Em 31 de julho de 1992, um Airbus A310 da Thai Airways, ao se aproximar de Katmandu, desviou-se da rota e caiu no Himalaia, colidindo com uma encosta íngreme, levando consigo a vida de 113 pessoas. Em meio aos picos da cordilheira mais alta do mundo, as equipes de busca levaram dois dias para encontrar o avião e, quando o fizeram, pouco restava, exceto uma mancha preta na face de um penhasco e uma pilha de destroços em uma encosta bem abaixo. Mas o aspecto mais surpreendente da descoberta não foi a extensão da destruição, mas sua localização. Por que, perguntaram os investigadores, um avião que os controladores pensavam estar ao sul de Katmandu atingiu uma montanha de 4.800 metros, 40 quilômetros ao norte do aeroporto?
A história de como o voo 311 da Thai Airways chegou ao seu local de descanso final, na verdade, se desenrolou ao longo de cerca de 45 minutos de conversas cada vez mais frustrantes entre os pilotos e o controle de tráfego aéreo, enquanto cada um tentava conciliar pistas contextuais cada vez mais desconcertantes com seus modelos mentais da situação. Em algum lugar em meio ao caos, o voo 311 começou a voar na direção errada, e ninguém percebeu até que fosse tarde demais.
Como tal erro pôde ser cometido? E, mais preocupante, como pôde passar despercebido? As respostas estão em algum lugar na intersecção da natureza humana e da tecnologia, ilustrando o que não fazer quando uma situação se torna complexa demais para ser compreendida adequadamente — uma lição não apenas para pilotos, mas para qualquer pessoa que precise interagir com pessoas e os sistemas que elas constroem.
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| Um mapa topográfico do Nepal (Nations Online) |
Lar de oito dos quatorze picos do mundo com mais de 8.000 metros, a pequena nação himalaia do Nepal é um país definido mais do que qualquer outro por sua topografia. Ir de um lugar a outro pode ser uma jornada árdua, mesmo em curtas distâncias, especialmente fora das planícies densamente povoadas perto da fronteira com a Índia.
Alguns países com terrenos acidentados, como a Indonésia, com suas milhares de ilhas, adotaram o transporte aéreo como uma solução eficaz, mas no Nepal, o transporte aéreo demorou a decolar, devido à dificuldade de construir aeroportos e atendê-los com segurança. Alguns dos aeródromos de montanha mais perigosos do mundo estão no Nepal, mais notavelmente o Aeroporto Tenzing-Hillary em Lukla, a porta de entrada para o Monte Everest e, segundo alguns relatos, o aeroporto mais perigoso do planeta.
Até mesmo o Aeroporto Internacional de Tribhuvan, o principal porto de entrada para o Nepal, tem uma longa reputação de aproximações e pousos complicados. Localizada na capital, Catmandu, a pista fica em um vale a mais de 4.000 pés (1.200 m) acima do nível do mar, com picos que se elevam a mais de 9.000 pés (2.750 m) imediatamente ao sul e 20.000 pés (6.100 m) a uma curta distância ao norte.
Para piorar a situação, na década de 1990, o Aeroporto de Tribhuvan não tinha infraestrutura básica, como radar ou um sistema de pouso por instrumentos, qualquer um dos quais teria sido caro para instalar devido à interferência do terreno próximo. O resultado foi que os voos internacionais para o Nepal foram forçados a pousar pelas cordilheiras ao sul e, em seguida, descer abruptamente até a pista sem o benefício de uma rampa de planeio ou orientação de radar do controle de tráfego aéreo. Se o tempo estivesse ruim, o que acontecia durante grande parte da temporada de monções de verão, o pouso era simplesmente impossível.
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| HS-TID, a aeronave envolvida no acidente (Torsten Maiwald) |
Uma das relativamente poucas companhias aéreas que operavam rotineiramente jatos de grande porte para Katmandu em 1992 era a Thai Airways International, a companhia aérea estatal da Tailândia. A companhia aérea operava um voo regular Bangkok-Catmandu usando um Airbus A310 de fuselagem larga, um jato bimotor de longo alcance projetado para voos de médio a longo curso com menor capacidade de passageiros do que outras aeronaves de fuselagem larga.
Um desses A310, registrado como HS-TID e apelidado de "Buri Ram", estava programado para realizar o voo 311 da Thai Airways International de Bangkok para Kathmandu no dia 31 de julho de 1992. A bordo estavam 99 passageiros e 14 tripulantes, incluindo os dois pilotos, o Capitão Preeda Suttimai, de 41 anos, e seu Primeiro Oficial Phunthat Boonyayej, de 52 anos. Embora Boonyayej tivesse um pouco mais de experiência, ambos os pilotos tinham bem mais de 13.000 horas de voo, e Suttimai não era apenas um capitão, mas também um instrutor. Boonyayej havia tentado ser promovido a capitão no passado, mas foi considerado inadequado para a posição; ele era capaz o suficiente como primeiro oficial, mas não tinha as qualidades necessárias para assumir o comando. Algumas dessas limitações se tornariam aparentes horas depois, quando o voo 311 começou sua fatídica aproximação a Kathmandu.
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A rota do voo 311 da Thai Airways International (origem e destino apenas —
não é uma descrição exata) (Google, anotações próprias) |
Após uma decolagem, subida e cruzeiro sem incidentes, o voo 311 fez contato com o controle de área de Katmandu às 6h26 UTC, ou 12h11, horário local no Nepal. Com o Capitão Suttimai nos controles, o Primeiro Oficial Boonyayej relatou sua posição sobre um ponto de referência chamado Monda e estimou que chegariam ao ponto de referência Romeo às 12h28, seguido pelo pouso em Katmandu às 12h39. O controlador respondeu com a última observação meteorológica, feita às 11h45, que indicava nuvens dispersas a 2.500 e 4.000 pés, céu nublado a 10.000 pés e visibilidade superior a 10 quilômetros, mais do que suficiente para uma aproximação bem-sucedida.
Às 12h18, o Primeiro Oficial Boonyayej ligou novamente para o controle de tráfego aéreo e perguntou: "Thai três um um, solicite descida". Mas não houve resposta. Ele tentou novamente mais duas vezes, sem sucesso. Questionando se o rádio do Primeiro Oficial poderia estar com defeito, o Capitão Suttimai tentou ele mesmo, mas só conseguiu se comunicar na terceira tentativa. Gravações mais tarde comprovariam que as chamadas foram ouvidas no centro de controle, mas por algum motivo o controlador não estava prestando atenção. Só então, após seis chamadas, ele respondeu, relatando que o único outro avião na área era um voo da Royal Nepal com destino a Katmandu a 37.000 pés. Ele então autorizou o voo 311 a descer de 35.000 pés, e Boonyayej respondeu: "Entendido, deixando três cinco zero".
Cinco minutos depois, às 12h23, o controlador ligou novamente com más notícias: a chuva havia se espalhado sobre o aeroporto e a visibilidade ao sul era de apenas 1.500 metros. Isso representou um problema porque o voo 311, como a maioria dos voos para Katmandu, planejava uma aproximação direta para a pista 02, o que exigia uma visibilidade de pelo menos 3.000 metros.
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| Esboço básico da abordagem Sierra VOR/DME para Katmandu (Trabalho próprio, mapa do Google) |
O Aeroporto Internacional de Tribhuvan tem uma pista, que é chamada de pista 02 para pousos vindos do sul e pista 20 para pousos vindos do norte. Quando a visibilidade era ruim, os voos para Katmandu normalmente pousavam na pista 02 usando o que é conhecido como aproximação VOR/DME. Nesse tipo de aproximação, os pilotos devem sintonizar um VOR, ou Alcance Omnidirecional de Frequência Muito Alta, localizado no aeroporto. Os receptores VOR no avião podem então determinar onde o avião está em relação ao VOR, expresso em termos de sua radial.
Por exemplo, um avião diretamente a leste do VOR é considerado "na radial de 90 [graus] do VOR", enquanto um avião diretamente ao sul está na radial de 180 graus, e assim por diante. Simultaneamente, um conjunto de Equipamentos de Medição de Distância, ou DME, colocalizado com o VOR, determina a distância entre o avião e o DME em milhas náuticas; essa distância é então exibida nos indicadores DME dos pilotos. Usando essas duas fontes de informação, os pilotos podem se alinhar com o radial correspondente ao rumo da pista e então descer até a pista atingindo certas altitudes alvo em certas distâncias DME, conforme indicado em seu gráfico de aproximação.
No Aeroporto Internacional de Tribhuvan, existia um procedimento de aproximação VOR/DME para um pouso direto na pista 02, começando em um ponto a 16 milhas náuticas do VOR (doravante, 16 DME) e seguindo a radial de 202 graus em relação à pista. Esse procedimento era conhecido como aproximação Sierra, em homenagem ao ponto de referência "Sierra", localizado a 10 DME.
Não havia um procedimento de aproximação correspondente para a pista 20, devido ao terreno elevado ao norte do aeroporto; consequentemente, a única maneira de pousar nessa pista era realizar a aproximação Sierra para a pista 02, sair abaixo da base das nuvens e, em seguida, circular o aeroporto em condições visuais para pousar na outra direção. Realizar essa chamada aproximação circular em Katmandu podia ser estressante, especialmente se a visibilidade fosse marginal, e os pilotos geralmente tentavam evitá-la, se possível.
No entanto, hoje, a visibilidade ao sul do aeroporto estava muito baixa para pousar diretamente na pista 02, enquanto a visibilidade em outras direções era superior a 3.000 metros, então o controlador ofereceu ao voo 311 uma aproximação em círculo para a pista 20. Os pilotos não ficaram satisfeitos com a proposta, então o Primeiro Oficial Boonyayej solicitou que eles continuassem para a pista 02. Mas o controlador simplesmente repetiu que a pista 02 não estava disponível. "Entendido, pista 20, Thai 311", respondeu Boonyayej.
“Acho que não conseguiremos”, disse o Capitão Suttimai.
“Preciso entrar primeiro”, disse Boonyayej, aparentemente sugerindo que eles continuassem a descida para ver se as condições poderiam melhorar.
Suttimai não contava com isso, então perguntou a Boonyayej quanto combustível eles precisariam para desviar para o aeroporto alternativo em Calcutá, na Índia. Em resposta, Boonyayej comentou que eles tinham combustível suficiente para voltar a Bangkok, e muito menos para Calcutá. Mas essa não era a resposta que Suttimai queria: "Calcutá, quanto?", disparou ele.
Desta vez, Boonyayej forneceu o combustível necessário para o desvio para Calcutá. Aparentemente, o Capitão Suttimai queria apenas saber quanto tempo ele conseguiria esperar em Katmandu antes que o combustível obrigasse o desvio.
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| A relação entre radial e direção em uma aproximação VOR (Trabalho próprio, mapa do Google) |
Tendo resolvido esse assunto, os pilotos terminaram de instruir a aproximação da Sierra. Notavelmente, ao discutir a altitude mínima em curso (ou MOCA) aplicável ao segmento entre o ponto de referência Romeo e o início da aproximação, o Capitão Suttimai disse: "Podemos descer para 10.500 [pés] se estivermos na radial 022". Isso foi um lapso de língua — o mínimo realmente aplicado na radial 202, anteriormente mencionado como a radial usada para aproximação da pista 02. A radial 022 do VOR de Kathmandu era a extensão da mesma linha para o norte, na direção oposta, e não era relevante para a aproximação da Sierra, ou qualquer outra aproximação. Foi, no entanto, a direção magnética na qual eles voariam enquanto seguiam a radial 202 (como mostrado acima), que pode ter sido a fonte de sua confusão. A importância desse deslize, à luz de evidências posteriores, está em debate.
Minutos depois, às 12h27, o voo 311 informou que estava sobre o ponto de referência Romeo, localizado na radial 202 do VOR de Kathmandu, a uma distância de 41 DME. Em resposta, o controlador disse: "Liberte Sierra na radial 202, desça para 11.500... espere aproximação da Sierra, sem atraso, informe 25 DME [a] 11.500."
Os pilotos confirmaram a autorização e começaram a discutir o procedimento de aproximação perdida, caso a aproximação falhasse. De acordo com seus mapas, o procedimento normal em tal caso era sobrevoar o VOR, subir a 11.500 pés, fazer uma curva de 270 graus à direita, iniciar uma trajetória de 291 graus e prosseguir para um padrão de espera no ponto de referência "Whiskey", a noroeste do aeroporto.
Na esperança de evitar a necessidade de utilizar esse procedimento, às 12h30, o Primeiro Oficial Boonyayej solicitou novamente a visibilidade. Mas, em vez de fornecer um valor, o controlador respondeu que "a pista 02 também está disponível", sugerindo indiretamente que a visibilidade havia melhorado.
Boonyayej ligou o microfone e começou a dizer: “Ah…”
Mas antes que ele pudesse dizer qualquer coisa, o Capitão Suttimai pegou o rádio e perguntou: "Confirma que a pista 02 está disponível?"
“Afirme”, disse o controlador.
O Capitão Suttimai então solicitou novamente a visibilidade, que o controlador ignorou novamente, solicitando a distância DME. "25 DME agora, solicite visibilidade atual", repetiu Suttimai.
Em resposta, o controlador de área ordenou que ele contatasse a torre, responsável pelas operações nas imediações do aeroporto. Com o avião agora dentro da altitude de 25 DME, o voo 311 era de responsabilidade da torre.
Às 12h31, a tripulação contatou a torre, que os liberou para uma aproximação Sierra à pista 02 e solicitou que reportassem o cruzamento da DME 10 a 9.500 pés. Enquanto isso, os pilotos começaram a configurar o avião para a aproximação. "Freio aerodinâmico acionado, flaps 15", ordenou Suttimai.
O Primeiro Oficial Boonyayej moveu a alavanca do flap para a posição de 15 graus, mas ocorreu um problema inesperado: devido ao atrito excessivo no sistema, o limitador de torque foi acionado e parou os flaps um pouco antes da posição de 15 graus. Um sinal sonoro soou e uma mensagem de "falha no flap" apareceu no visor computadorizado.
"Os flaps não se abriram!", exclamou Boonyayej. Realmente, era a última coisa de que precisavam. Ele tentou mover a alavanca dos flaps mais para a posição de 20 graus, mas os flaps continuaram sem se mover.
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A carta de aproximação para a aproximação da Sierra, com anotações relacionadas a
certos eventos futuros (Macarthur Job's “Air Disaster: Volume 3,” anotações próprias) |
O Capitão Suttimai sabia que seria impossível pousar na pista 02 se não conseguissem estender totalmente os flaps. A maioria das aproximações tem uma inclinação de descida de 3 graus, mas devido ao terreno íngreme, a aproximação com a Sierra para Katmandu exigiu inclinações de descida de até 6,6 graus. Em uma descida tão íngreme, o arrasto extra dos flaps totalmente estendidos era necessário para evitar o aumento da velocidade do avião. De fato, o procedimento da empresa impedia os pilotos de voar na aproximação com a Sierra com qualquer coisa que não fosse os flaps totalmente abertos.
Em vez de continuar a descida, Suttimai estabilizou a 10.500 pés para ajudar Boonyayej a solucionar o problema. No entanto, não parecia haver um procedimento para corrigi-lo — o manual de referência rápida simplesmente fornecia instruções para pousar com flaps menos que completos, o que era inaplicável à situação deles. Enquanto debatiam o que fazer, o avião passou por cima do ponto onde deveria descer para 9.500 pés, colocando-o pelo menos 300 metros acima do nível do mar.
"Calma", disse Suttimai. "Tarde demais para pousar. Precisamos da configuração... não podemos pousar."
Às 12h33, o Capitão Suttimai ligou para a torre e disse: “Thai 311, solicitação para manter 10.500 e solicitação, ah, de volta para Calcutá, devido a, ah, problemas técnicos.”
“Entenda o Thai 311, gostaria de desviar para Calcutá devido a problemas técnicos”, respondeu a torre.
"Afirme", disse Suttimai. Mas naquele exato momento, os esforços do Primeiro Oficial Boonyayej para solucionar o problema deram resultado: ao retrair os flaps para 0 grau e, em seguida, mover a alavanca de volta para 20 graus, os flaps se estenderam corretamente. Agora eles não precisavam desviar — ainda podiam pousar em Katmandu, mas como estavam muito alto e muito perto do aeroporto para salvar a aproximação, teriam que retornar ao início da aproximação e tentar novamente.
E assim, apenas quatro segundos após sua afirmação de que queriam desviar, Suttimai ligou o rádio novamente e disse: "Ah, gostaríamos de... virar à esquerda, virar à esquerda novamente e voltar para, para nos juntarmos à aproximação da Sierra novamente, ah, de volta ao normal agora. Podemos fazer uma curva à esquerda para Romeo agora?"
“A operação está normal e você gostaria de fazer uma aproximação?” perguntou a torre.
“Afirme, afirme!” disse Suttimai.
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Por que o Capitão Suttimai pode ter pensado que precisava retornar a Romeo
para reiniciar a aproximação (Trabalho próprio, mapa do Google) |
Sua intenção era retornar ao ponto de referência Romeo, que ele considerava ser o início da aproximação. Ele provavelmente solicitou uma curva à esquerda porque o terreno era mais baixo naquela direção. Mas aqui, ocorreu um mal-entendido crítico: embora Suttimai parecesse acreditar que a aproximação começou em Romeo, este não era realmente o caso. O procedimento de aproximação para Sierra começou no ponto 16 DME, enquanto Romeo estava a 41 DME, muito mais distante do aeroporto. Ele pode ter tido essa impressão de sua carta de aproximação, que mostrava Romeo e o ponto 16 DME bem próximos um do outro, embora com uma quebra na linha e uma etiqueta com a inscrição "escala distorcida" (mostrada acima).
Como resultado, Suttimai pensou que queria voltar até Romeo — algo que não fazia sentido para os controladores de tráfego aéreo. Na verdade, Romeo estava tão longe do aeroporto que nem estava nas cartas da torre, e voar de volta para ele exigiria viajar na direção errada em uma aerovia de mão única.
Para agravar a confusão, havia outro mal-entendido relacionado ao papel do controle de tráfego aéreo em Katmandu. O Aeroporto Internacional de Tribhuvan não tinha radar, então os controladores não podiam instruir os pilotos a virar em direções específicas ou para rumos específicos.
Em vez disso, os controladores em um ambiente sem radar normalmente autorizam voos para executar um procedimento publicado específico, como a aproximação Sierra, e garantem a separação mantendo os voos de chegada em altitudes diferentes. Quanto a como navegar até o ponto de referência desejado, esse era o problema da tripulação de voo.
Então, quando o Capitão Suttimai solicitou uma curva à esquerda de volta para Romeo para iniciar a aproximação novamente, o controlador simplesmente o liberou para uma nova aproximação, esperando que ele chegasse ao ponto de partida sozinho: "Thai 311", disse ele, "autorizar aproximação Sierra, reportar um DME zero, deixando 9.500".
Mas não era isso que Suttimai queria ouvir. Ele interpretou essa autorização como uma autorização para continuar a aproximação em que já estava, o que era impossível, visto que estavam muito alto para pousar. Chamando a torre, ele disse: "Não podemos pousar neste momento. Temos que... virar à esquerda novamente para Romeo e reiniciar nossa aproximação."
"Entendido", disse o controlador. "Continue com sua distância DME."
“Estamos na 9ª DME, a 10.500 pés”, disse Suttimai.
“Entenda 9 DME, 10.500 pés?”, disse o controlador.
Suttimai estava ficando farto do que percebia como a incapacidade ou falta de vontade do controlador em atender ao seu pedido de conversão à esquerda. "Responda, por favor, responda, por favor!", disse ele a Boonyayej, parecendo frustrado.
"Manteremos 10.500 pés", disse Boonyayej à torre. Virando-se para o capitão, perguntou: "Estamos autorizados a passar pela MOCA [altitude mínima de rota]? Conseguimos ver do nosso lado direito. E do lado esquerdo?"
"Sim, estou vendo", disse Suttimai. Retomando o rádio, perguntou: "Virar à esquerda agora?"
“Continue sua distância DME”, respondeu a torre.
"Ah... 7 DME agora", disse Boonyayej, pulando para o rádio. "Solicito retorno à esquerda."
"Entendido, cópia da 10ª DME, senhor, reporte 16ª DME, deixando 11.500", respondeu a torre. Ainda não houve confirmação da solicitação de curva. Muito provavelmente, o controlador não tinha o conhecimento necessário da língua inglesa para explicar sua confusão, então simplesmente repetiu autorizações semelhantes várias vezes, na esperança de que os pilotos eventualmente decidissem prosseguir por conta própria.
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| O voo 311 começa a dar meia-volta e a subir (Trabalho próprio, mapa do Google) |
Nesse ponto, o Capitão Suttimai desistiu de tentar obter a autorização que desejava. "Vamos subir na frente", disse ele. Naquele momento, estendeu a mão para o painel de controle do piloto automático e girou o botão de direção algumas voltas para a direita, comandando o piloto automático a assumir a direção de 045˚, ou nordeste. Simultaneamente, começou a subir, aparentemente imitando o procedimento de aproximação perdida, embora ainda estivessem a 5 DME e não sobre o VOR, onde seus mapas mostravam o início do procedimento. Assim que o avião iniciou a manobra, ele chamou a torre e disse: "Estamos subindo".
Novamente, a torre reiterou sua autorização: “Relatório 10 DME deixando 11.500 pés para aproximação da Sierra na pista 02.”
O voo 311 começou a se deslocar em sua nova direção de 045˚, então o Capitão Suttimai girou o botão de direção um pouco mais. O piloto automático parou de nivelar o avião e começou a virar para a direita novamente. "Relatório 10 DME, um, um, cinco", disse o Primeiro Oficial Boonyayej, lendo a autorização incorretamente.
“Negativo… reporte um DME zero saindo de 9.500 pés”, disse a torre.
“Afirme, informe 10 DME, 9.500”, disse Boonyayej.
“Afirme, afirme”, respondeu a torre.
Mas o Capitão Suttimai ainda parecia achar que a torre queria que ele reportasse 10 DME e 9.500 pés em sua aproximação atual, que ele já estava abandonando. "Não podemos fazer a aproximação agora", disse ele, tentando explicar claramente. "Voltamos à direita para Romeo e subimos para 18.000 pés... para reiniciar nossa aproximação."
O relato de que o voo 311 estava subindo a 18.000 pés sem permissão pegou o controlador desprevenido. "Roger, ah, aguarde por enquanto", disse ele. "Manter 11.500 pés devido ao tráfego." Naquele momento, o voo 206 da Royal Nepal estava descendo para 15.000 pés, e como nenhum dos voos estava seguindo um procedimento publicado, ele não podia permitir que suas altitudes se cruzassem sem violar os princípios de separação em um ambiente sem radar.
Em resposta, o Primeiro Oficial Boonyayej olhou para o altímetro — eles já estavam a 13.500 pés e subindo. "Ok, mantemos um a três mil agora", disse ele.
“Roger”, disse a torre.
"Está tudo bem?", perguntou Boonyayej, hesitante.
“Inicialmente manter 11.500 devido ao tráfego, RA206, estimando Simara [em] 57 de Delhi, descendo para o nível de voo 150”, repetiu o controlador.
"Desça para 11.500", reconheceu Boonyayej. "Estamos agora a 8 DME." O avião começou a nivelar em um rumo sudeste de 130 graus, então Suttimai girou o botão de rumo várias vezes. Então, em resposta à ordem para permanecer a 11.500 pés, Suttimai parou de subir e colocou o avião em descida. "Ok, agora estamos em descida para 11.500, a 9 DME de Katmandu", relatou ele.
"Roger", disse a torre. "Thai 311, você entendeu que gostaria de levar Romeu para fazer uma abordagem?"
Finalmente, o controlador pareceu entender o que Suttimai queria. "Afirme, afirme", disse ele.
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| O voo 311 faz uma órbita completa de 360 graus (Trabalho próprio, mapa do Google) |
Enquanto isso, o avião continuou a virar à direita, passando por 202 graus — a direção de volta para Romeo — e seguindo em direção a 340 graus, ou noroeste. Não era esse o caminho para chegar a Romeo, mas ninguém pareceu notar. "Kathmandu, Thai 311, confirmam que podemos prosseguir para Romeo agora?", perguntou Suttimai.
“Roger, vá até Romeo agora e entre em contato com um dois seis decimal cinco”, disse a torre, devolvendo-os ao controlador de área, cuja jurisdição incluía Romeo.
O voo começou a se mover em uma direção de 340˚, então o Capitão Suttimai estendeu a mão e girou o botão de direção ainda mais, para 025˚. Ao fundo, Boonyayej podia ser ouvido dizendo: "Romeu, oh, direto, Romeu..."
No Aeroporto de Tribhuvan, o controlador da torre ligou para o centro de controle de área e informou que o voo 311 "não conseguiu fazer a aproximação" e estava retornando para Romeo. Em resposta, o controlador perguntou por que o voo estava sendo enviado para Romeo, já que aquele não era o início do procedimento de aproximação, ao que a torre respondeu que era isso que a tripulação queria. É de se imaginar que houve alguns encolher de ombros e sobrancelhas erguidas, mas quem eram eles para negar o pedido?
Enquanto isso, a bordo do voo 311, os pilotos discutiam as altitudes mínimas na área, tentando garantir que uma altitude de 11.500 pés os mantivesse afastados do terreno no caminho de volta para Romeo. O avião nivelou novamente, agora na direção de 025˚, ou nordeste — quase exatamente a mesma direção em que viajavam antes do Capitão Suttimai iniciar sua série de curvas à direita. Ao controle de tráfego aéreo, ele relatou: "Estamos na direção de 025, mantenha 11.500, gostaríamos de prosseguir para Romeo para iniciar nossa aproximação novamente."
Se Suttimai escolheu propositalmente a direção 025, e em caso afirmativo, por quê, se tornaria posteriormente um assunto de considerável debate. Essa direção levaria o voo não para o sul, em direção a Romeu, mas para o norte, em direção à vasta extensão do Himalaia. Era difícil imaginar que ele escolheria essa direção de propósito, e mesmo assim ele a leu para o controle de tráfego aéreo sem pensar duas vezes. Alguns argumentariam mais tarde que ele devia estar ciente de para onde estava indo, mas quanto ao motivo de ter feito isso, as respostas são evasivas. O argumento mais convincente parece ser o de que ele havia ficado desorientado de alguma forma.
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| Manter o controle desses números em uma situação de alta carga de trabalho pode ter deixado o Capitão Suttimai confuso sobre a direção em que estava voando (Trabalho próprio, mapa do Google) |
Uma possibilidade é que ele estivesse confundindo suas direções e seus radiais. Ao voar diretamente para longe de um VOR, a direção de uma aeronave é a mesma que sua radial do VOR — ou seja, um avião voando para fora na radial de 202 graus do VOR também estará voando em uma direção de 202 graus. Mas se alguém estiver voando em direção ao VOR, como faria durante uma aproximação para pouso, a direção e a radial são recíprocas.
Portanto, ao realizar a aproximação Sierra, uma aeronave está na radial de 202 graus do VOR de Kathmandu, mas sua direção está a 022 graus, ou 180 graus da radial. Antes de toda a confusão, durante o briefing de aproximação, o Capitão Suttimai acidentalmente se referiu à "radial 022" em vez da "radial 202", aparentemente trocando a direção e a radial, embora mais tarde tenha se referido à radial 202 corretamente. Então ele simplesmente sofreu um lapso mental, de alguma forma, invertendo os números em sua cabeça? Será que ele acidentalmente inseriu a radial 022 em vez da radial 202 em seus instrumentos e, em seguida, selecionou às cegas qualquer rumo que o levasse até lá?
Considerando que ele era um piloto experiente que trabalhava com esses indivíduos todos os dias, parece difícil imaginar. E, no entanto, se esse foi o caso, suas ações fazem algum sentido: afinal, uma direção de 025 graus os colocaria em rota para interceptar a radial 022 do VOR de Kathmandu, e explicaria por que Suttimai foi capaz de ler a direção deles sem aparentemente perceber que não era a direção que ele queria. Ainda assim, de alguma forma, ele deve ter ignorado que 025 era uma direção nordeste que os levaria direto para o Himalaia, ou então ele certamente teria reconsiderado.
Após o relatório de Suttimai ao controle de tráfego aéreo, o controlador pediu para confirmar a altitude e então reiterou: "Mantenha 11.500 e siga com sua intenção". Ele não pareceu notar o comentário de Suttimai de que eles estavam voando na direção 025.
“Gostaríamos de prosseguir para Romeo, tivemos alguns problemas técnicos… relacionados ao voo”, respondeu Suttimai.
“Thai 311, prossiga para Romeo, mantenha 11.500”, disse o controlador novamente.
Um minuto depois, às 12h41, o controlador ligou novamente para solicitar o DME do voo.
“Somos cinco DME de Kathmandu”, respondeu Suttimai.
Não era isso que o controlador esperava. Se o voo tivesse dado meia-volta e voltado para Romeo, então a DME deveria estar aumentando. Afinal, o último relatório deles foi às 9 DME, e nos quatro minutos seguintes, o voo deveria ter conseguido cobrir 20 milhas náuticas. Suspeitando que tivesse ouvido errado, o controlador perguntou: "Confirma a DME 25?"
"Cinco!", respondeu Suttimai enfaticamente. "Zero cinco!". Como o avião havia completado uma órbita de 360 graus antes de retomar o voo na mesma direção de antes, ele não estava a 25 milhas náuticas ao sul do VOR, mas a 5 milhas náuticas ao norte.
O controlador, no entanto, não tinha palavras para expressar sua confusão. "Cinco DME, entendido, Thai 311, manter 11.500, reportar sobre Romeo", disse o controlador.
“Relatório sobre Romeu, 11.500”, reconheceu o primeiro oficial Boonyayej.
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Uma possibilidade para o motivo pelo qual a tripulação ficou tão confusa com seu FMS
(Trabalho próprio, mapa do Google) |
Enquanto isso, Boonyayej parecia estar tentando programar seu curso de volta para Romeo no Sistema de Gerenciamento de Voo computadorizado do avião, ou FMS. O FMS apresentava um prático visor de navegação que destacava pontos de referência na área à frente do avião e que podia ser programado com um curso desejado selecionando pontos de referência adicionais de um banco de dados interno.
Simplesmente selecionando Romeo em uma lista e pressionando o botão DIR TO (“direto para”), eles podiam comandar o piloto automático para voar o avião até Romeo, onde quer que estivesse. Mas como o visor mostrava apenas pontos de referência à frente do avião, não atrás dele, Romeo não estava na tela, nem quaisquer outros pontos de referência, já que nenhum havia sido estabelecido na área ao norte de Katmandu — normalmente, aviões simplesmente não vão para lá.
Ao seu primeiro oficial, o Capitão Suttimai disse: “Por favor, encontre Romeu para mim”.
Boonyayej digitou "Romeo" e uma lista de pontos de referência chamada Romeo apareceu na tela. Boonyayej perguntou se eles queriam aquele localizado na latitude de 27 graus norte; Suttimai verificou seu mapa e confirmou que este era o ponto de referência correto. Boonyayej o selecionou e pressionou DIR TO, esperando que ele aparecesse na tela com uma linha branca da posição da aeronave até o ponto de referência. O que realmente mostrou não é conhecido, mas se tudo estivesse funcionando corretamente, então teria exibido uma curva acentuada de volta para o caminho de onde vieram e fora do campo de visão.
Se o Capitão Suttimai soubesse que estava voando para o norte, isso deveria ter sido o que ele esperava. Mas sua reação indica que o resultado foi, de fato, inesperado. E então, em vez de pressionar "executar" e deixar o piloto automático levá-los de volta para Romeo, ele decidiu continuar tentando até que pudesse fazer Romeo aparecer onde ele achava que deveria estar.
Sua próxima ação foi tentar um ponto de referência localizado perto de Romeu, para ver se produzia resultados semelhantes. O ponto de referência que selecionaram chamava-se Simara, mas quando entraram em Simara, o resultado foi o mesmo. "Não aparece Simara", disse Boonyayej.
Suttimai, por sua vez, notou outra coisa estranha: a distância deles até Romeo. Se ele achasse que Romeo estava perto do ponto 16 DME, então esperaria que o visor mostrasse uma distância de 16 milhas náuticas ou menos com Romeo selecionado, mas como Romeo estava, na verdade, a 41 milhas náuticas do VOR, o número exibido teria sido muito maior. "Romeo está a quantas milhas daqui!?", exclamou.
"Entendemos, funciona direto", disse Boonyayej. A linha para Romeu estava aparecendo, Suttimai só não gostou do rumo que ela tomou.
“Romeo radial dois zero dois, dezesseis DME — espere, seguirei a linha”, disse Suttimai.
Isso respondeu a algumas perguntas sobre o processo de pensamento de Suttimai, mas levantou pelo menos uma nova. Primeiro, mostrou que ele sabia que Romeo estava ao longo da radial 202 do VOR; isto é, ao sul. Segundo, sugeriu que ele pensava que Romeo estava no ponto 16 DME, aparentemente confirmando que ele acreditava ser o início da aproximação. E terceiro, ele se referiu a seguir uma linha — mas qual linha? Certamente não era a linha que apareceu ao selecionar direto para Romeo, porque se tivessem seguido essa linha, teriam retornado.
Em vez disso, ele poderia estar se referindo à radial 022 do VOR, que também pode ter aparecido como uma linha em seu visor. Se ele tivesse se voltado e tivesse a impressão de que estava voando para o sul, então ele poderia ter pensado que essa linha era a radial 202, e que segui-la o levaria a Romeo mesmo que ele não conseguisse fazer o waypoint aparecer no FMS.
Enquanto isso, o Primeiro Oficial Boonyayej selecionou Romeo novamente e pressionou DIR TO. "Está vindo — já está vindo direto", disse ele.
"Espere, espere, já voltaremos, certo?", disse Suttimai, incrédulo com a indicação resultante. "Voltaremos a falar com Romeu... você pode digitar Romeu de novo?"
“Aqui está Simara de novo, certo?”, Boonyayej disse.
“Ok, retornaremos ao nosso ponto de aproximação inicial novamente… prepare-se para posicionar o Romeo — carregue o Romeo novamente”, repetiu Suttimai.
Enquanto isso, o voo 311 continuou voando para o norte a mais de 230 nós, rumo aos altos picos do Himalaia. Certamente os pilotos não teriam percebido isso — se tivessem, teriam temido por suas vidas.
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| Suttimai começa a se preparar para retornar à pista (Trabalho próprio, mapa do Google) |
Às 12h43, o Capitão Suttimai comunicou-se por rádio com o controle de tráfego aéreo e informou: “Thai 311, 14 DME”.
Este relatório, com um novo DME maior que o anterior, acalmou as preocupações do controlador — o avião estava agora se afastando do VOR, como ele esperava. "Thai 311", disse ele, "manter 11.500, reportar sobre Romeo".
“11.500, relatório sobre Romeu, Thai 311”, Suttimai leu novamente.
Nesse ponto, eles se aproximavam da DME 16, onde a aproximação para a Sierra começa, ou melhor, teria começado, se estivessem na radial direita. Isso significava que precisavam fazer uma curva fechada de volta pelo mesmo caminho, revertendo o curso para iniciar a aproximação. Isso normalmente seria feito virando ligeiramente para a esquerda e, em seguida, fazendo uma curva de 180 graus para a direita, como mostrado acima. Em preparação para essa curva, o Capitão Suttimai usou o botão de direção para ajustar a direção ligeiramente para a esquerda, de 0:25 para 0:05, ou quase para o norte.
O Primeiro Oficial Boonyayej, por sua vez, ainda não conseguia fazer o FMS exibir o que ele queria. "Essa coisa falhou de novo", comentou.
Naquele momento, o voo 206 da Royal Nepal chamou o controlador na mesma frequência do voo 311 da Thai, e uma conversa de ida e volta se seguiu por cerca de 30 segundos, durante os quais os pilotos tailandeses se abstiveram de falar. Após o término da conversa, Suttimai disse a Boonyayej: "Transfira do meu lado", sugerindo que usassem os dados do seu FMS.
"Sim, nós o transferimos, mas ele desapareceu, como antes", disse Boonyayej. Não importava em quais pontos de referência eles entrassem, nenhum aparecia — novamente, porque todos estavam atrás do avião, e o visor mostrava apenas uma fatia de 85 graus do espaço aéreo à frente deles.Não importava em quais pontos de referência eles entrassem, nenhum aparecia — novamente, porque todos estavam atrás do avião, e a tela mostrava apenas uma fatia de 85 graus do espaço aéreo à frente deles.
O capitão Suttimai decidiu esquecer o FMS; era hora de retornar. Ao controlador, ele disse: "Solicite visibilidade do Thai 311".
“Aguarde observação da torre e visibilidade”, respondeu o controlador.
De repente, um sinal chamou a atenção do Primeiro Oficial Boonyayej, e ele foi tomado por uma sensação avassaladora de que algo estava errado. Muito provavelmente, ele simplesmente desviou os olhos do FMS por tempo suficiente para consultar uma bússola, mas nunca saberemos com certeza. De qualquer forma, ele exclamou abruptamente: "Ei, estamos indo... estamos indo para o norte!?"
Seu tom de interrogação pode não ter transmitido a urgência necessária, já que o Capitão Suttimai aparentemente acreditou que Boonyayej estava perguntando quando retornariam para o norte para iniciar a aproximação. "Retornaremos em breve", disse ele. Acionando o microfone, ele disse ao controle de tráfego aéreo: "Kathmandu, Thai 311, solicito retorno à direita para o aeródromo."
Assim que o controlador começou a responder, o sistema de alerta de proximidade do solo, ou GPWS, do avião entrou em ação. "TERRAIN, TERRAIN!", gritou a voz robótica. "WHOOP WHOOP, PULL UP! WHOOP WHOOP, PULL UP!"
“Mudança de nível”, disse Suttimai, calmamente ordenando que Boonyayej configurasse o piloto automático para uma subida a uma altitude maior.
“Volte, volte!” Boonyayej gritou.
"É falso, é falso!", exclamou Suttimai, aparentemente ainda acreditando que estavam ao sul do campo. As cordilheiras ao sul não atingiam a altitude atual do avião, de 3.500 metros, mas havia locais onde o terreno se elevava íngreme o suficiente abaixo da trajetória de voo para interferir no envelope de alerta do GPWS; Suttimai poderia ter pensado que essa era a causa do alarme. Se fosse, isso explicaria sua resposta silenciosa. Mas o aviso não parava: "WHOOP WHOOP, PULL UP!", repetia sem parar. "WHOOP WHOOP, PULL UP! WHOOP WHOOP, PULL UP!"
Infelizmente, o tempo para agir já havia passado. Segundos depois, pouco depois das 12h45, os pilotos avistaram a enorme massa de uma montanha espreitando nas nuvens, bem na sua trajetória. Houve tempo suficiente para alguém gritar: "Oh, não!". E então acabou.
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| Uma animação do acidente, como apresentada no episódio 10 da 17ª temporada de Mayday: "The Lost Plane". Observe que, na realidade, o penhasco estava inclinado em 70 graus, não completamente inclinado |
Ainda a 11.500 pés de altitude, o voo 311 da Thai Airways colidiu de frente com a lateral de um penhasco quase vertical a uma velocidade de 425 quilômetros por hora. O impacto resultou na destruição instantânea e total da aeronave e de todos a bordo, reduzindo ambos a fragmentos em um piscar de olhos.
O combustível restante do avião atomizou e inflamou-se com um poderoso clarão, e então os destroços começaram a cair de volta à terra, despencando pela face de 70 graus do penhasco e em um vale 800 metros abaixo. Em segundos, tudo o que restou foi uma mancha preta na face do penhasco e um campo de destroços espalhados como neve pela encosta de uma montanha alpina. A devastação foi tão completa que quase não sobrou nada para queimar.
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O local do acidente, visto do nordeste, como apareceu em maio de 2016
(Usuário do Wikimedia LawrieM, anotações próprias) |
Quando o voo 311 da Thai Airways International não respondeu a novas chamadas de rádio e, em seguida, não conseguiu chegar a Katmandu, as autoridades nepalesas lançaram uma das maiores missões de busca e salvamento da história do país. Sem nenhum registro de radar que revelasse a última localização conhecida do avião, os socorristas tiveram que basear sua grade de busca nas declarações dos controladores, que relataram que, até onde sabiam, o avião estava ao sul do aeroporto e que sua última distância informada foi de 14 DME. Os socorristas partiram para essa área em busca do avião, e alguns avistamentos de fumaça foram relatados na área, mas o mau tempo e a escuridão se instalaram antes que pudessem ser investigados adequadamente.
No dia seguinte, enquanto os buscadores continuavam seus esforços infrutíferos nas colinas ao sul de Katmandu, uma comissão de inquérito especialmente designada já estava se reunindo para ouvir as fitas do controle de tráfego aéreo na esperança de encontrar alguma pista sobre a localização do avião.
O momento eureka veio quando ouviram o Capitão Suttimai relatar sua direção como "025", um detalhe que os próprios controladores pareciam ter perdido. A área de busca foi imediatamente expandida para cobrir a área ao norte de Katmandu, onde havia poucas estradas e ainda menos meios de comunicação. Conforme as equipes de resgate entravam na área a pé, seguindo trilhas estreitas entre vilarejos agarrados a encostas íngremes de montanhas, eles receberam a notícia de que moradores da cidade de Gyangphedi tinham ouvido o som de um avião, seguido por uma forte explosão, no dia do acidente.
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O local do acidente visto em outubro de 1992, três meses após o acidente
(Usuário da Wikimedia Marphanepal777) |
Essa pista restringiu a área de busca a um vale específico, onde uma missão mais abrangente foi organizada na manhã seguinte. Os esforços rapidamente deram resultado e, ao meio-dia de 2 de agosto, 48 horas após o acidente, os destroços foram avistados quase simultaneamente por equipes em terra e no ar. O local do acidente foi encontrado na encosta de uma crista descendente de um pico de 4.800 metros no Parque Nacional de Langtang, no fundo de um vale íngreme cercado por terreno inóspito.
O ponto de impacto em si era inacessível; apenas o campo de destroços abaixo do penhasco podia ser alcançado a pé, e mesmo isso exigia a navegação por encostas traiçoeiras cobertas por tufos de bambu afiados como navalhas. Além disso, era óbvio que nenhuma das 113 pessoas a bordo havia sobrevivido, e agora seus restos mortais estavam espalhados pela área, misturados com terra, plantas e pedaços de metal.
A investigação do acidente provou ser uma das mais fisicamente exigentes já registradas. À medida que especialistas do Nepal, Tailândia e França, sede da Airbus, convergiam para o local, eles descobriram que as únicas maneiras de chegar ao local eram caminhar cinco horas de ida e volta a partir de um acampamento base em Gyangphedi, ou voar de helicóptero até uma plataforma de pouso improvisada a 12.500 pés (3.800 m) e então descer 1.000 pés (300 m) por uma encosta até os destroços.
A alta altitude e o alto nível de esforço físico cobraram seu preço — um preço mortal, na verdade. Dias após o início da missão, o piloto de testes britânico Gordon Corps, de 62 anos, que estava no local representando a Airbus, tentava a caminhada do acampamento base até o local do acidente quando foi atingido por um forte mal de altitude. Ele logo desmaiou e morreu enquanto era levado às pressas para um local seguro.
Dadas as condições, foi impossível recuperar a maior parte dos destroços; em vez disso, os investigadores voltaram para casa com pouco mais do que os restos mortais das vítimas e as duas caixas-pretas, que esperavam revelar a causa do acidente. No final, o que eles revelaram talvez não tenha sido tão claro — mas forneceram uma visão detalhada da desconcertante sequência de eventos que fez com que o voo 311 se chocasse contra uma encosta de montanha 40 quilômetros ao norte de Katmandu, quando deveria estar bem ao sul.
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| Esta foi uma das maiores peças restantes do avião (Usuário do Wikimedia Marphanepal777) |
A sequência básica de eventos, revelada pelas caixas-pretas, foi se desenvolvendo lentamente por meio de uma série de falhas de comunicação. Tudo estava inicialmente normal quando o voo 311 iniciou sua descida e se preparou para a aproximação direta da Sierra à pista 02. Apesar de uma interrupção momentânea quando a visibilidade pareceu cair abaixo do mínimo, o avião permaneceu em rota de pouso até estar a cerca de 23 milhas náuticas do aeroporto, quando os flaps não se estenderam corretamente.
Os pilotos passaram cerca de 90 segundos solucionando o problema, tempo durante o qual permaneceram a 10.500 pés em vez de continuar a descida. Como resultado, acabaram acima do perfil de descida adequado e foram forçados a interromper a aproximação para tentar novamente.
O Capitão Suttimai pareceu pensar que isso o obrigaria a voar de volta para Romeo, o que não foi o caso. Investigadores nepaleses acreditaram que ele interpretou mal sua carta de aproximação e pensaram que a aproximação começou em Romeo, enquanto investigadores tailandeses argumentaram que os pilotos da Thai Airways foram instruídos a começar a se preparar para a aproximação em Romeo, e que teria sido natural para ele retornar para lá. No entanto, alguns comentários posteriores de Suttimai, que sugeriam que Romeu estava em 16 DME quando não estava, parecem apoiar a visão nepalesa de que ele estava enganado quanto à sua localização.
Nesse ponto, a crença de Suttimai de que Romeo era o início da aproximação e que ele precisava de permissão explícita para retornar causou um mal-entendido entre a tripulação e o controle de tráfego aéreo, que foi então exacerbado pela falta de proficiência em inglês por parte dos controladores.
Embora não entendessem o pedido de Suttimai, suas habilidades linguísticas eram tão limitadas que eles foram reduzidos a repetir a mesma autorização repetidamente, sem responder diretamente às perguntas do capitão ou explicar a fonte de sua confusão. Em um país de língua inglesa, um controlador poderia ter dito: "Sir, you may turn when you want, you are clear back to the start of the approach by any route" (Senhor, pode retornar sempre que quiser, está liberado para o início da aproximação por qualquer rota), mas os controladores em Katmandu aparentemente não possuíam tal habilidade.
Também vale a pena notar que, com o passar do tempo, o Capitão Suttimai assumiu cada vez mais as funções de rádio, embora fosse o piloto de voo, e manusear o rádio deveria ser tarefa do Primeiro Oficial Boonyayej. Ele provavelmente fez isso porque estava insatisfeito com a capacidade de Boonyayej de extrair as respostas que ele queria do controle de tráfego aéreo, mas ele não se mostrou mais eficaz do que o Primeiro Oficial havia sido. Em vez disso, ele se viu desempenhando as funções de piloto de voo e não de voo, enquanto voava em nuvens em uma área montanhosa sem cobertura de radar e sem qualquer conhecimento de sua autorização atual. Sua carga de trabalho era imensa e as condições eram propícias para um erro.
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| Um pedaço do malfadado Airbus é usado como marcador ao longo da rota de trekking próxima. Guias da região mencionam o local do acidente como um ponto de interesse (usuário do Flickr dm Knaz) |
Após quatro tentativas frustradas de solicitar uma curva à esquerda, que os controladores nem sequer estavam autorizados a conceder, o Capitão Suttimai tomou a decisão unilateral de virar à direita. Os investigadores especularam sobre o motivo pelo qual ele decidiu mudar a direção da curva, mas a melhor explicação que conseguiram encontrar foi que ele estava baseando sua manobra no procedimento oficial de aproximação perdida, embora 5 milhas náuticas antes.
No entanto, em seu livro "Desastre Aéreo: Volume 3", Macarthur Job acertadamente aponta que o que Suttimai deveria ter feito era continuar em linha reta a 10.500 pés até atingir o VOR, então seguir o procedimento de aproximação perdida até um T, subindo na radial 291 antes de parar no ponto de referência Whiskey. O voo poderia então ter permanecido no padrão de espera prescrito em um local e altitude conhecidos enquanto a tripulação tentava resolver sua situação com o controle de tráfego aéreo. Em vez disso, Suttimai avançou em um espaço aéreo indefinido sem articular um plano claro para o que viria a seguir. Isso preparou o cenário para seu maior erro de todos: ao fazer a curva de volta para a direita, ele simplesmente continuou girando o botão de seleção de direção até que o avião tivesse girado 360 graus completos e voltado para a mesma direção de antes.
Os investigadores passaram longas horas debatendo entre si por que ele fez isso. Uma teoria era que ele estava distraído por seus esforços contínuos para descobrir sua autorização com o controle de tráfego aéreo e continuou girando o botão sem pensar cada vez que sentia o avião nivelar, sem perceber que eles estavam virando muito longe. Outra teoria era que ele queria voar para noroeste para interceptar a radial de 291 graus e aderir ao procedimento oficial de aproximação perdida, mas exagerou. Investigadores tailandeses, por outro lado, argumentaram que a curva foi completamente intencional, embora seja difícil imaginar o porquê.
Este autor pelo menos não consegue pensar em nenhuma razão concebível pela qual o Capitão Suttimai teria conscientemente desejado voar em direção nordeste em direção às montanhas a 11.500 pés, mesmo que ele achasse que receberia autorização para retornar a Romeo em breve. A área ao norte de Katmandu tinha uma altitude mínima de 6.400 metros, e os pilotos já estavam bem cientes dos vários mínimos na área, então é difícil imaginar que eles não soubessem do limite de 6.400 metros, ou que não se importassem com isso. Faz muito mais sentido acreditar que, quando o Capitão Suttimai fez a curva de 360 graus, ele pensou que estava apenas girando 180 graus, e estava tão distraído que não percebeu essa correção exagerada.
Se, em seu modelo mental, Suttimai tivesse girado apenas 180 graus, e não 360, então ele teria acreditado que estava voando para o sul, para longe do terreno elevado, o que explicaria sua falta de preocupação. Além disso, uma vez estabelecida essa crença, o viés de confirmação o teria levado a rejeitar pistas que sugerissem que ele estava, na verdade, voando para o norte. Por exemplo, ele não pareceu registrar que sua direção de 025 estava incorreta — ele provavelmente apenas a leu sem pensar. Além disso, ele parecia estar ciente de uma linha em seu visor de navegação, que pode ter sido a radial 022 do VOR, mas se ele pensasse que era a radial 202, então lhe pareceria que havia selecionado a direção correta.
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A maior parte dos destroços foi deixada no local, e várias peças como esta foram
encontradas nas aldeias vizinhas (Autor desconhecido) |
Considerando tudo isso, esses foram erros que um piloto treinado e experiente como Preeda Suttimai só poderia ter cometido na ausência de consciência situacional adequada. Essa perda de consciência ocorreu devido à alta carga de trabalho que ele impôs a si mesmo, enquanto se comunicava em uma língua estrangeira com um controlador de tráfego aéreo aparentemente inútil e, ao mesmo tempo, tentava realizar manobras complexas em baixa visibilidade.
Essa perda de consciência colocou o voo 311 em rota de colisão com uma montanha, mas um acidente ainda não era garantido. O voo, de fato, continuou para o norte por mais cinco minutos e poderia ter dado meia-volta em praticamente qualquer ponto sem atingir nada. Mas, para corrigir a situação, os pilotos precisariam primeiro reconhecer que haviam perdido a consciência situacional, e essa etapa crítica nunca aconteceu. Em vez disso, ambos os pilotos se concentraram exclusivamente em tentar fazer o FMS mostrar os pontos de referência e as rotas que desejavam.
Os minutos finais do voo foram consumidos por seus esforços infrutíferos para fazer Romeu aparecer no visor, quando ele não pôde, de fato, aparecer, pois estava atrás deles. Não há certeza se os dois visores do FMS funcionaram corretamente durante esse período — na verdade, sabia-se que às vezes poderiam ocorrer mau funcionamento se ambos os pilotos inserissem informações usando seus teclados separados simultaneamente.
Mas alguns comentários feitos pela tripulação parecem ser consistentes com um visor do FMS mostrando um arco de volta para o caminho de onde vieram, o que sugeriria operação normal. Muito provavelmente, mesmo que os monitores estivessem funcionando corretamente, os resultados da seleção de “Romeu” foram suficientemente incongruentes com suas expectativas, a ponto de eles acreditarem que havia um problema.
A coisa mais prudente a fazer neste momento teria sido recorrer a métodos de navegação mais simples — seus receptores VOR, localizadores automáticos de direção e bússola magnética. Estes certamente teriam revelado que eles não estavam onde pensavam estar. Mas quando o Primeiro Oficial Boonyayej finalmente olhou para um instrumento analógico por tempo suficiente para perceber que estavam voando para o norte, restavam apenas 30 segundos até o impacto. Se tivessem reagido a essa descoberta executando imediatamente uma curva acentuada e ascendente, poderiam ter escapado por pouco das montanhas — ênfase em "talvez".
Mas as montanhas eram tão altas, e suas encostas tão íngremes, que em segundos o avião entrou em uma situação irrecuperável, onde não havia espaço suficiente para subir nem para dar meia-volta. E quando o GPWS foi ativado 17 segundos antes do impacto, certamente era tarde demais.
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| Os corpos das vítimas do acidente são transferidos de um helicóptero em Katmandu (The Asahi Shimbun) |
Essa sequência de eventos destacou uma série de armadilhas importantes na tomada de decisões que os humanos frequentemente encontram em situações complexas. Em geral, tendemos a não reconhecer quando o nível de complexidade excede nossa capacidade de acompanhar todos os parâmetros relevantes, especialmente se a complexidade aumenta lentamente ao longo do tempo, como aconteceu no voo 311. Nesses casos, tendemos a pular de um problema para o outro, focando em cada um deles, sem reconhecer que a situação em si se tornou um problema que está além da nossa capacidade de resolução. A ação correta, então, é abandonar a situação.
No voo 311, isso significaria subir a uma altitude elevada, escolher uma direção para o sul e se afastar o máximo possível das montanhas antes de recomeçar do zero. Certamente não significava se atolar tentando solucionar problemas em um computador. Na verdade, o melhor conselho em uma situação como essa é abandonar os computadores, abandonar a automação e voar com base em dados brutos até que você possa confirmar com seus próprios olhos que não está em perigo. Mas para fazer isso, é preciso ser treinado para reconhecer as circunstâncias em que isso é necessário, e esses pilotos evidentemente não o foram.
Muito poderia ser dito sobre a falta de gerenciamento dos recursos da tripulação, ou sobre a inexperiência do controlador da torre (ele estava no cargo havia 9 meses), ou sobre a notável falta de curiosidade dos controladores em relação aos relatórios cada vez mais estranhos do voo 311. De fato, ninguém fez um trabalho particularmente bom naquele dia. Mas focar em erros específicos não nos ajuda a aprender a evitar situações semelhantes, que envolvem erros diferentes, falhas de comunicação diferentes e problemas diferentes, mas as mesmas circunstâncias fundamentais que fazem com que uma situação complexa saia do controle. A lição do voo 311 é que é preciso aprender a reconhecer essa "névoa de confusão" de dentro para fora, porque, assim que se sabe que ela está lá, é fácil escapar.
Ainda assim, é mais fácil falar do que fazer. Assim que o relatório oficial foi divulgado, o voo 311 da Thai Airways se tornou um estudo de caso sobre consciência situacional no treinamento de pilotos de companhias aéreas ao redor do mundo, incluindo a American Airlines. Três anos depois, no entanto, dois pilotos da American Airlines que haviam estudado recentemente o voo 311 estavam se aproximando de Cali, Colômbia, quando voaram seu Boeing 757 em uma montanha , matando 159 pessoas em circunstâncias muito semelhantes. Eles também estavam voando em meio a altas montanhas para um aeroporto sem radar; sofreram uma falha de comunicação com um controlador; sem saber, saíram do curso enquanto estavam em uma situação de alta carga de trabalho; ficaram excessivamente focados em seu FMS; e mergulharam em uma névoa de confusão da qual nunca emergiram. Se os pilotos tivessem reconhecido essas semelhanças antes da ativação repentina do GPWS, o voo 965 da American Airlines poderia não ter caído.
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Representações topográficas dos minutos finais do voo 311 da Thai Airways e do voo 268 da PIA,
conforme desenhado por Matthew Tesch em “Desastre Aéreo: Volume 3”, de Macarthur Job |
Há, é claro, outra maneira de abordar o problema, que é implementar salvaguardas tecnológicas que impeçam o desenvolvimento de uma névoa de confusão. A necessidade dessa abordagem tornou-se evidente apenas dois meses depois, em 28 de setembro de 1992, quando a tragédia atingiu o Nepal pela segunda vez. Desta vez, não houve névoa de confusão, apenas um simples erro em um ambiente implacável.
Quando o voo 268 da Pakistan International Airlines, um voo regular de Islamabad, se alinhou para a mesma aproximação da Sierra à pista 02 em Katmandu, os pilotos aparentemente interpretaram mal sua carta de aproximação e começaram a descer um degrau fora de fase com o perfil de aproximação correto. Em cada ponto DME, eles desciam para a altitude prescrita para o ponto seguinte, e assim por diante, até que o Airbus A300 colidiu abruptamente com o topo de uma montanha de 2.400 metros ao sul do aeroporto. Todas as 167 pessoas a bordo morreram no que continua sendo o pior desastre aéreo do Nepal.
Este acidente, e também o da Thai Airways, poderia ter sido evitado facilmente se o Aeroporto Internacional de Tribhuvan estivesse equipado com radar. Um avião estava fora de rota, o outro estava muito baixo, mas ambos teriam sido detectados pelo radar. No caso do voo 268, um controlador astuto detectou um problema quando o piloto paquistanês relatou "10 DME a 8.200 pés", o que ele sabia ser muito baixo, mas, embora tenha solicitado ao voo uma verificação de altitude imediata, já era tarde demais. O radar, por outro lado, teria revelado a discrepância muito antes.
Esses dois desastres em 1992 levaram à instalação de um radar moderno no Aeroporto Internacional de Tribhuvan em 1997. Devido à inclinação do terreno ao redor, o aeroporto ainda não possui um sistema de pouso por instrumentos, mas agora oferece uma aproximação RNAV, além da antiga aproximação VOR/DME, permitindo que os voos naveguem até a pista usando GPS. Essas melhorias, sem dúvida, tornaram mais seguro voar para o Nepal e, com o crescimento da indústria do turismo no país nos últimos 30 anos, resultando em um aumento significativo do tráfego aéreo, as proteções extras provavelmente evitaram novos acidentes.
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Um memorial às vítimas do voo 311 foi erguido na vila de Kakani, a noroeste de Katmandu
(“TG 311 Always in Our Hearts” no Facebook) |
Apesar de tudo, voar no Nepal hoje ainda é considerado inseguro. O país mantém um dos piores históricos de segurança do mundo, especialmente entre suas companhias aéreas domésticas, embora as companhias aéreas internacionais também não tenham escapado de desastres — em 2018, por exemplo, 51 pessoas morreram quando um avião de Bangladesh saiu da pista ao pousar em Tribhuvan e explodiu em chamas.
Dito isso, o acidente dificilmente foi culpa do Nepal, já que o piloto sofreu um colapso mental durante a aproximação final, levando diretamente ao acidente. Muito mais preocupante para quem espera viajar para o Nepal é o recente acidente do voo 691 da Yeti Airlines, que mergulhou abruptamente em um desfiladeiro ao se aproximar de Pokhara em 16 de janeiro de 2023, matando todas as 72 pessoas a bordo.
