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Em 12 de setembro de 1993, o Boeing 747-428, prefixo F-GITA, da Air France (foto abaixo), operava oi voo 072, um voo internacional de passageiros, na rota Paris - Los Angeles - Taiti, na Polinésia Francesa, levando a bordo 272 pessoas, sendo 256 passageiros e 16 tripulantes.
O F-GITA havia sido o primeiro Boeing 747 da versão -400 recebido pela Air France e estava quase completando 3 anos de operação na companhia.
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| O Boeing 747 F-GITA envolvido no acidente (Foto: Eddie Heisterkamp/JetPhotos) |
O voo AF072 era uma ligação regular da Air France que partia de Paris para Papeete, no Tahiti, com uma parada em Los Angeles, nos Estados Unidos. A numeração do voo continua ativa atualmente, mas somente no trecho Paris - Los Angeles.
Após cumprir a primeira etapa do voo sem intercorrências, a aeronave realizou a escala programada em Los Angeles, nos EUA. Em seguida, o quadrimotor decolou de Los Angeles e cruzou o Pacífico sem maiores problemas.
O tempo estava ótimo e a tripulação iniciou a descida para pouso na paradisíaca Polinésia Francesa e alinhou o jato com o procedimento VOR-DME da pista 22 do Aeroporto Tahiti Faa’a. Tudo transcorreu normalmente até o pouso.
O avião estava em aproximação, na configuração de pouso com o piloto automático desconectado e os aceleradores automáticos (auto-throttle) acionados.
Às 21h05 (local), o 747 tocou o solo a uma velocidade de 168 knots e, no ponto de decisão, o sistema de voo automático iniciou uma arremetida, por entender que a aproximação estava desestabilizada.
A aeronave começou a acelerar, mas o piloto segurou fisicamente os aceleradores com a mão, contrariando o sistema de voo automático, e continuou a aproximação, chegando à pista com uma velocidade de 20 nós superior ao ideal de pouso.
Para piorar a situação, após o toque a alavanca de empuxo do motor #1 escorregou da mão do piloto sem que ele notasse e, comandada pelos sistemas de aceleração automática, que não haviam sido desacoplados, aumentou para empuxo total, enquanto os pilotos mantinham os outros motores em posição de frenagem.
A assimetria de empuxo gerada com múltiplos motores em empuxo reverso e um motor em empuxo de decolagem para frente fez com que o avião virasse para a direita e saísse da pista pelo lado direito, próximo ao final da pista, parando em em uma parte rasa de corais na lagoa ao lado do aeroporto.
Todos os passageiros foram evacuados com sucesso, com apenas quatro ferimentos leves, resultando num acidente totalmente evitável.
As conclusões do relatório do acidente concentraram-se no erro do piloto, especificamente na continuação de uma abordagem não estabilizada. As conclusões completas estão disponíveis no seguinte link do BEA Findings.
A causa provável do acidente foi determinada pelo BEA como sendo a continuação de uma aproximação não estabilizada e aplicação de empuxo de arremetida ao motor número um durante o pouso.
Isso resultou do sistema de voo automático ou automação comandando uma arremetida no ponto de aproximação perdida. Como o piloto “desafiou” os sistemas, isso resultou em um longo pouso em velocidade excessiva e em uma trajetória que puxou o avião para a direita da linha central e, posteriormente, para fora do lado direito da pista.
A não observância dos procedimentos operacionais adequados em relação aos callouts durante a aproximação e no pouso, bem como a falta de comunicação entre os pilotos, contribuíram muito para o acidente. Especificamente, desvios dos parâmetros normais (ou seja, velocidade e trajetória de aproximação) deveriam ter levado ao início de uma arremetida.
Durante os momentos críticos de aproximação e aterrissagem, houve uma notável falta de foco nos instrumentos que eram vitais na identificação de anomalias em desenvolvimento. A tripulação baseou-se sobretudo em referências visuais externas, negligenciando a necessária monitorização dos instrumentos de bordo, que teriam indicado o aumento da potência e o desvio da velocidade de aproximação.
(28.45) (PF) “A altura da decisão está diminuindo.”
(28.49) (PF) “Ok, à vista.”
(28.53) (PNF) “Vou acender os faróis.”
(PF) “Por favor.”
(28,57) (PF) “Estamos um pouco chapados. A velocidade do motor está aumentando.”
(28.59) (Sistema de Voz) “Quinhentos.”
(29.00) (PNF) “Referência de impulso V velocidade NAV.”
(PF) “Ok, estou mudando... mudando para visual, ok?”
(29.06) (Sistema de Voz) “Quatrocentos.”
(29.08) (PNF) “Estamos acima do planeio.”
(29.09) (PF) “Sim.”
(29.11) (PNF) “Cuidado com a velocidade, você está indo rápido demais.”
(29.13) (Sistema de Voz) “Trezentos.”
(PNF) “Estamos indo muito rápido.”
*Diminuição da velocidade do motor*
(29.16) (PF) “Cento e oitenta nós. Não tenho...”
(29.17) (PNF) “O que está acontecendo?”
(29.18) (PF) “Ah sim, porque...”
(29.20) (Sistema de Voz) “Duzentos.”
(29.21) (PNF) “Ok, desconecta.”
(29.24) (Sistema de Voz) “Cem.”
(29.28) (Sistema de Voz) “Cinquenta.”
(29.28) (Sistema de Voz) “Quarenta.”
(29.29) (Sistema de Voz) “Trinta.”
(29h30) (Sistema de Voz) “Vinte.”
(29.31) (Sistema de Voz) “Dez.”
(29.32) (PNF) “Com delicadeza, com delicadeza, com delicadeza, com delicadeza, com delicadeza.”
(29.33) *Touchdown (som de rodas tocando o chão)*
(29.34) (PF) “Oh, oh, oh!”
(29h40) (PNF) “O que está acontecendo aqui?”
(29.42) (PF) “Engata a ré… não sei, sim, sim.”
(29.44) (PNF) “Todos os reversores, aguardem.”
(29.47) (PF) “Tem um reversor.” *Velocidade do motor aumentando*
(29.48) (PNF) “Puxe o reversor uma vez.”
(29.50) (PF) “Reset dos reversores.” *Velocidade do motor diminuindo*
(29.51) (PNF) “Reinicialize os reversores.”
(29.53) (PF) “Reset dos reversores.”
(29.54) (PNF) “Pronto, um reversor não engatou.”
(29.55) *Velocidade do motor aumentando*
(29.57) (PF) “(…) o que está acontecendo? Tenha cuidado, tenha cuidado.
(29.58) *Velocidade do motor diminuindo*
(30.01) (PF) “Ai, ai, ai!”
(30.04) (PNF) “(…) mas o que está acontecendo (…)”
*Aumento do ruído ambiente semelhante à saída da pista*
(30.10) (PF) “(…)! Oh oh oh!"
(30.13) (PF) “(…)!”
(30.16) *Fim da gravação* .
A análise sugere que um ambiente descontraído, possivelmente promovido pela autorização de aterragem antecipada e uma visão clara da pista, pode ter contribuído para a complacência, reduzindo o nível de alerta exigido durante a fase de aproximação.
Tudo isso foi ainda agravado pela potencial fadiga e excesso de confiança decorrentes da experiência do comandante, que ofuscou a necessidade de aderir aos protocolos de segurança.
O acidente enfatizou como é vital enfatizar a adesão estrita aos protocolos e manter linhas de comunicação abertas. As tripulações devem estar preparadas para executar uma manobra de retorno em qualquer fase da aproximação caso surjam anomalias.
A formação contínua e a ênfase nos protocolos de segurança são essenciais para mitigar o risco de ocorrência de eventos semelhantes no futuro.
Este incidente serviu como um lembrete dos múltiplos fatores que influenciam os processos de tomada de decisão e os resultados das operações de voo, destacando a necessidade de vigilância e prontidão para se adaptar às novas circunstâncias para salvaguardar as operações de voo. Muitos detalhes da investigação e das lições aprendidas podem ser verificados no site da FAA, neste link.
Dias após o incidente, removeram o F-GITA do local e uma equipe de técnicos da Air France voou até o Tahiti para trabalhar no 747, que foi recuperado. A aeronave voltou a voar regularmente pela companhia, onde operou até 2010, quando acabou aposentado.
O quadrimotor foi desmontado em 2011 entrou para história ao ser o primeiro 747 da versão -400 a ser completamente desmanchado.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Aviationonline.com, Aeroin.net, Flap Internacional e ASN
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