Em 17 de outubro de 1999, o avião McDonnell Douglas MD-11F, prefixo N581FE, da FedEx Express (foto abaixo), operava o voo de 087, um voo de carga do Aeroporto Internacional de Xangai Hongqiao, na China, para o Aeroporto Internacional de Subic Bay, nas Filipinas, levando a bordo dois tripulantes.
A aeronave possuia nove anos de idade, com número de série 48419. Ela registrava 30.278 horas de voo em 5.817 ciclos de voo. Era equipada com três motores General Electric CF6.
A bordo da aeronave estavam apenas dois pilotos: No comando estava o Capitão Michael Rooney, de 53 anos. Ele tinha um total de 14.000 horas de voo e 1.430 horas de experiência no MD-11. O capitão foi contratado pela Flying Tiger Line na década de 1980 como copiloto no Douglas DC-8 e no Boeing 747. Desde a fusão da empresa com a FedEx, ele era capitão do Boeing 727 e, em abril de 1996, começou a pilotar o MD-11 como capitão.
A copiloto era a primeira oficial Cynthia Hubbard, de 43 anos. Ela voou um total de 5.700 horas e tinha 2.300 horas de experiência no MD-11. Antes de ingressar na FedEx, ela serviu na Força Aérea dos Estados Unidos (USAF) por oito anos como capitã do Boeing 737 e do Lockheed C-5 Galaxy. Depois de ingressar na FedEx, ela trabalhou como engenheira de voo no Boeing 727 e no McDonnell Douglas DC-10, antes de se qualificar como copiloto no MD-11.
A Zona Econômica Especial e Franca de Subic era anteriormente o local da Base Naval de Subic, e um pequeno aeroporto era um dos centros da FedEx.
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| Aeroporto Internacional da Baía de Subic em 1990 |
Por volta das 13h UTC, a aeronave decolou do Aeroporto Internacional de Xangai Hongqiao, na China.
Às 15h24, o gravador de voz da cabine (CVR) ouviu a mensagem do comandante: "A velocidade retornou, não há problema. Não tenho problemas de velocidade".
Às 15h32, o CVR gravou os pilotos discutindo novamente a velocidade. Um minuto depois, o alerta de excesso de velocidade e o alarme de desacoplamento do piloto automático foram ativados.
Às 15h53, o comandante instruiu o primeiro oficial a ajustar os flaps para 50 graus, e o primeiro oficial moveu as alavancas dos flaps para a posição de 50 graus. No entanto, os flaps não se estenderam a 50 graus, então o primeiro oficial moveu as alavancas dos flaps de volta para a posição de 35 graus.
Às 15h54, a uma altitude de 150 m (500 pés), o alerta de razão de descida e o sistema de alerta de proximidade do solo (GPWS) foram ativados.
Às 15h55:04, a aeronave pousou na pista 07 do Aeroporto Internacional de Subic Bay. A aeronave não parou na pista, mas entrou em contato com a antena do localizador e as luzes de aproximação.
A aeronave mergulhou na Baía de Subic e ficou submersa, exceto a cabine. O nariz da aeronave se partiu e a carga caiu do porão. A asa e o nariz da aeronave foram danificados. A aeronave afundou 32 pés (10 m) da costa do aeroporto. Antes, A aeronave havia atingido um poste de concreto e uma cerca de arame.
Os pilotos escaparam pelas janelas da cabine e esperaram o resgate na asa. Eles sofreram ferimentos leves. Os pilotos foram posteriormente tratados no Hospital Legend, em Cubi Point, uma instalação aérea da Marinha dos Estados Unidos localizada na borda da Base Naval da Baía de Subic e adjacente à Península de Bataan, nas Filipinas.
A FedEx posteriormente divulgou um comunicado dizendo que estava "grata" que a tripulação estivesse segura. A aeronave estava vazando combustível na água, o que levou as autoridades do aeroporto a cercar a aeronave com uma barreira para evitar que o combustível se espalhasse. A maior parte da carga foi destruída.
Durante uma entrevista com os pilotos, o capitão disse que não houve problema com o indicador de velocidade do ar desde a decolagem até o momento da subida para a altitude de cruzeiro. Após a aeronave encontrar nuvens durante o cruzeiro, o piloto automático foi desativado várias vezes e um aviso de velocidade do ar (IAS) apareceu no display primário de voo (PFD) no assento do capitão.
O capitão comparou o indicador de velocidade do ar com o indicador de velocidade do ar do primeiro oficial e, quando um erro foi observado, a fonte do indicador de velocidade do ar no lado do primeiro oficial mudou para o computador de dados aéreos (ADC) no lado do capitão. O capitão testemunhou que não notou nenhuma anormalidade, exceto que sentiu que o leme do elevador estava operando de forma ligeiramente diferente durante a aproximação para pouso.
Na aproximação final, os flaps não puderam ser estendidos para 50 graus, então a aproximação permaneceu em 35 graus, mas o capitão não estava particularmente preocupado. O capitão disse que estava ciente da existência de uma lista de verificação para problemas de velocidade do ar, mas nunca havia sido treinado para usá-la.
A primeira oficial também testemunhou que não houve problemas com o indicador de velocidade do ar, da decolagem à altitude de cruzeiro. A primeira oficial afirmou estar ciente da existência de uma lista de verificação para problemas de velocidade do ar, mas não a mencionou porque o problema foi resolvido com a unificação do ADC. Ela também afirmou que nunca havia se deparado com uma situação em que o PFD recebesse um aviso IAS e que não havia sido treinada para tal situação.
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| Três tubos pitot são instalados no nariz dos MD-11, logo abaixo da cabine |
A velocidade do ar e a altitude foram calculadas com base na pressão do ar externo medida por um tubo pitot. O MD-11 foi equipado com três tubos pitot, cada um medindo dados para o lado do capitão do instrumento, o lado do copiloto do instrumento e o instrumento de backup. Além disso, havia dois furos de drenagem no tubo pitot.
Uma inspeção do dreno no tubo pitot do lado do copiloto revelou que um dos dois tubos estava bloqueado por partículas cristalinas transparentes. Além disso, a ponta do tubo pitot também estava bloqueada por partículas cristalinas brancas e insetos mortos. O dreno do tubo pitot do lado do capitão estava bloqueado por resíduos brancos e marrons, respectivamente, e a ponta também estava bloqueada pelas mesmas partículas do lado do copiloto.
A Honeywell e a Boeing conduziram o experimento sob a supervisão da Administração Federal de Aviação (FAA). No experimento, uma certa quantidade de água foi colocada no tubo pitot. Como resultado, constatou-se que havia um erro nos dados medidos, e a velocidade do ar foi exibida como 12 nós (22 km/h) mais lenta do que realmente era. Isso era consistente com o erro inicial da aeronave.
Outros experimentos foram conduzidos para testar a extensão do erro entre a descida e o pouso. Houve relatos anteriores de velocidade anormal na aeronave acidentada. A FedEx tomou várias medidas, mas não inspecionou o dreno, que "talvez" fosse a raiz do problema.
De acordo com o gravador de voz da cabine e as gravações do Digital Flight Data Recorder (DFDR), a discrepância de velocidade começou a ocorrer 43 minutos antes do pouso. Noventa segundos depois, o piloto automático foi liberado enquanto a aeronave estava a 37.000 pés (11.000 m).
De acordo com a Boeing, o piloto automático foi projetado para desengatar automaticamente se houvesse um erro de mais de 12 nós (22 km/h) no valor da velocidade do ar. Um erro de 12 nós (22 km/h) foi inicialmente introduzido no sistema de instrumentos do capitão e, em seguida, aumentou conforme o voo descia, resultando em uma diferença de 45 nós (83 km/h). Isso foi semelhante aos dados obtidos no experimento.
O relatório final atribuiu o acidente à falha do piloto em responder adequadamente à indicação incorreta da velocidade do ar e em reconhecer a velocidade correta. Além disso, o dreno do tubo pitot estava bloqueado, o sistema de alarme que alertou sobre a anormalidade da velocidade do ar era insuficiente e o procedimento da lista de verificação não incluía referência aos instrumentos de backup.
O relatório recomendou que todos os operadores do DC-10, MD-11 e MD-10 fizessem uma inspeção detalhada dos tubos de Pitot em intervalos frequentes e mudassem o treinamento para enfatizar a correção de indicações errôneas de velocidade do ar.
Como resultado deste acidente e de outros relatos de anomalias de velocidade por outros operadores do McDonnell Douglas MD-11, o Manual de Operação da Tripulação de Voo do MD-11 foi revisado pela Boeing em 15 de junho de 2000. O manual foi revisado para fornecer orientação adicional às tripulações de voo.
O manual afirma que, se os alertas "SEL FADEC ALTN", "SEL ELEV FEEL MAN" e "SEL FLAP LIM OVRD" forem exibidos simultaneamente, qualquer tripulação deve usar esses alertas como indicações para seguir a lista de verificação "Velocidade Perdida, Suspeita ou Errática".
Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Wikipédia e ASN
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