No dia 4 de fevereiro de 2015, o voo 235 da TransAsia Airways perdeu toda a potência do motor logo após a decolagem de Taipei, em Taiwan. Não havia nenhum lugar para pousar na densa área urbana e, quando o avião caiu, de repente capotou, atingiu um viaduto e mergulhou no rio Keelung, matando 43 das 58 pessoas a bordo.
A investigação revelou uma cadeia de eventos desconcertante envolvendo erros mecânicos e humanos: em resposta a uma falha de motor, a tripulação de alguma forma desligou o motor errado.
O voo 235 da TransAsia Airways foi um voo curto de uma hora da capital de Taiwan, Taipei, para a ilha taiwanesa de Kinmen, na costa da República Popular da China. O avião em questão era o ATR 72-212A (ATR 72-600), prefixo B-22816, um avião turboélice de dois motores capaz de transportar 72 passageiros.
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| O ATR 72, prefixo B-22816, envolvido no acidente |
Na manhã do dia 4 de fevereiro de 2015, 53 passageiros e cinco tripulantes embarcaram no avião para o voo com destino a Kinmen. No comando do avião estavam o capitão Liao Chien-tsung e o capitão Liu Tze-chung (que atuava como primeiro oficial). Também na cabine estava um observador, o primeiro oficial Hung Ping-chung.
O primeiro sinal de um problema ocorreu quando o avião acelerou na pista, quando o primeiro oficial Liu percebeu que o Sistema de Controle de Potência de Decolagem Automática (ATPCS) não estava armado.
O ATPCS é um sistema que detecta automaticamente se um motor falhou. Se detectar uma falha, a unidade de embandeiramento automático embandeirará as lâminas da hélice afetada, girando-as para que suas bordas se alinhem com a corrente de ar para evitar arrasto excessivo.
De acordo com os procedimentos operacionais padrão, a decolagem deve ser abortada se o ATPCS não estiver armado, pois sem ele a falha do motor na decolagem pode ser muito mais perigosa. Mas nenhum dos treinamentos da TransAsia jamais mencionou que a decolagem deveria ser rejeitada nesta situação.
Após vários segundos, o indicador ATPCS voltou a ser “armado”, como deveria ser, e o voo 235 decolou da pista normalmente.
Na verdade, o desarmamento intermitente de ATPCS era sintomático de outro problema. Durante a fabricação, um pequeno defeito de soldagem ocorreu dentro de uma placa de circuito dentro do sensor de torque no motor número dois (lado direito). Agora, esse defeito estava começando a causar problemas.
O ATPCS detecta se um motor falhou, verificando o valor fornecido pelo sensor de torque. O sensor de torque mede quanto torque o motor está produzindo. Se a saída de torque cair muito, significa que o motor não está produzindo potência e a unidade de auto-enevoamento embandeirará as hélices (se ATPCS estiver armado).
O problema era que a placa de circuito defeituosa na unidade de pena automática estava fazendo com que o sensor de torque perdesse contato com a unidade de pena automática, resultando em uma leitura de torque zero.
Enquanto o avião estava no solo, isso simplesmente desarmou o ATPCS, que só deve agir durante a fase de subida do voo. Se os pilotos tivessem parado para pensar no fato do ATPCS ter se desarmado, teriam percebido que provavelmente havia uma falha no motor.
Menos de dois minutos após a decolagem, a falha intermitente voltou, e a unidade de penas automáticas de voo recebeu uma leitura de torque zero.
Agora que o avião estava no ar, isso fez com que o Sistema de Controle de Potência de Decolagem Automática acreditasse erroneamente que o motor número dois havia falhado, então ele comandou a unidade de auto-embandeiramento para embandeirar as hélices.
Quando uma hélice está totalmente embandeirada, ela não gera nenhum empuxo, então a potência do motor número dois foi efetivamente reduzida para marcha lenta.
Na cabine, a tripulação recebeu um alerta na tela do computador que dizia “Motor 2 apagado na decolagem”, seguido de instruções sobre o que fazer.
O procedimento adequado exigia que a tripulação realizasse uma verificação cruzada para identificar o problema e tomar as medidas adequadas. Mas o capitão Lião não fez isso. Em vez disso, aparentemente sem nem mesmo olhar para a tela, ele desligou o piloto automático e anunciou que tinha controle manual.
Ele então disse "Vou puxar o acelerador número um" e reduzir a potência do motor número um, embora a falha fosse claramente no motor número dois.
Isso pegou o primeiro oficial Liu de surpresa. Ele disse: "Espere um segundo, verifique!" Mas o capitão Lião já havia desligado o motor errado.
Com os dois motores produzindo pouca ou nenhuma potência, a velocidade do avião começou a diminuir.
O primeiro oficial Liu anunciou: “Ok, agora o motor número dois apagou confirmado”, aparentemente tentando informar o capitão Liao que o problema estava no motor número dois.
Mas o capitão Liao interpretou isso como significando que o motor número dois havia falhado além do motor número um, não em seu lugar.
O avião começou a perder altitude. Ao avistar prédios de apartamentos altos diretamente em seu caminho, o capitão Lião exclamou: "Terreno à frente!"
O primeiro oficial Liu declarou uma emergência e exclamou: “Ambos os lados perderam! Falha do motor, perdemos os dois lados! ” O capitão Liao ordenou que ele “religasse o motor” sete vezes em apenas alguns segundos.
Voando à beira de sua velocidade de estol, o ATR-72 mal ultrapassou vários blocos de apartamentos e começou a cair em direção ao viaduto Huandong, uma rodovia elevada que corria ao longo do rio Keelung. O vídeo a seguir é uma gravação real.
Naquele momento, a asa esquerda estagnou e o avião começou a virar para a esquerda. De repente, o capitão Liao teve uma compreensão trágica. "Uau", disse ele, "puxei o acelerador do lado errado."
Mas era tarde demais. O avião virou para uma margem esquerda de oitenta graus, e a ponta da asa varreu as faixas de tráfego no viaduto Huandong, atingindo um táxi e o guarda-corpo. O avião mergulhou de cabeça para baixo no rio Keelung e se partiu.
Muitos passageiros na frente do avião morreram com o impacto, e a maioria dos que não morreram se afogaram rapidamente enquanto estavam pendurados de cabeça para baixo em seus assentos.
Mas na parte de trás do avião, que parou parcialmente acima da superfície, algumas pessoas sobreviveram ao acidente. Os passageiros que ficaram inconscientes e sentados pendurados em seus assentos acordaram quando a água corrente atingiu suas cabeças e puderam desamarrar os cintos de segurança e procurar uma maneira de escapar.
Dez passageiros avistaram uma fratura na fuselagem mais à frente e nadaram para fora dela, ficando em cima da asa parcialmente submersa e aguardando o resgate.
Mais quatro passageiros e um comissário permaneceram dentro do avião, gritando para alguém abrir a saída traseira.
Os primeiros respondentes correram para o local e logo conseguiram abrir a porta e extrair os sobreviventes que estavam presos lá dentro.
Enquanto isso, no topo do viaduto Huandong, outro drama se desenrolava. O motorista de táxi Zhou Hsi-tung e seu único passageiro nem sabiam o que os havia atingido; em um momento eles estavam dirigindo e no momento seguinte um “enorme objeto branco” atravessou a frente do táxi.
Somente depois que o Sr. Zhou saiu do táxi (foto acima) ele percebeu o que havia acontecido. Zhou e seu passageiro sobreviveram ao impacto que destruiu a frente de sua van, mas agora o Sr. Zhou precisava explicar ao despachante o que havia acontecido.
“Olá, é o nº 1098. Um pequeno avião caiu e bateu no meu carro. O ... o ... o avião caiu no rio Keelung. Estou na Huandong Boulevard. Por favor, chame uma ambulância.”
“Um modelo de avião com controle remoto?”
“Meu carro está completamente destruído.”
"Um modelo de avião com controle remoto?”
“Não é um avião de controle remoto, é um pequeno avião tripulado!”
Só depois dessa ligação o Sr. Zhou e seu despachante descobriram que o avião que o atingiu era realmente muito grande e que ele tinha muita sorte de estar vivo.
Os investigadores logo descobriram que nada estava mecanicamente errado com nenhum dos motores do avião. A hélice direita havia embandeirado devido a uma placa de circuito rachada, acionando indevidamente uma sequência de desligamento automático do motor, e o capitão Liao desligou o motor esquerdo por engano.
Em relação à minúscula rachadura de solda que iniciou toda a sequência de eventos, os investigadores descobriram que a Pratt & Whitney, a fabricante do motor, recomendou que as companhias aéreas verificassem esse problema em unidades de penas automáticas que tiveram mais de 12.000 horas de voo.
Mas a unidade afetada tinha menos de 2.000 horas de voo, mostrando que o defeito não estava relacionado à idade, mas sim devido a um erro de fabricação. Como resultado da investigação, a Pratt & Whitney introduziu uma atualização nas unidades de auto-enevoamento que evitaria esse tipo de falha.
A investigação também revelou sérias deficiências no histórico de treinamento do capitão Liao. Ele tinha um histórico de agir impulsivamente em situações de emergência, muitas vezes agindo antes de entender completamente qual era o problema e deixando de fazer verificações cruzadas.
Como resultado, ele não teve tempo para ler o que o aviso realmente dizia, desligando o motor errado quase imediatamente e confundindo o resto da tripulação. Quando percebeu seu erro, era tarde demais.
Além disso, os investigadores descobriram que Liao tinha passado por treinamento para voar no Airbus A330, mas falhou no programa devido à sua "dificuldade em multitarefa, priorização, tomada de decisões corretas e desempenho sob estresse".
Liao foi posteriormente contratado pela TransAsia Airways apesar desse recorde porque a companhia aérea estava se expandindo muito rapidamente e precisava de todos os pilotos que pudesse conseguir.
Mas quando Liao passou por treinamento para se tornar capitão em 2014, um aviador deixou comentários afirmando que ele tinha “Verificação e execução de procedimento incompletas; e conhecimento insuficiente dos procedimentos de emergência.”
Cada programa de treinamento que ele entrou atribuiu a ele um treinamento extra devido às suas deficiências. Apesar disso, a companhia aérea o atualizou para capitão, porque faltava pessoal.
Isso era uma má notícia para a TransAsia Airways. O voo 235 foi na verdade o segundo grande acidente da companhia aérea em menos de um ano: em julho de 2014, o voo 222 da TransAsia, outro ATR-72, caiu em um bairro ao pousar em Penghu durante uma tempestade, matando 48 das 58 pessoas a bordo.
A investigação desse acidente descobriu que a tripulação não realizou um briefing de aproximação e, posteriormente, voou abaixo da altitude mínima de descida, fazendo com que o avião batesse em árvores.
Depois de descobrir a prática da TransAsia de contratar pilotos incompetentes que colocariam a vida de seus passageiros em perigo, o governo taiwanês decidiu fechar a companhia aérea, que encerrou suas operações em novembro de 2016.
Graças a essa resposta ousada às recomendações de segurança do relatório, voar em Taiwan tornar-se muito mais seguro.
Clique AQUI para acessar o Retório Final do acidente.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu
Com Admiral Cloudberg / ASN / Wikipedia / baaa-acro.com.
As imagens são fornecidas pela CNN, Aviation Tribune, Google, K. Hasegawa, Conselho de Segurança da Aviação da República da China, ABC News, News.com.au, Business Insider e Wall Street Journal.
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