No dia 25 de maio de 1979, o voo 191 da American Airlines, um McDonnell-Douglas DC-10, taxiou no portão do Aeroporto Internacional O'hare de Chicago, com destino a Los Angeles. Mas o desastre aconteceu antes mesmo de ele decolar, e o voo durou apenas cinquenta segundos antes de cair de volta na terra, matando 273 pessoas.
O acidente, o pior de todos os tempos nos Estados Unidos, levantou questões perturbadoras sobre um dos aviões mais usados e sobre uma das companhias aéreas mais populares da América.
A série de erros que levou ao desastre começou dois meses antes, quando o avião em questão foi aterrado para manutenção de rotina em Tulsa, no Oklahoma. Como parte dessa manutenção, os motores montados nas asas foram removidos e inspecionados.
Mas, por causa da pressão para realizar a manutenção rapidamente, o procedimento padrão foi contornado removendo o motor e o pilão - a conexão entre o motor e a asa - como uma única unidade. Este procedimento era mais rápido, mas não era recomendado porque era difícil erguer o pilão de volta em seus encaixes na parte inferior da asa. Não foi possível para os trabalhadores ver os pontos de fixação quando o poste foi levantado neles e os controles da empilhadeira eram imprecisos.
Enquanto os trabalhadores da manutenção desmontavam o motor esquerdo e o pilão do voo 191 antes da inspeção, ocorreu uma mudança de turno e, em seguida, a empilhadeira foi reposicionada, deslocando o pilão e fazendo com que ele emperrasse contra as conexões. Isso amassou um dos pontos de fixação do pilar, mas os trabalhadores não sabiam dos danos. Nos voos subsequentes, o amassado levou a rachaduras por fadiga que pioraram cada vez mais nos dois meses seguintes.
O voo 191 da American Airlines era um voo doméstico regular de passageiros nos Estados Unidos, operado pela American Airlines, do Aeroporto Internacional O'Hare, em Chicago, Illinois, para o Aeroporto Internacional de Los Angeles, em Los Angeles, na Califórnia.
A avião que realizava o voo era o McDonnell Douglas DC-10-10, prefixo N110AA, da American Airlines. Ele havia sido entregue em 25 de fevereiro de 1972 e, até aquela data, tinha registrado pouco menos de 20.000 horas de voo em sete anos.
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| O McDonnell Douglas DC-10-10, prefixo N110AA, da American Airlines, envolvido no acidente |
O jato era movido por três motores General Electric CF6-6D. Uma revisão dos registros de voo da aeronave e registros de manutenção mostrou que nenhuma discrepância mecânica foi observada em 11 de maio de 1979. No dia do acidente, em violação ao procedimento padrão, os registros não foram removidos da aeronave e foram destruídos no acidente.
O capitão Walter Lux (53 anos) voava o DC-10 desde seu lançamento, oito anos antes. Ele registrou cerca de 22.000 horas de voo, das quais cerca de 3.000 em um DC-10. Ele também era qualificado para pilotar 17 outras aeronaves, incluindo o DC-6, o DC-7 e o Boeing 727.
O primeiro oficial James Dillard (49 anos) e o engenheiro de voo Alfred Udovich (56) também eram altamente experientes: 9.275 horas e 15.000 horas, respectivamente; entre eles, eles tinham 1.830 horas de experiência de voo no DC-10.
Quando o voo 191 desceu da pista em 25 de maio de 1979, carregado com 258 passageiros e 13 tripulantes, os encaixes do pilão finalmente chegaram ao ponto de ruptura. O ponto de fixação traseiro quebrou, fazendo com que o motor girasse para cima e sobre a asa esquerda.
Ao se separar, ele rasgou uma grande seção do bordo de ataque da asa antes de pousar na pista atrás da aeronave. Como o avião já havia alcançado o V-1, velocidade máxima em que era possível abortar a decolagem, os pilotos optaram por continuar no ar e retornar para um pouso de emergência.
Eles sabiam apenas que o motor esquerdo havia falhado, não que tivesse se separado completamente, nem que a asa tivesse sido danificada no processo. Também não sabiam que o dano havia causado o retraimento dos slats da asa esquerda, pois o aviso de desacordo dos slats havia sido acionado pelo motor faltante.
Quase assim que o avião decolou, ele começou a inclinar bruscamente para a esquerda. Com os slats da asa esquerda retraídas e as slats da asa direita estendidas, a asa esquerda teve muito menos sustentação e começou a cair.
Mas como os avisos relevantes foram desativados pela falha do motor, os pilotos não entenderam a gravidade de sua situação. Em vez disso, eles tentaram nivelar o avião com a coluna de controle enquanto desligavam o motor “defeituoso” e não corrigiram o desacordo dos slats.
A retração dos slats também aumentou significativamente a velocidade de estol da asa, mas como o aviso de estol do capitão (o stick shaker) era movido pelo motor esquerdo, ele não sabia que o avião estava voando perigosamente devagar. Para piorar a situação, o primeiro oficial ergueu o nariz para se afastar do aeroporto, diminuindo ainda mais a velocidade do avião.
O avião atingiu uma altura máxima de 99 metros (325 pés) antes de capotar e estolar. O avião rolou para uma margem invertida de 112 graus e mergulhou em direção ao solo, atingindo um hangar de aeroporto e a borda de um estacionamento de trailers vizinho.
Os tanques de combustível cheios do avião explodiram instantaneamente, destruindo completamente a aeronave e matando todos os 271 passageiros e tripulantes, bem como dois trabalhadores de manutenção perto do hangar.
O local do acidente é um campo localizado a noroeste da interseção da Touhy Avenue (Illinois Route 72) e Mount Prospect Road, na fronteira dos subúrbios de Des Plaines e Mount Prospect, em Illinois.
Os destroços também atingiram o estacionamento de trailers, danificando várias casas, e um grande incêndio começou na periferia do aeroporto.
Pouco restou da aeronave - os investigadores a descreveram como uma das cenas mais horríveis que eles já encontraram, com quase nada que pudesse ser reconhecido como parte de um avião.
A queda foi parte de uma série de acidentes envolvendo este modelo de avião, e a confiança do público na aeronave era tão baixa que muitas pessoas reservariam um voo diferente se descobrissem que voariam em um DC-10. Após o acidente, a FAA aterrou todos os DC-10s nos Estados Unidos.
Mais dois DC-10 - o voo 2605 da Western Airlines e o voo 901 da Air New Zealand - também caíram nos seis meses seguintes e, embora o avião não tivesse culpa em nenhum desses acidentes, eles apenas cimentaram ainda mais a desconfiança do público em relação à aeronave.
O desastre e a investigação receberam ampla cobertura da mídia. O impacto sobre o público foi aumentado pelo efeito dramático de uma foto amadora tirada da aeronave rolando, publicada na primeira página do Chicago Tribune no domingo, dois dias após o acidente.
As fotos acima - tiradas do estacionamento de um aeroporto quando o voo 191 capotou e caiu - foram amplamente divulgadas entre jornais e programas de televisão até se tornarem sinônimos do próprio DC-10.
As testemunhas do acidente concordaram que a aeronave não havia atingido nenhum objeto estranho na pista. Além disso, nenhum pedaço da asa ou outros componentes da aeronave foram encontrados junto com o motor separado, além de seu pilar de suporte, levando os investigadores a concluir que nada mais se soltou da fuselagem e atingiu o motor.
Portanto, a separação do conjunto motor/pilão só poderia ter resultado de uma falha estrutural. Os painéis de instrumentos da cabine estavam muito danificados para fornecer qualquer informação útil.
Durante a investigação, um exame nos pontos de fixação do pilão revelou alguns danos causados ao suporte de montagem do pilão da asa que combinava com a forma dobrada do encaixe de fixação traseiro do pilão. Isso significava que o encaixe de fixação do pilão havia atingido o suporte de montagem em algum ponto.
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| Um diagrama FAA do motor DC-10 e conjunto do poste indicando o encaixe de fixação do poste de popa com falha |
Esta foi uma evidência importante, já que a única maneira de o encaixe do pilão atingir o suporte de montagem da asa da maneira observada era se os parafusos que prendiam o pilão à asa tivessem sido removidos e o conjunto motor/pilão estivesse sendo apoiado por algo diferente do própria aeronave.
Portanto, os investigadores agora podiam concluir que os danos observados na montagem do poste traseiro já existiam antes da ocorrência do acidente, em vez de serem causados por ele.
O NTSB determinou que o dano ao pilão do motor esquerdo ocorreu durante uma troca de motor anterior na instalação de manutenção de aeronaves da American Airlines em Tulsa, Oklahoma , entre 29 e 30 de março de 1979.
Nessas datas, o a aeronave passou por serviço de rotina, durante o qual o motor e o pilão foram removidos da asa para inspeção e manutenção. O procedimento de remoção recomendado por McDonnell-Douglas previa que o motor fosse destacado do pilão antes de separar o próprio pilão da asa.
No entanto, American Airlines, bem como Continental Airlines e United Airlines, desenvolveu um procedimento diferente que economizou cerca de 200 horas-homem por aeronave e "mais importante do ponto de vista de segurança, reduziria o número de desconexões (de sistemas como hidráulica e linhas de combustível, cabos elétricos e fiação) de 79 para 27."
Este novo procedimento envolveu a remoção do motor e conjunto do pilão como uma única unidade, ao invés de componentes individuais. A implementação da United Airlines envolveu o uso de uma ponte rolante para apoiar a montagem do motor/poste durante a remoção e instalação. O método escolhido pela American e Continental consistia em apoiar a montagem motor/pilão com uma grande empilhadeira.
Se a empilhadeira estivesse posicionada incorretamente, porém, o conjunto motor/pilão não seria estável enquanto estava sendo manuseado, fazendo com que balançasse como uma gangorra e aperte o pilão contra os pontos de fixação da asa. Os operadores de empilhadeiras eram guiados apenas por sinais manuais e de voz, pois não podiam ver diretamente a junção entre o pilar e a asa. O posicionamento deve ser extremamente preciso, ou podem ocorrer danos estruturais.
Para agravar o problema, o trabalho de manutenção no N110AA não correu bem. Os mecânicos começaram a desconectar o motor e o pilão como uma única unidade, mas uma mudança de turno ocorreu na metade do trabalho. Durante este intervalo, embora a empilhadeira permanecesse parada, os garfos que suportavam todo o peso do motor e pilão moveram-se ligeiramente para baixo devido a uma perda normal de pressão hidráulica associada ao desligamento do motor da empilhadeira; isso causou um desalinhamento entre o motor/pilão e a asa.
Quando o trabalho foi retomado, o poste estava preso na asa e a empilhadeira teve que ser reposicionada. Não está claro se o dano à montagem foi causado pelo movimento inicial para baixo da estrutura do motor/pilão ou pela tentativa de realinhamento.
Independentemente de como aconteceu, o dano resultante, embora insuficiente para causar uma falha imediata, acabou evoluindo para fissuras por fadiga, piorando a cada ciclo de decolagem e pouso durante as 8 semanas que se seguiram. Quando o acessório finalmente falhou, o motor e seu pilar se separaram da asa. A estrutura em torno da montagem do poste dianteiro também falhou devido às tensões resultantes.
A inspeção das frotas DC-10 das três companhias aéreas revelou que, embora a abordagem do guincho da United Airlines parecesse inofensiva, vários DC-10, tanto da American quanto da Continental, já apresentavam rachaduras por fadiga e danos por dobras nos suportes do poste causados por procedimentos de manutenção semelhantes.
O representante de serviço de campo da McDonnell-Douglas afirmou que a empresa "não encorajaria este procedimento devido ao elemento de risco" e assim aconselhou a American Airlines. A McDonnell-Douglas, entretanto, "não tem autoridade para aprovar ou desaprovar os procedimentos de manutenção de seus clientes."
O NTSB determinou que a perda de um motor e o arrasto assimétrico causado por danos ao bordo de ataque da asa não deveriam ter sido suficientes para fazer com que os pilotos perdessem o controle de suas aeronaves; a aeronave deveria ser capaz de retornar ao aeroporto usando seus dois motores restantes.
O NTSB, portanto, examinou os efeitos que a separação do motor teria nos sistemas de controle de vôo, hidráulico, elétrico e de instrumentação da aeronave. Ao contrário de outros projetos de aeronaves, o DC-10 não incluía um mecanismo separado para travar os slats de ponta estendidas no lugar, contando apenas com a pressão hidráulica dentro do sistema.
O NTSB determinou que o motor rompeu as linhas hidráulicas ao se separar da asa do DC-10, causando uma perda de pressão hidráulica; o fluxo de ar sobre as asas forçou os slats da asa esquerda a retrair, o que causou um estol na asa esquerda. Em resposta ao acidente, as válvulas de alívio das venezianas foram obrigadas a evitar a retração das venezianas em caso de danos à linha hidráulica.
Os destroços estavam muito fragmentados para determinar a posição exata dos lemes, elevadores, flaps e slats antes do impacto, e o exame de fotografias de testemunhas oculares mostrou apenas que os slats da asa direita estavam totalmente estendidas enquanto a tripulação tentava sem sucesso corrigir a inclinação acentuada que eles estavam dentro.
A posição dos slats da asa esquerda não pôde ser determinada a partir das fotos coloridas borradas, então elas foram enviadas para um laboratório em Palo Alto, Califórnia, para análise digital, um processo que estava ultrapassando os limites da tecnologia dos anos 1970 e necessitava de equipamentos grandes, complicados e caros.
As fotografias foram reduzidas a preto e branco, o que permitiu distinguir os slats da própria asa, comprovando que estavam retraídas. Além disso, verificou-se que a cauda da aeronave não estava danificada e o trem de pouso estava abaixado.
Testes em túnel de vento e simulador de voo foram conduzidos para ajudar a entender a trajetória da aeronave após o motor se desprender e as lâminas da asa esquerda retraídas. Esses testes estabeleceram que os danos à borda dianteira da asa e a retração dos slats aumentaram a velocidade de estol da asa esquerda de 124 kn (143 mph; 230 km/h) para 159 kn (183 mph; 294 km/h).
O DC-10 incorpora dois dispositivos de advertência que podem ter alertado os pilotos sobre o estol iminente: a luz de advertência de desacordo dos slats, que deveria ter acendido após a retração não comandada dos slats, e o stick shaker na coluna de controle do capitão, que ativa próximo à velocidade de estol.
Ambos os dispositivos de alerta eram movidos por um gerador elétrico movido pelo motor número um. Ambos os sistemas ficaram inoperantes após a perda desse motor. A coluna de controle do primeiro oficial não estava equipada com um agitador de vara; o dispositivo foi oferecido pela McDonnell Douglas como uma opção para o primeiro oficial, mas a American Airlines optou por não tê-lo instalado em sua frota de DC-10. Agitadores de braço para ambos os pilotos tornaram-se obrigatórios em resposta a este acidente.
Como a aeronave havia alcançado V1, a tripulação estava comprometida com a decolagem, então seguiu os procedimentos padrão para uma situação de motor desligado. Este procedimento é para subir na velocidade no ar de segurança de decolagem (V2) e atitude (ângulo), conforme orientado pelo diretor de voo.
A falha parcial de energia elétrica (produzida pela separação do motor esquerdo) significava que nem o aviso de estol nem o indicador de retração das lâminas estavam operando. A tripulação, portanto, não sabia que as lâminas da asa esquerda estavam se retraindo. Essa retração aumentou significativamente a velocidade de estol da asa esquerda.
Portanto, voar na velocidade de segurança de decolagem fez com que a asa esquerda estolasse enquanto a direita ainda estava produzindo sustentação, de modo que a aeronave inclinou bruscamente e incontrolavelmente para a esquerda. As recriações do simulador realizadas após o acidente determinaram que "se o piloto mantivesse velocidade excessiva, o acidente poderia não ter ocorrido".
As conclusões da investigação do NTSB foram divulgadas em 21 de dezembro de 1979:
"O National Transportation Safety Board determina que a causa provável deste acidente foi o estol assimétrico e o rolamento resultante da aeronave por causa da retração não comandada dos slats da borda de ataque externa da asa esquerda e da perda de aviso de estol e sistemas de indicação de desacordo de slat resultantes de danos induzidos pela manutenção levando à separação do motor nº 1 e do conjunto do pilão em um ponto crítico durante a decolagem. A separação resultou de danos causados por procedimentos de manutenção inadequados que levaram à falha da estrutura do pilar. Contribuíram para a causa do acidente a vulnerabilidade do desenho dos pontos de fixação do pilão a danos de manutenção; a vulnerabilidade do projeto do sistema de slats de ponta aos danos que produziam assimetria; deficiências nos sistemas de vigilância e relatórios da Administração Federal de Aviação, que falharam em detectar e prevenir o uso de procedimentos de manutenção inadequados; deficiências nas práticas e comunicações entre os operadores, o fabricante e a FAA, que não conseguiu determinar e divulgar os dados relativos a incidentes de danos de manutenção anteriores; e a intolerância de procedimentos operacionais prescritos para esta emergência única."
A queda do voo 191 trouxe fortes críticas da mídia sobre a segurança e o design do DC-10. O DC-10 havia se envolvido em dois acidentes relacionados ao projeto de suas portas de carga, American Airlines Flight 96 (1972) e Turkish Airlines Flight 981 (1974).
A separação do motor um de seu suporte, a publicação generalizada de imagens dramáticas do avião sem o motor segundos antes da queda e uma segunda foto da bola de fogo resultante do impacto, levantaram preocupações generalizadas sobre a segurança do DC-10.
O golpe final para a reputação do avião foi desferido duas semanas após o acidente, quando a aeronave foi aterrada pela Federal Aviation Administration (FAA). Embora a própria aeronave tenha sido posteriormente exonerada, o dano aos olhos do público já estava feito.
A investigação também revelou outros DC-10s com danos causados pelo mesmo procedimento de manutenção defeituoso. O procedimento defeituoso foi banido e o tipo de aeronave teve uma longa carreira como aeronave de passageiros e carga.
Em resposta a este acidente, a American Airlines foi multada em US$ 500.000 (equivalente a US$ 1,3 milhão em dólares de 2019) pelo governo dos Estados Unidos por procedimentos de manutenção inadequados. Um dos mecânicos da American Airlines que havia executado este procedimento de manutenção na aeronave pela última vez cometeu suicídio.
Por 32 anos, as vítimas não tiveram um memorial permanente. O financiamento foi obtido para um memorial em 2009, por meio de um esforço de dois anos pela classe da sexta série da Decatur Classical School, em Chicago. O memorial, a 2 pés de altura (0,6 m) da parede côncava com encravamento tijolos que exibem os nomes das vítimas do acidente, foi dedicado formalmente em uma cerimônia em 15 de outubro de 2011.
O memorial está localizado no Lago Estacione na esquina noroeste das avenidas Lee e Touhy, duas milhas a leste do local do acidente. A cerimônia de memória foi realizada no memorial em 25 de maio de 2019, 40º aniversário do acidente.
Os aviões foram autorizados a voar novamente depois que foi determinado que as práticas de manutenção da American Airlines eram as culpadas, mas a reputação do DC-10 foi seriamente danificada e não começaria a se recuperar por muitos anos.
Depois que a causa foi determinada, a FAA criou uma nova regra que se o motor e o pilão de um DC-10 fossem removidos como uma única unidade, tornaria a aeronave imediatamente imprópria para aeronavegabilidade.
A investigação também descobriu vários outros DC-10 na American Airlines e Continental com danos semelhantes, sugerindo que mais acidentes seriam quase certos se a FAA não tivesse aterrado a fuselagem.
Talvez a descoberta mais triste durante a investigação foi que, apesar de todos os danos que sofreu, o voo 191 era pilotável. Se os pilotos soubessem a verdadeira natureza de sua emergência, eles poderiam ter salvado o avião retraindo os slats da asa direita e acelerando para uma velocidade mais alta antes de dar a volta para um pouso de emergência.
Mas porque o motor com falha desativou os principais sistemas de aviso, os pilotos não tinham como saber o que precisavam fazer para evitar um desastre. 38 anos depois, o voo 191 da American Airlines continua sendo o acidente de avião mais mortal nos Estados Unidos, e o horror de sua morte ainda nos assombra hoje.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos)
Com Admiral Cloudberg, ASN, Wikipedia, baaa-acro, Chicago Tribune e Daily Herald
