Mas o avião, operando um voo doméstico dentro da Argentina, nunca deveria ter sobrevoado o Uruguai; na verdade, havia se desviado muito para o leste na tentativa de evitar uma linha de tempestades. Será que as tempestades têm algo a ver com o acidente?
Depois de retirar da terra as caixas pretas mutiladas do avião, os investigadores descobriram que a história era muito mais bizarra do que qualquer um havia previsto.
Tudo começou com o clima - e terminou com o primeiro oficial dando um golpe que rasgou uma asa no ar, fazendo o avião espiralar 30.000 pés no meio da escuridão enquanto a tripulação travava uma batalha desesperada para salvar a vida de seus passageiros. Mas foi a história entre as linhas que duraria décadas após o acidente - uma história que atingiu o coração de todo o sistema de aviação da Argentina.
Desde a sua fundação em uma fusão em 1971, a Austral Líneas Aéreas, uma subsidiária integral da companhia aérea argentina Aerolíneas Argentinas, tem operado voos domésticos dentro da Argentina usando uma frota variada de pequenos jatos e turboélices. Em 1997, o núcleo de sua frota consistia em diversas variantes do McDonnell Douglas DC-9 e seu irmão maior, a série MD-80.
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| LV-WEG, o DC-9 envolvido no acidente (Kambui, via Wikimedia) |
No dia 10 de outubro de 1997, o McDonnell Douglas DC-9-32, prefixo LV-WEG, da Austral Lineas Aéreas, estava programada para operar um voo regular de passageiros da cidade de Posadas no extremo nordeste da Argentina até a capital, Buenos Aires. O avião tinha 28 anos e já havia entrado em serviço em vários países, mas a Austral não tinha o capital para investir em uma atualização.
No comando do voo estavam o capitão Jorge Cécere, piloto veterano que acabava de começar a voar neste tipo de aeronave, e o primeiro oficial Horacio Núñez, que tinha menos horas no total, mas conhecia muito mais o DC-9. Naquela noite, juntaram-se a eles três comissários de bordo e 69 passageiros, totalizando 74 pessoas a bordo.
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| A rota planejada para o voo 2553 |
O plano para o voo (voo 2553 designado) era voar para sudoeste em uma aerovia designada chamada UA688, então virar para o sul na via aérea UA300, que contornaria a fronteira entre Argentina e Uruguai até Buenos Aires.
O tempo ao longo da rota naquela noite estava extremamente ruim: uma série de grandes tempestades havia surgido nos pampas abertos, estendendo-se pelo norte da Argentina e pelo Uruguai.
Testemunhas na área relataram turbulência, granizo e relâmpagos - mas, incrivelmente, nada disso foi mencionado no boletim meteorológico fornecido à tripulação do voo 2553.
Nenhum aviso sobre mau tempo foi emitido porque o escritório meteorológico local já havia fechado durante a noite, e o despachante da companhia aérea nunca solicitou dados de outras zonas ao longo da rota de voo entre Posadas e Buenos Aires.
Sem nenhum conhecimento específico do mau tempo que os aguardava, Cécere e Núñez decolaram de Posadas às 21h18, horário local, rumo ao sudoeste pela via aérea UA688. Oito minutos depois, observando o mau tempo no radar, o controlador de área da cidade de Resistência perguntou: “Você vai desviar da rota?”
Com o primeiro oficial Núñez nos controles, foi o capitão Cécere quem respondeu. "Bem", disse ele, "vou informá-lo - acho que não."
De fato, o voo 2553 atingiu sua altitude de cruzeiro de 35.000 pés, então continuou em curso por mais 25 minutos sem deixar a via aérea UA688.
Mas por volta das 9h46, a tripulação deve ter avistado as tempestades em seu radar, porque o voo 2553 começou a se desviar para a esquerda de sua rota, virando para sudeste para tentar contornar a linha de tempestades.
A tripulação, que agora estava em contato com um controlador de tráfego aéreo regional baseado no subúrbio de Buenos Aires de Ezeiza, aparentemente nunca pediu permissão para fazer isso.
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| O voo 2553 começa a se desviar das vias aéreas designadas para evitar tempestades |
As conversas dentro da cabine começaram a ser gravadas somente a partir das 9h48, quando o avião já havia iniciado seu desvio para o leste. Ficou claro que o capitão Cécere acreditava que poderia contornar as tempestades, pois comentou: “Vou ficar assim, prefiro ficar um pouco para a esquerda”.
Mas o vento estava soprando as nuvens de tempestade na mesma direção, levando-o a acrescentar: “Olha, veja como está se movendo!”
Aparentemente decidindo que voar através de alguma parte da tempestade era inevitável, ele entrou no sistema de som e avisou os passageiros que eles poderiam experimentar uma ligeira turbulência.
À medida que os pilotos se desviaram mais para o leste para evitar as tempestades, eles começaram a perder o controle de sua posição. Não haviam sido informados antes do voo que o farol de navegação que deveriam estar usando nesta área, localizado na cidade de Gualeguaychú, estava inoperante.
Como resultado, eles não tinham certeza de até que ponto exatamente haviam se desviado em relação ao farol de Gualeguaychú e, às 9h50, cruzaram a fronteira e entraram no território uruguaio. Só seis minutos depois é que alguém mencionou sua situação de navegação.
“Daqui se formos direto para Gualeguaychú, entramos em território uruguaio, entendeu?” disse o Primeiro Oficial Núñez.
“Estamos bem aí”, disse o capitão Cécero, provavelmente mostrando Núñez em um mapa.
"Hã? Estamos bem aí ”, disse Núñez, apontando para outro lugar. Ele explicou que não iam para Gualeguaychú, mas para o waypoint além dele. Nenhum dos pilotos percebeu ainda que eles estavam realmente no Uruguai.
Às 10h03, o voo 2553 passou pela borda de uma das grandes nuvens cúmulos-nimbos que vinham pairando à frente deles nos últimos minutos. A eletricidade estática correu pelo lado de fora do avião e as luzes sinistras do Fogo de Santo Elmo iluminaram o para-brisa. A turbulência começou a sacudir o avião em várias direções.
Momentos depois, a chuva congelante começou a cair das nuvens, atingindo o avião com um som contínuo de batidas audíveis na gravação de voz da cabine. “Que estática dessa puta madre!” Cécero exclamou. “'Ligeira turbulência', eu disse a eles”, disse ele, brincando sobre o anúncio discreto sobre o passageiro.
Sem o conhecimento de nenhum dos pilotos, eles haviam entrado em uma área de gotículas de água super-resfriada dentro da nuvem de tempestade.
As poderosas correntes de ar ascendente no centro de uma tempestade podem levar a chuva de altitudes mais baixas até altitudes bem acima da linha de congelamento, onde as gotas ficam super-resfriadas - elas permanecem líquidas, mas congelam instantaneamente ao entrar em contato com um objeto, como um avião.
Essa chuva congelante rapidamente começou a grudar no DC-9 - e em particular, nos tubos pitot do avião.
Os tubos pitot são um conjunto de quatro sensores cilíndricos, abertos em uma das extremidades, que medem a velocidade do avião. O ar que entra pela extremidade aberta do tubo aplica pressão ao sensor interno; essa pressão é então comparada à pressão estática fora do avião para determinar a velocidade com que se move no ar.
Conforme o gelo se acumulava em torno das aberturas dos tubos pitot, o fluxo de ar para eles ficou parcialmente obstruído, resultando em uma lenta diminuição nas leituras de velocidade do ar fornecidas à tripulação. Embora a velocidade indicada estivesse caindo, a velocidade real do avião permaneceu constante e, a princípio, nenhum dos pilotos percebeu.
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Como o gelo em um tubo pitot afeta as indicações de velocidade no ar (Método negrito) |
Porém, às 10h05, o capitão Cécero decidiu que era hora de sair de 35.000 pés e começar a descida em direção a Buenos Aires. “Reduza a velocidade, porque é assim que descemos”, disse ele ao primeiro oficial Núñez.
Núñez acelerou para iniciar a descida, mas pouco mais de um minuto depois, os indicadores de velocidade dos pilotos sugeriram que eles estavam indo muito devagar.
Na realidade, isso acontecia por causa dos tubos pitot bloqueados; sua velocidade real ainda era normal. Sem saber do problema, Cécero avisou: “Cuidado, a velocidade!”
“Sim”, disse Núñez, avançando ligeiramente as manetes para aumentar a velocidade. Mas, em vez disso, continuou caindo.
“Dê um pouco de brilho”, disse Cécero, observando a tendência de queda contínua em seu indicador de velocidade no ar.
“Sim, sim, eu já…” disse Núñez.
Nos trinta segundos seguintes, essa conversa de ida e volta continuou, com Cécero pedindo mais impulso, Núñez aumentando a potência e a velocidade indicada caindo ainda mais. O voo 2553 começou a descer de 35.000 pés sem permissão do controle de tráfego aéreo.
“Vou colocar um anti-gelo em você”, disse Cécero, sugerindo que a causa do problema poderia ser o gelo nos motores reduzindo sua potência.
“Vamos ver - porque se não vai ser assim ...” Núñez se perguntou em voz alta.
“Cuidado com a velocidade!” Cécero repetiu. “Continuava caindo ...”
Só agora Cécero ligou para o controlador do Ezeiza para pedir permissão para descer. “Ezeiza, 2553, solicitando descida”, disse ele pelo rádio.
“Senhor, você está em território uruguaio”, respondeu o controlador. Ele não poderia autorizar uma descida se o avião estivesse em um setor de controle de tráfego aéreo diferente.
Cécero aparentemente não o ouviu. "Preste atenção!" disse ele a Núñez. "Abaixe o nariz!" Ele esperava que, ao cair para baixo, eles conseguissem aumentar sua velocidade no ar. Segundos depois, ele acionou o microfone e disse novamente: "Ezeiza, 2553, solicitando descida!"
“Contate Montevidéu em 28.5,53”, disse outro piloto que estava ouvindo a conversa.
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| Velocidade real do voo 2553 vs. velocidade indicada depois que os tubos pitot congelaram |
Nesse ponto, a pressão sobre a tripulação aumentava rapidamente. A velocidade no ar continuava caindo, bem abaixo do valor normal para esta fase do voo, e nada parecia consertar.
Além disso, eles estavam no Uruguai, conversando com um controlador argentino, que não poderia autorizá-los a alterar os níveis de voo. E, no entanto, eles não tinham escolha a não ser descer - a uma velocidade no ar tão baixa, eles estolariam se tentassem subir.
Eles não sabiam que as leituras de velocidade no ar estavam erradas e o avião estava realmente acelerando para baixo.
Nesse ponto, o capitão Cécero finalmente percebeu que havia algo errado com seus números de velocidade no ar. “Reduza sua velocidade!” ele exclamou de repente para o primeiro oficial Núñez. “Meu indicador de velocidade no ar travou! Não desça mais! ”
Embora não tivesse certeza da velocidade real do avião, ele deve ter concluído que era bastante rápido, devido ao ângulo de inclinação baixo e configuração de alta potência. Portanto, Núñez precisaria parar de tentar acelerar imediatamente, ou eles corriam o risco de ultrapassar a velocidade máxima do avião.
Mas, embora Núñez agora soubesse que o indicador de velocidade no ar de Cécero estava com defeito, ele não tinha razão para acreditar que seu próprio indicador não estava funcionando corretamente.
Ele ainda mostrava uma velocidade baixa que poderia diminuir perigosamente - possivelmente resultando em um estol - se ele obedecesse ao comando de Cécero para nivelar. A fim de aumentar a sustentação e diminuir a velocidade de estol, ele queria estender os slats - um conjunto de superfícies de controle que se estendem para frente a partir das bordas de ataque das asas e que são normalmente usadas para permitir o voo em baixa velocidade durante a decolagem e o pouso.
"Me dê ... me escute!" ele exclamou. “Dê-me os slats!”
Mas o capitão Cécero não o ouviu, porque naquele mesmo momento, ele acionou o microfone e disse ao controle de tráfego aéreo: “Até que nível !?”
“Dê-me os slats, agora mesmo!” Núñez repetiu.
“Ezeiza, 2553, repetir o nível para mim?” Perguntou Cécero. Apesar de seu indicador de velocidade no ar travado, sua maior prioridade ainda parecia ser a obtenção de autorização de descida, e ele ainda parecia não entender que eles estavam no Uruguai.
“2553, mude agora para Montevidéu, 128,5”, disse o controlador. “Você está em território uruguaio.”
“Por favor, autorize-me a descer!” Cécero implorou.
"Espere um segundo, espere um segundo!" disse o controlador, que estava ocupado.
O voo 2553 havia ficado totalmente irregular, descendo sem permissão por uma via aérea movimentada, e os controladores em Ezeiza e Montevidéu estavam lutando para evitar uma colisão no ar.
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| Velocidade no ar real vs. velocidade no ar indicada (continuação) e a relação entre esses valores e a solicitação do primeiro oficial para estender os slats |
Naquele momento, o primeiro oficial Núñez decidiu que já havia esperado tempo suficiente pelo capitão Cécero. Ele agarrou a alavanca dos slats e estendeu-as pessoalmente - uma decisão que se revelou totalmente catastrófica.
Abaixo de 15.500 pés, os slats não podem ser estendidos em velocidades no ar acima de 250 nós (463km/h); acima de 15.500 pés, o limite é um número Mach de 0,57 (o número Mach sendo uma função da velocidade no ar e da altitude).
O indicador de velocidade do ar de Núñez, extraído de um tubo pitot bloqueado com gelo, mostrou que eles estavam viajando a cerca de 215 nós; mas a velocidade real do avião naquele ponto era de 320 nós com um número Mach de 0,84, muito acima do limite estrutural dos slats. Quase assim que Núñez estendeu os slats, uma tremenda força aerodinâmica arrancou pelo menos uma delas do avião.
A perda de uma ou mais slats teve um impacto devastador na forma aerodinâmica da asa ou asas afetadas, efetivamente arruinando sua capacidade de gerar sustentação. O avião instantaneamente caiu e rolou em um mergulho em espiral aterrorizante, girando como um pião enquanto mergulhava de 30.000 pés para baixo.
“Dios mio! Meu Deus!", Núñez gritou quando poderosas forças G jogaram objetos não protegidos no teto.
A manobra violenta derrubou o gelo dos tubos pitot e as indicações de velocidade no ar de repente corrigidas para seu valor real de mais de 400 nós, disparando o alto CLACK CLACK CLACK do aviso de sobrevelocidade.
Ambos os pilotos agarraram seus controles e lutaram para nivelar o avião, mas com graves danos em pelo menos uma asa, seus esforços foram inúteis.
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Simulação da perda de um slat e o início da dramática espiral mortal do voo 2553 (Do filme “Fuerza Aérea Sociedad Anónima” de Enrique Piñeyro) |
Os momentos finais do voo 2553 são alguns dos mais assustadores e perturbadores da história da aviação comercial.
Enquanto o DC-9 descia pela noite escura como breu, Núñez continuou a gritar “ Dios mio”, enquanto o capitão Cécero soltou uma miríade de maldições e gritos de terror.
O avião girou e girou, girando em saca-rolhas e girando enquanto caía, cruzando o céu como uma estrela cadente.
Mas os pilotos nunca pararam de lutar para salvar o avião. Núñez colocou a potência do motor de volta em marcha lenta e estendeu os freios de velocidade, enquanto Cécero gritava: “Flaps abaixem”, esperando que o aumento do arrasto retardasse a descida.
Infelizmente, todas as suas tentativas de recuperação foram inúteis. Desesperadamente aleijado, o DC-9 quase quebrou a barreira do som ao acelerar em direção ao solo. “Nós nos matamos! Nós nos matamos! ” Núñez gritou quando a terra se ergueu para encontrá-los.
Segundos depois, o voo 2553 da Austral Líneas Aéreas atingiu o interior do Uruguai em uma posição invertida a mais de 1.200 quilômetros por hora.
O enorme impacto quebrou o avião em milhões de pedaços e esculpiu uma cratera de seis metros de profundidade e 31 metros de largura. Detritos pesados carregados profundamente no solo sob seu próprio impulso, enquanto uma enorme explosão enviou destroços leves voando centenas de metros em todas as direções.
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| Uma enorme cratera foi tudo o que restou do voo 2553 da Austral Líneas Aéreas após sua aterrorizante espiral mortal sobre Fray Bentos (Comissão de Investigação de Acidentes) |
Todos os 74 ocupantes do DC-9 foram essencialmente vaporizados em uma fração de segundo.
O controlador em Montevidéu, Uruguai, viu o voo 2553 cair 8.000 pés em apenas 24 segundos perto do início do mergulho, enquanto o controlador Ezeiza tentava repetidamente contatar o avião sem sucesso.
Quando o avião caiu fora do radar, os dois controladores alertaram os serviços de emergência, e o Uruguai lançou uma das maiores operações de busca e resgate de sua história.
Oito minutos após o lançamento da missão, a polícia informou aos pesquisadores que os residentes de uma área rural a leste da vila uruguaia de Nuevo Berlin viram uma “bola de fogo caindo do céu”.
Embora isso tenha reduzido a área de busca, foi só às 2h48 que os pesquisadores descobriram um possível fragmento de asa perto de uma rodovia, seguido pelo local principal do acidente às 3h20.
O avião havia caído em uma área de pântanos e matagais entre a rota estadual 20 e o Rio Negro, cerca de 32 quilômetros a leste da cidade de Fray Bentos.
Ficou imediatamente óbvio que ninguém poderia ter sobrevivido; na verdade, as equipes de resgate não conseguiram nem mesmo encontrar nenhum corpo.
Com 74 mortos, foi o pior desastre aéreo envolvendo um avião argentino e o pior no território do Uruguai.
Quando a notícia foi divulgada naquela manhã, os dois países estavam unidos pela dor - e pela raiva. Todos queriam saber: como isso pôde acontecer? Caberia à Diretoria Nacional de Aviação Civil e Infraestrutura de Aviação do Uruguai encontrar a resposta.
Apesar das incríveis forças de impacto, os investigadores foram capazes de recuperar ambas as caixas pretas das profundezas da cratera com seus módulos de memória intactos.
Haveria pouco mais para eles trabalharem, já que a maioria das partes do avião não poderia ser localizada. Nem os passageiros - embora pequenos fragmentos de restos mortais tenham sido encontrados, quase nenhuma das vítimas foi identificada.
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Quando os investigadores baixaram as informações do gravador de dados de voo, os valores de velocidade registrados imediatamente lhes pareceram estranhos. Embora o avião tivesse inclinação do nariz para baixo e potência do motor bastante alta, sua velocidade no ar diminuiu continuamente ao longo da parte final do cruzeiro e no início da descida. Então, logo depois que o avião ficou fora de controle, a velocidade registrada saltou de 210 nós para 425 nós em apenas três segundos, o que era fisicamente impossível.
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A única conclusão a ser tirada foi que os dados de velocidade no ar tornaram-se falsos por volta do início da descida de 35.000 pés, e depois autocorrigidos durante o mergulho. A gravação de voz da cabine confirmou que algo estava realmente errado com os indicadores de velocidade no ar dos pilotos.
Isto significava que havia um problema com os tubos pitot do avião. Como os três indicadores de velocidade no ar (capitão, primeiro oficial e reserva) e o gravador de dados de voo extraem suas informações de diferentes tubos pitot que operam de forma independente, a única explicação real para a falha simultânea de todos os quatro sensores foi o acúmulo de gelo no fora do avião.
Outro piloto que esteve na área naquela noite confirmou que havia gelo em grandes altitudes. Além disso, o som da chuva congelante pôde ser ouvido atingindo o avião depois que ele entrou na tempestade, e os pilotos mencionaram ter ligado o sistema antigelo do motor, sugerindo que sabiam que estavam em condições de gelo.
Portanto, parecia provável que o gelo tivesse bloqueado os tubos pitot e causado a diminuição da velocidade indicada, embora a velocidade real estivesse aumentando.
Quando o capitão Cécero percebeu que seu indicador de velocidade no ar estava com defeito e ordenou que o primeiro oficial Núñez parasse de descer, ocorreu uma série de suposições fatais. Núñez não percebeu que todos os indicadores de velocidade no ar estavam com defeito, não apenas o do capitão, e continuou a acreditar que a velocidade deles estava perigosamente baixa.
Ele temia que, se eles se nivelassem, a velocidade no ar diminuiria ainda mais, levando a um estol. Criticamente, ele nunca havia recebido treinamento em estol de alta altitude; todas as barracas que ele praticou no simulador estavam a 12.000 pés ou menos.
Parte do procedimento de recuperação de um estol em baixa altitude consistia em estender as ripas, que aumentam a sustentação e diminuem a velocidade com que o avião irá estolar. Acreditando que o estol era iminente, Núñez voltou ao treino e pediu a extensão dos slats. Seu tom de voz mostrava que ele encarava essa tarefa com grande urgência.
O fato de o avião ter se desviado para o Uruguai e não ter conseguido autorização de descida contribuiu para a situação, distraindo o Capitão Cécero do mau funcionamento do indicador de velocidade. Se houvesse menos coisas em seu prato, ele poderia ter parado um momento para ver que o indicador do primeiro oficial estava mostrando a mesma leitura falsa.
Em vez disso, ele permaneceu distraído pela conversa com o controlador e, quando o capitão não respondeu imediatamente ao pedido de seu copiloto para implantar as venezianas, Núñez simplesmente as estendeu ele mesmo.
Aqui os investigadores fizeram uma pergunta complicada: Núñez deveria saber que eles estavam voando rápido demais para estender as ripas? A uma altitude de 30.000 pés, o limite estrutural para as ripas é definido em Mach 0,57, mas mesmo o falso número Mach gerado a partir da leitura falsa da velocidade no ar estava acima deste valor.
Foi então que os investigadores descobriram uma lacuna crítica na instrumentação da aeronave. Os indicadores de velocidade instalados no DC-9 exibiam a velocidade e o número Mach com um único ponteiro, e a exibição do número Mach girava automaticamente para que o número Mach atual se alinhasse com a velocidade atual (veja o diagrama abaixo).
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| Explicando as origens da lacuna de indicação de Mach em altas altitudes e baixas velocidades no ar. (Comissão de Investigação de Acidentes) |
Como o número Mach só é relevante durante o voo de cruzeiro, onde a velocidade e a altitude são altas, esta exibição rotativa inserida apenas se estendeu até a marca de 250 nós; abaixo desta velocidade no ar, o número Mach não foi exibido.
No entanto, em altitudes acima de 22.000 pés, era possível que a velocidade no ar fosse inferior a 250 nós enquanto o número Mach permanecesse acima de 0,57. Assim, existia um regime de voo em que o limite estrutural das ripas era baseado no número Mach e o número Mach não era exibido.
Além disso, como as ripas normalmente só são utilizadas abaixo de 15.500 pés, onde o limite estrutural é de 250 nós, este valor teria sido mais familiar ao Primeiro Oficial Núñez do que Mach 0,57.
No calor do momento, ele olhou para seu indicador de velocidade no ar, viu um valor inferior a 250 nós sem nenhum número Mach exibido e presumiu que era seguro estender os slats. Na realidade, tanto os números Mach falsos quanto os reais estavam acima do limite seguro de extensão dos slats, e as forças aerodinâmicas que atuavam nos slats arrancaram alguns deles do avião.
Depois disso, a recuperação teria sido extremamente difícil ou impossível, dependendo do nível do dano (o número exato de slats que se soltaram durante o voo não pôde ser determinado, pois nenhum dos slats foi encontrado, exceto um que permaneceu preso ao avião).
Depois de descobrir esta área cinzenta na instrumentação do avião, os investigadores pediram ao fabricante dos indicadores que explicasse como um piloto deveria saber se era seguro estender as lâminas quando a velocidade no ar é baixa e o número Mach é alto. O fabricante destacou que os slats só devem ser usados em baixas altitudes, onde a limitação é de 250 nós. Não existem procedimentos que exijam a sua utilização nas altitudes onde ocorre a lacuna de indicação, e foi difícil conceber qualquer razão para um piloto querer estendê-las nessa fase do voo.
Na verdade, durante o voo normal, a limitação estrutural dos slats é quase sempre excedida em grandes altitudes, independentemente da velocidade no ar, porque o número Mach também aumenta com a altitude. Portanto, o fabricante não achou necessário que os pilotos conhecessem o número Mach ao viajar em baixas velocidades no ar, usadas apenas em baixas altitudes onde o número Mach é irrelevante.
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| Slats acionados num Airbus A320-214 |
Mas a investigação não foi concluída: restaram várias questões importantes, algumas das quais tinham o potencial de lançar toda a sequência de acontecimentos sob uma nova luz. Mais importante ainda, o DC-9 foi equipado com aquecedores de tubo pitot projetados especificamente para evitar que o gelo bloqueasse os tubos – então por que eles não funcionaram?
Uma falha mecânica simultânea de todos os quatro sistemas de aquecimento independentes seria virtualmente impossível, portanto a explicação mais provável seria que os pilotos se esqueceram de ligá-los. Em grandes aviões comerciais, os aquecedores pitot são usados essencialmente de portão a portão; no entanto, eles precisam ser desligados após a chegada para que o pessoal de terra não se queime se tocar acidentalmente em um tubo pitot.
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Assim, o piloto deve ligar ativamente os aquecedores antes da partida. Um lembrete para fazer isso é colocado na lista de verificação obrigatória após o início; no entanto, o período anterior à decolagem não foi registrado no gravador de voz da cabine, então não se sabe exatamente por que a tripulação esqueceu esta etapa.
Esta não foi a primeira vez que um avião caiu porque os pilotos se esqueceram de ligar os aquecedores do tubo pitot.
Em 1974, um Boeing 727 da Northwest Airlines caiu perto de Stony Point, Nova York, depois que os pilotos perderam o controle do avião durante um voo de balsa sem passageiros. Todos os três tripulantes foram mortos. Acontece que eles haviam esquecido de ligar os aquecedores pitot antes da decolagem; os tubos pitot posteriormente congelaram, causando uma leitura de velocidade excessivamente alta.
Os pilotos reduziram o empuxo na tentativa de desacelerar, fazendo com que o avião estolasse e caísse. Como resultado do acidente, o Conselho Nacional de Segurança nos Transportes recomendou que todos os aviões tivessem uma luz de alerta âmbar que informará aos pilotos se os aquecedores pitot estão inoperantes ou não foram ligados. A Administração Federal de Aviação transformou esta recomendação em lei, determinando que as luzes de alerta fossem instaladas em todos os aviões dos EUA até abril de 1983.
Em 1987, a Direção Nacional de Aeronavegabilidade (DNA), o ramo da Força Aérea Argentina responsável pela regulamentação da aviação civil, votou pela adoção de todos os requisitos de projeto de aeronaves existentes da FAA. Isso incluiu a exigência de uma luz de advertência caso os aquecedores pitot não estivessem ligados, o que anteriormente não era exigido na Argentina.
A DNA deu às companhias aéreas argentinas até 1992 para instalar as luzes de alerta. Porém, investigadores uruguaios constataram que o DC-9 envolvido no acidente não tinha a luz instalada — em 1997!
Descobriu-se que a DNA concedeu uma isenção à Austral Líneas Aéreas que lhe permitiu voar sem luzes de aviso até Março de 1998. A base para esta prorrogação extraordinária de seis anos era extremamente obscura e faltavam apenas cinco meses e meio para Após o novo prazo, a Austral ainda não havia regularizado seus aviões.
Os investigadores também descobriram que o treinamento ministrado à tripulação era extremamente básico. A Austral não ofereceu treinamento em Crew Resource Management (CRM), o conjunto de técnicas fundamentais de comunicação que ajudam a manter os pilotos na mesma página, facilitam a resolução de problemas e incentivam a expressão de preocupações em todos os momentos.
Se tivessem recebido treinamento em CRM, o capitão Cécero poderia ter feito um trabalho melhor ao comunicar-se com Núñez sobre o mau funcionamento de seu indicador de velocidade no ar, e Núñez poderia ter explicado a Cécero por que ele queria estender as ripas antes de fazê-lo. Se alguma dessas conversas tivesse ocorrido, o acidente poderia não ter acontecido.
Os pilotos também não receberam treinamento sobre como responder ao mau funcionamento dos instrumentos, o que prolongou o tempo que Cécero levou para reconhecer o problema de velocidade no ar e talvez tenha impedido Núñez de descobri-lo.
E o treinamento de estol era tão rudimentar que Núñez não tinha ideia de que os procedimentos para recuperação de estol eram diferentes em grandes altitudes. Ficou claro que os pilotos estavam totalmente despreparados para a situação que encontraram no Uruguai naquela noite.
A sequência de eventos já havia sido concretizada do começo ao fim. Os pilotos esqueceram de ligar os aquecedores pitot e a luz que poderia alertá-los do erro não foi instalada. Quando o avião entrou na tempestade, sobre a qual os pilotos não foram avisados, os tubos pitot congelaram, fazendo com que a velocidade indicada caísse.
Em resposta a esta diminuição, os pilotos inclinaram-se e desceram, fazendo com que a velocidade real do avião aumentasse. Quando o capitão disse ao primeiro oficial que seu indicador de velocidade no ar havia realmente travado e que ele deveria nivelar, o primeiro oficial ainda temia que a velocidade deles estivesse muito baixa e eles pudessem estolar.
Consequentemente, ele estendeu os slats acima do limite de velocidade estrutural, fazendo com que um ou mais slats saíssem do avião.
Em seu relatório final, os investigadores uruguaios escreveram que a causa do acidente foi a extensão das ripas em uma velocidade muito alta, devido às falsas leituras de velocidade dos tubos pitot congelados.
Não culpou diretamente ninguém, mas a extensão concedida à Austral pela DNA foi listada como um fator contribuinte, juntamente com o desenho dos indicadores de velocidade/Mach, o treinamento inadequado na Austral e a informação meteorológica insuficiente fornecida à tripulação.
O relatório também listou uma série de recomendações de segurança, incluindo que os pilotos na Argentina recebam treinamento sobre falhas do sistema pitot, estol em grandes altitudes e CRM; que os reguladores argentinos garantam que as atualizações de aeronavegabilidade (como os alertas de calor pitot) sejam instaladas em tempo hábil; que a informação meteorológica esteja disponível sempre que for necessária; e que a Boeing estabeleça um limite de altitude acima do qual os slats não possam ser estendidos, entre outros pontos.
No entanto, o mandato restrito da investigação para determinar a causa do acidente não lhe permitiu analisar a indústria da aviação argentina como um todo. Na época, a Argentina era um dos dois únicos países do mundo onde todos os setores da indústria (regulação, investigação de acidentes, treinamento de pilotos, controle de tráfego aéreo, gestão aeroportuária e assim por diante) eram administrados pela Força Aérea.
O resultado foi uma completa falta de responsabilização em todos os níveis do sistema. Uma porta giratória entre a Força Aérea e os empregos nas companhias aéreas gerou conflitos de interesses profundamente enraizados, que se transformaram numa cultura feia, onde as próprias pessoas designadas para manter a segurança dos céus da Argentina também tinham um interesse pessoal no sucesso financeiro das suas companhias aéreas.
Alguns dos oficiais da Força Aérea encarregados de investigar acidentes foram os mesmos que tomaram decisões que contribuíram para esses acidentes. Seguir as regras era desaprovado se custasse dinheiro às companhias aéreas, e qualquer funcionário da companhia aérea que se queixasse de segurança poderia esperar retaliação dos amigos dos seus chefes nas agências reguladoras.
No topo, todos se conheciam – todos serviram juntos na Força Aérea. Nesse contexto, a prorrogação que a DNA concedeu à Austral Líneas Aéreas, que lhe permitiu voar por mais seis anos sem as luzes de alerta de calor pitot, parecia muito com um “favor”.
Antes da divulgação do relatório, antes mesmo do acidente em si, uma sequência paralela de acontecimentos começou na LAPA, outra companhia aérea doméstica da Argentina.
Enrique Piñeyro, piloto, ator e diretor de cinema da LAPA, renunciou à LAPA em 1996 devido a preocupações com segurança. Numa carta que vazou ao público, ele alertou que era “inevitável” que a LAPA sofresse um acidente grave devido à forma como conspirou com as agências reguladoras dirigidas pela Força Aérea para aumentar os lucros em detrimento da segurança.
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| As consequências da queda do voo 3142 da LAPA em Buenos Aires em 31 de agosto de 1999 |
Descobriu-se que os pilotos tentaram decolar sem os flaps estendidos e ignoraram um alarme informando-os do erro. A LAPA vinha se expandindo rapidamente e contratou os pilotos apesar do fraco desempenho no treinamento.
Dois anos depois, ele lançou um documentário inovador chamado Air Force, Incorporated (espanhol: Fuerza Aérea Sociedad Anónima), que detalhou exatamente como a corrupção na Força Aérea levou à queda do voo 2553 da Austral Líneas Aéreas, também como vários outros acidentes.
Seus filmes causaram tanto impacto na Argentina que, apenas dois dias após o lançamento de Air Force, Incorporated, o governo argentino anunciou que iria reformar toda a indústria de aviação do país.
A promessa acabou por dar frutos: em 2009, a responsabilidade pelo setor da aviação argentina foi formalmente retirada do controlo da Força Aérea e entregue a um novo conjunto de agências civis independentes (algumas partes, como a autoridade aeroportuária, já tinham sido transferidas).
Hoje, embora ainda haja trabalho a fazer, parece que as reformas resultaram em algum progresso: já passaram nove anos desde o último acidente fatal envolvendo uma companhia aérea argentina.
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| Monumento em memória das vítimas do acidente da Austral (Foto via ASN) |
Mesmo depois das mudanças na segurança da aviação na Argentina, a história ainda não acabou. O terrível acidente (vulgarmente conhecido tanto no Uruguai como na Argentina como "La Tragedia de Fray Bentos") não foi facilmente esquecido pela população de ambos os países.
No interesse de fazer justiça às famílias das vítimas, em 2017, um tribunal argentino indiciou 27 ex-executivos da Austral e oficiais da Força Aérea sob a acusação de “corrupção maliciosa” relacionada com o acidente.
A questão principal era se a cultura de corrupção que permitiu ao DC-9 voar com equipamento inadequado constituía um crime e, em caso afirmativo, quem deveria ser considerado culpado.
Em sua declaração explicando as acusações, o juiz Jorge Ballesteros escreveu: “[Esta foi] uma falha endêmica e sistemática, arraigada na operação de uma empresa que não cumpriu suas funções principais e permitiu ações de alto risco, como navegação aérea, desenvolver de forma descontrolada.”
Mas em 2020, nenhuma decisão foi proferida no caso. Vinte e três anos após o voo 2553 ter caído do céu sobre Fray Bentos, resta saber quem será considerado responsável por um dos desastres aéreos mais assustadores da América do Sul.
Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Admiral Cloudberg, ASN e Wikipédia
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