisavam agir antes que mais vidas fossem perdidas.
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| Niki Lauda após sua vitória no Grande Prêmio da Grã-Bretanha de 1982 (Adrian Murrell) |
A história da Lauda Air não deveria ser contada sem antes contar a história de seu fundador, o tricampeão mundial de Fórmula 1 Andreas Nikolaus "Niki" Lauda. Nascido em 1949 em uma família de ricos industriais austríacos, Lauda decidiu, ainda jovem, dedicar-se ao automobilismo, apesar da oposição de seus pais. Sua persistência, às vezes contra a razão, tornou-se evidente no início de sua carreira, quando ele tomou empréstimos arriscados para entrar na Fórmula 2 e quase faliu antes que seu talento natural para o automobilismo fosse reconhecido por Enzo Ferrari.
Com a Ferrari e, mais tarde, a McLaren, ele correu na Fórmula 1, conquistando três campeonatos mundiais. Dois deles aconteceram apesar de um acidente devastador no Grande Prêmio da Alemanha de 1976, no qual a Ferrari de Lauda repentinamente bateu em um muro e pegou fogo. Outros pilotos o resgataram rapidamente do incêndio, mas, no processo, ele sofreu queimaduras graves no rosto e nos pulmões e quase morreu no hospital, sobrevivendo apenas ao preço de uma desfiguração permanente. E, apesar dos ferimentos, ele voltou ao comando seis semanas depois e continuou correndo até 1985.
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| Niki Lauda em frente a um Lauda Air 777 (Picture Alliance) |
Além do automobilismo, Niki Lauda também era um entusiasta de aviões e piloto licenciado, e em 1979 fundou uma companhia aérea charter que batizou de Lauda Air, capitalizando seu status de celebridade. Do ponto de vista financeiro, a empresa não foi particularmente bem-sucedida e mal sobreviveu ao início da década de 1980 antes de se expandir para o negócio de companhias aéreas regulares em 1987.
Na época, a estatal Austrian Airlines detinha um monopólio virtual sobre a indústria de viagens aéreas da Áustria, uma situação que surgiu principalmente porque o país era pequeno demais para suportar um mercado doméstico bem desenvolvido. No entanto, a Lauda Air conseguiu sustentar uma existência modesta, fornecendo serviço de qualidade em rotas para destinos de férias na Europa e na Ásia, para as quais utilizou uma frota mista de vários Boeing 737 de curto a médio alcance e (inicialmente) dois Boeing 767 de longo alcance. O próprio Niki Lauda adquiriu uma licença de piloto comercial e às vezes voou como capitão nos 767.
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| O Boeing 767-3Z9ER, OE-LAV, da Lauda Air, a aeronave envolvida no acidente (Simon Kindall) |
Foi um desses 767, registrado como OE-LAV, que partiu de Hong Kong em 26 de maio de 1991, com destino a Viena, Áustria, com escala programada em Bangkok, Tailândia. Designado voo 004 da Lauda Air, a viagem de duas etapas seria dividida entre dois grupos de pilotos, o primeiro dos quais voou naquela tarde de Hong Kong antes de desembarcar em Bangkok.
Em seus lugares estavam o Capitão Thomas Welch, de 48 anos, americano, e o Primeiro Oficial Josef Thurner, de 41 anos, natural da Áustria. Acompanharam-nos no voo de 10 horas até Viena oito comissários de bordo e 213 passageiros, totalizando 223 pessoas a bordo.
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| A rota do voo 004 da Lauda Air (Google + trabalho próprio) |
A noite já caía quando os pilotos empurraram as manetes de potência para a frente, fazendo o voo 004 ruir pela pista de Bangkok. Segundos depois, ele decolou, sobrevoando a cidade e o campo ao longe.
Na cabine, os pilotos repassaram listas de verificação de rotina enquanto subiam em direção à altitude de cruzeiro de 31.000 pés. Mas a sensação de normalidade durou apenas cinco minutos e quarenta e cinco segundos, pois foi então que uma luz amarela de advertência se acendeu no pedestal central e uma mensagem âmbar apareceu na tela do Sistema de Indicação de Motores e Alerta da Tripulação (EICAS). "L REV ISLN VAL", dizia.
“Scheisse”, disse o primeiro oficial Thurner.
"Isso continua — isso aconteceu", disse o Capitão Welch.
Silenciosamente, o primeiro oficial Thurner pegou o Manual de Referência Rápida, ou QRH, e começou a folheá-lo em busca de um procedimento aplicável.
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| Como funciona um reversor em cascata (airliners.nl e Yu Gang et al) |
A mensagem de advertência era, na verdade, uma abreviação de "válvula de isolamento hidráulico do reversor de empuxo esquerdo" — mais especificamente, que a válvula não estava na posição em que deveria estar. Isso poderia ser um problema, porque os reversores de empuxo, que redirecionam o empuxo do motor para a frente para auxiliar na frenagem no solo, nunca devem ser acionados no ar e, na verdade, um sistema complexo de válvulas de retenção garante que elas fisicamente não possam abrir em voo, mesmo que o piloto tente acioná-las.
Para entender o significado desta mensagem de advertência específica, é necessária uma breve visão geral do sistema de reversor de empuxo do Boeing 767. O 767 utiliza o que é conhecido como um reversor "tipo cascata". Ao contrário dos reversores de empuxo anteriores, que usavam portas de balde para redirecionar o escapamento na parte traseira do motor, um reversor em cascata intercepta e redireciona o fluxo de ar de desvio que flui ao redor da seção central do turbofan, em vez de bloquear o escapamento diretamente.
Possibilitado pelo advento dos motores turbofan de alto desvio, a maioria dos reversores em cascata apresenta uma "manga de translação", composta pela porção traseira da tampa do motor, que desliza para trás a fim de fechar as portas de bloqueio dentro do fluxo de ar de desvio e redirecioná-lo através de "cascatas" voltadas para a frente. Embora pareça complicado, o diagrama acima deve simplificar bastante a compreensão.
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| Um diagrama das entradas necessárias para abrir o reversor de empuxo (FAA) |
Para abrir os reversores de empuxo nos motores Pratt & Whitney 4000 instalados no Boeing 767 da Lauda Air, quatro coisas devem acontecer. Primeiro, ambos os sensores ar/solo do avião (também chamados de sensores de “peso sobre rodas”) devem detectar que o avião está no solo. Segundo, as alavancas de empuxo reverso na cabine devem ser movidas pelo menos 10 graus para longe da posição retraída.
Se todas essas coisas ocorrerem, um circuito será concluído, abrindo eletricamente a válvula de isolamento hidráulico, ou HIV, que permite a entrada de fluido hidráulico no sistema de reversor de empuxo. Finalmente, se ambos os sensores ar/solo lerem “solo” e as alavancas de empuxo reverso forem movidas pelo menos 29 graus em direção à posição reversa, a válvula de controle direcional acionada eletricamente, ou DCV, também será aberta, direcionando a pressão hidráulica para os atuadores que movem a luva do reversor de translação.
Este sistema redundante garante que duas válvulas separadas falhem simultaneamente para que um reversor de empuxo seja acionado no ar. No entanto, a luz amarela de advertência "REV ISLN", que acendeu a bordo do voo 004 da Lauda Air, indicou que o HIV estava aberto quando não deveria, eliminando uma dessas camadas de redundância.
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| Todos os componentes do reversor de empuxo e seu sistema de controle (FAA) |
Como o posicionamento incorreto do HIV não poderia levar ao acionamento do reversor sem falhas adicionais, foi considerado uma mensagem de advertência em vez de um aviso, e foi isso que o QRH declarou. Portanto, quando o Capitão Welch perguntou: "O que está escrito sobre isso?", o Primeiro Oficial Thurner respondeu: "Falhas adicionais no sistema podem causar o acionamento em voo. Espere uma operação normal de reversão após o pouso."
"Certo", disse Welch. "Só, vamos ver. Certo."
"Devo perguntar ao pessoal de terra?", sugeriu Thurner.
"O que é isso?"
“Devo perguntar aos técnicos?”
"Ah, você pode contar a eles sobre isso", disse Welch, "é só que, uh, não — uh, provavelmente é umidade ou algo assim, porque não está apenas ligado, está acendendo e apagando." Parecia que a luz se apagava periodicamente, apenas para voltar alguns segundos depois.
“Sim”, disse Thurner.
"Mas, ah, sabe, é uma... não é bem assim... é só um aviso", disse Welch. "Pode ter um pouco de umidade aí ou algo assim."
E foi aí que a conversa terminou. O QRH indicou que nenhuma outra ação era necessária, apenas que a tripulação deveria estar ciente da possibilidade, por mais remota que fosse, de um reversor ser acionado. O Capitão Welch claramente não estava muito preocupado, acreditando que provavelmente havia alguma umidade no sistema de controle eletrônico do motor (EEC), fazendo com que um interruptor fizesse contato quando não deveria. Se os pilotos pensaram no que fariam em caso de um reversor ser acionado sem comando, não verbalizaram.
Enquanto o voo 004 continuava a subir, os pilotos retornaram às tarefas de rotina. O Capitão Welch ajustou a posição do leme, e o Primeiro Oficial Thurner começou a somar números em voz alta em alemão; a transcrição oficial não diz para quê. Vários minutos se passaram em relativo silêncio.
E então, quinze minutos após a decolagem, a uma altitude de 7.500 metros, o reversor de empuxo esquerdo foi ativado repentinamente, e o motor esquerdo imediatamente engrenou a marcha ré. Um tremor intenso sacudiu o avião, que guinou e rolou bruscamente para a esquerda, virando de lado num piscar de olhos.
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| Esta animação do momento da implantação do reversor apareceu no episódio 2 da 14ª temporada de Mayday: “Niki Lauda: Testando os Limites” |
"Reversor foi acionado!", Thurner conseguiu gritar.
Um sistema automático de segurança reduziu imediatamente o empuxo do motor esquerdo para marcha lenta, a fim de mitigar o efeito da manobra não comandada, mas a aeronave já estava fora de controle. Quando o avião ultrapassou 90 graus de inclinação, o Capitão Welch girou a coluna de controle com força para a direita, e alguém cortou o fluxo de combustível para o motor esquerdo, desligando-o. No entanto, o avião entrou em mergulho invertido em questão de segundos e agora acelerava para baixo, direto em direção ao solo.
"Jesus Cristo!", exclamou Welch enquanto lutava para nivelar o avião. Sons horríveis de tremores enchiam a cabine enquanto a fuselagem vibrava sob o enorme estresse do mergulho. Em algum lugar ao fundo, algo se quebrou com um estalo metálico. O alarme de excesso de velocidade começou a soar, produzindo um clackclackclack rápido e assustador que alertava que o avião estava excedendo sua velocidade máxima de operação.
Respirando pesadamente, Welch gritou: "Aqui, espere um momento", seguido segundos depois por: "Droga!"
Os pilotos começaram a puxar os controles, mas na velocidade em que estavam, a recuperação era impossível; qualquer tentativa de sair do mergulho levaria a fuselagem ao ponto de ruptura.
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| A animação de Mayday continua durante a queda do avião |
Viajando tão rápido que o som do vento podia ser ouvido claramente na gravação de voz da cabine, o voo 004 da Lauda Air começou a se desintegrar. Vinte e nove segundos após o mergulho, o gravador foi interrompido abruptamente quando o estresse da tentativa de recuperação arrancou o estabilizador horizontal direito do avião. O estabilizador horizontal esquerdo e o estabilizador vertical seguiram quase instantaneamente; então, com a perda de força descendente fornecida pela cauda, o avião inclinou o nariz para baixo de forma tão acentuada que as asas falharam para baixo e se arrancaram com uma explosão massiva.
Engolfada em chamas, a fuselagem riscou o céu noturno como uma estrela cadente, desintegrando-se ao longo do caminho, queimando pedaços das asas que a seguiam. Segundos depois, os destroços atingiram a terra com um estrondo estrondoso, ecoando sobre as selvas e montanhas da fronteira entre Tailândia e Birmânia. Menos de um minuto havia se passado desde que o voo 004 da Lauda Air estava subindo normalmente para 25.000 pés, e ele já havia desaparecido.
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| Pertences dos passageiros ficaram espalhados no local do acidente (AFP) |
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Em Bangkok, os controladores observaram o voo 004 desaparecer repentinamente do radar, e os pilotos de um voo da Delta Air Lines em aproximação à cidade avistaram uma grande explosão à distância, mas a princípio ninguém tinha certeza do que havia acontecido. Muitas horas se passaram até que os socorristas conseguissem chegar ao remoto local do acidente, nas terras altas do que hoje é o Parque Nacional Phu Toei, na Tailândia.
À medida que os executivos da Lauda Air do outro lado do mundo lentamente tomavam conhecimento do desastre que se desenrolava, os socorristas se depararam com uma cena horrível de destruição. Pedaços do avião estavam espalhados por vários quilômetros quadrados de selva, alguns deles em chamas, e ao redor estavam os corpos das vítimas, espalhados como folhas de outono. Apesar de seus melhores esforços, não havia nada que pudessem fazer para ajudar — todos os 223 passageiros e tripulantes estavam mortos, de longe o pior acidente na história da Áustria e da Tailândia.
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| Motor esquerdo do voo 004 (FAA) |
A investigação do acidente foi liderada pelo Comitê de Investigação de Acidentes Aeronáuticos da Tailândia, com o auxílio de seus colegas austríacos e americanos. Enquanto trabalhavam para encontrar todos os pedaços do avião, que claramente se desfez e explodiu antes de atingir o solo, especialistas especularam abertamente que uma bomba deveria ter sido a responsável.
Menos de três anos haviam se passado desde o atentado de Lockerbie, e a possibilidade de sabotagem ainda era tema de grande interesse popular, tanto que o Los Angeles Times publicou um artigo intitulado "Todas as evidências em acidente aéreo tailandês apontam para bomba". Mas tudo isso mudou poucos dias após o início do inquérito, quando os investigadores se depararam com uma visão incrível: caído no chão da selva estava o motor esquerdo do 767, com seu reversor de empuxo inequivocamente acionado.
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| Niki Lauda no local do acidente (AP) |
O estado do reversor de empuxo mostrou, sem sombra de dúvida, que ele havia sido acionado antes do avião atingir o solo, e os investigadores tiveram a certeza imediata de que isso tinha algo a ver com a causa do acidente. Mas, antes de poderem comprovar, precisavam responder a duas perguntas: por que o reversor de empuxo foi acionado e ele poderia realmente arrancar um Boeing 767 do céu com tanta violência?
A segunda pergunta era especialmente importante, porque se a resposta fosse sim, isso colocaria em questão a base de certificação não apenas dos reversores de empuxo do 767, mas também daqueles de outras aeronaves semelhantes.
De acordo com as regras da Administração Federal de Aviação (FAA), uma aeronave da categoria de transporte que busca certificação deve atender aos seguintes padrões: primeiro, se um reversor for acionado em voo, ele não deve gerar empuxo reverso maior que o em marcha lenta; e segundo, deve ser possível retornar o motor ao empuxo para frente após um acionamento não comandado do reversor, ou deve ser possível continuar até um pouso seguro com o reversor em qualquer posição possível.
A FAA e a Boeing concordaram que o 767 atendia a esses padrões — na verdade, a Boeing demonstrou conformidade ao acionar um reversor em pleno ar durante um voo de teste, provando que era uma emergência controlável. Niki Lauda, que a essa altura havia se vinculado à investigação de forma informal, declarou publicamente à imprensa que, à luz dessas informações, o acionamento do reversor por si só não poderia ter causado o acidente. Mas ele também fez uma declaração ousada: que se a Lauda Air ou seus pilotos fossem considerados culpados, ele se demitiria e a companhia aérea cessaria as operações.
| Outra foto de Niki Lauda no local do acidente (Peter Charlesworth) |
A prova, de uma forma ou de outra, estaria nas caixas-pretas. Mas os investigadores ficaram decepcionados ao descobrir que, como os destroços queimaram por um longo período antes que alguém chegasse ao local, o gravador de dados de voo foi completamente destruído e nenhuma informação pôde ser recuperada. Felizmente, o gravador de voz da cabine sobreviveu e ofereceu várias pistas cruciais. Mais importante ainda, mostrou que os pilotos reconheceram imediatamente o acionamento do reversor de empuxo como a causa de sua perturbação repentina, mas não conseguiram se recuperar.
Simultaneamente, dados extraídos de um chip de memória no sistema de Controle Eletrônico do Motor (EEC) esquerdo forneceram alguns dados básicos, como velocidade e potência do motor. Esses dados mostraram que um sistema automático reduziu a potência do motor esquerdo para marcha lenta, conforme projetado, e que um piloto cortou completamente o fluxo de combustível alguns segundos depois. Mas, quando o fizeram, a velocidade e o número de Mach registrados provaram que o avião já estava em um mergulho irrecuperável. Havia apenas uma conclusão razoável: que os pilotos reagiram corretamente à falha, mas perderam o controle mesmo assim. Isso forçou os investigadores a reavaliar os testes realizados pela Boeing durante a certificação do 767.
| A polícia tailandesa está sobre um dos maiores destroços restantes (Peter Charlesworth) |
A história das regulamentações que envolvem a implantação do reversor de empuxo em voo começou com testes realizados durante a certificação do Boeing 747 na década de 1960. Naquela época, alguns aviões quadrimotores, como o Douglas DC-8 e o Ilyushin Il-62, de fabricação soviética, eram capazes de usar o empuxo reverso em seus motores internos como freio aerodinâmico durante o voo, mas as aeronaves Boeing e Airbus não têm essa capacidade.
No caso do 747 e de outros aviões desenvolvidos simultaneamente, acreditava-se que a implantação do reversor seria mais crítica durante a aproximação e o pouso, quando a velocidade do avião é baixa. Isso ocorre porque os controles de voo de um avião são menos eficazes em velocidades mais baixas e, em teoria, isso significa que um piloto terá mais dificuldade em conter os efeitos de guinada e rolagem de um motor revertido. Esse é o caso de quase todos os tipos de falhas graves que podem afetar a controlabilidade e, como padrão, seu uso na indústria da aviação é amplamente difundido.
Consequentemente, a Boeing sempre demonstrou conformidade, acionando um reversor de empuxo a uma velocidade relativamente baixa de cerca de 200 nós e um número Mach baixo, começando no 747 e continuando até o 767. Os pilotos de teste na demonstração do reversor no 767 experimentaram alguns solavancos alarmantes e uma perda parcial de sustentação na asa afetada, mas conseguiram recuperar o controle facilmente usando o leme, os ailerons e os manetes de potência. O 767 passou no teste com louvor e seu sistema de reversor de empuxo foi aprovado pela FAA, com a ajuda de uma simulação que mostrou que maior autoridade de controle em velocidades mais altas tornaria um acionamento em cruzeiro ou subida ainda mais fácil de gerenciar.
| Outra vista da grande seção da fuselagem (Peter Charlesworth) |
Os investigadores observaram, no entanto, que essa simulação não havia sido corroborada, nem era necessário que fosse, por nenhum teste em túnel de vento de alta velocidade para comprovar algumas de suas premissas matemáticas básicas. Uma dessas premissas era que a perda de sustentação durante o acionamento do reversor não se alterava substancialmente com a velocidade, uma crença que se provou basicamente correta durante algumas manobras não comandadas do reversor ocorridas em serviço no Boeing 747.
Mas os dados do CVR e do EEC do voo 004 da Lauda indicaram que o acionamento do reversor levou a uma perda de controle imediata e catastrófica. Isso levou os investigadores e a Boeing a realizar testes em túnel de vento para determinar o comportamento real da asa de um 767 com o reversor acionado na altitude e velocidade em que o voo 004 estava de fato voando (24.700 pés e Mach 0,78).
O aspecto mais perigoso de tal evento não é o empuxo assimétrico em si, mas sim a existência de uma pluma de ar perturbado que flui do reversor e atravessa o bordo de ataque da asa, interrompendo o fluxo de ar suave necessário para gerar sustentação. O sistema automático que reduz a potência do motor para marcha lenta no caso de um acionamento não comandado do reversor, que funcionou normalmente no voo do acidente, elimina qualquer perigo de um motor revertido sobrepujar o outro motor e colocar o avião em parafuso.
Em vez disso, a perda assimétrica de sustentação da pluma do reversor causa a maioria das dificuldades de controle. E quando as condições do voo do acidente foram simuladas no túnel de vento avançado da Boeing, o resultado foi surpreendente: a perda de sustentação sofrida pela asa esquerda do voo 004 foi, na verdade, de cerca de 25%, não os 10% medidos em velocidades mais baixas durante o teste de certificação.
Os investigadores observaram que o projeto do 767, com dois motores montados abaixo e ligeiramente à frente das asas, foi responsável pela diferença entre esses resultados e a experiência em serviço com outros tipos de aeronaves. Um avião bimotor obviamente sofrerá efeitos adversos maiores com o acionamento de um único reversor do que um avião quadrimotor, mas a posição específica dos motores do 767 piorou ainda mais a situação, aproximando a zona de ar perturbado do bordo de ataque da asa, onde sua interferência com o fluxo de ar era maior.
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| Um grande número de moradores invadiu o local do acidente e roubou pedaços dos destroços e pertences das vítimas. A polícia, que deveria detê-los, juntou-se aos saques (The Manager [jornal tailandês]) |
Quando a Boeing programou um simulador do 767 usando os dados recém-adquiridos, a diferença foi profunda. O piloto de testes chefe da Boeing descobriu que, se ele não reduzisse a potência do motor oposto para reduzir a assimetria de empuxo, aplicasse o leme oposto total e adicionasse o aileron oposto total, tudo dentro de seis segundos da implantação do reversor, o avião sofreria uma perda irrecuperável de controle.
Essa margem foi reduzida para quatro segundos se ele fizesse os comandos de controle antes de reduzir o empuxo no motor oposto. E durante esse período crítico, o avião rolaria em direção ao motor invertido a uma taxa de 28 graus por segundo, girando totalmente invertido em menos de cinco segundos, ponto em que entraria em uma descida de alta velocidade que excedia as capacidades estruturais da fuselagem. Sua conclusão foi clara: nenhum piloto de linha poderia se recuperar em tal situação sem consciência e tempos de reação sobre-humanos.
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| Niki Lauda observa os destroços (Picture Alliance) |
De forma mais ampla, essa descoberta significou que a base de certificação para o sistema de reversor de empuxo do 767 era fatalmente falha, uma vez que a continuidade do voo até um pouso seguro com o reversor acionado não estava garantida. A FAA foi imediatamente notificada das descobertas e, em poucos dias, emitiu uma diretiva de aeronavegabilidade determinando que os reversores de empuxo fossem desativados em todos os Boeing 767 com motores Pratt & Whitney 4000, até que uma solução fosse encontrada para tornar o projeto compatível com os regulamentos.
Mas encontrar uma solução primeiro exigia descobrir por que o reversor de empuxo se abriu. Não foi uma tarefa fácil, pois o motor havia sido severamente danificado no acidente e, para piorar a situação, um morador local em busca de sucata aparentemente havia fugido com a válvula de controle direcional (DCV).
Os investigadores ofereceram uma recompensa em dinheiro para tentar recuperá-la, mas levou mais de 6 meses até que alguém finalmente a devolvesse. E mesmo após essa longa espera, o resultado foi decepcionante: alguém claramente adulterou a válvula depois que ela foi retirada do local do acidente, e pouca informação útil pôde ser obtida dela.
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| Mais uma foto de Niki Lauda no local (Arquivos do Bureau de Acidentes de Aeronaves) |
No entanto, a iluminação periódica da luz de advertência "REV ISLN" indicou fortemente que a válvula de isolamento hidráulico (HIV) estava abrindo e fechando nos minutos que antecederam o acidente. Nenhuma falha mecânica foi encontrada na HIV ou no sistema hidráulico, e uma falha simultânea nos sensores ar/solo, bem como no sensor de posição da alavanca de reversão, foi considerada extremamente remota. Mas havia, na verdade, uma maneira de contornar todas essas camadas de redundância, e é aqui que os investigadores acreditam que a falha deve ter ocorrido.
Quando um piloto fecha os reversores de empuxo após acioná-los no pouso, o movimento da alavanca de empuxo reverso de volta para a posição zero grau desconectará o HIV ativado por solenoide, que só pode abrir se a alavanca for movida pelo menos 10 graus. O fechamento do HIV cortaria a pressão hidráulica para a DCV e, consequentemente, para os atuadores que movem a luva do reversor em translação, tornando impossível retrair o reversor.
Para garantir a pressão hidráulica contínua até que o reversor esteja totalmente retraído, um circuito de "auto-restorno" é ativado, ignorando o circuito normal, para manter o HIV aberto sempre que as posições do reversor e da alavanca de empuxo reverso discordarem. Por extensão, este sistema também poderia retrair o reversor se ele fosse acionado no ar. Além disso, a ativação do circuito de auto-restorno enquanto em voo faria com que a luz "REV ISLN" acendesse na cabine sempre que o HIV fosse aberto. Portanto, os investigadores suspeitaram, mas não conseguiram provar completamente, que um curto-circuito fez com que o sistema de autorressalto fosse ativado erroneamente durante o voo do acidente, ignorando a lógica ar/solo para abrir o HIV e fornecer pressão hidráulica ao sistema de reversão.
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| Pessoas vasculham os destroços após o acidente (Arquivos do Bureau de Acidentes de Aeronaves) |
No entanto, isso era apenas metade do quebra-cabeça, porque algo também deve ter causado o movimento da DCV para a posição de "acionamento". O comitê de investigação testou uma série de possíveis curtos-circuitos que poderiam afetar a DCV, mas não conseguiu encontrar nenhum que pudesse provar que resultaria em um comando de "acionamento" errôneo.
No entanto, eles descobriram outra possibilidade. Se detritos contaminassem a linha de retorno hidráulico da DCV, que transporta o fluido hidráulico de volta para fora da válvula para equalizar a pressão em seu interior, a pressão poderia ter se acumulado no lado de "acionamento", causando a abertura da válvula. Portanto, com o circuito de autorretorno abrindo intermitentemente o HIV e empurrando fluido hidráulico para dentro do sistema, qualquer bloqueio simultâneo da linha de retorno hidráulico da DCV poderia ter levado ao aumento da pressão na linha de "acionamento", fazendo com que o reversor de empuxo esquerdo fosse acionado em voo.
A possibilidade de contaminação na DCV era especialmente preocupante, visto que se trata de uma falha latente que pode não ser detectada até que ocorra um acionamento não comandado do reversor. A possibilidade de tal falha latente invalidou a lógica que informava o procedimento no QRH — que era continuar o voo normal —, pois não era possível garantir que a segunda camada de redundância fornecida pela DCV em caso de falha do HIV estivesse realmente presente. A probabilidade de um acionamento não comandado, portanto, aumentou consideravelmente e, como os testes da Boeing demonstraram, este seria um evento catastrófico que quase certamente resultaria na perda da aeronave.
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| Alguns dos destroços espalhados foram parar em terrenos extremamente íngremes (Arquivos do Bureau de Acidentes de Aeronaves) |
Mas duas falhas simultâneas no sistema de reversão de empuxo não deveriam aparecer do nada — deve ter havido sinais de alerta. Se a Lauda Air reagiu corretamente a esses sinais se tornaria um assunto de considerável incerteza e debate.
A comissão tailandesa, por sua vez, mal investigou o histórico de manutenção do OE-LAV. Descobriu-se que a aeronave havia apresentado um grande número de falhas relacionadas ao reversor de empuxo esquerdo e ao EEC esquerdo em geral, resultando em pelo menos 13 ações de manutenção distintas desde 14 de agosto de 1990, incluindo 10 nos quatro meses imediatamente anteriores ao acidente.
A comissão tailandesa afirmou que a Lauda Air aplicou repetidamente os procedimentos do Manual de Isolamento de Falhas da Boeing, mas não conseguiu interromper as constantes mensagens de falha do reversor de empuxo. No entanto, a aeronave foi mantida em serviço por meio de uma aparente brecha, que permitiu a continuação do voo por 500 horas sem que essa falha específica fosse resolvida.
Embora já tivessem se passado mais de 500 horas de voo desde o surgimento da falha, a Lauda Air foi autorizada a despachar a aeronave porque as 500 horas eram reiniciadas sempre que ela completava um voo sem que a falha se repetisse. Como os problemas eram intermitentes, essa condição foi facilmente atendida, e a Lauda Air efetivamente se safou sem nunca ter corrigido o problema.
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| Polícia trabalhando no local do acidente (Autor incerto) |
A comissão tailandesa, no entanto, não considerou a Lauda Air culpada, atribuindo toda a culpa à Boeing e à falha fatal de projeto do 767. Isso levou Niki Lauda a declarar sua promessa inicial cumprida: a Lauda Air não era responsável, portanto suas operações continuariam com ele no comando.
Desde então, a narrativa comum tem se apegado ao lado da história de Niki Lauda. Lauda tendia a se retratar como um personagem central na investigação e, em uma anedota frequentemente repetida, afirmou que a Boeing relutava em admitir que o acionamento do reversor era irrecuperável em alta velocidade e altitude.
Em resposta, Lauda alegou que desafiou pessoalmente a Boeing a levá-lo a bordo de um voo de teste que recriaria as condições do acidente, momento em que a empresa recuou e reconheceu que isso resultaria em um acidente. As evidências para essa história, no entanto, são escassas. A única fonte real é o próprio Lauda, e a pesquisa para este artigo não encontrou nenhuma corroboração confiável; portanto, na opinião do autor, a anedota é provavelmente apócrifa.
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| A bagagem dos passageiros estava espalhada por todos os lados (Picture Alliance) |
No entanto, a pesquisa revelou que investigadores austríacos escreveram um relatório secreto que criticava fortemente a Lauda Air. Encomendado pelo Ministério Público de Viena, as conclusões completas desta investigação paralela nunca foram divulgadas, mas foram resumidas pela revista de aviação Austrian Wings em 2011.
De acordo com o relatório, os investigadores austríacos mergulharam profundamente nos registros de manutenção da Lauda Air e encontraram um grande número de discrepâncias preocupantes. Desde o início, eles alegaram, a Lauda Air não foi tão comunicativa quanto seu proprietário fingia — na verdade, levou dez dias para a companhia aérea entregar documentos críticos que deveriam ser entregues à investigação imediatamente. Além disso, o relatório afirmou que os investigadores tailandeses só foram autorizados a visualizar os registros de manutenção da Lauda Air por cinco a oito horas, tempo nem de longe suficiente para determinar o escopo da culpabilidade da companhia aérea.
Os investigadores austríacos, por outro lado, tiveram acesso aos documentos por muitos meses e, ao todo, contabilizaram nada menos que 61 mensagens de falha no reversor de empuxo entre 27 de abril e 26 de maio de 1991 — muito mais do que o identificado pela comissão tailandesa. De fato, o avião praticamente gritava que algo estava errado, e mesmo assim a Lauda Air nunca contatou a Boeing para obter assistência, mesmo depois que os procedimentos do Manual de Isolamento de Falhas falharam repetidamente em corrigir o problema.
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| Um grande pedaço de revestimento da fuselagem do voo 004 (Autor incerto) |
Em vez disso, afirma o relatório, a Lauda Air recorreu a procedimentos não aprovados — ou seja, a substituição dos atuadores do reversor de empuxo, do HIV e do DCV, ações que não foram listadas como soluções aplicáveis ao tipo de mensagens de falha que a aeronave estava gerando.
De fato, a Boeing apontou que esses componentes eram irrelevantes para as falhas, que se originaram no sistema elétrico que controlava os reversores de empuxo, e não no hardware em si. No entanto, a Lauda Air continuou a substituir as válvulas sempre que as falhas retornavam, inclusive em Viena em 25 de maio, um dia antes do acidente. Os mecânicos eventualmente iniciaram uma inspeção mais profunda da fiação do motor esquerdo, mas os registros indicaram que o programa de inspeção, iniciado em 6 de março, nunca foi concluído.
Além disso, os registros mostraram que, em algum momento entre 5 e 15 de maio, o mecanismo de travamento externo da manga do reversor de empuxo esquerdo foi marcado como inoperante, uma condição que exigiu que os mecânicos desativassem o reversor antes que o avião pudesse ser aprovado para o voo seguinte. No entanto, isso não foi feito e, embora essa omissão não tenha contribuído para o acidente, significou que o avião estava legalmente inoperante quando decolou de Bangkok em seu voo final.
| Uma quantidade considerável de destroços ainda está no local do acidente. Este santuário foi construído em torno de alguns deles (Bangkok Weekend Warriors) |
Ex-funcionários da Lauda Air alegaram que esse tipo de manutenção adiada indefinidamente era comum devido aos cronogramas rigorosos da companhia aérea. Com apenas dois 767s para operar suas rotas de longa distância, a Lauda Air tinha pouca capacidade para absorver atrasos e, portanto, a manutenção geralmente era feita durante a noite, quando os aviões retornavam a Viena. Esse tempo não era suficiente para procurar a verdadeira causa das falhas persistentes, então os mecânicos simplesmente seguiam as diretrizes básicas de solução de problemas repetidamente, mesmo que não estivessem funcionando.
Um ex-técnico chegou a dizer à investigação austríaca que o próprio Niki Lauda às vezes intervinha para colocar os aviões de volta no ar, em vez de segurá-los para manutenção adicional. Outro disse que proibiu sua família de voar na Lauda Air devido à sua preocupação com a aeronavegabilidade de seus aviões.
Na opinião de ex-funcionários e investigadores, a Lauda Air pode não ter sido legalmente culpada pelo acidente, mas havia pouca dúvida de que eles poderiam ter evitado o acidente se tivessem feito uma tentativa, mesmo tardia, de obter ajuda para encontrar a causa das falhas. Eles achavam que qualquer companhia aérea competente teria chamado a Boeing assim que tivesse tentado tudo no Manual de Isolamento de Falhas sem resolver o problema.
Mas, apesar dessas descobertas potencialmente explosivas, o Ministério Público de Viena ordenou que seu próprio relatório fosse mantido fora de divulgação pública. E sem acesso a esse lado da história, a visão popular do acidente se baseia no relato de Niki Lauda — uma versão dos eventos que encobre muitos dos elementos mais obscuros e retrata os eventos como menos complexos do que realmente foram.
De certa forma, a história de Lauda é a que queremos que seja contada, aquela que tem um herói e um vilão, e na qual todos fazem a coisa certa no final. Mas, à medida que o tempo passa e nos concede novos pontos de vista, temos cada vez mais motivos para duvidar que as coisas tenham sido tão simples.
| Ainda há mais destroços no local do acidente (South China Morning Post) |
Há, no entanto, uma coisa que podemos afirmar com certeza: a falha fatal que derrubou o voo 004 da Lauda Air foi corrigida. A Boeing redesenhou completamente os reversores de empuxo do 767 para isolar as funções de recolhimento e acionamento. O redesenho também eliminou as válvulas acionadas eletricamente, retornando às válvulas motorizadas, que eram menos suscetíveis a falhas elétricas. E, por precaução, a Boeing também introduziu uma blindagem melhor na fiação do reversor de empuxo. No total, essas e outras modificações corrigiram todos os modos de falha conhecidos dos sistemas de reversores do 767.
Mas uma revisão de toda a indústria pela FAA descobriu que as suposições básicas incorretas de projeto não eram exclusivas do 767. Quase todos os jatos grandes com dois motores montados nas asas também foram considerados incontroláveis no caso de uma implantação do reversor de empuxo em alta velocidade.
Como resultado, todos esses aviões, incluindo o 767, agora são obrigados a ter uma terceira trava no reversor de empuxo, além do HIV e do DCV. Isso efetivamente eliminou qualquer chance de uma implantação não comandada, devido a um princípio simples da matemática: que cada camada de redundância é multiplicativa.
Em outras palavras, se duas falhas têm uma chance em 100 de ocorrer, então a chance de que ambas ocorram independentemente é de 1 em 10.000, mas se uma terceira falha semelhante for necessária, então a chance de todas as três ocorrerem independentemente cai para 1 em 1 milhão. Nas zonas de probabilidade em que os componentes da aeronave operam (normalmente na faixa de 1 em 100 milhões a 1 em 1 bilhão), isso significa que adicionar uma terceira camada de redundância geralmente torna a falha completa impensável.
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| Muitos pedaços grandes do avião estão entre os coletados perto do santuário (Autor incerto) |
Cumulativamente, essas mudanças tornaram o voo mais seguro para milhões de pessoas. E a indústria da aviação aprendeu uma lição valiosa, ainda que dura: à medida que os projetos de aeronaves melhoram, velhas premissas nem sempre permanecem incontestáveis.
Hoje, os avanços na tecnologia de simulação computacional significam que cálculos incorretos como os que levaram à falha de projeto do 767 são muito menos prováveis de ocorrer, mas talvez o legado mais importante do acidente seja uma maior compreensão de que essas simulações realmente precisam ser feitas e que o devido cuidado precisa ser tomado ao validá-las.
Para a Lauda Air e seu fundador, independentemente de qualquer culpa que pudessem ter compartilhado, o acidente estava longe de ser o fim. A companhia aérea teve uma longa trajetória sem acidentes antes de ser absorvida pela Austrian Airlines em 2013.
Niki Lauda faleceu em 2019, tendo reconhecido que a perda do voo 004 foi o momento mais difícil de sua vida — mais difícil até do que o acidente que quase o matou. Mas não sabemos, e talvez nunca saibamos, até que ponto sua celebridade coloriu o longo período posterior ao desastre.
De fato, se a Lauda Air tivesse sido de propriedade de qualquer outra pessoa, a história que foi contada e recontada teria sido muito diferente e provavelmente muito mais crítica à companhia aérea. Em vez disso, o acidente tornou-se parte do mito de Niki Lauda, um mito que o próprio Lauda criou e que muitas vezes é aceito de forma acrítica.
Por essa razão, este artigo conta a história do acidente como, antes de tudo, um acidente de avião, e não como um drama clássico que coloca o Davi de Lauda contra o Golias da Boeing. Não havia “mocinhos” nem “bandidos” — apenas as leis frias e duras da física e nossos esforços falhos para superá-las.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Admiral Cloudberg
