O voo 799 da Pan Am era um voo de carga internacional que partiu do Aeroporto Internacional de Los Angeles com destino ao Aeroporto de Cam Ranh, no Vietnã do Sul, e caiu em 26 de dezembro de 1968, perto de Anchorage, no Alasca. A aeronave envolvida era um Boeing 707-321C operado pela Pan American World Airways. Todos os três tripulantes morreram no acidente.
O Boeing 707-321C com número de construção (c/n) 18824 e número de série do fabricante (msn) 397 saiu da linha de produção da fábrica da Boeing em Renton, Washington, em 17 de dezembro de 1964, e duas semanas depois foi vendido para a Pan American World Airways, onde recebeu o nome de Clipper Racer. Os quatro motores turbofan instalados sob as asas eram do modelo Pratt & Whitney JT3D-3B, com um empuxo de 18.000 libras cada.
O comandante era Arthur Moen, de 47 anos, com 15.207 horas de voo no total, incluindo 3.969 horas em um Boeing 707, e trabalhava na companhia aérea desde 1949. O primeiro oficial era Johannes D. Markestein, de 38 anos, com 9.813 horas de voo no total, incluindo 2.813 horas em um Boeing 707, e trabalhava na companhia aérea desde 1957. O engenheiro de voo era James R. Skellenger, de 31 anos, com 3.032 horas de voo no total, incluindo 138 horas como engenheiro de voo em Boeing 707.
Esses três tripulantes não haviam voado juntos antes, embora o capitão e o copiloto já tivessem voado juntos de Anchorage duas vezes.
O Boeing 707-321C, prefixo N799PA, da Pan Am, batizado como "Clipper Racer" (foto acima), realizou um transporte postal regular de São Francisco, Califórnia, para a Baía de Cam Ranh, no Vietnã do Sul, com escalas em Anchorage, no Alasca; Tóquio, no Japão; e Da Nang, no Vietnã do Sul.
Um pouso intermediário em Anchorage, no Alasca, foi realizado para reabastecimento e troca de tripulação. Às 22h54, o voo 799 decolou de São Francisco para Anchorage, e o voo inicialmente transcorreu sem problemas.
No entanto, como o Aeroporto de Anchorage estava fechado devido às condições climáticas, o Capitão Moen teve que pousar na Base Aérea de Elmendorf, nas proximidades, conforme planejado previamente. A tripulação observou problemas com o reversor de empuxo do motor nº 4.
O voo 799 teve sua partida de Elmendorf atrasada em duas horas. Finalmente, às 5h55, o Capitão Moen ligou os motores e, às 6h02, a aeronave foi autorizada a taxiar até a pista: o Controle de Tráfego Aéreo autorizou o uso da pista 5, mas a tripulação solicitou a pista 23, por esta ter maior comprimento efetivo.
Quando foi oferecido um caminhão de apoio à tripulação devido ao desconhecimento das instalações, eles estavam ocupados com o checklist de táxi. O Capitão Moen não havia abaixado os flaps novamente após tê-los levantado para evitar formação de gelo, momento em que o Primeiro Oficial Markestein comentou: "Certo, não vamos nos esquecer deles". Quando o voo 799 chegou ao final da pista, guiado pelo caminhão de apoio, duas aeronaves da Força Aérea decolaram antes, e então o voo 799 foi autorizado a decolar às 6h15.
A decolagem seria realizada pelo primeiro oficial Markestein, que então acionou os quatro motores. Imediatamente após a aeronave deixar o solo, o vibrador de manche da cabine começou a vibrar, um recurso de segurança para alertar os pilotos sobre uma iminente perda de sustentação aerodinâmica.
A aeronave então inclinou-se para a direita, a asa direita tocou o solo e o avião caiu 59,2 segundos após a decolagem, logo depois da pista 23, explodindo com o impacto e sendo consumido pelas chamas. Os três tripulantes morreram na hora.
O Conselho Nacional de Segurança nos Transportes (NTSB) concluiu que as causas prováveis do acidente foram: (a) uma lista de verificação defeituosa, (b) o hardware de alerta de decolagem defeituoso do 707, (c) a implementação ineficaz dos Boletins de Serviço da Boeing e (d) o estresse causado por uma programação de voos apressada. A causa mecânica imediata foi a decolagem com os flaps recolhidos, levando à perda de controle de atitude e altitude.
O NTSB descobriu que um item sobre abaixar os flaps aparecia apenas na lista de verificação de táxi e não estava incluído na lista de verificação pré-decolagem (que vem depois da lista de verificação de táxi) para que pudesse lembrar os pilotos de que os flaps devem ser abaixados para garantir uma decolagem segura.
O gravador de voz da cabine (CVR) mostrou que o primeiro oficial Markestein baixou os flaps durante a leitura inicial da lista de verificação de táxi, mas o comandante Moen então recolheu os flaps, inicialmente sem o conhecimento de Markestein, de acordo com os procedimentos operacionais da Pan Am para clima frio, a fim de evitar a formação de gelo.
Markestein só tomou conhecimento da retração dos flaps de Moen durante a segunda leitura da lista de verificação de táxi, mas nenhum dos oficiais se lembrou de verificar os flaps novamente, já que esse item não constava da lista de verificação pré-decolagem.
Sempre que os flaps de um 707 não estiverem estendidos (abaixados) para a decolagem, ao aplicar potência, o sistema de alerta de decolagem deve emitir um sinal sonoro (buzina), mas isso não aconteceu no voo 799, porque a Pan American não implementou o Boletim de Serviço 2384 da Boeing, de 31 de janeiro de 1967, que recomendava que o ponto de atuação do acelerador do sistema de alerta fosse reduzido de 42 graus de avanço da alavanca de potência para 25 graus, a fim de funcionar corretamente em condições de clima frio (onde o ar muito frio proporciona maior sustentação, como foi o caso do voo 799, e, portanto, menor necessidade de potência): o grupo de engenharia de operações da Pan Am decidiu (incorretamente) que o boletim de serviço da Boeing era inaplicável às aeronaves da Pan Am, por razões que nunca foram documentadas.
O NTSB recomendou que as listas de verificação fossem revisadas para que os itens críticos para um voo seguro fossem concluídos antes da decolagem e que o Boletim de Serviço nº 2384 da Boeing fosse imediatamente tornado obrigatório por meio de uma diretiva de aeronavegabilidade da FAA. A FAA (tardiamente) emitiu a diretiva de aeronavegabilidade solicitada cinco meses depois, em 28 de maio de 1969.
O voo 799 foi uma das várias perdas de aeronaves resultantes diretamente de falhas no projeto e na implementação de listas de verificação. Infelizmente, foram necessários 18 anos para que a recomendação do NTSB, presente no relatório de acidentes de 1969, de que "as listas de verificação da cabine de comando das companhias aéreas fossem revisadas, a fim de garantir que cada lista fornecesse um meio de lembrar a tripulação, imediatamente antes da decolagem, de que todos os itens críticos para um voo seguro foram concluídos", fosse implementada.
Após a perda do voo 255 da Northwest Airlines em 16 de agosto de 1987 por razões semelhantes, o NTSB recomendou que a Administração Federal de Aviação (FAA) convocasse um grupo de pesquisa sobre desempenho humano para determinar "...se existe algum tipo ou método de apresentação de uma lista de verificação [que] produza melhor desempenho por parte da equipe de usuários", e que a FAA recomendasse critérios tipográficos para listas de verificação para operadores comerciais.
Com o tempo, essas recomendações levaram a uma mudança radical no projeto e na implementação de listas de verificação, incorporando pesquisas sobre fatores humanos e gerenciamento de recursos da tripulação ao gerenciamento da cabine de comando.
Por Jorge Tadeu da Silva (Site Desastres Aéreos) com Wikipédia
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