Em 22 de março de 1992, o voo 405 da USAir, operado por um Fokker F-28, não conseguiu decolar ao tentar decolar do aeroporto LaGuardia, em Nova York. O avião caiu da pista e caiu em Flushing Bay, matando 27 das 51 pessoas a bordo.
Após este acidente, a Federal Aviation Administration lançou uma revisão da forma como os aviões eram descongelados - uma revisão que a investigação sobre o acidente no voo 1363 da Air Ontario, ocorrido em 10 de março de 1989, já havia recomendado.
O Fokker F28 Fellowship 4000, prefixo N485US, da USAir (foto acima), operando o voo 405 de Nova York a Cleveland se preparava para decolar do Aeroporto LaGuardia. O voo já estava com mais de uma hora de atraso quando chegou ao LaGuardia, e mais atrasos estavam aumentando rapidamente.
Primeiro, os pilotos optaram por descongelar o avião no portão usando fluido descongelante tipo 1, que ainda era o tipo mais amplamente usado. Mas após o degelo, ocorreu um atraso de 20 minutos porque um dos veículos de degelo quebrou atrás do avião e o impediu de taxiar para longe do portão.
Quando foi consertado, o fluido de descongelamento havia perdido sua força e os pilotos optaram por descongelar o avião novamente. Finalmente, o avião deixou o portão às 21h00, com uma hora e 40 minutos de atraso, levando a bordo 47 passageiros e quatro membros da tripulação.
Mas o voo logo foi atrasado novamente. Uma das duas pistas do LaGuardia foi temporariamente fechada para que pudesse ser lixada, resultando em uma longa fila de aeronaves esperando para decolar na pista restante.
Durante os próximos 35 minutos, o voo 405 ficou na fila enquanto uma neve muito leve caiu no aeroporto. Durante esse tempo, os pilotos certamente pensaram no gelo - na verdade, o primeiro oficial John Rachuba acendeu repetidamente as luzes nas asas para que pudesse olhar para trás e verificar se havia contaminação do gelo.
Ele aparentemente não viu nenhum, comentando com o capitão William Majure: "Parece muito bom para mim, pelo que posso ver." Mesmo assim, se eles quisessem descongelar o avião novamente, eles teriam perdido seu lugar na fila - e isso poderia tê-los colocado de volta na mesma situação mais tarde, se não fizesse com que o voo fosse cancelado completamente .
No final das contas, o gelo estava de fato se formando nas asas à medida que a eficácia do fluido de degelo tipo 1 se dissipava rapidamente. Mas nenhum dos pilotos conseguiu ver o gelo porque a quantidade que se formou, embora certamente perigosa, não era visível da cabine, embora as tripulações da USAir universalmente acreditassem que seria.
Ilustração de Matthew Tesch em "Air Disaster: Volume 3, de Macarthur Job" |
O voo 405 foi finalmente liberado para decolar às 21h35 com seus pilotos totalmente inconscientes de que o gelo nas asas estava aumentando consideravelmente sua velocidade de estol. O Capitão Majure optou por uma velocidade V1 mais baixa do que o normal (ou seja, a velocidade acima da qual a decolagem não pode ser abortada) devido à possibilidade de neve derretida na pista. Isso teria um efeito colateral indesejado.
No Fokker F28, V1 e VR (a velocidade na qual o nariz é girado para cima) são normalmente os mesmos, mas com um V1 mais baixo, eles agora eram diferentes. Contudo, enquanto o avião acelerava na pista, o primeiro oficial Rachuba instintivamente chamou VR imediatamente após V1, levando o capitão Majure a girar prematuramente.
A contaminação do gelo já estava reduzindo a capacidade das asas de gerar sustentação, e a rotação inicial pode muito bem ter sido a gota d'água que impediu o avião de decolar. Tanto o gelo quanto a rotação inicial levaram a um ângulo de ataque maior - o ângulo do nariz em relação à corrente de ar - e, subsequentemente, a um estol.
O voo 405 flutuou apenas alguns pés acima do solo, incapaz de encontrar o elevador para subir. Os pilotos perceberam imediatamente que seu avião não voaria, mas pouco podiam fazer para evitar um acidente.
A asa esquerda atingiu a pista, lançando fagulhas e arrastando o avião para a esquerda na grama. Ele atingiu vários postes indicadores, tocou brevemente, saltou de volta no ar, atingiu o farol localizador ILS e demoliu uma casa de bombas, que arrancou a asa esquerda. Se partindo enquanto avançava, o voo 405 rolou sobre o quebra-mar e caiu invertido nas águas rasas da Baía de Flushing.
O acidente matou 12 pessoas imediatamente, mas as 39 restantes agora enfrentavam as ameaças simultâneas de incêndio e afogamento.
Os passageiros e a tripulação na frente do avião viram-se pendurados de cabeça para baixo com as cabeças debaixo d'água.
O resto do avião pousou em pé meio submerso na baía, mas muito do que estava acima da superfície pegou fogo rapidamente.
Os passageiros se atrapalharam para soltar os cintos de segurança e escapar pela água gelada. Alguns escalaram o paredão e cambalearam para a pista, enquanto outros se agarraram aos destroços flutuantes e foram resgatados pelos bombeiros que chegaram ao local quase imediatamente.
Muitos mais nunca conseguiram sair. Além dos 12 mortos no impacto, 15 morreram afogados após o acidente, elevando o número de mortos para 27, enquanto 24 sobreviveram. Entre os mortos estava o capitão Majure, mas o primeiro-oficial Rachuba conseguiu escapar.
Os investigadores descobriram que os pilotos da USAir foram ensinados sobre os perigos da formação de gelo, mas não foram ensinados a formas eficazes de detectá-lo. O simples fato é que a contaminação da asa não pode ser vista com segurança da cabine de qualquer avião.
Os procedimentos exigiam que os pilotos olhassem da cabine se não tivessem certeza, mas a maioria dos pilotos acreditava que a visão da cabine era igualmente boa. Na verdade, a única maneira de ter certeza se há gelo nas asas é tocá-las fisicamente.
Mas os pilotos de todos os lugares estavam decolando com gelo nas asas porque muitas vezes era impossível descongelar o avião imediatamente antes da decolagem para que o fluido descongelante tipo 1 tivesse força total.
Isso representou um grande problema no setor de aviação civil - um problema que poderia ter sido resolvido antes. Melhor treinamento em torno do perigo do gelo e uma substância descongelante mais forte foram as duas recomendações que surgiram da queda do voo 1363 da Air Ontario, que poderia ter evitado a queda em LaGuardia.
A USAir treinou seus pilotos para o perigo do gelo, mas não forneceu meios para os pilotos saberem com certeza se seu avião tinha gelo. Quando se decidiu entre decolar com possibilidade de gelo, quando não havia gelo, ou cancelar o voo, os pilotos ficaram compreensivelmente relutantes em cancelar o voo.
E o voo 405, como todos os outros aviões do LaGuardia naquela noite, foi descongelado usando fluido descongelante tipo 1, que era conhecido por ser ineficaz. O relatório provisório da Comissão Moshansky, incluindo essas recomendações, foi publicado em 1989, apenas alguns meses após o acidente em Dryden, mas de alguma forma a FAA não considerou suas recomendações e o acidente da Air Ontario não foi mencionado no relatório do NTSB sobre o voo 405 da USAir!
Ainda não está claro até hoje porque ninguém nas FAA sabia das descobertas de Moshansky. Anos depois, Moshansky afirmou que enviou o relatório provisório à FAA, mas que provavelmente acabou “enfiado em uma gaveta em algum lugar” e nunca chegou às pessoas certas.
As descobertas da comissão provavelmente teriam circulado em publicações da indústria, mas na USAir, a companhia aérea em rápido crescimento não tinha meios de comunicação estabelecidos para levar essas informações a pilotos como Majure e Rachuba, que haviam ingressado recentemente na USAir com a aquisição de outras companhias aéreas como Piedmont e Empire. O resultado foi que as lições da queda do voo 1363 da Air Ontario não só não chegaram aos pilotos do voo 405 da USAir, como na verdade nunca saíram do Canadá.
Após a queda do USAir 405, o NTSB recomendou muitas das mesmas coisas que Moshansky recomendara anos antes, e a FAA finalmente entrou em ação. Hoje, todos os pilotos são treinados para tratar a contaminação das asas com o máximo de cautela, especialmente em aeronaves vulneráveis como o Fokker F28.
O fluido de degelo tipo 1 agora é usado apenas para limpar a neve e, se houver condições de gelo, ele é sempre seguido pelo tipo 4, que pode evitar a formação de gelo por até duas horas após a aplicação.
E outra recomendação do relatório Moshansky, que as instalações de descongelamento sejam colocadas perto da pista para que os aviões possam descongelar antes da decolagem, também está amplamente implementada (É importante notar que a FAA arrastou os pés nesta recomendação porque a instalação de equipamentos perto da pista representava um perigo em cenários de escoamento da pista. Essa visão foi finalmente abandonada).
As lições dessas duas falhas são de longo alcance. Eles não apenas ajudaram a revolucionar o tratamento da indústria para a contaminação de asas, mas também serviram como um lembrete severo da importância da comunicação.
Se a comunicação entre a comissão de inquérito no Canadá e as FAA nos Estados Unidos tivesse sido mais padronizada, o relatório Moshansky não teria escapado pelas rachaduras e 27 pessoas poderiam não ter morrido no voo 405 da USAir.
Hoje, é altamente improvável que a FAA nunca mais esqueceria um relatório sobre um grande acidente - graças em parte ao mundo muito mais interconectado em que vivemos agora.
E, finalmente, esse par de acidentes ressalta o princípio fundamental por trás do motivo pelo qual investigamos acidentes com aeronaves: essa mudança deve vir de cada acidente, para não correr o risco de deixar que aconteça novamente.
Clique AQUI para acessar o Relatório Final do acidente.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos)
Com Admital Cloudberg, ASN, Wikipedia e baaa-acro.com