Aconteceu em 8 de janeiro de 2016: Voo 294 da West Air Sweden - Terríveis Evidências

No dia 8 de janeiro de 2016, um avião de carga sueco de repente despencou de 30.000 pés em menos de dois minutos antes de bater com o nariz no chão a mais de 700 quilômetros por hora. No local remoto do acidente no Ártico sueco, nada restou além de uma cratera coberta de neve, deixando pouco reconhecível como parte de um avião. 

Com os dois membros da tripulação mortos, as caixas pretas teriam que contar a história do que aconteceu com o voo 294 da West Air Sweden - somente quando os investigadores decifraram o gravador de dados de voo, eles perceberam que os dados não faziam nenhum sentido. 

No final das contas, os dados falsos e o destino do avião estavam intimamente ligados. A falha de um giroscópio crítico fez com que os instrumentos do capitão enlouquecessem, convencendo-o de que ocorrera uma virada repentina. Foi sua reação a essa emergência - exacerbada por uma interface mal projetada e pela falha dos pilotos em se comunicarem - que condenou os dois homens e sua carga.

A West Air Sweden é uma subsidiária do West Atlantic Group, uma empresa que possui duas companhias aéreas de carga dedicadas, West Air Sweden e West Atlantic UK. A West Air Sweden é uma das maiores transportadoras de carga aérea da Suécia, com uma frota de quase 40 aeronaves, incluindo quatro Boeing 767 de fuselagem larga, bem como 33 turboélices gêmeos British Aerospace ATP (totalizando mais da metade de todos os exemplos desse tipo existente). 

A parte final da frota era composta por um punhado de jatos regionais Bombardier CRJ200. Em uma configuração de passageiro, o CRJ200 podia transportar cerca de 50 passageiros, mas os de propriedade da West Air Sweden foram todos convertidos para a configuração “Package Freighter”, que incluiu a remoção de todas as janelas e amenidades da cabine. 

Foi um desses CRJ200, o Canadair CL-600-2B19 Regional Jet CRJ-200PF, prefixo SE-DUX (foto acima), que na noite de 7 de janeiro de 2016 estava programado para operar o voo 294 da West Air Sweden, um vôo regular de correio de Oslo, Noruega, para a cidade de Tromsø, no Ártico da Noruega.

No comando do voo estavam um capitão espanhol e seu primeiro oficial francês, nenhum dos quais foi nomeado; eles tiveram uma experiência combinada razoavelmente média de cerca de 6.600 horas de voo e nenhuma deficiência significativa de treinamento. 

Em meio ao tempo frio e céu claro, o voo 294 partiu de Oslo no horário às 23h11 e rumou para o nordeste em direção a Tromsø. 

Os pilotos estabeleceram-se na rotina de voo de cruzeiro, conversando preguiçosamente sobre assuntos pessoais enquanto o dia 7 de janeiro passava para o dia 8. 

Por volta das 00h17, enquanto o voo 294 fazia um cruzeiro a 33.000 pés sobre o espaço aéreo sueco perto da fronteira com a Noruega, a tripulação decidiu realizar o briefing de aproximação, repassando todas as etapas que seriam necessárias para pousar em Tromsø. À medida que prosseguiam com essa tarefa rotineira, não tinham como saber que algo estava prestes a dar catastroficamente errado.

Às 00:19 e 20 segundos, o giroscópio da unidade de referência inercial número um falhou inesperadamente. Uma unidade de referência inercial, ou IRU, é um dispositivo que mede o movimento angular da aeronave usando um giroscópio e um acelerômetro. 

O giroscópio determina a inclinação e guinada da aeronave, enquanto o acelerômetro mede a aceleração; a IRU então processa essas informações e as envia para vários sistemas, incluindo os visores primários de voo dos pilotos (PFDs), o piloto automático e o gravador de dados de voo. O CRJ-200 possui duas IRUs, designadas IRU-1 e IRU-2, que alimentam os instrumentos do capitão e do primeiro oficial, respectivamente. 

A bordo do voo 294 da West Air Sweden, uma falha desconhecida - talvez um erro de processamento de dados - fez com que os dados de pitch produzidos pelo IRU-1 fossem corrompidos. 

Esses dados falhos de 'pitch' foram repassados ​​para todos os sistemas mencionados, incluindo o PFD do capitão. O PFD contém a maior parte da instrumentação necessária para um piloto pilotar o avião, incluindo o indicador de atitude - que exibe inclinação e inclinação lateral - junto com a velocidade do ar, altitude e outras informações críticas. Quando os dados de pitch corrompidos do IRU-1 alcançaram o PFD do capitão, isso fez com que seu indicador de atitude exibisse um movimento de pitch up que não estava realmente ocorrendo.

No início, o aumento aparente era pequeno, mas depois de alguns segundos aumentou rapidamente em magnitude. Simultaneamente, o piloto automático se desconectou ao receber comandos de pitch conflitantes das duas IRUs, disparando um alarme alto e contínuo. 

Um comparador medindo a diferença entre as indicações dos dois PFDs também detectou uma incompatibilidade, e um aviso amarelo piscando "pitch miscompare" apareceu nos indicadores de atitude de ambos os pilotos, junto com uma mensagem automática na tela do computador e um sinal sonoro emitido pelos alto-falantes da cabine . 

Tudo isso aconteceu em menos de três segundos, pegando os dois pilotos completamente de surpresa. Observando um 'pitch' aterrorizante que parecia representar um grave perigo para a segurança do voo, o capitão exclamou: "Que porra é essa!" e começou a empurrar o nariz para baixo.

Reconstituição dos PFDs dos pilotos conforme eles apareciam dois segundos
após o início do evento. Os avisos de equalização de pitch estão destacados

Enquanto isso, o primeiro oficial, cujo PFD indicou que eles ainda estavam em voo nivelado, lutou para descobrir o que estava acontecendo.

Como o ângulo da inclinação indicada excedeu 30 graus, o PFD do capitão entrou no modo conhecido como “organizador”. Quando a inclinação do avião é maior que 30 graus ou menor que -20 graus, ou o ângulo de inclinação é maior que 65 graus, todas as informações desnecessárias desaparecem do PFD, deixando apenas a indicação de atitude bruta e um conjunto de setas vermelhas informando o piloto como voar fora da atitude incomum. 

Reconstituição dos PFDs dos pilotos conforme eles apareciam quatro segundos após o início do evento. Observe que o aviso de erro de comparação de pitch do capitão desapareceu

Essa “organização” do PFD tem como objetivo ajudar o piloto a se concentrar em visualizar a atitude do avião para que ele possa recuperar o controle com mais facilidade. Mas um dos itens removidos no modo de organização é o aviso de equalização.

Quando a inclinação indicada no PFD do capitão excedeu 30 graus, ele entrou no modo de organização e o aviso de miscompare desapareceu, removendo qualquer indicação de que o PFD pode estar funcionando incorretamente.

Apenas quatro segundos se passaram desde o início da falha, o aviso já havia sumido e o capitão estava começando a empurrar o nariz para baixo para se recuperar de uma chateação que não estava acontecendo de verdade. 

Quando o capitão empurrou o avião para um mergulho, o primeiro oficial, dominado pela confusão, só conseguiu exclamar: "Que porra é essa?" 

As forças G negativas causadas pela manobra repentina enviaram itens não protegidos contra o teto e causaram severa desorientação. As forças incomuns também interromperam o funcionamento dos motores, fazendo com que uma voz automatizada gritasse: “ÓLEO DO MOTOR”. 

Depois de alguns segundos, ficou claro para o primeiro oficial que eles estavam entrando em um mergulho e precisavam sair. "Suba!" ele exclamou. A essa altura, seu PFD registrou uma atitude de nariz para baixo superior a -20 graus e também entrou no modo de organização. 

Ainda teria sido simples para qualquer um dos pilotos olhar para o PFD do outro e perceber que havia uma incompatibilidade, mas a visão de túnel assumiu o controle, fazendo com que ambos se concentrassem estreitamente nas indicações extremas que exigiam sua atenção. 

“Vamos, me ajude, me ajude!” o capitão gritou. Ele pensou que eles estavam em uma posição de nariz elevado, com certo perigo de travar, mas suas sugestões não estavam fazendo nada para corrigir o problema. Da mesma forma, o primeiro oficial sabia que eles estavam mergulhando, mas achou que o capitão estava lutando para parar, sem sucesso.

O avião agora entrou em uma rotação crescente para a esquerda devido a uma entrada aleatória feita durante as tentativas anteriores do primeiro oficial de agarrar a coluna de controle enquanto estava em G. negativo "Vire à direita!" disse ele, mas não percebeu que o PFD do capitão mostrava uma curva na direção oposta. 

A IRU requer informações de inclinação corretas para calcular o ângulo de inclinação e, quando os dados de inclinação são falsos, a indicação do ângulo de inclinação também é corrompida. 

“Me ajude, me ajude!” o capitão exclamou novamente. Conforme o avião acelerou para baixo, ele excedeu sua velocidade máxima de operação, disparando um aviso de velocidade excessiva que encheu a cabine com um som de estalo contínuo e rápido. 

“Sim, estou tentando!” disse o primeiro oficial. 

“Vire à esquerda, vire à esquerda!” 

Com o avião apontado diretamente para o solo, rolando 90 graus para a esquerda, ele havia sucumbido completamente à desorientação. 

Um aviso começou a soar: "ÂNGULO DO BANCO, ÂNGULO DO BANCO." 

O primeiro oficial acionou seu microfone e transmitiu uma chamada de socorro em pânico para o controle de tráfego aéreo. “Mayday, mayday, mayday, Air Sweden 294! Mayday, mayday, mayday!” 

“294?” perguntou o controlador, assustado com as exclamações repentinas e frenéticas. 

“Mayday, mayday, mayday, Air Sweden 294!” o primeiro oficial repetiu. “Estamos voltando! Mayday, mayday! ” 

“294, mayday, 294,” o controlador reconheceu. Mas ele podia ver que o avião não estava voltando; em vez disso, estava perdendo altitude rapidamente, despencando para baixo e desviando do curso para o leste próximo à velocidade do som. 

“Precisamos escalar, precisamos escalar!” disse o capitão, pela primeira vez reconhecendo que estavam perdendo altitude. 

Mas seu PFD ainda exibia uma posição de nariz alto, e ele continuou empurrando o nariz para baixo para tentar nivelar o avião. 

“Sim, precisamos escalar!” respondeu o primeiro oficial. 

Mas ele ainda parecia estar focado em seu ângulo de inclinação extrema. 

“Vire à esquerda, vire à esquerda!” ele repetiu. 

“Não, continue certo, continue certo!” disse o capitão. 

"Ok, merda!" “Não, me ajude, me ajude por favor!” 

“Não sei, não vejo nada!” o primeiro oficial implorou.

"Eu acho que você tem o direito de corrigir!" 

"Ok, ok, sim!"

"Que porra é essa!" 

A essa altura, o avião estava completamente de cabeça para baixo, caindo em um curso assustador em direção ao solo, muito além de qualquer esperança de recuperação. 

O capitão cuspiu palavrões na cacofonia de avisos antes que a gravação de voz da cabine chegasse ao fim abruptamente. 

Apenas 80 segundos após o início da reviravolta, o CRJ 200 invertido bateu o nariz em um vale coberto de neve em uma área remota e desabitada do Ártico sueco.

O impacto de alta velocidade explodiu uma cratera por vários metros de neve e no cascalho abaixo, compactando o avião como um acordeão no buraco antes de cuspir os destroços mutilados de volta, deixando uma mancha negra na neve como o único sinal de sua passagem .

Assim que o avião desapareceu do radar, uma operação de busca e salvamento foi lançada para localizar a aeronave. Aeronaves suecas e norueguesas vasculharam as montanhas cobertas de neve do extremo noroeste da Suécia sob a noite polar, na esperança de que a tripulação fosse encontrada viva.

Às 03h07, dois F-16 noruegueses tropeçaram no local do acidente perto do Lago Akkajaure, perto da fronteira com a Noruega. Eles relataram o que todos já suspeitavam: o avião havia atingido o solo em alta velocidade e era óbvio que nenhum dos pilotos poderia ter sobrevivido.

A tarefa de encontrar a causa do acidente caiu para a Autoridade Sueca de Investigação de Acidentes, ou SHK. Os investigadores sabiam que o local do acidente seria um grande desafio. 

Não havia estradas perto do local do acidente, neve profunda cobriu a área e as temperaturas variaram de -25 a -40˚C. Além disso, em tal latitude norte em janeiro, eles podiam esperar apenas 2 horas e 15 minutos de luz do dia a cada 24 horas. Eles teriam apenas uma breve janela para coletar evidências, após a qual a maior parte da análise teria de ser feita em Estocolmo.

Após uma viagem truncada ao local do acidente, os investigadores trouxeram de volta vários itens importantes, incluindo as duas caixas pretas do avião. Essa poderia ser a chave que desvendaria a história do voo 294 da West Air Sweden. 

Mas quando os investigadores baixaram os dados do gravador de dados do voo, algo não deu certo. A caixa preta registrou um aumento repentino em voo de cruzeiro que continuou por algum tempo, momentaneamente revertido para um grande passo para baixo, então voltou a um grande passo para cima pouco antes do impacto. 

Mas os outros parâmetros, como velocidade e ângulo de ataque, não corresponderam a esta leitura. Se o avião tivesse se inclinado, sua velocidade deveria ter diminuído e sua altitude deveria ter aumentado; em vez disso, aconteceu o oposto - o avião acelerou e começou a perder altitude. Nesse ponto, os investigadores perceberam que os dados do pitch deviam estar errados. 

O gravador de dados de voo (ou FDR) adquire seus dados de inclinação da unidade de referência inercial número um. O fato de ter gravado dados de pitch falsos significava que o canal de pitch do IRU-1 deve ter falhado. Tal falha também afetaria a tela principal de voo do capitão, mas não a do primeiro oficial, ou o indicador de espera no console central. 

As entradas de controle gravadas no FDR foram consistentes com uma reação aos dados de falso pitch alimentados tanto para o FDR quanto para o PFD do capitão. Portanto, ficou estabelecido que o capitão deve ter se abaixado para corrigir o que ele pensava ser uma perigosa atitude de nariz empinado - e no processo, ele voou com seu avião direto para o solo.

Isso deixou duas questões principais: por que a IRU falhou e por que os pilotos não perceberam que as indicações eram falsas? Não seria fácil de responder. 

Para tentar entender a falha da IRU, o SHK examinou todo o histórico operacional desse tipo de unidade, mas não encontrou incidentes semelhantes em milhões de horas de serviço. 

Mais de 9.000 dessas unidades exatas estavam em uso em uma ampla variedade de aeronaves Airbus, Bombardier e SAAB e, ainda assim, nenhum defeito sério havia ocorrido. A taxa de falha da unidade - qualquer tipo de falha - foi de 5,7 por milhão de horas de voo em toda a frota. 

O que quer que tenha acontecido com a IRU no voo 294 da West Air Sweden deve ter sido inimaginavelmente raro. O SHK se uniu ao fabricante da IRU para executar uma ampla variedade de testes em uma unidade representativa, mas eles foram incapazes de reproduzir uma falha que se assemelha, mesmo remotamente, à que precipitou o acidente. 

A IRU com falha do voo 294 foi completamente destruída no acidente que nenhuma informação útil pôde ser obtida dela. No final, o SHK não foi capaz de determinar o que causou a falha da IRU, exceto que deve ter envolvido o giroscópio de pitch e não deve ter excedido as limitações que fariam com que a unidade marcasse os dados como inválidos. 

Além disso, havia pouco que eles pudessem dizer. e não deve ter excedido as limitações que fariam com que a unidade marcasse os dados como inválidos. Além disso, havia pouco que eles pudessem dizer. e não deve ter excedido as limitações que fariam com que a unidade marcasse os dados como inválidos. Além disso, havia pouco que eles pudessem dizer.

Mas no final do dia, a falha do IRU-1 não foi uma emergência terrível. Afetou apenas a indicação apresentada a um dos dois pilotos, e não teve efeito na controlabilidade do avião, exceto pelo desligamento do piloto automático, o que não deve causar nenhuma dificuldade real para a tripulação. 

A chave para a sequência de eventos está em como essa falha foi apresentada aos pilotos, como ela afetou seus estados de espírito e como eles foram treinados para lidar com ela. Não demorou muito para que os investigadores descobrissem que o design dos PFDs dos pilotos provavelmente teve uma função. 

Quando o comparador detecta uma incompatibilidade entre os dois conjuntos de dados de atitude, ele exibe um aviso de incompatibilidade (neste caso, “PIT”) nos PFDs de ambos os pilotos, que pisca repetidamente por vários segundos para chamar sua atenção antes de estabilizar. Mas o fato de que o aviso de equalização desapareceria se o PFD entrasse no modo de organização representava uma falha de projeto significativa. 

O perigo desse recurso era óbvio, porque o aviso de equalização ainda desapareceria mesmo se a “atitude incomum” que acionou o modo de organização fosse causada por uma falha do instrumento. No caso, isso tornou mais difícil para o capitão perceber que seu PFD estava com defeito, porque o aviso de equalização apareceu por apenas quatro segundos - tempo insuficiente para ele processar o que significava.

Apesar da ausência do aviso de equalização, o capitão poderia ter olhado para o PFD de seu copiloto ou para o indicador de atitude de espera para perceber que eles mostravam algo diferente. 

Mas, embora esses indicadores estivessem facilmente dentro de seu campo de visão, percebê-los teria sido mais difícil do que pode parecer. Quando o capitão repentinamente viu seu indicador de atitude mostrando uma inclinação para cima em voo de cruzeiro, ele foi pego pelo que é conhecido como efeito surpresa. 

O repentino aparecimento de perigo essencialmente colocou seu cérebro em modo de luta ou fuga. Sua visão se estreitou no que ele precisava fazer para sobreviver - que era, ao que parecia, jogar o nariz para baixo. 

Com essa visão de túnel fazendo com que ele se concentrasse tão intensamente em eliminar o perigo percebido, era menos provável que seu cérebro captasse pistas em sua visão periférica, como o PFD do primeiro oficial. Na escuridão da noite, sem horizonte visível, não havia outras pistas significativas que o teriam dito que sua indicação de atitude estava errada.

A recuperação da situação, portanto, dependia do primeiro oficial comunicar-se claramente com o capitão sobre o que estava acontecendo. Momentos depois da falha da IRU e das subsequentes entradas de controle do capitão, os dois pilotos desenvolveram modelos mentais conflitantes da situação. 

O capitão viu um arremesso alto com setas vermelhas incitando-o a empurrar para baixo, enquanto o primeiro oficial viu um arremesso baixo com setas vermelhas incitando-o a puxar para cima. 

A fim de recuperar o controle, eles precisavam reconciliar esses modelos mentais. Mas antes que pudessem fazer isso, eles precisavam perceber que seus modelos mentais eram diferentes. Cada homem presumiu que o outro tinha o mesmo modelo mental. 

Quando o capitão gritou: "Me ajude, me ajude", ele provavelmente queria que seu copiloto o ajudasse a empurrar o nariz para baixo, mas o primeiro oficial certamente não poderia ter chegado a essa conclusão, e para ele seria mais provável que o capitão quisesse que ele ajudasse a puxar o nariz para cima. 

Se o capitão, a qualquer momento, tivesse mencionado como queria que o primeiro oficial o ajudasse, a primeira etapa - reconhecendo que seus modelos mentais eram diferentes - poderia ter ocorrido e, a partir daí, teria sido possível detectar a incompatibilidade de atitude e talvez recuperar o controle. 

Infelizmente, enquanto os pilotos surpresos e em pânico entravam em seus próprios PFDs, essa realização crucial nunca ocorreu. 

As caixas pretas muito danificadas recuperadas do local do acidente

Em uma situação como essa, o treinamento desempenha um papel crítico. Muito do treinamento que os pilotos recebem sobre o voo sem um horizonte visível concentra-se na confiança nos instrumentos, e por boas razões. Muitos aviões caíram porque os pilotos confiaram em sensações físicas não confiáveis, embora seus instrumentos estivessem contando uma história diferente. 

No caso do voo 294 da West Air Sweden, esse treinamento funcionou muito bem: o capitão confiou em seus instrumentos, excluindo outras pistas que indicavam que o avião ainda estava em voo nivelado e não inclinava. Mas existe um tipo de treinamento que pode ajudar em tal situação.

Chamado de "Upset Recovery", este treinamento ensina aos pilotos como ficar calmos e se comunicar quando o avião está em uma atitude incomum. Durante o "Upset Recovery", os pilotos são ensinados a suprimir suas reações instintivas e, em vez disso, evocar a natureza da chateação usando a fraseologia padrão, como "nariz alto" ou "nariz baixo". O outro tripulante então confirma ou nega a observação. 

No momento do acidente, o treinamento de recuperação não era necessário na Europa, mas a West Air Sweden começou a fornecê-lo a alguns de seus pilotos de qualquer maneira. Infelizmente, os pilotos envolvidos no acidente não estavam entre eles. Se o capitão tivesse recebido esse treinamento, ele poderia primeiro ter gritado “Nariz alto” antes de lançar para baixo, e os pilotos teriam percebido rapidamente que havia uma incompatibilidade de instrumentos. O acidente, com toda probabilidade, não teria ocorrido.

O local do acidente vários meses depois, após o derretimento da neve na primavera

Em maio de 2016, cinco meses após o acidente, a Agência Europeia para a Segurança da Aviação (EASA) ordenou que todas as companhias aéreas da Europa fornecessem treinamento de recuperação para os pilotos, e a West Air Sweden introduziu um treinamento que ajudaria os pilotos a detectar e responder a falhas de instrumentos. 

Além dessas medidas, o SHK recomendou que a Organização da Aviação Civil Internacional promova o treinamento de recuperação incômodo em todo o mundo e que os fabricantes garantam que os avisos de equalização ainda estejam presentes no PFD, mesmo no modo de organização. 

Clique AQUI para acessar o Relatório Final do acidente

A lógica do software dos visores primários de voo do CRJ 200 foi retrabalhada como resultado desta recomendação para garantir que os avisos de equalização nunca sejam removidos dos PFDs, enquanto existir uma incompatibilidade. 

A queda do voo 294 da West Air Sweden ilustrou um dos principais dilemas do treinamento de pilotos; a saber, que o mau funcionamento que precipitou o acidente era tão raro que seria inútil treinar pilotos para reagir a esse problema específico.

Mas o treinamento moderno visa cada vez mais ajudar os pilotos a lidar com o inesperado, fornecendo chamadas e procedimentos padrão que podem ser aplicados a uma ampla gama de emergências. 

Além do treinamento de recuperação desagradável, outras novas estratégias também estão sendo desenvolvidas. Por exemplo, no caso de uma desconexão inesperada do piloto automático, o piloto voando, ao perceber a desconexão, deve silenciar o aviso e anunciar “Piloto automático desligado, eu tenho o controle”. A causa da desconexão do piloto automático não importa; este procedimento pode ser aplicado universalmente. 

Nesse caminho, os regimes de treinamento estão cada vez mais contornando a realidade de que o número de possíveis emergências é muito grande para um piloto aprender sobre todas elas. 

A queda do voo 294 da West Air Sweden pode e deve servir como um momento de aprendizado, já que a indústria aérea continua a adotar essa abordagem de segurança.

Edição de texto e imagens: Jorge Tadeu

Com admiralcloudberg e ASN

As imagens são obtidas do Bureau of Aircraft Accidents Archives, VGTV, Google, SHK, NRK e Mirko Bleuer. Clipes de vídeo cortesia de Mayday (Cineflix)

Vídeo: Mayday Desastres Aéreos - Air Midwest 5481 - Peso Fatal

Via Cavok Vídeos

Aconteceu em 8 de janeiro de 2003: Peso Fatal - A queda do voo 5481 da Air Midwest

No dia 8 de janeiro de 2003, um voo de passageiros saindo de Charlotte, na Carolina do Norte (EUA), subiu incontrolavelmente na decolagem, atingindo 54 graus de nariz para cima antes de estolar e cair do céu. Apesar de seus melhores esforços, os pilotos não conseguiram se recuperar a tempo, e o avião caiu em um hangar, matando todas as 21 pessoas a bordo.

Os investigadores descobriram práticas negligentes de manutenção na companhia aérea que criavam um perigo oculto no sistema de controle de voo da aeronave, mas isso provou ser apenas parte do quebra-cabeça. Foi a outra metade da história que deu a esse pequeno acidente implicações nacionais: para horror do Safety Board, as companhias aéreas de todo o país ainda usavam um peso médio de passageiro que não era atualizado desde 1936. 

A Air Midwest era uma companhia aérea regional que operava voos de curta duração no centro e no leste dos Estados Unidos, geralmente dentro de acordos de compartilhamento de código que permitiam que seus bilhetes fossem vendidos sob marcas importantes como Braniff, TWA e, posteriormente, US Airways Express. 

Em 2003, a Air Midwest operava uma frota de mais de 40 aviões turboélice gêmeos Beechcraft 1900D de 19 passageiros, que passavam o dia pulando entre pequenas e médias cidades americanas. 

O avião envolvido no acidente, com as cores da US Airways Express, mas voando pela Air Midwest

Uma dessas rotas foi o voo 5481 da Air Midwest de Charlotte, na Carolina do Norte, para Greenville-Spartanburg, um aeroporto regional localizado em Greer, na Carolina do Sul. O voo, que foi comercializado pela US Airways Express, contou com um complemento total de 19 passageiros, bem como dois pilotos que operavam o Beechcraft 1900D, prefixo N233YV, prertencente a US Airways Express, voando pela Air Midwest.

No comando estava a capitã Katie Leslie, de 25 anos, uma estrela em ascensão na Air Midwest que era conhecida por seu bom senso e amplo conhecimento de sistemas. Juntando-se a ela na cabine estava o primeiro oficial Jonathan Gibbs, de 27 anos, outro jovem piloto com um histórico limpo e um futuro promissor.

O avião que eles iriam voar acabava de ser levado para manutenção no dia anterior em uma instalação em Huntington, West Virginia. A instalação pertencia à Raytheon Aircraft Company, fabricante da série Beechcraft 1900, e empregava mecânicos e inspetores que trabalhavam nas aeronaves da Air Midwest. 

No dia 7 de janeiro de 2003, dois mecânicos da Raytheon e um inspetor de garantia de qualidade foram encarregados de realizar verificações de rotina neste Air Midwest Beechcraft 1900D, um processo que incluiu a verificação da tensão dos cabos do elevador. 

Por causa de seu tamanho pequeno, o 1900D não tem controles de voo hidráulicos; em vez disso, as entradas do piloto são transferidas diretamente para as superfícies de controle por meio de cabos e manivelas. Para garantir que os controles sempre retornem à posição neutra, os cabos devem ser mantidos em um determinado nível de tensão, que é medido e ajustado durante a manutenção de rotina. 

Nenhum dos dois mecânicos designados para esta tarefa tinha tensionado novamente um cabo de elevador Beechcraft 1900D antes, mas o inspetor tinha, e ele planejava fornecer a eles treinamento no trabalho sobre o processo.

As medições da tensão dos cabos do elevador nesta aeronave revelaram que eles precisavam de ajustes. Retensionar os cabos do elevador é um processo complexo de várias etapas. 

O sistema de controle do elevador consiste em dois cabos interligados, designados “nariz da aeronave para cima” (ANU) e “nariz da aeronave para baixo” (AND), que são conectados às colunas de controle dos pilotos e aos elevadores. Qual cabo está em tensão determina a direção de movimento dos elevadores. 

Duas manivelas - dispositivos que transferem o movimento do cabo ao redor de uma esquina - estão localizadas na cauda e abaixo do piso da cabine. E dentro da cauda, ​​ambos os cabos passam por conjuntos tensores, que permitem aos mecânicos ajustar a tensão do cabo. 

A fim de tensionar novamente os cabos, os mecânicos devem inserir "pinos de sonda" através das manivelas para fixá-los à estrutura da aeronave, segurando o início e o final de cada cabo em tensão e mantendo a coluna de controle e os elevadores na posição neutra. 

Em seguida, os mecânicos podem usar os esticadores para remover qualquer folga restante na seção principal do cabo. Quando executado corretamente, este processo garante que os elevadores permaneçam na posição neutra na ausência de quaisquer entradas de controle.

No entanto, o procedimento de tensionamento do cabo foi incorporado ao procedimento de amarração do cabo do elevador, o conjunto de etapas que é seguido ao instalar um cabo do elevador inteiramente novo.

A intenção do fabricante era que os mecânicos seguissem todo o procedimento de amarração ao tensionar novamente os cabos; entretanto, o inspetor acreditava que eles poderiam pular as etapas que ele não percebeu como estando diretamente relacionadas ao retensionamento. Ele instruiu os mecânicos sobre quais etapas eles poderiam pular com base em seu entendimento do que era necessário. 

Uma das etapas do procedimento completo exigia a remoção de vários assentos e parte do piso para obter acesso à caixa de direção dianteira. O inspetor mostrou aos mecânicos uma pequena porta que daria acesso ao orifício do pino de sonda associado à caixa de direção dianteira, permitindo que eles insiram o pino da plataforma sem a remoção demorada dos móveis da cabine. 

Após discutir as etapas a serem puladas, o inspetor saiu para realizar outras funções. Ele acreditava que, como um dos mecânicos tinha experiência em ajustar a tensão do cabo em outros tipos de aeronaves, não precisaria de supervisão rigorosa. Mas, em sua ausência, a mecânica cometeu um erro crítico. Pelo ângulo fornecido pela porta de acesso, eles não puderam ver que, ao inserir o pino da plataforma pelo orifício na estrutura da aeronave, ele não passou pela caixa de direção dianteira. 

Como resultado, a coluna de controle não foi travada na posição neutra. Conforme a mecânica continuava com o retensionamento, esse erro começou a se agravar. O pino da plataforma de popa foi inserido corretamente, garantindo que os elevadores permanecessem na posição neutra. 

Mas a coluna de controle ficou presa em uma posição de nariz para baixo, incapaz de girar de volta para a posição neutra porque a caixa de direção dianteira bateria no pino da plataforma inserido incorretamente. Portanto, quando chegou a hora de enrolar a folga, a coluna de controle não havia retornado à posição neutra; em vez disso, estava aplicando tensão ao cabo AND. 

Os mecânicos apertaram o tensor até que o cabo atingisse a tensão correta, sem saber que a tensão extra já estava sendo aplicada. Quando os mecânicos removeram os pinos da plataforma, a alavanca angular dianteira pôde mover-se livremente novamente, reduzindo a tensão no cabo. 

O resultado foi que faltou tensão suficiente no elevador e no cabo. A coluna de controle tem uma amplitude fixa de movimento; agora, ao fazer uma entrada de nariz para baixo, parte dessa amplitude de movimento seria consumida pela folga do cabo, fazendo com que a culatra atingisse sua parada dianteira antes que os elevadores tivessem alcançado a posição de nariz totalmente para baixo.

Se os mecânicos tivessem realizado todo o procedimento de amarração do elevador, eles poderiam ter descoberto o erro. Eles pularam as verificações da amplitude de movimento, acreditando que não eram relevantes, e não recalibraram o sensor de inclinação do gravador de dados de voo porque erroneamente pensaram que o avião não tinha FDR. 

Se eles tivessem feito a calibração, eles teriam percebido que os elevadores não se moveriam além de 7 graus de nariz para baixo, bem abaixo do padrão do fabricante de 14 a 15 graus. Uma inspeção visual dos elevadores não revelou problemas, porque seu ângulo de repouso era difícil de detectar cinco metros abaixo. Uma verificação da amplitude de movimento da coluna de controle também foi aprovada porque essa amplitude não estava de fato restrita. 

Considerando o trabalho a ser feito, o inspetor assinou a carteira de trabalho e o avião foi liberado para voar. Entre o trabalho de retensionamento do cabo e o voo 5481, este avião completou oito voos sem incidentes. Entradas de nariz para baixo maiores que 7 graus raramente eram necessárias, então nenhum piloto percebeu que o alcance estava restrito.

A nona viagem do avião após a sessão de manutenção era para ser o voo 5481 da Air Midwest de Charlotte para Greenville-Spartanburg. Quando os passageiros chegaram ao portão, o pessoal da companhia aérea começou a calcular o peso do avião. 

Em aviões pequenos como o Beech 1900, distribuir o peso dos passageiros e suas bagagens é uma tarefa delicada; apenas algumas pessoas mais pesadas ou bolsas na parte de trás podem desequilibrar o avião. 

No entanto, pesar cada passageiro individualmente pode ser proibitivamente demorado, então as companhias aéreas também podem usar pesos médios - no caso da Air Midwest, eram 77 quilogramas (170 libras) para um adulto, incluindo itens pessoais e bagagem de mão; 36 quilogramas (80 libras) para uma criança; e 11 quilogramas (25 libras) para cada mala despachada. 

Sacos com mais de 31 kg (70 libras) eram considerados acima do peso e tinham que ser contabilizados individualmente. Os pesos estimados com base nesses valores foram então repassados ​​aos pilotos para o cálculo final. 

Depois de calcular os pesos aproximados dos passageiros, tripulação, bagagem, itens pessoais e combustível, Leslie e Gibbs determinaram que o peso total da aeronave era 7.724 quilogramas (17.028 lbs) - logo abaixo do peso máximo de decolagem do Beechcraft 1900D de 7.765 quilogramas (17.120 libras).

Os pilotos então usaram os pesos estimados e sua distribuição esperada para calcular a localização do centro de gravidade do avião, ou CG. O centro de gravidade é o ponto teórico no qual o avião se equilibraria se você o segurasse na ponta do dedo. Deve estar dentro de um determinado intervalo para que o avião decole com segurança. 

Este alcance é medido como uma porcentagem da corda aerodinâmica média (MAC), ou a largura média da superfície de levantamento (neste caso, as asas). Um centro de gravidade localizado a 30% do caminho da proa à ré ao longo da corda aerodinâmica média seria, portanto, denotado como um “CG de popa de 30% MAC”, conforme mostrado no diagrama acima. 

No Beechcraft 1900D, o centro de gravidade não pode exceder 40% MAC. No voo 5481, Leslie e Gibbs calcularam um CG de popa de 37,8% MAC, bem dentro desse limite. Tanto quanto eles podiam dizer, eles estavam prontos para partir.

Infelizmente, o capitão Leslie e o primeiro oficial Gibbs não podiam saber que os números que receberam estavam errados. Se a companhia aérea tivesse realmente pesado todos os passageiros e suas bagagens, eles teriam descoberto que o peso real do avião era de 8.028 kg (17.700 libras), bem acima do peso máximo de decolagem. E como os passageiros e as malas ficam na parte traseira das asas, esse peso extra também moveu o centro de gravidade para trás para 45,5% MAC - também muito além do limite. 

Na prática, o avião ainda seria capaz de voar mesmo em tal estado de desequilíbrio, mas encontraria um grande movimento de inclinação na decolagem que os pilotos precisariam suprimir ativamente. 

Depois que todas as malas foram carregadas, o voo 5481 se preparou para deixar o portão. No cockpit, o ambiente era tranquilo. Observando um jato suburbano Bombardier CRJ-100 próximo, Gibbs comentou:

"Esse CRJ é mesmo um avião bonito, não é?" Leslie riu.

"Sim, eu realmente gostaria de estar voando nisso!" 

Como verdadeiros fãs da aviação, eles continuaram a cobiçar os vários aviões que os rodeavam, apontando tudo, de pequenos Gulfstreams a enormes jatos de carga Airbus. Eles continuaram sua conversa animada até a partida do motor, quando foram legalmente obrigados a evitar discussões fora do assunto.

Pouco depois, o voo taxiou até a pista e recebeu autorização de decolagem. Em seguida, os pilotos aceleraram na pista, mantendo o nariz abaixado para se manter no solo até atingir a velocidade de decolagem. 

Quando o avião finalmente decolou, o fez vigorosamente e com poucos estímulos. Em segundos, ficou claro que algo estava errado com a inclinação do avião. O primeiro oficial Gibbs proferiu um “uau” surpreso, enquanto Leslie abaixou o nariz para tentar voltar a um ângulo normal de subida. 

Mas não importa o quão forte ela empurrasse a coluna de controle, o avião continuava subindo. "Ajude-me!" ela exclamou. 

Contrariar o movimento de inclinação para cima criado pelo centro de gravidade de popa exigiu pelo menos 9 graus de elevador de nariz para baixo, mas devido ao trabalho de reparo mal sucedido, eles tinham apenas 7 graus disponíveis. Embora eles não soubessem disso, não havia nada que pudessem fazer para salvar seu avião. 

O voo 5481 subiu abruptamente e começou a perder velocidade no ar. "Você entendeu?" Leslie perguntou. “Oh merda,” Gibbs murmurou. "Empurre para baixo!" 

Ambos os pilotos lutaram com todas as suas forças, mas seus esforços foram inúteis. O avião chegou a surpreendentes 54 graus de nariz para cima, ponto em que um aviso de estol começou a soar na cabine. "Empurre o nariz para baixo!" Leslie gritou. 

Momentos depois, a asa esquerda estolou e o avião rolou rapidamente para um mergulho invertido de uma altitude de 1.150 pés acima do nível do solo. "Oh meu Deus!" Leslie exclamou. 

Na cabine de passageiros, uma criança pode ser ouvida gritando: "Papai!" Em tons frenéticos, Leslie transmitiu uma mensagem ao controle de tráfego aéreo. “Temos uma emergência, Air Midwest 5481!” 

Enquanto o avião mergulhava em direção ao solo, os pilotos lutavam para diminuir a aceleração e sair do mergulho. “Puxe o poder de volta!” Leslie gritou. Mas não havia altitude suficiente para se recuperar. 

Assim que o avião começou a nivelar, eles ficaram sem espaço. Em um último esforço para evitar um hangar no aeroporto, eles giraram seus aviões sessenta graus para a direita, passando pelas enormes portas de rolamento do prédio antes de bater de frente contra uma parede de concreto. O último som capturado pelo gravador de voz da cabine foi o grito apavorado do capitão Leslie.

O impacto com a lateral do hangar destruiu completamente a aeronave e matou instantaneamente todos os 21 passageiros e tripulantes. Uma explosão atingiu o pátio de estacionamento próximo, enviando uma nuvem de fumaça sobre o Aeroporto Internacional Charlotte Douglas. 

Equipes de emergência correram para o hangar de manutenção da US Airways, onde ocorreu o acidente, mas após extinguir rapidamente o fogo, chegaram à triste conclusão de que ninguém havia sobrevivido. 

Exceto por um trabalhador de manutenção que sofreu ferimentos leves devido a destroços voando, os paramédicos não encontraram ninguém para tratar, e as ambulâncias a caminho do local receberam uma ordem dolorosa para retornar à base.

Investigadores do National Transportation Safety Board (NTSB) logo chegaram ao local do acidente e começaram a tentar juntar a sequência de eventos. Olhando para a manutenção realizada nos cabos do elevador do avião no dia anterior, eles descobriram que os mecânicos haviam deixado por engano muita folga no cabo do nariz para baixo. 

Outras invetigações revelaram uma série de problemas com a instalação de manutenção de Huntington, West Virginia, onde o trabalho foi realizado. 

Em primeiro lugar, faltava qualquer treinamento formal em sala de aula para mecânicos no Beechcraft 1900D. Em vez disso, eles ofereciam apenas treinamento no local de trabalho, que pode ser benéfico se feito de maneira correta, mas muitas vezes é conduzido por pessoal sem experiência de ensino que só pode dar aos seus trainees uma educação aleatória e incompleta. 

Além disso, os inspetores de garantia de qualidade não deveriam fornecer treinamento on-the-job (OJT) porque as tarefas de manutenção e inspeção devem ser claramente separadas. E, no entanto, ninguém na instalação parecia estar ciente dessa regra, muito menos o inspetor que deu OJT para os mecânicos que fizeram a instalação errada do cabo do elevador. Ele também falhou em supervisionar a mecânica, tornando-o incapaz de detectar o erro. 

E, finalmente, ele assinou o formulário de inspeção para o trabalho, mesmo estando envolvido no trabalho - algo que não era explicitamente proibido, mas claramente não cumpria a responsabilidade do inspetor de agir como um segundo par de olhos. 

Essas falhas mostraram-se sintomáticas de um ambiente de treinamento geralmente frouxo na instalação. Muitos registros de treinamento estavam incompletos, ou listou tarefas concluídas que possivelmente não poderiam ter sido realizadas no tempo indicado. 

A Air Midwest não forneceu orientações sobre como o OJT deve ser conduzido. E apenas dois meses antes do acidente, a Air Midwest havia auditado a instalação e constatado que havia falta de pessoal. Deveria ter empregado dois capatazes e dois inspetores, mas tinha apenas um de cada. Raytheon, o empreiteiro de manutenção, respondeu contratando dois novos mecânicos, mas não se mudou para contratar um novo inspetor ou capataz no momento do acidente.

De acordo com as regras da FAA impostas após a queda do voo 592 da ValuJet em 1996, era responsabilidade da Air Midwest garantir que sua contratada de manutenção estivesse em conformidade com os padrões da empresa. 

Mas, embora a Air Midwest tivesse tecnicamente cumprido a letra da lei, seu sistema de supervisão era completamente ineficaz por uma razão simples: o gerente da Air Midwest, que deveria monitorar a instalação, trabalhava no turno diurno, enquanto a maior parte da manutenção acontecia durante a noite mudança. 

Simplesmente não havia como descobrir se a manutenção estava sendo feita corretamente. Isso levantou outra questão: será que outros Beechcraft 1900Ds podem ter cabos de elevador manipulados incorretamente? 

Para descobrir, a Administração Federal de Aviação emitiu uma diretiva de aeronavegabilidade exigindo verificações imediatas para garantir que a amplitude de movimento dos elevadores Beechcraft 1900D estava dentro de 1 grau do valor especificado pelo fabricante. 

Das 296 aeronaves pesquisadas, 40 foram reprovadas na verificação, incluindo 5 na Air Midwest, e outras 39 foram reprovadas na verificação de acompanhamento após 100 horas de voo. Todos foram posteriormente corrigidos. 

Embora nenhum estivesse tão mal calibrado quanto a aeronave do acidente, estava claro que uma ação precisava ser tomada. Como resultado dessas descobertas, a Air Midwest revisou sua carta de trabalho de retensionamento de cabos para declarar explicitamente que os mecânicos deveriam seguir todo o procedimento de amarração do cabo, não apenas as etapas que consideravam relevantes para ajustar a tensão. Raytheon também demitiu um dos mecânicos, rebaixou o inspetor e enviou dois outros funcionários para reciclagem.

Mas para os investigadores, a busca pela causa não acabou. O avião voou oito vezes com o cabo do elevador mal montado sem encontrar nenhum problema. Na verdade, foi apenas quando encontrou uma situação que exigia entradas do nariz para baixo superiores a 7 graus que o erro de rigidez se tornou um problema.

A causa da alta que derrubou o avião acabou sendo uma linha de investigação totalmente diferente que afetaria todas as companhias aéreas dos Estados Unidos. 

Os testes iniciais mostraram que, com as informações de peso e equilíbrio listadas no manifesto de voo, o voo 5481 não deveria ter tido problemas para decolar, mesmo com o cabo do elevador com defeito. Indo mais fundo, os investigadores juntaram o peso real do avião usando registros médicos dos passageiros e estimativas baseadas em restos de bagagem recuperados no local. 

Eles descobriram que o avião era provavelmente mais de 272 quilogramas (600 libras) mais pesado do que o indicado no manifesto de carga, e que muito desse peso extra estava localizado na parte traseira do avião, resultando em um centro de gravidade excessivamente traseiro e uma inclinação acentuada na decolagem. 

Isso levantou uma outra questão: o voo 5481 apresentava um conjunto de passageiros e bagagens excepcionalmente pesados ​​ou havia algo errado com os pesos médios em uso em todo o país?

Os pesos médios usados ​​pela Air Midwest - 77 quilogramas (170 libras) para um adulto, incluindo itens pessoais e bagagem de mão; e 11 quilogramas (25 libras) para cada bagagem despachada - vieram das diretrizes da FAA publicadas pela primeira vez em 1965. 

Esses pesos foram especificamente identificados como nada mais do que sugestões, e o regulamento incentivou - mas não exigia explicitamente - as companhias aéreas determinarem suas próprias médias. A fonte original dos dados para essas médias sugeridas era ainda mais antiga. 

Na verdade, esses pesos médios datavam de uma pesquisa realizada em 1936, significativamente anterior à própria FAA. Estudos científicos mostraram que, ao longo das décadas, os americanos estão ficando mais pesados. 

Para determinar o impacto desta tendência no peso médio dos passageiros, a FAA patrocinou um estudo que pesou passageiros reais e descobriu que as médias usadas pela Air Midwest e outras companhias aéreas em todo o país vinham subestimando o peso dos passageiros e da bagagem há anos. 

Em 2003, o passageiro médio - incluindo roupas e uma mala de mão - pesava 88,5 kg (195 libras), um aumento de 11 kg (20 libras) em relação aos dados de 1936. O peso da bagagem despachada média também aumentou em 1,7 kg (3,8 libras). 

Isso estava de acordo com estudos realizados pelas autoridades da aviação civil do Reino Unido e da Austrália durante a década de 1980, que também descobriram que o peso médio dos passageiros e da bagagem havia aumentado. Apesar dessas descobertas, no entanto, a FAA não revisou as médias sugeridas incluídas em suas diretrizes publicadas.

Como resultado do estudo, a Air Midwest aumentou seu peso médio de passageiros, incluindo itens pessoais, de 77 quilos para 91 quilos. Muitas outras companhias aéreas também revisaram suas médias com base nas conclusões de suas próprias pesquisas de peso de passageiros. 

A FAA acabou introduzindo uma nova regra exigindo que as companhias aéreas periodicamente amostrassem os pesos dos passageiros para atualizar suas médias, enquanto a FAA atualizaria suas próprias médias publicadas em nome de quaisquer companhias aéreas que as utilizassem. 

O NTSB, embora satisfeito com esta decisão, sentiu que ainda mais poderia ser feito. Embora o uso de pesos médios de passageiros seja geralmente um método confiável para garantir a distribuição de peso adequada a bordo de uma aeronave, pequenos aviões como o Beechcraft 1900D são vulneráveis ​​a flutuações aleatórias nos pesos reais dos passageiros. 

Mesmo alguns passageiros anormalmente pesados ​​ou bolsas colocadas na parte traseira da aeronave poderiam colocar o centro de gravidade fora dos limites sem qualquer indicação no manifesto de carga. 

Portanto, o NTSB recomendou que a FAA trabalhasse para criar um sistema que pudesse detectar com segurança o peso real e o centro de gravidade de um avião e fornecer essas informações diretamente para os pilotos. 

Em 2010, o NTSB teve o prazer de observar que a FAA estava realmente trabalhando para desenvolver essa tecnologia e publicou diretrizes que esses sistemas devem atender.

O NTSB também emitiu uma ampla gama de recomendações de segurança relacionadas à manutenção de aeronaves, incluindo que as instalações de manutenção sejam vigiadas a fim de garantir que o pessoal não esteja pulando etapas nos procedimentos; que o trabalho de manutenção em um sistema de controle de voo seja sempre seguido por uma verificação funcional completa; que os inspetores sejam proibidos de aprovar itens de inspeção para um trabalho no qual realizaram treinamento no local de trabalho; que as companhias aéreas tenham funcionários fisicamente presentes quando seus contratados estiverem realizando trabalhos de manutenção; que a FAA crie diretrizes oficiais para o treinamento no trabalho; e que os programas de manutenção das companhias aéreas incluem treinamento em fatores humanos. 

Clique AQUI par acessar o Relatório Final do acidente

Essas recomendações representaram parte de uma batalha constante para melhorar a qualidade da manutenção nos Estados Unidos - uma luta que o NTSB parece ter vencido, pelo menos por enquanto.

A queda do voo 5481 da Air Midwest ainda serve como um exemplo útil do perigo de falhas latentes. Nem o peso excessivo nem o deslocamento do elevador restrito jamais poderiam ter causado um acidente por si só, mas quando os dois se juntaram, o desastre aconteceu. 

Com efeito, uma falha que esteve à espreita sob a superfície por décadas - a informação de peso incorreta usada para carregar aviões americanos - encontrou um conjunto particular de condições que permitiu que se transformasse em um acidente fatal. 

É um lembrete sombrio de por que nenhum lapso na segurança pode ser considerado inconsequente - afinal, você nunca sabe quando aquela matéria aparentemente pequena pode ser a última peça em um quebra-cabeça mortal que o universo vem montando há anos. 

As nacionalidades das vítimas do acidente

O fato de tantas vidas jovens e carreiras promissoras terem sido interrompidas tão repentinamente foi uma terrível tragédia. 

A capitã Katie Leslie fez todo o possível para salvar a vida de seus 19 passageiros, e por isso ela deveria ser homenageada, independentemente do fato de não ter conseguido. 

Na verdade, sua última segunda curva à direita pode ter evitado um desastre ainda pior, já que o avião por pouco evitou bater nas portas do hangar da US Airways, onde dezenas de funcionários trabalhavam arduamente. Embora ela não tenha conseguido salvar a própria vida, há trabalhadores naquele hangar que só estão vivos hoje porque a capitã Leslie nunca parou de tentar pilotar seu avião.

Em uma peça final da história, os pais da vítima Christiana Grace Shepherd, de 18 anos, ajudaram a garantir que a memória de todos os passageiros e tripulantes que morreram naquele dia seja devidamente respeitada: em uma rara vitória para a decência humana, eles conseguiram obter um pedido formal de desculpas da Air Midwest por seu papel no acidente. 

Memorial às vítimas do acidente

Talvez os que mais precisassem de desculpas fossem os infelizes pilotos, que tiveram que enfrentar uma situação da qual a recuperação era impossível - algo que todas as companhias aéreas devem garantir que nunca mais aconteça.

Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu

Com Admiral_Cloudberg / ASN / geniuserc.com

As imagens foram obtidas do Wikimedia commons; o NTSB; Google; planecrashinfo.com; os Arquivos do Bureau de Acidentes de Aeronaves; Rob Brisley; a International Aviation Safety Association; o Charlotte Observer; e Robert Koehler. Vídeo cortesia de Mayday (Cineflix). 

Aconteceu em 8 de janeiro de 2003: Voo Turkish Airlines 634 - Erro fatal em meio a névoa espessa na Turquia

O voo 634 da Turkish Airlines, foi um voo de passageiros doméstico de Istambul para Diyarbakir, no sudeste da Turquia. Em 8 de janeiro de 2003, a aeronave que operava o voo, um British Aerospace Avro RJ100, atingiu o solo na aproximação final a aproximadamente 900 metros (3.000 pés) da cabeceira da pista durante condições climáticas adversas. Na colisão seguinte com um declive, um incêndio pós-colisão eclodiu, matando 75 dos 80 ocupantes, incluindo os dois pilotos.

Aeronave 

A aeronave envolvida no acidente era o British Aerospace Avro RJ100, prefixo TC-THG, da THY - Turkish Airlines (foto acima), construído em 1993, com o número de série do fabricante E3241. Propriedade da Trident Jet (Dublin) Limited, era equipado com quatro motores turbofan Lycoming LF507-1F e foi entregue à companhia aérea em março de 1994. Na época do acidente, havia acumulado um total de 20.000 horas de voo em um total de 17.000 ciclos de voo.

Tripulantes e passageiros 

A tripulação era composta por dois pilotos e três comissários de bordo. O capitão Alaaddin Yunuk, um ex- piloto da Força Aérea Turca de 34 anos, ingressou na Turkish Airlines em 1995 e acumulou um total de 6.309 horas de voo. O primeiro oficial Ismail Uluslu, de 33 anos, ingressou na Turkish Airlines em 1998 e, desde então, registrou 2.052 horas de voo no total. O voo transportava 75 passageiros.

O voo e o acidente 

O voo 634 partiu do Aeroporto Atatürk de Istambul às 18h43 EET (16h43 UTC) para o voo de quase duas horas para Diyarbakır no sudeste da Turquia. Aproximadamente uma hora após o início do voo e 40 milhas náuticas (70 km) do aeroporto de destino, a tripulação contatou o controle de abordagem do Aeroporto de Diyarbakir, que autorizou o voo para se aproximar do aeroporto pelo sul para a pista 34 usando VHF de alcance omnidirecional - um tipo de curto - sistema de radionavegação de gama que permite às aeronaves com uma unidade receptora determinar a sua posição e permanecer no curso - e instruiu a tripulação a descer a 9.000 pés (2.700 m). O boletim meteorológico retransmitido para a tripulação pelo controlador afirma que não há ventos e visibilidade de 3.500 metros (1,9 nm).

Quando o voo estava a 8 milhas náuticas (15 km) da pista 34 e a uma altitude de 5.000 pés (1.500 m), o controle de tráfego aéreo instruiu a tripulação a continuar a aproximação e relatar assim que estabeleceram contato visual com a pista. 

A tripulação atendeu ao chamado e preparou a aeronave para o pouso, acionando o trem de pouso e estendendo os flaps. Continuando a descer, a aeronave atingiu sua altitude mínima de descida (MDA) de 2.800 pés (850 m) - a altitude mais baixa para a qual a descida é autorizada na aproximação final ou durante a manobra círculo-terra na execução de um procedimento de aproximação por instrumentos padrão onde nenhum glideslope eletrônico é fornecido (o aeroporto não estava equipado com um sistema de pouso por instrumentos) - mas ambos os pilotos disseram que ainda não tinham nenhuma referência visual para a pista ou seu sistema de iluminação de aproximação por causa da névoa espessa. Um piloto discerniu algumas luzes à distância, mas não tinha certeza de a que pertenciam exatamente. 

No entanto, violando os procedimentos padrão, o capitão decidiu continuar a aproximação tão perto quanto 1 milha (1,6 km) da pista e desceu mais para 500 pés (150 m) e além, bem abaixo do MDA. 

A 1 milha (1,6 km) da cabeceira da pista e a uma altitude de 200 pés (60 m) (que neste caso constituiu a altura de decisão), o sistema de alerta de proximidade do solo (GPWS) começou a disparar alarmes sonoros. 

Oito segundos depois, a tripulação decidiu abortar o pouso e dar meia volta, mas antes de poder executar o comando atingiu o solo com a parte inferior da fuselagem e o trem de pouso às 20h19 EET (18h19 UTC), 900 metros (3.000 pés) da cabeceira da pista 34 e 30 metros (100 pés) das luzes de aproximação a uma velocidade de cerca de 131 nós (243 km/h).

A aeronave escorregou no solo por cerca de 200 metros (660 pés) enquanto começava a se desintegrar. Por fim, atingiu uma encosta, quebrou-se em três pedaços principais, explodiu e pegou fogo; a maioria dos corpos e partes dos destroços foram queimados. Os destroços foram espalhados em uma área de cerca de 800 metros quadrados (8.600 pés quadrados).

O impacto matou instantaneamente os dois pilotos, os três comissários de bordo e 69 dos 75 passageiros. Seis passageiros sobreviveram, um dos quais, no entanto, mais tarde sucumbiu aos ferimentos no hospital.

Resposta imediata 

Como o local do acidente estava dentro dos limites do aeroporto, as equipes de busca e resgate do 2º Comando da Força Aérea Tática estacionadas na Base Aérea de Diyarbakır , que incluía dois helicópteros, foram rapidamente destacadas. 

No entanto, nenhum dos helicópteros pôde participar dos esforços de resgate por causa da densa neblina que, de acordo com relatos de testemunhas, às vezes ficava abaixo de um metro. Numerosos caminhões de bombeiros e ambulâncias foram enviados para extinguir o incêndio pós-acidente e resgatar as vítimas.

Investigação 

A investigação do acidente foi realizada pela Direção-Geral da Aviação Civil da Turquia (DGCA). Ambos os gravadores de voo - o gravador de voz da cabine (CVR) e o gravador de dados de voo (FDR) - foram encontrados intactos e enviados aos laboratórios da Turkish Airlines para análise.

De acordo com os registros, o capitão Yunuk e o primeiro oficial Uluslu foram devidamente treinados, qualificados e experientes. Eles tiveram descanso suficiente antes de se apresentarem para o serviço no dia do acidente. Os testes de drogas e álcool deram resultados negativos.

Os investigadores também voltaram sua atenção para a aeronave, mas não foram capazes de detectar qualquer anormalidade. Todas as verificações de manutenção foram concluídas corretamente. 

Um exame atento dos motores revelou que eles estavam funcionando normalmente no momento do acidente. A aeronave estava devidamente configurada para o pouso - os flaps e o trem de pouso estavam estendidos corretamente e o altímetro estava ajustado corretamente - e o sistema de alerta de proximidade do solo (GPWS) também produzia alarmes que podiam ser facilmente ouvidos nas gravações do CVR.

Equipes de busca e resgate que imediatamente correram para o local para responder ao acidente relataram uma espessa neblina no local do acidente e reclamaram da falta de visibilidade que, de acordo com seu relato, chegava a 1 metro (3 pés) às vezes. 

Isso contradiz claramente o relatório meteorológico que o controlador de tráfego aéreo do aeroporto de Diyarbakır transmitiu à tripulação minutos antes do acidente. Segundo eles, o fogo não poderia ser visto até a chegada ao local.

A análise do FDR e do CVR revelou que no momento em que a aeronave atingiu o solo, ela estava em um rumo de 339° (norte-noroeste, em linha com a linha central da pista) e 900 metros (3.000 pés) aquém da cabeceira da pista 34 em um ângulo de inclinação positivo de cinco graus (que corresponde a uma leve posição do nariz para cima). O piloto automático foi encontrado para ter sido ativado até pouco tempo antes do acidente.

Relatório final 

A investigação foi concluída cerca de dois anos depois, em abril de 2005, e concluiu que:

1. A tripulação falhou em responder adequadamente aos avisos produzidos pelo GPWS e, em vez disso, insistiu em pousar apesar da referência visual insuficiente para a pista e seu ambiente
2. A névoa espessa contribuiu para a causa do acidente.

A Associação de Pilotos Aéreos Turcos afirmou que um sistema de pouso por instrumentos poderia ter evitado o acidente.

Por Jorge Tadeu (com Wikipedia / ASN / baaa-acro.com)

Boeing é acusada de fraude e pagará US$ 2,5 bi por acidentes com 737 MAX

O Departamento de Justiça dos Estados Unidos anunciou nesta quinta-feira (8) que acusou a Boeing de conspirar para cometer fraude por não ter fornecido todas as informações sobre o processo de aprovação do 737 MAX, modelo de avião que sofreu dois acidentes fatais.

O gigante aeronáutico concordou em pagar mais de 2,5 bilhões de dólares para encerrar alguns processos, incluindo uma multa criminal de 234 milhões de dólares, além de 1,7 bilhão de dólares para seus clientes e 500 milhões de dólares para um fundo de indenização para os parentes das vítimas dos acidentes da Lion Air, em outubro de 2018, e da Ethiopian Airlines, em março de 2019. 

Ambas as tragédias deixaram 346 mortos.

"Os funcionários da Boeing preferiram os lucros à honestidade, ao ocultar da FAA (autoridade de aviação dos Estados Unidos) informações importantes sobre o uso de seu avião 737 MAX e ao tentar acobertar sua fraude", denunciou o funcionário do Departamento de Justiça David Burns, por meio de um comunicado.

O acordo entre as autoridades e a empresa "responsabiliza a Boeing pela conduta criminosa de seus funcionários, aborda o problema do impacto financeiro dos clientes das companhias aéreas da Boeing e, espera-se, proporcionará alguma forma de compensação para as famílias e entes queridos das vítimas de acidentes", acrescentou.

A Boeing disse, por sua vez, estar satisfeita por deixar a investigação para trás. "Acredito, firmemente, que chegar a esta resolução é o correto para nós: um passo que reconhece, justamente, como deixamos a desejar em nossos valores e expectativas", declarou o CEO da empresa, David Calhoun, em um comunicado.

"Esta resolução é uma séria lembrança para todos nós sobre o quão crítica é nossa obrigação de transparência para com as autoridades e sobre as consequências que nossa companhia pode enfrentar, se algum de nós não cumprir essas expectativas", acrescentou.

Meias-verdades e omissões

A Boeing, sempre de acordo com o comunicado, admitiu que dois de seus funcionários enganaram o grupo FAA encarregado de avaliar a segurança da aeronave sujeita ao programa de voo MCAS, relacionado com os dois acidentes.

Os funcionários usaram "meias-verdades e omissões", que ocultaram o sistema MCAS das autoridades, disse a procuradora Erin Nealy Cox.

Os documentos posteriormente emitidos pela agência de aviação não continham informações essenciais sobre este "software", que, portanto, não foi incluído nos manuais para pilotos e treinadores.

Com isso, as autoridades tomaram conhecimento da existência do MCAS (sistema que evita a perda de sustentação da aeronave e um fator primordial nos acidentes), depois da queda do avião da Lion Air.

A FAA "conheceu, então, pela primeira vez", detalhes cruciais do MCAS que haviam sido "ocultados pela Boeing".

Nos termos do acordo, a Boeing concordou em continuar cooperando com as autoridades em todas as investigações em andamento e futuras. A fabricante também se comprometeu a informar as autoridades sobre qualquer exemplo, ou suspeita, de fraude cometida por um de seus funcionários.

A empresa demorou seis meses para começar a colaborar com as autoridades neste caso.

O Departamento de Justiça não considerou necessário nomear um inspetor independente para a empresa.

O 737 MAX permaneceu em terra por 20 meses após o segundo acidente, em março de 2019. Foi liberado para voar em novembro passado nos Estados Unidos e em outros países logo depois.

Via AFP