Em 29 de abril de 2013, um avião cargueiro Boeing 747, que evacuava equipamentos militares do Aeródromo de Bagram, no Afeganistão, subiu abruptamente, estolou e caiu no solo, provocando uma explosão devastadora, vista, sentida e ouvida por milhares de pessoas. Quando as equipes de emergência chegaram, tudo o que restava do 747 era um campo fumegante de destroços, por onde se espalhavam os restos retorcidos dos cinco enormes veículos blindados que compunham sua carga. Nenhuma das sete pessoas a bordo havia sobrevivido.
Em pouco tempo, um vídeo do acidente se espalhou pelo mundo, gerando intenso interesse no dramático acidente e na complexa sequência de eventos que o levaram a isso. Enquanto os investigadores trabalhavam em condições difíceis para solucionar o caso, as suspeitas recaíram sobre a própria carga. De alguma forma, um veículo blindado se soltou, recuou e se chocou contra sistemas críticos de controle de voo, deixando os pilotos como passageiros a bordo de seu próprio avião enquanto ele mergulhava rumo à ruína. Como eles descobriram isso era uma história à parte.
Mas a causa mais profunda também, que se revelou um mal-entendido fundamental de física, matemática e geometria, possibilitado por um manual perigosamente enganoso e pela falta de educação técnica daqueles cujo trabalho era lê-lo. Essas descobertas, e as novas regras que elas precipitaram, mudariam a maneira como as companhias aéreas de carga americanas treinam seus funcionários e carregam suas cargas — mas as reformas também deixariam uma vulnerabilidade gritante que poderia matar novamente.
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| O selo do Comando de Transporte dos Estados Unidos (Departamento de Defesa dos EUA) |
Os Estados Unidos são famosos por sua capacidade de projetar poder militar até mesmo nos cantos mais remotos do mundo, mas essa capacidade é construída sobre uma base que recebe pouca cobertura da imprensa: o Comando de Transporte dos Estados Unidos, uma vasta rede de ativos militares e civis que são coordenados em alto nível para mover armas, tropas e suprimentos para o local de qualquer grande operação militar.
Talvez a missão mais complexa da história do departamento tenha sido abastecer a guerra dos EUA no Afeganistão, um conflito de 20 anos travado em um país sem litoral do outro lado do mundo, cercado pelos adversários geopolíticos dos Estados Unidos. Mas as diferenças entre o sistema que trouxe armas para o Afeganistão e o sistema que traz seus pacotes da Amazon podem ser menores do que você imagina: na verdade, grande parte da capacidade logística do Comando de Transporte pertence a companhias aéreas de carga comercial que transportam suprimentos e equipamentos militares sob contratos distribuídos pelo Departamento de Defesa.
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| O Boeing 747-428BCF, N949CA, a aeronave envolvida no acidente (Luis David Sanchez) |
Em 2013, o aumento do contingente de tropas americanas no Afeganistão, iniciado em 2010, estava diminuindo, assim como as operações paralelas de vários aliados dos Estados Unidos, incluindo o Reino Unido. É claro que quase tão importante quanto a tarefa de levar o equipamento militar para a zona de guerra era a de trazê-lo de volta, e é durante essa fase que retomamos a história de um Boeing 747 azul e prata em particular e sua tripulação malfadada.
Uma das empresas contratadas para transportar equipamentos para fora do Afeganistão em nome do Comando de Transporte dos EUA foi a National Airlines, uma transportadora de carga comercial especializada quase exclusivamente em contratos com o DoD. A frota de cargueiros Boeing 747 convertidos da companhia aérea era vista com frequência nas principais bases no Afeganistão, tanto americanas quanto estrangeiras, já que vários outros países da coalizão também utilizavam seus serviços. Um desses aviões, registrado como N949CA e apelidado de "Lori", chegou vazio ao Campo Bastion, a única base britânica remanescente no Afeganistão, em 29 de abril de 2013, após um voo de Châteauroux, na França.
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| Esquerda: um Oshkosh M-ATV (usuário PEOSoldier do Wikimedia); Direita: um Cougar (imagem de domínio público). |
A National Airlines havia sido informada da missão apenas três dias antes por sua contratada para o planejamento de carga, uma entidade chamada National Air Cargo, ou NAC, de propriedade da mesma empresa controladora. O relacionamento entre as duas empresas seria posteriormente descrito como "você liga, nós transportamos", e a companhia aérea não tinha o hábito de fazer muitas perguntas difíceis. Assim, quando um representante da NAC ligou para o chefe de carga da National Airlines em 26 de abril, informando-o de que planejavam carregar o N949CA com cinco grandes veículos blindados no Campo Bastion em três dias, a autorização foi dada após pouco mais do que uma rápida verificação do peso esperado da carga.
A carga consistia em dois tipos diferentes de veículos de emboscada resistentes a minas, ou MRAPs. Esses veículos de transporte volumosos são revestidos com blindagem pesada projetada para proteger seus ocupantes de minas terrestres e dispositivos explosivos improvisados, e mesmo os menores entre eles ofuscam os agora obsoletos Humvees que outrora guiavam tropas americanas em zonas de guerra no Oriente Médio. Dois dos MRAPs programados para remoção de Camp Bastion eram M-ATVs (pronuncia-se "mat-vees"), projetados para viajar em qualquer terreno e pesavam doze toneladas cada.
Os três restantes eram Cougars ainda maiores, cada um dos quais registrava impressionantes dezoito toneladas. Os veículos, que tinham quase 3,3 metros de altura, eram grandes demais para caber no sistema de carga e fixação embutido do 747, então medidas especiais teriam que ser tomadas para colocá-los em segurança a bordo.
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| Um M-ATV sendo fixado a bordo de um avião de carga em data e hora não especificadas. (Autor desconhecido) |
No Camp Bastion, o pessoal do NAC amarrou cada MRAP a um palete duplo usando correntes e colocou escoras sob as rodas para distribuir a carga de maneira mais uniforme e evitar exceder a capacidade estrutural do piso do compartimento de carga.
Carga normal, que poderia ser colocada em contêineres padrão, podia ser embarcada no 747 usando o sistema de carga Telair, que contava com trilhos no piso do convés principal projetados para acomodar os contêineres, além de travas embutidas para mantê-los no lugar quando posicionados corretamente. Os MRAPs, por outro lado, teriam que ser presos com cintas de amarração pelo chefe de carga da National Airlines, que chegava com a aeronave.
O N949CA chegou ao Campo Bastion na manhã do dia 29 com sete tripulantes a bordo. Para a próxima etapa da viagem, que os levaria a Dubai, a tripulação seria composta pelo Capitão Brad Hasler, de 34 anos, e pelo Primeiro Oficial Jamie Lee Brokaw, de 33 anos, acompanhados pelo chefe de carga Michael Sheets, dois mecânicos e dois pilotos substitutos. Nenhum deles havia pilotado MRAPs antes, embora esta estivesse longe de ser a primeira vez no Afeganistão.
Após a chegada, os MRAPs foram carregados no porão de carga pelo pessoal do NAC, com os três Cougars no meio e os M-ATVs nas extremidades. Enquanto isso, o chefe de carga Michael Sheets calculou que seriam necessárias 24 cintas de amarração para cada M-ATV e 26 para cada Cougar. Ele baseou seus cálculos no manual de operações de carga da National Airlines, que afirmava que o número de cintas necessárias para prender a carga contra excursões em voo de até 1,5 G lateralmente e 2,2 G verticalmente poderia ser alcançado dividindo o peso da carga por 3.750 libras (1.700 kg), o limite de carga da cinta.
As cintas de amarração foram, na verdade, classificadas para transportar até 5.000 libras (2.270 kg) cada, mas a National Airlines empregou um fator de segurança de 75% para garantir. Com base nesses procedimentos, Sheets determinou que cada M-ATV poderia ser preso por 12 tiras na frente e 12 tiras atrás, com cada conjunto de 12 reagindo contra 45.000 libras (20.400 kg) de força nas direções dianteira e traseira, respectivamente, enquanto todas as 24 tiras reagiriam contra até 90.000 libras (40.800 kg) de força na direção vertical.
Leitores que estudaram física já devem ter percebido o problema. De fato, havia três problemas principais com o procedimento usado para determinar o método de contenção dos MRAPs. Primeiro, os cálculos não levavam em consideração a resistência dos pontos de fixação das cintas, que frequentemente era inferior ao limite de carga admissível de 1.750 kg das cintas. Segundo, e mais importante, a capacidade de carga real de uma cinta de amarração depende de seu ângulo em relação à força contra a qual está reagindo e, portanto, as capacidades das cintas em ângulos diferentes não são as mesmas, e cintas que reagem contra uma força lateral não podem ser contadas como reagindo contra uma força vertical, e vice-versa.
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| Diagrama simplificado da importância do ângulo da cinta |
Considere, por exemplo, uma carga de 2.267 kg (5.000 libras) que pode rolar para frente ou para trás. Agora imagine que uma única cinta, com capacidade para suportar 2.267 kg (5.000 libras), esteja presa à parte frontal da carga. Se essa cinta for então conectada a um ponto de fixação paralelo ao chão (ou seja, com um ângulo de zero grau em relação ao chão, como mostrado no diagrama acima), ela conseguirá impedir que a carga role para trás sem problemas, pois está reagindo diretamente contra a força oposta com toda a sua resistência à tração. De fato, ela seria capaz de suportar consideravelmente mais de 2.267 kg (5.000 libras), pois as capacidades de carga utilizadas para as cintas de amarração de 2.267 kg (5.000 libras) pressupõem que a cinta esteja inclinada 30 graus em relação ao chão.
Agora, considere a mesma cinta presa à mesma carga, mas subindo diretamente do chão em um ângulo de 90 graus. Nesse caso, se a carga rolasse para trás, a quantidade de força contra a qual essa cinta poderia reagir é, na verdade, zero. A carga presa por uma cinta inclinada verticalmente rolará para trás sem qualquer resistência inicial, porque a cinta está reagindo apenas contra forças na direção vertical.
Assim, se a carga se movesse repentinamente para cima, essa cinta reagiria com sua capacidade total de 5.000 libras, mas não se oporia a um movimento lateral. Portanto, para resumir de outra forma, uma cinta deitada reagirá contra uma força lateral; uma cinta esticada verticalmente reagirá contra uma força vertical; e uma cinta a 45 graus reagirá com capacidade parcial contra ambas.
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| As cintas de amarração são colocadas em vários ângulos sobrepostos para reagir contra forças em várias direções (NTSB) |
Isso significava que o cálculo do mestre de carga sobre quantas cintas ele precisava para prender um M-ATV dependia fortemente do ângulo em que as cintas eram instaladas. Se ele instalasse todas as cintas lateralmente, elas seriam suficientes para impedir que o veículo se movesse para frente ou para trás, mas seriam inúteis para evitar que a carga batesse no teto caso o avião caísse repentinamente.
Por outro lado, se ele prendesse todas as cintas verticalmente, a carga nunca se levantaria do chão, mas rolaria facilmente para longe assim que o avião se inclinasse para trás na decolagem. E se ele prendesse todas a 45 graus, a carga não estaria suficientemente presa em nenhuma das direções, porque ele havia contado a capacidade total de cada cinta para movimento lateral e vertical, quando na verdade a capacidade de uma cinta de reagir em uma direção é inversamente proporcional à sua capacidade de reagir na outra. Assim, a prática de simplesmente dividir o peso total pela capacidade das cintas para determinar o número necessário de amarras era inútil na melhor das hipóteses e perigosamente enganosa na pior.
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| Um Cougar é carregado na N949CA no Camp Bastion no dia do acidente (NTSB) |
A configuração exata das cintas de amarração usadas para prender os MRAPs a bordo do N949CA é desconhecida, mas era matematicamente impossível atingir o nível de contenção necessário usando apenas 24 cintas para cada M-ATV e 26 para cada Cougar. Apesar dessa deficiência fundamental, a carga foi declarada segura, e a tripulação de voo se preparou para decolar do Campo Bastion em algum momento após o meio-dia.
A próxima etapa do voo deveria levá-los a Dubai, mas esse plano teve que ser significativamente modificado devido a obstáculos políticos. Voos militares americanos de e para o Afeganistão são frequentemente forçados a tomar rotas indiretas para evitar o espaço aéreo pertencente a nações hostis, em particular o Irã, que fica diretamente entre o Afeganistão e Dubai.
O plano original era que o N949CA, operando o voo 102, seguisse para sudeste através do Paquistão antes de retornar, mas pouco antes do voo a companhia aérea soube que o Paquistão não havia concedido permissão para usar seu espaço aéreo. No Camp Bastion, que estava em um estado avançado de desmontagem, não foi possível transportar combustível suficiente para voar ao redor do Paquistão também, então uma parada adicional foi adicionada no Aeródromo de Bagram, uma enorme base americana no norte do Afeganistão, a fim de abastecer mais combustível antes da viagem para Dubai.
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| A possível rota do voo 102 da National Airlines. A parte tracejada é presumida; os dados do plano de voo não estavam disponíveis. (Google + trabalho próprio) |
Apesar do carregamento inadequado da carga, o voo 102 decolou do Campo Bastion sem incidentes e pousou em Bagram às 13h53, após aproximadamente 100 minutos de voo. As equipes de solo então começaram a reabastecer o avião, enquanto os pilotos conversavam na cabine e o chefe de carga inspecionava a carga. O que ele encontrou foi perturbador: uma correia havia se rompido e um dos MRAPs havia se movido. As conversas dos pilotos relacionadas a essa descoberta foram registradas no gravador de voz da cabine, a partir das 14h27.
"Aí está o seu problema, Brad", ouviu-se o primeiro oficial Brokaw dizendo, provavelmente exibindo a correia quebrada.
"O que é isso?", perguntou o Capitão Hasler. Ao ver a alça, exclamou: "Que diabos foi isso?"
“Uma dessas malditas tiras está quebrada”, respondeu Brokaw.
"Não, não, eu sei disso", disse Hasler. "Não, eu sei, mas..."
“Dou-lhe um palpite sobre o que estava ali”, disse Brokaw.
“O que estava exatamente onde?”
“Bem aqui”, disse Brokaw, talvez apontando para a parte quebrada da tira.
“Um nó?”
"Aham."
"Então você vai colocar mais correias nessa merda?", disse Hasler.
“Bem, ele apenas se moveu um pouco”, disse Brokaw.
“Havia um bando deles primeiro… aquele primeiro caminhão”, acrescentou o capitão substituto, Jeremy Lipka.
"Se mexeu?", perguntou Hasler. "Merda se mexeu?"
"Sim. Só apertei as alças", disse Brokaw.
“Tipo, apertei bastante aquelas tiras no primeiro”, disse Lipka.
"Sabe como é que... bem, eles tinham um monte assim, para impedi-los de andar para trás, um monte assim [para impedi-los de] andar para frente?", disse Brokaw. "Todos os que os impediam de andar para trás estavam todos soltos."
"O que diabos você acha que vai acontecer quando você entrar com tudo na pista, pisar no freio e não dar ré!", brincou Lipka.
O capitão Hasler riu.
“Não havia nada que você pudesse fazer sobre isso”, disse Brokaw.
"Vou colocar isso no quadro, vou sair deste avião, estou com medo", disse Lipka, com a voz cheia de sarcasmo.
“Espero que, em vez de simplesmente substituir a tira, ele esteja reforçando mais as tiras”, disse Hasler.
“Só naquele lugar.”
"Sim."
“Todos os outros estão bem”, disse alguém.
"Ele está prendendo todos eles", acrescentou Brokaw.
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| Alguns membros da tripulação do voo 102 (CBS News e as famílias Brokaw e Sheets) |
Quinze minutos de conversas não pertinentes se passaram antes que o mestre de carga Michael Sheets entrasse na cabine e o assunto retornasse à carga.
“E aí, cara?”, disse Hasler.
“Você jogou a outra tira fora?”, perguntou Brokaw.
"O que você... você colocou mais um pouco? Quanto ele se moveu, alguns centímetros?", perguntou Hasler.
"É, eles só se moveram alguns centímetros, porque, sabe, é de náilon, sabe?", disse Sheets. Ele parecia acreditar que a elasticidade inerente das cintas de amarração de náilon era o motivo pelo qual um dos MRAPs havia se movido durante o voo.
"Você coloca alguns números aqui?", perguntou Brokaw.
"Isso é assustador pra caramba", disse Hasler. "Sem uma trava para essas coisas grandes e pesadas — cara, eu não gosto disso. Eu vi aquilo e fiquei tipo, merda, nunca ouvi falar disso."
“Eu ficaria meio interessado em... gostaria de poder colocar uma câmera lá e observar, ver o que eles fazem”, disse alguém.
“Você provavelmente se cagaria”, disse Brokaw.
"Essas coisas são tão pesadas que você pode pensar que elas dificilmente se moveriam, não importa o que acontecesse", disse Hasler.
"Eles sempre se movem", disse Sheets. "Tudo se move. Se não estiver preso..."
“Não, não, eu — “
“— Vai rolar nessas coisas, brrrrrrr”, concluiu Sheets.
A impressão que Sheets teve de um motor provocou risos. Mas a discussão terminou aí, e a conversa nunca mais tocou seriamente na carga.
Às 15h20, o voo 102 estava em movimento, taxiando até a pista para a decolagem. Na cabine, o Capitão Hasler e o Primeiro Oficial Brokaw preparavam o avião para a decolagem enquanto conversavam com o Capitão Lipka, que estava em substituição.
"O Rinku está aí?", perguntou Lipka, referindo-se ao Primeiro Oficial substituto, Rinku Shumman. "Não o vi. Espero que esteja no beliche."
“Sim, seria melhor se ele estivesse”, disse Brokaw.
“Ele não saiu”, disse Hasler.
"Não."
“Sim, ele está lá”, disse Lipka.
"Merda, dá uma olhada e joga ele no teto", brincou Hasler.
"É, uh. Ele e aqueles, uh, aqueles MRAPs", disse Brokaw, demonstrando apenas um leve sinal de apreensão.
A conversa logo mudou para os horários de serviço. Todos os tripulantes já estavam de serviço há muitas horas, incluindo o chefe de carga, e todos estavam ansiosos para descansar em Dubai.
"É isso mesmo, nós merecemos, na minha opinião, cara", disse Hasler. "Eu não acho — com o mínimo de descanso, eu estaria morto amanhã, cara."
"Sim. Acho que concordo com esse sentimento", disse Brokaw.
“Estou morto agora”, brincou Lipka.
O trânsito estava intenso e eles passaram vários minutos esperando na fila, mas às 15h25, o voo 102 finalmente recebeu autorização para decolar. Os pilotos empurraram as alavancas de propulsão para a frente e o 747 começou a rolar pela pista, com todos os parâmetros aparentemente normais à medida que ganhava velocidade. Eles atingiram a velocidade de decisão, depois a velocidade de rotação, e Hasler anunciou "Girar".
Seis segundos depois, ele observou: “Subida positiva”.
“Preparem-se”, disse Brokaw.
"Continue assim [ininteligível]", alertou Hasler. E então os dois gravadores de voo desligaram simultaneamente.
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| Esta animação do MRAP rolando para trás apareceu no episódio 10 da 16ª temporada de Mayday: “Afghan Nightmare” |
No porão de carga do convés principal, o MRAP mais traseiro se soltou repentinamente enquanto o avião girava para a decolagem. O M-ATV de 12 toneladas deslizou para trás, colidindo com o suporte que continha os gravadores de voo, antes de colidir diretamente com a antepara de pressão traseira, a parede hemisférica que separa o convés de carga pressurizado da empenagem não pressurizada atrás dele. Cortando inúmeras tubulações hidráulicas no processo, o M-ATV então rompeu a antepara e se chocou contra o parafuso de elevação que controla o estabilizador horizontal.
O impacto danificou os sistemas hidráulicos 1 e 2, e possivelmente o sistema 3, e separou o macaco de hélice do seu motor de acionamento, empurrando todo o estabilizador cerca de cinco unidades em direção à posição do nariz para cima. Com o estabilizador agora a 9 unidades de nariz para cima, em vez de quatro unidades, como a tripulação pretendia, o avião começou a inclinar-se para cima de forma alarmante, quase certamente levando os pilotos a aplicar pressão total de nariz para baixo usando os elevadores.
Mas, com o fluido hidráulico de dois ou três dos quatro sistemas do avião incapaz de alcançar a cauda devido à ruptura na antepara de pressão traseira, os elevadores perderam entre 50 e 75 por cento de sua autoridade de inclinação. Não importava o quanto empurrassem, o avião continuava subindo cada vez mais abruptamente, impulsionado inexoravelmente para cima pela força do estabilizador horizontal.
Testemunhas ouviram os pilotos acelerarem os motores à potência máxima e provavelmente tentaram empurrar o estabilizador em direção ao nariz para baixo usando os interruptores elétricos, mas com o motor de acionamento não mais conectado ao macaco de hélice, eles não conseguiram movê-lo. Quer a tripulação percebesse ou não, o voo 102 estava condenado.
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| Os últimos segundos do voo 102 foram capturados neste vídeo da câmera do painel (CBS News) |
Enquanto dezenas de pessoas assistiam horrorizadas, o enorme avião subiu a uma altura de talvez 300 metros acima do solo, atingindo uma posição extrema de nariz para cima que parecia quase vertical. Por um momento, pareceu ficar parado no ar, com os motores gritando em um esforço inútil para mantê-lo no ar, antes de abruptamente espiralar para dentro, contornando a asa direita e começar a mergulhar em direção ao solo.
Inclinado quase 90 graus para a direita e caindo rapidamente, não houve tempo para tentar se recuperar. Os pilotos conseguiram nivelar as asas, mas antes que pudessem sequer pensar em sair do mergulho, o 747 totalmente carregado mergulhou de nariz no chão, desaparecendo em uma tremenda parede de chamas. O fogo se espalhou para fora, depois para cima, envolto em fumaça negra como breu, até se elevar como uma nuvem de cogumelo sobre o Aeródromo de Bagram, engolfando os destroços do avião e sua infeliz tripulação.
| Embora o vídeo completo não tenha sido divulgado, ele ainda foi gravado por uma câmera de segurança na base (NTSB) |
Embora milhares de pessoas tenham visto o acidente, ouvido a explosão ou visto a fumaça, não havia nada que pudessem fazer para ajudar. Equipes de resgate correram para o local e os bombeiros combateram o incêndio em minutos, mas todos os sete tripulantes morreram instantaneamente com o impacto. Pouco restou do avião, exceto a cauda e a carcaça destroçada de um M-ATV; a maior parte do restante da aeronave havia sido reduzida a escombros carbonizados, espalhados por um campo, uma estrada e em várias construções temporárias.
Logo após o acidente, um vídeo apareceu na internet, publicado por um contratado militar dos EUA, que capturou os momentos finais do voo 102 em detalhes chocantes de dentro de um carro que trafegava pela estrada perimetral do aeroporto. O vídeo logo acumulou milhões de visualizações e foi retransmitido por emissoras de notícias ao redor do mundo, estendendo o impacto do acidente muito além dos arredores empoeirados do Aeródromo de Bagram.
Sob intenso escrutínio público, a National Airlines logo foi forçada a ficar na defensiva e, em poucas horas, a Nova Zelândia suspendeu a retirada de seus equipamentos do Afeganistão para organizar o transporte com outras companhias aéreas. Vários governos agora exigiam saber: poderiam contar com as companhias aéreas de carga dos EUA para retirar seus equipamentos do país intactos?
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| Uma vista aérea do local do acidente (Autor desconhecido) |
Segundo o direito internacional, a responsabilidade pela investigação cabia ao Ministério dos Transportes do Afeganistão, que abriu uma investigação no mesmo dia. Investigadores do Conselho Nacional de Segurança nos Transportes dos EUA também viajaram ao Afeganistão para auxiliar. Embora o NTSB seja amplamente reconhecido por liderar o inquérito desde o início, o Afeganistão esteve, pelo menos nominalmente, no comando durante a maior parte do processo investigativo, até que a investigação foi oficialmente delegada ao NTSB em outubro de 2014, mais de um ano após o acidente.
Embora o Talibã tenha assumido oportunisticamente a responsabilidade pela queda do avião, especialistas militares americanos rapidamente descartaram qualquer tipo de ataque terrorista devido à falta de evidências, e um problema com a carga da aeronave logo se tornou a principal teoria sobre a causa do acidente. No entanto, as caixas-pretas, que de outra forma teriam fornecido dados importantes sobre o desempenho da aeronave, falharam apenas três segundos após a decolagem, forçando os investigadores a voltarem ao básico e examinarem os destroços em busca de pistas.
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| Ponto de impacto do pneu do M-ATV na antepara de pressão traseira (NTSB) |
O número de pistas escondidas nos destroços provou ser substancial. Por exemplo, várias peças do avião foram encontradas na pista, incluindo um pedaço de revestimento da fuselagem, um pedaço de tubulação do sistema hidráulico 2 e parte do conjunto de antena de um M-ATV.
No próprio local do acidente, a antepara de pressão traseira foi encontrada quebrada em vários pedaços, mas quando remontada, mostrou uma marca de impacto circular clara que se alinhou perfeitamente com a localização do pneu sobressalente montado na parte traseira do M-ATV mais traseiro. Essa marca só poderia ter sido feita pelo M-ATV rolando para trás na decolagem, porque o impacto da queda subsequente foi em grande parte vertical e teria lançado o M-ATV contra o teto, não contra a antepara.
O conjunto de antena do M-ATV também mostrou traços de tinta laranja consistente com a usada no gravador de dados de voo e no gravador de voz da cabine, que foram montados logo em frente à antepara em um ponto que correspondia à altura da antena do M-ATV. Essa descoberta deixou imediatamente óbvio o motivo da falha dos gravadores de voo na decolagem.
A partir daí, a presença de tubulação hidráulica na pista mostrou que as linhas hidráulicas dentro da antepara de pressão traseira devem ter sido danificadas quando o M-ATV rolou para trás. O sistema hidráulico 2 foi conhecido por ter falhado com base no exame dos destroços da pista, enquanto imagens de vídeo do acidente de vários ângulos ajudaram a preencher o resto.
Em várias fotos e vídeos do avião em voo, parte de seu trem de pouso foi observada estendida enquanto parte estava retraída — uma configuração que só poderia ter sido o resultado de uma falha hidráulica parcial. O trem de pouso da asa esquerda havia retraído com sucesso, indicando que o sistema 4 estava funcionando, enquanto o trem de pouso do corpo e o trem de nariz ainda estavam estendidos, indicando que os sistemas 1 e 2 não estavam. Nenhum dos vídeos mostrou a parte inferior da asa direita, então a integridade do sistema 3 não pôde ser estabelecida.
Além de todas essas evidências, o parafuso de macaco que controla o estabilizador horizontal também forneceu pistas reveladoras. O enorme parafuso havia sido cortado para trás, alguns centímetros acima do motor de tração, um modo de falha inconsistente com as forças principalmente verticais envolvidas no impacto final. A posição do parafuso de macaco era tal que teria sido atingido pelo pneu sobressalente do M-ATV após passar pela antepara de pressão traseira, indicando fortemente que foi isso que causou sua quebra.
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| Como o M-ATV perfurou a antepara de pressão traseira (APB) e atingiu o macaco de parafuso (NTSB) |
O NTSB realizou uma série de simulações para determinar qual combinação de falhas, escolhida com base na análise dos destroços, resultou em uma trajetória de voo que mais se assemelhasse àquela capturada no vídeo da câmera do painel. Eles descobriram que, mesmo com todos os cinco MRAPs deslocados para trás, fazendo com que o centro de gravidade se movesse para fora dos limites, mas sem nenhum dano aos sistemas, o controle poderia ser recuperado em cinco segundos aplicando o profundor de nariz para baixo.
O controle também poderia ser rapidamente recuperado com três MRAPs deslocados para trás e três sistemas hidráulicos com falha, ou quatro MRAPs deslocados para trás e dois sistemas hidráulicos com falha, porque os quatro elevadores separados do 747 eram alimentados por um sistema hidráulico separado. No entanto, o controle seria perdido se dois ou três sistemas hidráulicos falhassem e todos os cinco MRAPs rolassem para trás, porque o controle restante do profundor seria insuficiente para superar a mudança no centro de gravidade.
No entanto, evidências sugeriram que era mais provável que apenas um MRAP tivesse se deslocado para trás durante a decolagem malfadada do voo 102. Apenas um MRAP havia se movido durante o voo anterior; além disso, provavelmente levaria mais de três segundos após a decolagem para que uma reação em cadeia desalojasse todos os cinco MRAPs atingisse o ponto em que os gravadores de voo fossem desativados. Assumindo que apenas o MRAP mais traseiro se moveu durante o voo, a única maneira de produzir a trajetória de voo observada era assumir uma falha do macaco de hélice resultando em um aumento de 5 unidades na posição do estabilizador de nariz para cima, consistente com o deslocamento observado nos destroços do macaco de hélice, além das falhas de pelo menos dois sistemas hidráulicos.
Nesse caso, o controle seria perdido se o estabilizador travasse na posição de nariz para cima, porque a autoridade restante do profundor seria insuficiente para superá-lo. O controle também teria sido quase certamente perdido se o estabilizador ficasse em flutuação livre, pois as forças aerodinâmicas associadas aos comandos do profundor com o nariz para baixo durante a tentativa de recuperação empurrariam o estabilizador em flutuação livre ainda mais para a posição de nariz para cima. O NTSB concluiu, portanto, que os danos ao macaco hidráulico, em combinação com danos a pelo menos dois sistemas hidráulicos, resultaram em uma subida, estol e descida incontroláveis, dos quais a recuperação era impossível.
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| Danos ao macaco de parafuso após a colisão em comparação com sua posição normal de montagem. Tanto o parafuso quanto seu motor de acionamento foram girados para cima, em direção à viga estrutural, no impacto, mas a separação traseira do parafuso do motor deve ter ocorrido antes disso (NTSB) |
Ao mesmo tempo, o NTSB e os investigadores afegãos entrevistaram o pessoal de carregamento de carga do NAC, consultaram outros chefes de carga da National Airlines e revisaram o manual de operações de carga da National Airlines para entender por que o M-ATV mais traseiro se soltou durante a decolagem de Bagram. O que eles descobriram foi uma falta de conhecimento dos procedimentos adequados de contenção de carga, o que era impressionante em sua totalidade.
Como os MRAPs não cabiam em contêineres de carga padrão, eles eram considerados "carga especial" que precisava ser amarrada de acordo com instruções não específicas de "carga especial" no manual de operações de carga. A questão básica, como explicado anteriormente, era que este manual apresentava a determinação dos requisitos de amarração como um simples problema de divisão, quando não era. Ele não explicava que a capacidade de carga de uma cinta de amarração depende de seu ângulo, não explicava que as cintas não podem reagir em plena capacidade em múltiplas direções ao mesmo tempo e negligenciava mencionar que alguns pontos de fixação das cintas podem não ser tão fortes quanto as próprias cintas.
De fato, se alguém seguisse o procedimento do manual sem conhecer esses itens de antemão, seria trivial chegar a um número de 24 cintas para cada M-ATV e 26 para cada Cougar, os números exatos fornecidos ao NTSB pelos carregadores de carga do NAC em Camp Bastion após o acidente. O mestre de carga havia produzido esses números acreditando que cada cinta poderia reagir a uma força de 3.750 libras nas direções horizontal e vertical, o que era falso, e sem considerar que sua carga nominal só se aplicava se o ângulo da cinta em relação à direção do movimento da carga fosse de 30 graus ou menos.
Embora os ângulos exatos das cintas, como realmente instaladas, não sejam conhecidos, é certo que algumas não estavam puxando seu peso. O fato de uma cinta ter se rompido durante o voo do Campo Bastion para o Aeródromo de Bagram provou que as poucas cintas que estavam realmente prendendo a carga estavam sendo sobrecarregadas em seus esforços para compensar as outras cintas que não estavam fazendo nada.
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| O M-ATV que causou o acidente ainda era reconhecível mesmo após o forte impacto. O fato de sua traseira ter sido completamente achatada era evidência de que ele estava posicionado abaixo da cauda no momento do impacto, e o estabilizador vertical desceu e o esmagou (NTSB) |
Durante a escala em Bagram, o chefe de carga informou aos pilotos que uma correia havia se rompido e um MRAP se moveu vários centímetros. No entanto, evidências na gravação de voz da cabine sugerem que os pilotos acreditavam que a própria correia estava com defeito, talvez porque tivesse um nó. Além disso, o chefe de carga parecia imperturbável com o movimento do MRAP, observando que "tudo se move".
Os investigadores notaram que, embora os pilotos parecessem desconfortáveis com a carga, eles não eram treinados em técnicas de carregamento de carga e não era prática comum para eles inspecionar a maneira como a carga estava contida; como tal, eles não teriam motivos para desconfiar dos cálculos do chefe de carga e nenhum meio de julgar se ele havia contido a carga corretamente.
Outros pilotos da National Airlines confirmaram que era esperado que eles confiassem em seus chefes de carga incondicionalmente quando se tratasse de conter a carga. Embora suas piadas sobre a situação agora pareçam tragicamente premonitórias, os pilotos não tinham como saber o real perigo em que estavam. Consequentemente, o NTSB determinou que as ações dos pilotos não contribuíram para o acidente, nem eles poderiam tê-lo evitado de forma razoável.
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| Diagrama do local do acidente e destroços encontrados perto da pista (NTSB) |
A questão mais complicada era se o encarregado da carga deveria ter tido mais conhecimento. Obviamente, o manual estava com defeito, mas será que seu treinamento poderia ter lhe dado o conhecimento necessário para posicionar as cintas corretamente? A resposta, como se viu, foi não.
Nos Estados Unidos, naquela época, os regulamentos não definiam a posição de "mestre de carga" e o pessoal responsável pelo carregamento e amarração de cargas não era obrigado a ser certificado. A Administração Federal de Aviação (FAA) não determinava o que os mestres de carga deveriam aprender durante o treinamento, e as companhias aéreas podiam contratar qualquer pessoa, submetê-la a um curso de treinamento projetado pela empresa e liberá-la para trabalhar sem que a FAA estivesse envolvida em nenhuma etapa do processo.
No caso da National Airlines, o programa de treinamento foi criado pelo Chefe de Carga da companhia aérea sem a contribuição dos departamentos de treinamento ou segurança, com base no manual de operações de carga, que ele também escreveu. O NTSB chamou esse treinamento de "altamente questionável" porque se baseava no mesmo manual de operações de carga já estabelecido como perigosamente enganoso.
O Chefe de Carga disse ao NTSB que ele montou o manual de operações de carga pegando emprestado pedaços de outros manuais, incluindo o manual de carga da Boeing, o manual para o sistema de carga de carga Telair e os manuais de operações de carga de outras companhias aéreas. De alguma forma, durante esse processo, ele pensou que seria uma boa ideia transformar os cálculos de contenção de carga em um problema básico de divisão. Por que ele não conseguiu entender que isso não funcionaria é uma questão incômoda que não tem uma resposta clara.
A consequência, no entanto, foi que todos os futuros chefes de carga da National Airlines foram treinados para usar procedimentos incorretos que inevitavelmente resultariam na carga se soltando em algum ponto no caminho. A única razão pela qual demorou tanto foi porque a maior parte da carga poderia ser travada no lugar usando o sistema Telair embutido sem recorrer a cintas de amarração.
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| Como um único M-ATV deveria ter sido protegido se as diretrizes da Boeing para cargas altas e rígidas fossem seguidas (NTSB) |
O NTSB também observou que, de acordo com os manuais de carregamento de carga da Boeing e da Telair, os MRAPs seriam considerados "carga alta e rígida", exigindo mecanismos especiais de contenção para evitar que colidissem com a parte inferior do compartimento de passageiros do andar superior durante uma desaceleração de 9 G, à qual a cabine é obrigada a resistir durante um pouso forçado.
A carga alta e rígida deve ser contida de forma que não se mova durante uma desaceleração de 9 G ou deve ser posicionada atrás de carga solta e frangível o suficiente para detê-la antes que atinja o compartimento de passageiros do andar superior. De acordo com a interpretação da Boeing desses requisitos, só era possível transportar um M-ATV por vez devido ao número de pontos de amarração ou à quantidade de carga frangível necessária para proteger a cabine sob tal desaceleração. Os Cougars, muito mais pesados, não podiam ser transportados a bordo do avião.
A Telair, fabricante do sistema de carregamento de carga, interpretou as regras de forma ligeiramente diferente e concluiu que nem os M-ATVs nem os Cougars podiam ser transportados. Em qualquer caso, no entanto, os requisitos para cargas altas e rígidas foram omitidos do manual de carregamento de carga da National Airlines, então o responsável pela carga não poderia ter notado que o 747 não poderia transportar legalmente cinco MRAPs.
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| O estabilizador horizontal do voo 102 é recuperado após o acidente (NTSB) |
Em resumo, portanto, todos os procedimentos e conhecimentos sobre carregamento de carga na National Airlines provinham de um manual e curso de treinamento incompletos e enganosos, desenvolvidos por um homem que não era legalmente obrigado a saber o que estava fazendo.
Devido a essa falha nos níveis mais altos da companhia aérea e no próprio sistema regulatório, o chefe de carga Michael Sheets quase certamente não poderia ter percebido que muito do que ele pensava saber sobre o uso de cintas de amarração estava errado. Assim, foi injusto culpá-lo pelo acidente, e o NTSB concluiu que foi o próprio manual, e não a execução fiel de seu conteúdo por Sheets, que causou o acidente.
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| Fumaça sobe sobre Bagram após o acidente (Albert Ramirez) |
O NTSB também criticou uma série de problemas organizacionais na National Airlines, desde a falta de supervisão das atividades de sua empresa irmã, a National Air Cargo, à ausência de um manual de operações de carga disponível para o pessoal do NAC em Camp Bastion, até a falha em conduzir uma análise de risco antes de aceitar o transporte de grandes veículos militares.
Ao mesmo tempo, o NTSB criticou a FAA por não ter percebido o problema antes. Isso foi causado, em parte, pela falta de clareza sobre qual inspetor da FAA era responsável por garantir que o carregamento da carga fosse realizado corretamente e pela falta de orientação e treinamento para os inspetores sobre como o carregamento correto da carga deveria ser, em primeiro lugar.
Além disso, os inspetores da FAA designados para a National Airlines não conseguiram monitorar as operações da empresa no Afeganistão devido às restrições do Departamento de Estado dos EUA a viagens ao país por funcionários do governo americano. Naquela época, a National Airlines não operava em nenhum outro lugar além do Afeganistão, o que levou o NTSB a levantar preocupações sobre se as regras existentes estavam criando uma situação em que uma companhia aérea essencialmente não estava sendo monitorada pela FAA.
Na prática, a FAA inspecionava as operações da National Airlines fazendo com que a empresa voasse em um 747 para os EUA e circulasse entre diferentes cidades sem carga a bordo, o que não permitiu que os inspetores descobrissem as práticas perigosas de carregamento de carga da companhia aérea.
A FAA descobriu no início de 2013 que a National Airlines estava transportando grandes veículos militares, mas o Inspetor Principal de Operações designado para a companhia aérea se recusou a realizar uma avaliação de risco, porque, em sua opinião, "o manual parecia suficiente" e "se eles estivessem seguindo o manual, não haveria problema". Obviamente, em retrospectiva, isso se mostrou incorreto.
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| Visão geral do local do acidente, com a localização dos fragmentos da antepara de pressão traseira identificados (NTSB) |
Como resultado dessas descobertas, inúmeras medidas foram tomadas para tentar melhorar a segurança das companhias aéreas de carga nos Estados Unidos. As Forças Armadas dos EUA, por sua vez, pararam de utilizar empreiteiros civis para transportar veículos militares pesados. A National Airlines também reescreveu seu manual de operações de carga e programa de treinamento, criou uma equipe para avaliar cargas e planejar sua fixação e começou a treinar pilotos para reconhecer carregamentos incorretos de carga. Mas mudanças substanciais teriam que vir da FAA.
Inicialmente, a FAA reagiu emitindo um boletim de operações explicando os erros cometidos pelo manual de operações de carga da National Airlines, bem como instando as companhias aéreas a usar materiais aprovados pela FAA para desenvolver procedimentos claros para restringir cargas "diversas" e usar "mestres de carga qualificados".
O NTSB observou que este boletim conflitava com uma circular consultiva anterior da FAA, que ainda estava em vigor, afirmando que as companhias aéreas poderiam desenvolver seus próprios procedimentos independentes para restringir tipos de carga não mencionados nos regulamentos da FAA. Eles também observaram que não havia um mestre de carga qualificado de acordo com as próprias regras da FAA.
Em vez disso, o NTSB instou a FAA a implementar um requisito de certificação para mestres de carga, algo que havia recomendado anteriormente após o acidente semelhante do voo 101 da Fine Air em 1997. Os militares reconheceram essa responsabilidade há muito tempo, já que os mestres de carga militares são considerados membros da tripulação completa que devem ser certificados, e na opinião do NTSB era inconcebível que em 2014 ainda não houvesse tal requisito no setor civil.
| Pedaços da cauda do voo 102 ficam no deserto após a queda (NTSB) |
A FAA não respondeu imediatamente a essa recomendação, mas criou uma "equipe de foco em carga" permanente, cuja missão era fornecer suporte técnico aos inspetores da FAA que supervisionam as operações de carga aérea. A equipe de foco em carga iniciou, posteriormente, uma análise aprofundada dos manuais de operações de carga de todas as companhias aéreas de carga dos EUA, corrigindo quaisquer falhas descobertas no processo. A equipe acabou publicando um amplo guia para os inspetores utilizarem na avaliação dos procedimentos de carregamento de carga de uma companhia aérea.
Mas, embora a FAA tenha estudado a possibilidade de certificar os mestres de carga, ela acabou se recusando a estabelecer um requisito de certificação, optando por implementar uma longa lista de "mitigações de risco" destinadas a garantir que o carregamento de carga fosse conduzido de maneira segura, independentemente de os mestres de carga serem certificados.
O NTSB protestou veementemente contra essa decisão, mas em fevereiro de 2022 foi forçado a desistir de seus esforços, assim como aconteceu após o acidente da Fine Air em 1997. Em uma resposta amarga à carta final da FAA sobre o assunto, o NTSB escreveu: "Sem criar uma certificação para mestres de carga, não temos certeza de como você garantiria que os programas das transportadoras aéreas incluíssem os procedimentos [e] treinamento... consistentes com outras posições certificadas e sensíveis à segurança." Seu ponto é válido: enquanto não houver um padrão de qualificação imposto pela FAA para mestres de carga, não há garantia direta de que os mestres de carga possuirão o conhecimento necessário para carregar carga com segurança.
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| Uma última olhada na sequência do acidente (CNN) |
Embora as operações de carga nos Estados Unidos tenham se tornado mais seguras devido às reformas decorrentes da queda do voo 102, a contínua falta de um padrão legal de qualificação para chefes de carga é preocupante. No momento, um novo acidente é improvável, mas, a longo prazo, as condições informais que precipitaram o acidente podem retornar, a menos que a FAA assuma um papel ativo na certificação de cada chefe de carga, como faria com um piloto, mecânico ou despachante.
A decisão da FAA de fazer tudo, exceto esta etapa mais crítica, sugere que a agência teme os custos associados à criação de uma infraestrutura de certificação para chefes de carga. Infelizmente, provavelmente será necessário outro acidente relacionado a carga para que a FAA tenha coragem suficiente para pedir o dinheiro ao Congresso.
Infelizmente, provavelmente será necessário outro acidente envolvendo carga para que a FAA crie coragem suficiente para pedir dinheiro ao Congresso.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Admiral Cloudberg
