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| PJ-SUN, a aeronave Britten-Norman BN-2A-8 Islander envolvida no acidente, vista no Aeroporto Internacional de Curaçao |
A aeronave fez seu primeiro voo em 12 de dezembro de 1973 e, portanto, tinha quase 36 anos na época do acidente.
O voo originou-se do Aeroporto Internacional Hato de Curaçao em rota para o Aeroporto Internacional Flamingo na ilha irmã de Bonaire. A aeronave partiu de Curaçao às 09h48 com um tempo estimado de pouso de 10h13 em Bonaire.
Aproximadamente 10 minutos após a partida, o motor de estibordo falhou em voo. O piloto, Robert Mansell, optou por continuar o voo para Bonaire no motor restante e a aproximadamente 24 milhas náuticas (44 km) a oeste de Bonaire, o piloto contatou a Torre Flamingo e informou o controlador que ele estava voando em um motor.
Após a falha do motor, a aeronave começou a perder altitude a uma taxa de cerca de 200 pés por minuto até que impactou a água em uma posição aproximadamente 0,5 nmi (930 m) ao sul de Klein Bonaire e 3 nmi (5,6 km) a oeste da ilha principal no momento 10h17.
Momentos antes do pouso forçado, Mansell olhou para dentro da cabine e fez sinal de positivo para os passageiros, verificando se seus coletes salva-vidas estavam colocados.
Durante o pouso forçado, no impacto com a superfície da água, a porta da cabine e o trem de pouso principal esquerdo foram destacados da aeronave. Todos os nove passageiros sobreviveram ao pouso forçado e foram resgatados por um barco de mergulhadores próximo.
Os passageiros relataram que, após o pouso forçado, o piloto ficou ferido e parecia estar inconsciente, pois não tentou se retirar do avião. O piloto realmente afundou com a aeronave, apesar dos esforços de alguns passageiros que tentaram removê-lo de seu assento enquanto o avião afundava.
1. Após a falha de um dos dois motores, o voo continuou para Bonaire. Ao não retornar ao aeroporto de partida próximo, a operação de voo mais segura não foi escolhida.
- Continuar a voar após a falha do motor era contrário ao princípio geral para aeronaves bimotoras, conforme estabelecido no CARNA, ou seja, pousar no aeroporto adequado mais próximo.
2. A aeronave não conseguiu manter o voo horizontal quando continuou com o voo e um pouso de emergência no mar tornou-se inevitável.
- A aeronave decolou com uma sobrecarga de 9% quando comparada ao peso estrutural máximo de decolagem de 6600 lb. O piloto que era ele próprio responsável (autodespacho e liberação) pelo carregamento da aeronave estava ciente da sobrecarga ou poderia ter conhecimento disso. Um risco não aceitável foi assumido ao continuar o voo nessas condições, onde a aeronave não conseguiu manter a altitude devido à sobrecarga.
3. O piloto não agiu como seria de se esperar ao executar o voo e se preparar para o pouso de emergência.
- O pouso foi executado com os flaps levantados e, portanto, a aeronave teve uma velocidade de pouso maior.
- O piloto garantiu insuficientemente que os passageiros tivessem entendido as instruções de segurança após o embarque.
- O piloto realizou tentativas insuficientes para informar os passageiros sobre o pouso de emergência iminente no mar após a falha do motor e, portanto, eles não puderam se preparar suficientemente.
Fatores contribuintes:
Divi Divi Air
4. A gerência da Divi Divi Air prestou supervisão insuficiente à segurança, entre outras, da operação de voo com os Britten-Norman Islanders. Isso resultou em atenção insuficiente aos riscos de sobrecarga.
Conclusões:
- O peso estrutural máximo de decolagem de 6600 lb foi usado como limite durante a operação de voo. Embora isso tenha sido aceito pela autoridade supervisora, o consentimento formal não foi concedido para isso.
- Um peso médio padrão do passageiro de 160 lb foi usado na folha de carga e balanceamento, enquanto o peso médio real do passageiro era significativamente maior. Isso significava que o peso do passageiro era frequentemente menor no papel do que era o caso na realidade.
- Um peso de decolagem de exatamente 6.600 lb, informado na planilha de carga e balanceamento, ocorreu em 32% dos voos investigados. Isso é um forte indício de que os pesos de bagagem e combustível informados estavam incorretos nesses casos e que, na realidade, o peso estrutural máximo de decolagem de 6.600 lb foi excedido.
- Excessos do peso estrutural máximo de pouso de 6.300 lb ocorreram em 61% dos voos investigados.
- O peso máximo de decolagem permitido foi excedido em todas as três aeronaves Britten-Norman Islander em uso e com pilotos diferentes.
- Atenção insuficiente foi dada às limitações de peso da aeronave durante o treinamento.
- Falta de supervisão interna com relação ao programa de carga e balanceamento.
- Combinação de tarefas de gerenciamento na Divi Divi Air, o que pode ter significado que detalhes insuficientes foram definidos sobre as responsabilidades relacionadas.
5. O equipamento de segurança e as instruções a bordo da aeronave Britten-Norman Islander atualmente em uso não estavam em ordem.
Conclusões:
- Devido ao alto nível de ruído na cabine durante o voo, é difícil se comunicar com os passageiros durante uma situação de emergência.- Os cartões de instruções de segurança não incluíam uma ilustração das bolsas sob os assentos nem instruções sobre como abrir essas bolsas. O colete salva-vidas foi mostrado com dois e não um único cinto e os coletes salva-vidas tinham uma parte traseira diferente dos coletes salva-vidas reais a bordo.Diretoria de Aviação Civil Antilhas Holandesas (atualmente a Autoridade de Aviação Civil de Curaçao).
6. A supervisão da Diretoria de Aviação Civil sobre a gestão operacional da Divi Divi Air foi insuficiente em relação ao certificado de operador aéreo envolvendo a aeronave Britten-Norman Islander em uso.
Conclusões:
- As restrições operacionais que formaram a base para o uso de 6600 lb estavam ausentes no certificado de operador aéreo, no certificado de aeronavegabilidade do PJ-SUN e no Manual Geral de Operações aprovado da Divi Divi Air. As restrições implicam que voar é permitido apenas durante o dia, sob condições meteorológicas visuais e quando uma rota é voada de onde um pouso de emergência seguro pode ser executado em caso de falha do motor.- A relação necessária (demonstrável) com o peso médio real do passageiro estava ausente em relação ao peso padrão do passageiro usado para elaborar a folha de carga e balanceamento.- A falha do sistema de supervisão interna da Divi Divi Air para o programa de carga e balanceamento.- Não perceber desvios entre os cartões de instruções de segurança (aprovados) e os coletes salva-vidas a bordo durante as inspeções anuais.- O peso médio padrão de 80 kg para passageiros, estabelecido após o acidente, não oferece garantia suficiente de que o peso máximo de decolagem permitido para voos com companhias aéreas antilhanas que operam com o Britten-Norman Islander não será excedido.
Outros fatores:
Sistema de gravação de comunicação de rádio com a Torre Hato
7. O sistema de gravação usado para a comunicação de rádio com a Torre Hato não pode ser usado para registrar o tempo real. Isso significa que a linha do tempo relacionada à comunicação de rádio com a Torre Hato não pode ser determinada com exatidão.
O alerta e os serviços de emergência em Bonaire
8. Houve coordenação limitada entre os diferentes serviços de emergência e, portanto, eles não operaram de forma ideal.
Conclusões:
- O comando do local do incidente (Copi), que deveria ter assumido o comando dos serviços de emergência de acordo com o plano de crise do território da ilha de Bonaire, não foi formado.- Exercícios multidisciplinares insuficientes foram organizados e avaliados para autoridades executivas que têm uma tarefa a desempenhar de acordo com o plano de crise do território da ilha de Bonaire e o plano de resposta a crises de acidentes de aeronaves do aeroporto no controle de desastres e acidentes graves. Eles estavam, portanto, insuficientemente preparados para sua tarefa.
9. O serviço de bombeiros e os barcos da polícia não puderam ser mobilizados por um período de tempo mais longo.
Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Wikipédia, ASN e baaa-acro
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