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O voo 7841 da Aeroflot foi um voo regular de passageiros domésticos soviéticos de Minsk para Leningrado (hoje São Petersburgo), que caiu em 1 de fevereiro de 1985 em Minsk, na Bielorrússia.
Aeronave
Um Tupolev similar ao envolvido no acidente
O Tupolev Tu-134AK, prefixo CCCP-65910, da Aeroflot, número de série 63969, envolvido no acidente foi fabricado em 11 de maio de 1982 e tinha 448 ciclos de voo completados antes do acidente, tendo entrado em serviço em 8 de junho de 1982. Os Tu-134s são equipados com dois motores turbofan Soloviev D-30 montados na cauda.
Acidente
Seis segundos após a decolagem, a uma altitude de 35 m (115 pés) e com uma velocidade de 325 km/h (202 mph), ocorreu uma rápida perda de potência, acompanhada de estalos e superaquecimento da Jet Pipe Temperature (JPT).
A tripulação nivelou as asas e continuou a escalada, quando o copiloto relatou uma falha no motor esquerdo do controle de tráfego aéreo.
Aos 65 segundos após a decolagem, um alarme de vibração excessiva indicou falha do motor. Então, a uma altitude de 240 m (790 pés) e uma velocidade de 325 km/h (202 mph), o motor falhou, enquanto a aeronave ainda estava nas nuvens.
Em uma tentativa de manter a velocidade, o capitão iniciou uma descida com uma velocidade vertical de 7 m/s.
A aeronave estava descendo na floresta, com algumas árvores de até 30 m de altura. A uma altitude de 22 m (72 pés) e com um ângulo de margem direita de cinco graus, a aeronave colidiu com as copas das árvores. A aeronave continuou batendo nas árvores e, finalmente, incendiou-se, exceto a parte traseira.
O local do acidente foi localizado a 10 km (6,2 milhas) a leste do Aeroporto Nacional de Minsk por grupos de busca após três horas.
Dos 74 passageiros e seis tripulantes abordo, 58 morreram no acidente. Vinte e duas pessoas (incluindo três membros da tripulação) sobreviveram.
Investigação
A investigação concluiu que ambos os motores falharam devido à ingestão de gelo, o que levou ao bloqueio do compressor, destruição dos compressores e superaquecimento das pás da turbina. Citando danos significativos à aeronave e motores, os investigadores não foram capazes de determinar de onde o gelo veio. Em 8 de maio de 1985, o Tupolev Tu-134A foi oficialmente cancelado.
A colisão aérea de Ancara de 1963 ocorreu na sexta-feira, 1º de fevereiro de 1963 sobre Ancara, na Turquia, quando o voo 265 da Middle East Airlines, um Visconde Vickers 754D que completava um voo de Chipre, pousou e colidiu no ar com um Douglas da Força Aérea turca C-47A; depois disso, os dois aviões caíram diretamente na cidade abaixo deles. No total, 104 pessoas morreram no acidente, incluindo 87 no solo.
Aeronaves envolvidas
Vickers Viscount
O voo 265 da Middle East Airlines era um voo de passageiros com destino a Ancara vindo de Chipre, transportando onze passageiros e três tripulantes. A aeronave envolvida era o Vickers 754D Viscount, prefixo OD-ADE e de propriedade da Middle East Airlines (foto acima).
A aeronave envolvida foi inicialmente registrada G-APCE, encomendada pela British Overseas Airways Corporation. O avião estava inicialmente previsto para ser transferido para uma das companhias aéreas subsidiárias da BOAC - Lebanese Middle East Airlines (MEA), mas em abril de 1957 foi decidido o envio para outra - Cyprus Airways, onde serviria a Londres-Chipre rota.
A montagem final do avião comercial não começou até 11 de junho e em setembro foi finalmente concluída, pintada com as cores da Cyprus Airways e batizada de "Buffavento". Em 31 de outubro de 1957, o avião foi registrado novamente, dando-lhe o novo registro OD-ADE e em 24 de novembro, finalmente fez seu primeiro voo. Em 12 de dezembro, o OD-ADE foi transferido para o cliente inicial - MEA.
No momento do acidente, a aeronave contava com 13.187 horas de vôo e 5.515 ciclos de pressurização. A tripulação a bordo do voo fatal consistia em dois pilotos e um comissário de bordo.
O capitão, de 29 anos, tinha licença de piloto válida até 30 de maio de 1963. Em agosto de 1962, ele foi certificado para servir como capitão do Visconde Vickers; tendo um total de 2.925 horas de voo no Viscount.
O primeiro oficial, de 38 anos, tinha uma licença de piloto válida até 17 de maio de 1963. Em junho de 1960, foi certificado para servir como capitão do Vickers Viscount, tendo um total de 4.200 horas de voo nesse tipo de avião.
Turkish Air Force C-47
Um DC-3 da Força Aérea da Turquia similar ao envonvido na colisão
A outra aeronave envolvida no acidente foi o Douglas C-47A-80-DL (DC-3), prefixo CBK-28, pertencente à Força Aérea Turca (Türk Hava Kuvvetleri). A aeronave foi construída em 1944 e na época do acidente possuía 2.340 horas de voo.
A tripulação era composta por dois pilotos, um instrutor e um estagiário, além de um operador de rádio. O piloto em comando e instrutor tinha 33 anos, era piloto desde maio de 1955 e tinha um total de 1.452 horas de voo no C-47. O piloto em treinamento tinha 22 anos e licença de piloto desde julho de 1962; ele tinha 36 horas de vôo no C-47.
No dia do acidente, o CBK-28 realizava um voo de treinamento, que havia partido da Base Aérea de Etimesgut. O estagiário estava sentado no assento esquerdo e de óculos azuis. Um painel de acrílico laranja foi colocado à sua frente, no lado esquerdo do para-brisa, para evitar que enxergasse o lado de fora durante o treinamento com instrumentos. O instrutor supervisor estava à direita.
Acidente
De acordo com dados meteorológicos, às 15h00 no céu sobre Ancara, na Turquia, as nuvens estavam presentes com um limite inferior de 3000 pés (910 m), a visibilidade era de 10-20 quilômetros.
O C-47 partiu de Etimesgut às 11h22 GMT. O voo de treinamento por instrumentos voou uma rota sudeste do farol de rádio Golbashi por uma hora e meia, após a qual os pilotos voltaram para Etymesgut, seguindo as regras de voo visual. O voo deveria durar 1 hora e 30 minutos.
O voo 265 comunicou-se por rádio com Esenboğa às 13h04 GMT para informar ao controle de tráfego aéreo que desceria do nível de voo 185 para 105 e passaria por Golbasi às 13h07.
O vôo 265 recebeu permissão para descer a 6500 pés às 13h05.
O controle de tráfego aéreo ordenou que o voo 265 relatasse quando iniciaram a descida para aterrissar na pista 03. A configuração do altímetro foi de 1.015,5 mb. O voo 265 relatou ter descido a 6.500 pés e passaria por rádio ao alcançar o farol de Ancara. Ele estava descendo do nível de voo 125 para o rádio ao atingir o nível de voo 105.
Às 13h07 GMT, a aeronave relatou altitude no nível de voo 100 e perguntou se precisava entrar em um padrão de espera. Eles não haviam se registrado no controle de tráfego aéreo de Ancara, mas fariam isso em breve.
O voo foi de 8.000 pés sobre o Ancara às 13h09 e continuou a descida até o nível de voo 65. O controle de tráfego aéreo esperava receber notícias do avião novamente, mas nunca o fez. O controlador fez várias tentativas de contato com o avião, começando às 13h13, mas nunca ouviu falar do avião novamente.
O Viscount, voando a um rumo de 283°, colidiu com o C-47 voando a um rumo de 243°, ambos a 7.000 pés. Foi notado que o Viscount tentou evitar bater puxando para cima, mas falhou. Os voos colidiram sobre Ancara a 7.000 pés com bom tempo.
As ruas de Ulus estavam mais movimentadas do que o normal naquele dia. Exatamente às 16h05, cabeças viraram-se para o céu, assustadas pelo som de um tremendo estrondo. Chamas choviam do céu. Antes que ele pudesse correr para a esquerda e para a direita em pânico, aquelas chamas começaram a cair no chão.
O corpo de Tchopanian Ampanisa, uma aeromoça libanesa, foi encontrado na varanda de um prédio próximo, o corpo de Hannazianvani Mukhtar, esposa do Embaixador da Arábia Saudita em Ancara, caiu no telhado do Apartamento Benli próximo ao Hospital Anafartalar, e o corpo de seu filho İssam Rida Mukhtar caiu em frente ao Hotel Berlin. Segundo rumores, o corpo da outra aeromoça, Sra. Arpenisli, foi encontrado no Parque Gençlik com sua cadeira, embora estivesse a uma longa distância.
O Viscount pilotado pelo Capitão Piloto Libanês Abizrit Naki, ficou fora de controle a uma velocidade de cruzeiro de 135 Nós (250 km/h), como resultado da separação de sua direita asa da fuselagem e mergulhou com um ângulo de nariz de aproximadamente -40 graus.Ele passou e explodiu no chão após atingir o canto superior da fachada frontal do Ticaret Han na rua do governo (Karaoğlan) que leva ao Mesquita Hacı Bayram.
A aeronave C-47 denominada Çubuk 28, pertencente à Força Aérea Turca, sob o comando do Capitão da Força Aérea Necati Sunay e do Tenente da Força Aérea Fikret Tartar, colidiu com as casas 116 e 117 na 3ª rua do distrito de Bendderesi Yenihayat, matando 5 pessoas que ali viviam.
Uma pessoa morreu e duas crianças ficaram gravemente feridas. O operador de rádio da aeronave C-47, suboficial sargento Hüsamettin Çelik, tentou pular de paraquedas após a colisão, mas perdeu a vida ao cair na casa número 26 no distrito de Yenihayat.
Algumas partes do avião militar caíram ao redor do castelo e outras caíram sobre os edifícios em Samanpazarı. Partes do avião de passageiros e os corpos das pessoas que se encontravam no seu interior foram espalhados na rua Anafartalar, sobre as pessoas desta rua movimentada.
Um dos motores do avião de passageiros caiu em frente a uma cafeteria e o outro em frente à agência Ulus do Banco de Istambul, na esquina da rua Anafartalar, que faz uma curva em direção à mesquita Hacıbayram. Enquanto as pessoas na cafeteria gritavam de medo, sem saber o que fazer, um jovem corajoso rompeu as chamas e entrou. Ele conseguiu tirar as pessoas uma por uma.
Mas as 11 pessoas que estavam no banco não tiveram tanta sorte quanto as que estavam na cafeteria. As chamas bloquearam completamente a saída, ninguém conseguia entrar ou sair. Alguns morreram gritando, alguns queimados, alguns sufocados pela fumaça.
Como resultado do combustível no tanque do avião de passageiros e da explosão e ignição das tubulações de gás nas filiais dos bancos Istambul e Garanti no prédio comercial onde caiu, o fogo cresceu rapidamente e engoliu a multidão ocupada em pelas ruas com seu trabalho diário e a correria do Ramadã.
Embora o distrito de Ulus tenha perdido hoje sua posição central para o distrito de Kızılay, era o centro comercial mais importante de Ancara no momento do acidente. Por esta razão e porque o acidente ocorreu durante o Ramadã, a perda de vidas foi elevada nas ruas movimentadas na correria antes do iftar.
O número de mortos, que foi divulgado nos jornais como 68 no primeiro dia, aumentou para 120 nos dias seguintes, somando-se os resgatados dos escombros e os gravemente feridos que perderam a vida.
49 dos cadáveres foram enterrados no martírio no Cemitério Cebeci Asri em 5 de fevereiro de 1963, em cerimônia realizada após a oração fúnebre realizada após a oração do meio-dia na mesquita Hacı Bayram, com a presença do então primeiro-ministro İsmet İnönü, membros do Conselho de Ministros e alguns deputados.
A investigação mostrou que a aeronave colidiu em um ângulo de 40°. Testemunhas oculares da colisão relataram que havia nuvens onde os aviões colidiram. A ICAO culpou o piloto do Viscount por: estimar incorretamente a distância entre Golbasi e Ancara; não cumprir os padrões internacionais para comunicações de rádio; e deixar de seguir o plano de voo voando em condições VFR em vez de IFR planejadas.
O voo 823 da Northeast Airlines foi um voo programado do Aeroporto La Guardia, em Nova York, para o Aeroporto Internacional de Miami, na Flórida, que caiu logo após decolar em 1º de Fevereiro de 1957.
Sequência do acidente
Um DC-6 da Northeast Airlines similar ao avião acidentado
A aeronave Douglas DC-6A, prefixo N34954, da Northeast Airlines, um quadrimotor à hélice, colocado em serviço pela primeira vez em 1955, embora estivesse originalmente programada para partir às 14h45, os atrasos devido à queda de neve atrasaram a partida para as 18h01.
Na decolagem, com um complemento quase completo de 95 passageiros e 6 tripulantes (3 tripulantes no cockpit e 3 aeromoças), o avião pesava 98.575 libras (44.713 kg), apenas 265 libras (120 kg) abaixo do peso máximo de decolagem.
Apesar de alguns deslizamentos da roda do nariz no pavimento coberto de neve, o avião foi liberado para decolar pela pista 04 (rumo magnético 040°), partindo para o nordeste do aeroporto.
Após o que foi descrito como uma rolagem normal de decolagem, a aeronave decolou. Ao estabelecer uma taxa de subida positiva, o trem de pouso e os flaps das asas foram retraídos e a potência do motor foi colocada ao máximo.
A aeronave agora estava ganhando altitude, voando por instrumentos sem visibilidade externa enquanto se dirigia para a Baía de Flushing. Enquanto a autorização da aeronave instruía que ela prosseguisse para nordeste em um rumo de 40° (rumo da pista), o avião iniciou uma curva gradual para a esquerda.
Quando atingiu um rumo de 285° (quase verdadeiro oeste), ultrapassou a Ilha Rikers. Porém, sua altitude foi insuficiente para ultrapassar as árvores da ilha, e a aeronave chocou-se contra elas e caiu, parando a 1.500 pés do ponto de primeiro impacto.
A duração do voo da decolagem ao acidente foi de aproximadamente 60 segundos. O acidente resultou em 20 mortos e 78 feridos entre os passageiros e vários feridos, mas nenhuma morte entre a tripulação.
Resgate
Pouco depois do acidente, o pessoal do departamento da Ilha Rikers e os curadores da prisão que havia no local (presidiários cujo bom comportamento ganhou a confiança dos guardas), correram para o acidente para ajudar os sobreviventes.
Como resultado de suas ações, dos 57 presidiários que ajudaram no resgate, 30 foram liberados e 16 receberam redução de seis meses pelo Conselho de Liberdade Condicional de NYC.
O governador W. Averell Harriman também concedeu a comutação da pena a 11 homens que cumpriam sentenças definitivas: dois receberam uma redução de seis meses; uma casa de trabalho e oito definitivos penitenciários tornaram-se elegíveis para liberdade imediata.
Investigação
Uma investigação do Conselho de Aeronáutica Civil foi prejudicada pela falta de informações sobre o que aconteceu a bordo da aeronave em seu último minuto, já que os dados de voo e gravadores de voz da cabine ainda não haviam sido rotineiramente instalados em aeronaves comerciais. O Conselho concluiu que a causa provável do acidente foi "Falha do capitão em: 1) observar e interpretar adequadamente seus instrumentos de voo e 2) manter o controle de sua aeronave".
Em termos leigos, o capitão perdeu a consciência espacial quando entrou nas nuvens segundos após a decolagem e, portanto, não detectou ou corrigiu o desvio do avião de seu curso desejado.
Na cultura popular
O voo foi a história apresentada em um livro sobre aviação escrito por Alvin Moscow, "Tiger on a Leash". Contado em retrospectiva de 1961, ele discutia muitos aspectos do voo de passageiros da época. O acidente mostra que “a vida é incerta e os homens são frágeis e cometem erros”, disse Alvin Moscow, à Fox News. "Este é um acidente onde tudo que poderia dar errado com um avião deu errado."
A história do acidente também foi apresentada na série de TV 'Mysteries at the Museum'.
O Boeing 727 é uma aeronave de fuselagem estreita, trijato, que foi produzida pela Boeing Commercial Airplanes de 1962 a 1984.
Após a introdução do Boeing 707 em 1958, a Boeing atendeu à demanda por voos mais curtos em aeroportos menores. Em 5 de dezembro de 1960, o 727 foi lançado com oitenta pedidos, sendo quarenta da United Airlines e quarenta da Eastern Air Lines.
O primeiro 727-100 foi apresentado em 27 de novembro de 1962 e seu primeiro voo foi em 9 de fevereiro de 1963, entrando em serviço na Eastern em 1° de fevereiro de 1964.
O único trijato da Boeing é alimentado por motores Pratt & Whitney JT8D turbofans abaixo de uma cauda em T, uma em cada lado da fuselagem e um no centro através de um duto em S. Ele compartilha sua seção transversal da cabine da fuselagem superior e o cockpit com o 707.
O 727-100 têm 133,6 pés (40,6 m) de comprimento, normalmente transporta 106 passageiros em duas classes com mais de 4 150 km, ou 129 em uma única classe. Lançado em 1965, o 727-200 alongado voou em julho de 1967 e entrou em serviço com a Northeast Airlines em dezembro daquele ano. Essa variante é 20 pés (20m) mais longa e normalmente transportava 134 passageiros em duas classes acima de 2 550 nmi (4.720 km), ou 155 em uma única classe. Além da acomodação do avião, foram oferecidos um cargueiro e uma versão conversível Quick Change.
O 727 foi usado para muitos voos domésticos e alguns voos internacionais dentro de seu alcance. Os regulamentos de ruído dos aeroportos levaram a instalações de hush kit. Seu último voo comercial de passageiros ocorreu em janeiro de 2019.[2] Foi substituído pelo Boeing 757 e variantes maiores do Boeing 737. Em maio de 2020, um total de 13 modelos do Boeing 727 ainda estavam em serviço comercial cargueiro em 6 companhias aéreas, inclusive um em uso governamental e outro em uso privado. Houve 118 acidentes e incidentes envolvendo o modelo. 1 832 unidades foram construídas, com o fim da produção em setembro de 1984.
O Hansa Jet foi um jato executivo que nunca atingiu todo o seu potencial.
O HFB 320 Hansa Jet foi o primeiro jato executivo da Alemanha e o primeiro jato executivo com asas voltadas para a frente. Essa foi uma de suas muitas peculiaridades, que acabou limitando seu sucesso e diminuindo a segurança da aeronave.
Design e desenvolvimento
As asas inclinadas para a frente características do Hansa Jet eram equivalentes à revolução de colocar os motores do Boeing 737 sob as asas em vez de atrás da cabine. Colocar a caixa de asa do Hansa Jet atrás da cabine foi projetado para maximizar o espaço da cabine .
Seu primeiro voo foi em 21 de abril de 1964. Por cerca de um ano, os testes transcorreram sem problemas, até 12 de maio de 1965, quando durante os testes para certificação, a aeronave entrou em estol profundo e caiu. A causa do acidente foi determinada devido a uma cauda em T mal projetada. Uma das correções instaladas foi um empurrador de vara. Análogo ao Boeing 737 MAX e seu agora infame Maneuvering Characteristics Augmentation System, ou MCAS, o stick pusher é ativado quando o ângulo de ataque de uma aeronave é muito alto para a aerodinâmica da fuselagem lidar com segurança.
O design tinha outra falha que contribuiria para a falta de vendas. Mesmo com asas de enflechamento para a frente que normalmente aumentam a manobrabilidade, o Hansa Jet exigia uma corrida de decolagem de 5.900 pés, o que limitaria severamente o número de aeroportos que o Hansa Jet poderia usar. Ele também teve problemas de frenagem, mas isso acabaria sendo resolvido por melhores unidades de freio e reversores de empuxo.
Uso pela Luftwaffe
Uma foto de uma versão do jato de ligação da Luftwaffe do Hansa Jet em Koln-Bonn em junho de 1986 (Foto: Rob Schleiffert via Flickr)
O Hansa Jet foi originalmente comprado pela Força Aérea da Alemanha Ocidental - a Luftwaffe - para tarefas de ligação. Mas à medida que a guerra eletrônica se tornou mais importante, a aeronave provou ser uma plataforma digna para fornecer treinamento de guerra eletrônica/contramedidas eletrônicas (ECM) até 1994.
Hansa Jet no serviço aéreo comercial
Uma foto do Hansa Jet no serviço Golden West Airlines (Fonte: John Proctor)
Duas companhias aéreas tentaram colocar o Hansa Jet em serviço. Primeiro, a Golden West Airlines fez isso em 1969 com dez assentos de passageiros do Aeroporto de Burbank (agora Aeroporto Bob Hope) para Santa Barbara e Palm Springs. A companhia aérea da Califórnia foi, no entanto, incapaz de continuar o serviço aéreo com o jato, recorrendo a turboélices testados e comprovados.
Em segundo lugar, a Modern Air Transport na Alemanha fez outra tentativa, mas achou o jato antieconômico no serviço aéreo em uma rota de ônibus de três voos diários Tegel-Saarbrücken entre maio e novembro de 1971. A demanda de passageiros por serviço aéreo levaria ao uso de jatos maiores.
Muito barulhento para a aviação comercial
Um dos fatores que levaram à aposentadoria do Hansa Jet não foi apenas a pequena frota e a incapacidade de ser rentável no serviço aéreo, mas também a característica de dois motores turbojato General Electric CJ610. Esses motores barulhentos eram muito pequenos fisicamente - pequenos demais para aceitar um kit de silêncio para reduzir a poluição sonora.
Pequenos, mas barulhentos, os motores do Hansa Jet foram uma de suas ruínas (Foto: Mike Freer)
A poluição sonora tornou os moradores próximos aos aeroportos contra as operações de voos do aeroporto, criando toques de recolher nos aeroportos e, em alguns casos, mudando os padrões de abordagem ou fechando o aeroporto em determinadas horas. Como resultado, os padrões de poluição sonora na aviação comercial – tanto jatos executivos quanto comerciais – aumentaram ao longo das décadas.
Eventualmente, o tempo alcançou o número limitado de fuselagens restantes e em meados dos anos 2000, o Hansa Jet parou de voar porque o custo de adaptar os Hansa Jets restantes com motores mais silenciosos ou um kit especial de silêncio era muito alto. Giz-se uma vitória para os queixosos de ruído de aeronaves.
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Tripulação morreu no acidente e um dos corpos nunca foi encontrado; carcaça virou recife artificial, mas pode ter sido alvo de furtos dos metais.
Avião Bandeirante veio de Salvador e caiu durante treinamento realizado em Fortaleza (Foto: Acervo Diário do Nordeste)
Quatro militares viram a simulação de salvamento perder o controle durante voo baixo sobre o mar de Fortaleza e se tornar um acidente real num avião Bandeirante da Força Aérea Brasileira (FAB), em 1985. Parte da estrutura permaneceu submersa, virou ponto turístico de mergulho, mas sumiu há cerca de 14 anos.
O acidente aconteceu no dia 27 de junho, uma quinta-feira, por volta de 10h20, a 18 milhas do Porto do Mucuripe - cerca de 30 km da costa -, após a aeronave permanecer em voo baixo, cair e afundar no mar. Toda a tripulação morreu e uma das quatro vítimas nunca foi encontrada.
Mesmo após o resgate, parte da estrutura permaneceu submersa na área do Parque Estadual Marinho da Pedra da Risca do Meio (Pemprim). A carcaça se tornou ponto turístico para mergulhadores até sumir completamente - fato associado a furtos.
O avião Bandeirante EMB-lll (P-95), prefixo 7053, da Base Aérea de Salvador, chegou na capital cearense um dia antes para exercício de defesa do Porto do Mucuripe e das plataformas de extração de petróleo.
Os detalhes do desastre aéreo foram noticiados na época, como mostram as reportagens filtradas pelo Núcleo de Pesquisa do Diário do Nordeste. Ainda naquele dia, o primeiro corpo foi resgatado na operação entre a FAB e a Marinha do Brasil.
Vítimas do acidente com o avião Bandeirante
Comandante: tenente aviador Marcelo Luis Lemos, casado, 31 anos, do Rio de. Janeiro;
Suboficial: Gildo Zanin Pistolato, mecânico de voo, casado, 44 anos, de São Paulo;
Copiloto: tenente aviador Vinícius Santos do Nascimento, casado, 28 anos, do Rio de Janeiro (corpo não encontrado);
Sargento Renato Ribeiro dos Santos, solteiro, 24. anos, de Minas Gerais.
No sábado, 29 de junho, foi encontrado o corpo do comandante, o tenente aviador Marcelo Luis Lemos. Naquele dia, só o corpo do copiloto Vinícius do Nascimento ainda não havia sido encontrado.
O comandante da Escola de Aprendizes Marinheiros, capitão-de-fragata Sérgio Oliveira de Araújo, afirmou na ocasião que dificilmente o último corpo seria localizado. Acreditava-se que a corrente marítima poderia ter arrastado o copiloto.
(Imagem: Arquivo Diário do Nordeste)
Mesmo assim, as buscas com navios, aeronaves e mergulhadores continuaram para encontrar a última vítima e a estrutura do avião para investigação sobre as causas do acidente. No dia 30 de junho, o avião Bandeirante finalmente foi encontrado pela Marinha.
A carcaça foi destruída no choque com a água e começou a ser retirada do fundo no mar. Na ocasião, ainda havia a possibilidade do corpo de Vinícius do Nascimento estar preso nas ferragens - o que não aconteceu.
O que sobrou do avião?
O avião Bandeirante foi encontrado a uma profundidade de 28 metros, mas durante o resgate da estrutura, os cabos usados para retirar a estrutura quebraram.
Após o acidente, sobraram a cauda, quase intacta, a cabine, cadeiras, pedaços da fuselagem e vidros das janelas. Mas, afinal, o que causou o acidente? Na época, acreditava-se que o avião sobrevoava a 10 metros de altura quando se chocou com o mar.
Questionada sobre o resultado das investigações do acidente, a FAB respondeu que o assunto é sigiloso. “Os Relatórios Finais Militares são de acesso restrito e divulgados ao público militar para fins de promoção da segurança, sendo vedada a reprodução, a transmissão e a publicação fora do âmbito das organizações militares”, informou por meio de nota.
Avião deste modelo caiu a cerca de 30 km de distância do Porto do Mucuripe (Foto: Acervo Aeronáutica/Reprodução)
Já a Marinha do Brasil, após pedido da reportagem, buscou informações da Diretoria do Patrimônio Histórico e Documentação, mas não há registro sobre o assunto.
“Após minuciosa pesquisa no Acervo do Arquivo da Marinha não foram localizados documentos e ou registros referente ao acidente com o Avião Bandeirante EMB-lll”, frisou.
Atrativo para mergulhadores até sumir
Debaixo d’água, o avião Bandeirante se tornou um recife artificial, sendo morada para peixes e outros animais marinhos. Essa cena, no fundo do mar, começou a chamar atenção de mergulhadores que começaram a explorar o lugar cerca de 10 anos após o acidente.
“Tinha uma peculiaridade na areia próxima ao avião, porque algumas enguias saiam e voltavam quando a gente chegava perto. Era algo muito bonito”, lembra Marcelo Torres, mergulhador profissional e mestre em engenharia e pesca.
Marcelo viu, por diversas vezes, o que sobrou da estrutura. “O avião não estava inteiro, tinha uma parte da fuselagem, mas não tinha asas. Tinha parte da cabine só, e tudo devia ter uns 5 a 8 metros de comprimento”, lembra.
Por isso, o ponto foi considerado como um dos melhores para mergulho dentro do Parque Marinho. Após um período de inatividade de mergulho para recreação no lugar, os mergulhadores não encontraram mais a estrutura.
Uma das hipóteses é que os metais tenham sido roubados para comercialização em sucatas ilegais. Com isso, houve uma perda ambiental e histórica, como analisa Marcelo.
“Excluiu um ponto de mergulho do Parque Marinho, porque mergulhar num avião tem um atrativo. Então, a nível de turismo subaquático, isso se perdeu, além de ser um ponto catalogado no Parque Marinho”, completa.
"Ônibus Espacial Challenger" é um filme para televisão de 2013, sobre Richard Feynman (interpretado por William Hurt), quando investigou o acidente do ônibus espacial Challenger de 1986. É um filme produzido pela BBC, Science Channel, Open University, que teve sua estreia dia 12 de maio de 2013 na BBC2, e em 28 de janeiro de 2014 no Brasil, pelo The History Channel.
("The Challenger", EUA, 2013, 89 minutos, Thriller, Documentário, Dublado)
Em 31 de janeiro de 2001, o voo 907 da Japan Airlines, um Boeing 747-400 a caminho do aeroporto de Haneda, em Tóquio, para o aeroporto de Naha, em Okinawa, evitou por pouco uma colisão aérea com o voo 958 da Japan Airlines, um McDonnell Douglas DC-10, a caminho do Aeroporto Internacional de Gimhae, na Coreia do Sul, para o Aeroporto Internacional de Narita, também em Tóquio, no Japão. O evento ficou conhecido no Japão como o quase acidente da Japan Airlines na baía de Suruga.
O incidente foi atribuído a erros cometidos pelo estagiário de Controlador de Tráfego Aéreo (ATC) Hideki Hachitani e pelo supervisor estagiário Yasuko Momii. O incidente fez com que as autoridades japonesas apelassem à Organização da Aviação Civil Internacional (ICAO) para tomar medidas para prevenir a ocorrência de incidentes semelhantes.
Informações sobre os voos da Japan Airlines
O Boeing 747-446D, prefixo JA8904 (foto acima), operava o voo 907 do Aeroporto Internacional Haneda de Tóquio para o Aeroporto de Naha com 411 passageiros e 16 tripulantes. O voo partiu do aeroporto de Haneda às 15h36, hora local. O voo 907 foi comandado pelo piloto Makoto Watanabe, de 40 anos.
O McDonnell Douglas DC-10-40, prefixo JA8546 (foto acima), operava o voo 958 do Aeroporto Internacional de Gimhae para o Aeroporto Internacional de Narita com 237 passageiros e 13 tripulantes. O voo 958 foi comandado pelo piloto Tatsuyuki Akazawa, de 45 anos.
De acordo com o plano de voo, as duas aeronaves deveriam passar uma pela outra com uma distância de 2.000 pés.
A quase colisão aérea
O incidente no ar ocorreu quando os comissários de bordo começaram a servir bebidas a bordo do voo 907. O 'Traffic Collision Avoidance System (TCAS) do JA8904 soou 20 minutos após sua partida quando o jato subiu a 39.000 pés.
O DC-10, JA8546, cruzou a 37.000 pés. O TCAS em ambas as aeronaves funcionou corretamente, uma instrução "CLIMB" foi anunciada para o voo 907, no entanto, a tripulação de voo recebeu instruções contraditórias do Centro de Controle de Área de Tóquio em Tokorozawa, Prefeitura de Saitama.
O voo 907 obedeceu a uma ordem de descida emitida pelo controle de tráfego aéreo, enquanto o voo 958 desceu de acordo com as instruções do TCAS, o que significa que os aviões permaneceram em rota de colisão.
O estagiário para o setor aeroespacial, de 26 anos Hideki Hachitani, administrou dez outros voos no momento do quase acidente. Hachitani pretendia dizer ao voo 958 para descer. Em vez disso, às 15h54, ele disse ao voo 907 para descer.
Quando o trainee percebeu que o JAL 958 navegava em uma altitude nivelada em vez de descer, o trainee pediu ao JAL 958 para virar à direita; a mensagem não chegou ao piloto do JAL 958.
O supervisor do trainee, Yasuko Momii, ordenou que o "JAL 957" subisse, com a intenção de dizer ao JAL 907 para subir. Não havia um voo JAL 957 no céu no momento do incidente, mas pode-se inferir que por "957", ela se referia ao voo 907.
A aeronave evitou a colisão usando manobras evasivas, uma vez que estava em proximidade visual e passou a cerca de 135 metros (443 pés) um do outro.
Um passageiro não identificado disse à NHK: "Nunca vi um avião voar tão perto. Pensei que íamos cair." Alex Turner, passageiro do voo 907 e aluno da Kadena High School, escola para crianças americanas com pais estacionados na Base Aérea de Kadena, na província de Okinawa, estimou que a manobra de evasão durou dois segundos.
Sete passageiros e dois tripulantes do 747 sofreram ferimentos graves; além disso, 81 passageiros e 10 membros da tripulação relataram ferimentos leves. Alguns passageiros sem cinto, comissários de bordo e carrinhos de bebidas atingiram o teto, derrubando algumas placas do teto. A manobra jogou um menino em quatro fileiras de assentos.
A maioria dos ferimentos nos ocupantes consistiu em hematomas. As manobras quebraram a perna de uma mulher de 54 anos. Além disso, um carrinho de bebidas derramou, escaldando alguns passageiros. Nenhum passageiro do DC-10 sofreu ferimentos. O voo 907, com a cabine do 747 sofrendo pequenos danos, retornou a Haneda, pousando às 16h45.
Resultado
Gráfico de lesão no JAL907 (clique na imagem para ampliá-la)
Às 18h do dia 1º de fevereiro, oito passageiros do voo 907 continuavam hospitalizados, enquanto 22 passageiros feridos haviam sido libertados. Dois passageiros permaneceram hospitalizados no Hospital Geral Kamata. Dois passageiros permaneceram hospitalizados no Hospital Ichikawa.
Além disso, cada um dos hospitais a seguir tinha um passageiro restante: Hospital Takano, Universidade Kitasato, Hospital Horinaka e Hospital Tokyo Rosai. Todos os passageiros feridos se recuperaram.
A JAL enviou cartas de desculpas aos passageiros do 747; passageiros feridos receberam mensagens diretamente e passageiros ilesos receberam mensagens pelo correio.
Em seu relatório sobre o acidente, publicado em julho de 2002, a Comissão de Investigação de Acidentes de Aeronaves e Ferrovias solicitou à Organização da Aviação Civil Internacional (ICAO) que deixasse claro que as recomendações do TCAS deveriam sempre ter precedência sobre as instruções ATC.
Uma recomendação semelhante foi feita três meses depois pelo órgão de investigação de acidentes da Alemanha (o BFU) devido à colisão aérea de Überlingen. A ICAO aceitou essas recomendações e emendou seus regulamentos em novembro de 2003.
Os voos de número 907 e 958 ainda são usados pela Japan Airlines para as mesmas rotas respectivas hoje, mas são operados com um Boeing 777 e Boeing 737, respectivamente.
Investigação criminal e julgamento
O Departamento de Polícia Metropolitana de Tóquio e o Ministério de Terras, Infraestrutura e Transporte investigaram o incidente.
Em maio de 2003, a polícia de Tóquio abriu um relatório de investigação sobre Hideki Hachitani (estagiário do ATC), Yasuko Momii (Supervisor do ATC) e Makoto Watanabe (piloto do voo 907), suspeitando de negligência profissional. Em março de 2004, os promotores indicaram Hachitani e Momii por negligência profissional.
Hachitani, então com 30 anos, e Momii, então com 35 anos, se declararam inocentes das acusações no Tribunal Distrital de Tóquio em 2004. Durante o mesmo ano, o advogado de Hachitani e Momii disse que os pilotos da aeronave assumiram a responsabilidade pelo quase acidente.
Em 16 de novembro de 2005, 12 julgamentos foram realizados desde a audiência inicial em 9 de setembro de 2004. A promotoria argumentou que os dois réus negligenciaram em fornecer a separação adequada para as duas aeronaves, as instruções emitidas foram inadequadas e que o supervisor falhou em corrija o estagiário.
A defesa argumentou que a falta de separação não teria levado imediatamente ao quase acidente, que as instruções emitidas eram adequadas, que o procedimento TCAS não era adequado e que o Computer Navigation Fix (CNF) continha dados defeituosos.
Em 2006, os promotores pediram que Hachitani, então com 31 anos, fosse condenado a dez anos de prisão e que Momii, então com 37, fosse condenado a 15 anos de prisão. Em 20 de março de 2006, o tribunal decidiu que Hachitani e Momii não eram culpados da acusação.
O tribunal afirmou que Hachitani não poderia ter previsto o acidente e que a confusão dos números dos voos não teve uma relação causal com o acidente. Hisaharu Yasui, o juiz presidente, disse que processar controladores e pilotos seria "inadequado" neste caso.
O Ministério Público do Distrito de Tóquio entrou com um recurso no Tribunal Superior de Tóquio em 31 de março. Durante o mesmo ano, o governo japonês concordou em pagar à Japan Airlines e à Tokio Marine & Nichido Fire Insurance um total de ¥ 82,4 milhões para compensar o quase acidente (equivalente a ¥ 86 milhões em 2019).
Em 11 de abril de 2008, em recurso, um tribunal superior anulou a decisão e considerou Hachitani e Momii culpados. O juiz presidente, Masaharu Suda, condenou Hachitani, então com 33 anos, a 12 meses de prisão, e Momii, então com 39 anos, a 18 meses de prisão, com ambas as sentenças suspensas por 3 anos. Os advogados que representam os controladores apelaram, mas as condenações foram mantidas em 26 de outubro de 2010 pelo Supremo Tribunal Federal.
No dia 31 de janeiro de 2000, um MD-83 da Alaska Airlines com destino a São Francisco despencou subitamente do céu ao largo da costa da Califórnia, descendo em espiral até colidir com o Oceano Pacífico. O terrível acidente matou todas as 88 pessoas a bordo e levantou questões preocupantes sobre uma das maiores companhias aéreas dos Estados Unidos.
Durante duas horas, a tripulação do malfadado jato lutou com um estabilizador com defeito, sem saber que esse sistema crítico de controle de voo havia se transformado em uma bomba-relógio em contagem regressiva para uma falha catastrófica.
Na verdade, o mergulho final e aterrorizante foi o culminar não apenas de horas de solução de problemas fracassadas, mas de anos e anos de manutenção negligente, corrupção flagrante e supervisão federal negligente, uma combinação mortal que levou a uma falha sem precedentes do parafuso de ajuste do estabilizador – um dos problemas de funcionamento mais assustadores que qualquer tripulação de voo já enfrentou.
Em todos os níveis, foi uma tragédia que não precisava de acontecer – e até hoje serve como um exemplo sombrio das profundezas a que uma companhia aérea pode cair quando a supervisão se torna demasiado escassa.
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Um anúncio peculiar da Alaska Airlines dos anos 60 ou 70 (Alaska Airlines Blog)
Entre as principais companhias aéreas dos EUA, a Alaska traçou talvez o caminho mais incomum ao longo de sua longa e fascinante história. Começou como uma companhia aérea regional no Alasca e, quando a desregulamentação chegou, no final da década de 1970, tinha apenas um destino nos 48 estados mais baixos.
Mas durante as duas décadas seguintes, a Alaska Airlines prosseguiu uma estratégia agressiva de expansão, com o objetivo de se tornar uma opção acessível para viajantes em todo o oeste dos Estados Unidos. Acrescentou dezenas de novas rotas, expandiu-se para um grande número de novas cidades e até adicionou serviços para o México, a fim de compensar a natureza sazonal dos seus voos para o Alasca. Na verdade, no final da década de 1990, o que antes era uma pequena transportadora regional transformou-se com sucesso numa das maiores companhias aéreas da América.
Mas este mesmo sucesso pode ter plantado as sementes do desastre que se seguiu. Durante a década de 1990, concorrentes de baixo custo, como a MarkAir no Alasca e a Southwest Airlines no noroeste do Pacífico, começaram a tentar minar o modelo tarifário mais tradicional do Alasca em inúmeras rotas principais.
Em 1991, após registrar um prejuízo recorde de US$ 121 milhões, os analistas de negócios da empresa concluíram que, para permanecer competitiva, a Alaska Airlines precisava reduzir despesas. E assim começou uma campanha radical de corte de custos - uma campanha que culminou em uma terrível marca negra que pairará para sempre sobre a empresa, uma tragédia tão horrível e tão evitável que colocaria em questão a segurança de toda a indústria.
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N963AS, a aeronave envolvida no acidente (Airliners.net)
Nove anos após o início da redução de custos, a Alaska Airlines estava novamente a registar lucros, a sua frota estava a expandir-se e o número de passageiros era mais elevado do que nunca. A virada do milênio acabara de chegar e passar, e o futuro novamente parecia ilimitado.
E foi assim que, num dia ensolarado de janeiro de 2000, 83 passageiros e cinco tripulantes embarcaram no voo 261 da Alaska Airlines na cidade turística de Puerto Vallarta, no México, com destino a São Francisco, Califórnia. O McDonnell-Douglas DC-9-83 (MD-83), prefixo N963AS (foto acima), de oito anos, parecia estar em boa forma.
Os pilotos, o capitão Ted Thompson, de 53 anos, e o primeiro oficial Bill Tansky, de 57 anos, não poderiam saber que estavam prestes a encenar o capítulo final de uma história sórdida que vinha se aproximando de sua conclusão há anos.
Na verdade, tudo parecia normal quando o voo 261 partiu de Puerto Vallarta, rumo à altitude de cruzeiro de 31.000 pés. O Golfo da Califórnia se estendia abaixo deles, brilhante e azul. E então, quando o avião passou a 23.400 pés, uma luz de alerta acendeu na cabine: “AUTOPILOT TRIM”, dizia. Foi o primeiro sinal de que algo estava de fato gravemente errado com o avião deles.
Diagrama da localização e função do estabilizador horizontal e conjunto do parafuso de macaco (Fonte original desconhecida, possivelmente o Seattle Times)
Todos os aviões grandes possuem o que é conhecido como estabilizador horizontal ajustável. O estabilizador da série MD-80 fica no topo da cauda e, como todos os aviões comerciais, pode se mover para cima e para baixo para ajustar o ângulo de inclinação no qual o avião fica estável.
Diferentes velocidades e fases de voo exigem que o estabilizador aplique quantidades variadas de força descendente na cauda para manter o avião nivelado, e ajustes adicionais devem ser feitos para garantir que os pilotos não tenham que puxar continuamente para cima ou empurrar para baixo usando o elevadores para subir ou descer. Ao “ajustar” o estabilizador para (por exemplo) uma posição de nariz para cima, os pilotos ou o piloto automático podem manter o avião em uma subida constante sem tocar nos controles.
O projeto básico do estabilizador é relativamente simples. O estabilizador é preso a um parafuso roscado gigante, chamado jackscrew, que passa por uma porca fixada na estrutura da aeronave dentro da cauda. Dois motores elétricos giram o parafuso dentro da porca, fazendo com que o estabilizador se mova para cima ou para baixo.
Quando o estabilizador se move para cima, a força descendente na cauda diminui e o nariz desce; da mesma forma, quando o estabilizador se move para baixo, a força descendente aumenta e o nariz sobe. Os batentes mecânicos fixados ao parafuso de macaco evitam que o estabilizador se mova mais de 2,5 graus para cima ou 12,5 graus para baixo (Para evitar confusão, daqui em diante “nariz para cima” e “nariz para baixo”, conforme se relacionam com a inclinação do avião, serão usados para descrever a direção do movimento do estabilizador. Tenha em mente que a inclinação do próprio estabilizador é na verdade o inverso da inclinação do avião).
Uma análise mais detalhada do conjunto do macaco (NTSB)
O macaco de parafuso é um dos poucos componentes da série MD-80 que não possui backup redundante em caso de falha. Como tal, é extremamente importante que o macaco parafuso seja mantido em boas condições de funcionamento, principalmente através da aplicação generosa de graxa em intervalos regulares.
O metal do qual o parafuso é feito é um pouco mais duro do que o metal usado na porca. Com o tempo, essa pequena diferença fará com que o parafuso de macaco desgaste as roscas da porca se ocorrer contato metal-metal. Quando lubrificada regularmente, a porca da série MD-80 é projetada para durar 30.000 horas de voo antes de precisar ser substituída – tempo suficiente para que a maioria dos aviões veja apenas duas ou três porcas de parafuso diferentes durante todo o tempo em serviço.
Em 1987, a Alaska Airlines lubrificou os parafusos estabilizadores de seus MD-80 a cada 500 horas de voo, valor recomendado pelo fabricante. Mas à medida que a companhia aérea começou a cortar custos na década seguinte, uma das áreas que foram colocadas em risco foi a manutenção.
Realizar a manutenção com menos frequência economizou em custos de mão de obra e manteve os aviões no ar por mais tempo, aumentando assim a receita. Como resultado, a Alaska Airlines aumentou lentamente o intervalo entre as lubrificações dos macacos de 500 horas de voo em 1987 para cada oito meses (aproximadamente 2.250 horas de voo) em 1999. Em teoria, isso era adequado, mas apenas se a graxa fosse aplicada corretamente todas as vezes.
Um macaco de parafuso devidamente lubrificado, visto durante uma inspeção quanto a desgaste (NTSB)
No entanto, durante a década de 1990, a qualidade da manutenção da Alaska Airlines começou a cair significativamente. A companhia aérea estendeu vários intervalos de manutenção, ao mesmo tempo que economizou em pessoal e treinamento. Muitos dos trabalhadores de manutenção da Alaska receberam treinamento prático apenas sem qualquer currículo formal.
Os principais cargos relacionados com a segurança na estrutura de gestão da companhia aérea não foram preenchidos. O controle de qualidade caiu no esquecimento à medida que os trabalhadores realizavam tarefas que não entendiam, enquanto eram pressionados para colocar os aviões de volta ao serviço o mais rápido possível. Os registros técnicos foram perdidos; os formulários críticos foram deixados incompletos; a papelada foi totalmente falsificada para mostrar o trabalho realizado, quando não o foi.
A tarefa aparentemente simples de lubrificar o parafuso não ficou imune a esta degradação do ambiente de manutenção. De acordo com o manual oficial de manutenção, a lubrificação do macaco envolveu três etapas principais.
Primeiro, a graxa pressurizada deveria ser injetada em um tubo especial na porca até preencher todas as lacunas da rosca entre a porca e o parafuso de macaco e começar a inchar na parte superior. Em seguida, foi aplicada graxa adicional em todo o comprimento do parafuso, preenchendo todas as roscas. Finalmente, o estabilizador deveria ser movido repetidamente entre a ponta totalmente para cima e a ponta totalmente para baixo, para que a porca pudesse espalhar a graxa uniformemente por todo o parafuso.
Se feito corretamente, o processo demorava cerca de quatro horas. No entanto, o pessoal de manutenção da Alaska Airlines muitas vezes fazia isso em apenas uma hora – não porque encontrasse uma maneira mais eficiente, mas porque não entendia o procedimento adequado e pulava algumas etapas. Muitos trabalhadores que lubrificaram os macacos de parafuso não aplicaram graxa adicional no próprio parafuso após engraxar a porca. Alguns fizeram ainda menos, falhando até mesmo em garantir que a graxa preenchesse totalmente o interior da porca.
O resultado foi um problema crônico dos MD-80 da Alaska Airlines com parafusos mal lubrificados. E devido ao aumento do intervalo entre as aplicações de graxa nova, um parafuso com graxa insuficiente não poderia esperar ver mais até que o avião estivesse no ar por mais 2.250 horas.
O problema era que, com graxa insuficiente, as roscas da porca começavam a se desgastar rapidamente. Sem nenhuma graxa, a taxa de desgaste aumentaria por um fator de dez ou mais. Para detectar desgaste anormal antes que ele chegasse ao ponto de falha, os operadores do MD-80 inspecionavam regularmente as porcas dos macacos estabilizadores para garantir que o desgaste permanecesse dentro dos limites (A Alaska fazia isso especificamente a cada 30 meses, ou 9.550 horas de voo).
Apertando o parafuso para cima e para baixo sem girá-lo e medindo a quantidade de folga no sistema, foi possível determinar aproximadamente a profundidade do desgaste na porca as roscas, que as orientações do fabricante declaram, devem ser inferiores a um milímetro. Qualquer coisa além disso e a porca precisariam ser substituídas.
Mas as medições eram imprecisas e testes repetidos muitas vezes produziam resultados diferentes – permitindo uma certa ambiguidade quanto a se o valor estava acima ou abaixo do limite. O N963AS, o avião que mais tarde se tornaria o voo 261 da Alaska Airlines, era um dos muitos da frota da companhia aérea que estava sujeito a essas práticas marginais de manutenção.
Em setembro de 1997, trabalhadores de manutenção em Oakland realizaram o teste acima mencionado no N963AS e encontraram uma profundidade de desgaste de exatamente um milímetro. O mecânico-chefe naquele dia era John Liotine, um raro funcionário da Alaska Airlines que ainda levava a segurança a sério. Quando mediu o desgaste da porca do macaco e descobriu que era exatamente um milímetro (0,040 pol.), concluiu que a porca havia atingido o fim de sua vida útil e emitiu uma carteira de trabalho solicitando sua substituição.
Mas depois que Liotine saiu para dormir, o turno seguinte e os supervisores do turno decidiram realizar o teste novamente antes de fazer a medição pelo valor nominal. O turno da noite realizou posteriormente o teste mais cinco vezes e mediu uma profundidade de desgaste de aproximadamente 0,84 mm em cada tentativa. Com base nessas medições, os supervisores de turno rejeitaram a ordem de serviço anterior de Liotine e autorizaram o avião a voar. Essa foi a última vez que alguém mediu o desgaste da porca do macaco no N963AS.
O cartão de trabalho real relacionado à fatídica inspeção da porca do parafuso, 27 de setembro de 1997 (NTSB)
Em 1998, farto de um ambiente de manutenção que não parecia priorizar a segurança, John Liotine denunciou e alertou a FAA sobre algumas das inúmeras violações da Alaska. Durante vários meses, ele gravou sub-repticiamente seus chefes violando as regras de segurança e entregou as fitas aos investigadores da FAA.
Em dezembro de 1998, o governo federal lançou uma investigação criminal sobre a Alaska Airlines, apreendendo documentos e entrevistando testemunhas. Então, em 1999, a Alaska Airlines retaliou John Liotine, colocando-o em licença indefinida do emprego e espalhando rumores falsos sobre ele; a companhia aérea procurou retratá-lo na mídia como um “funcionário descontente” que queria se vingar dos supervisores que o rejeitaram para promoção.
Estágios de desgaste da porca do macaco (FAA)
Enquanto isso, o N963AS continuou a voar e os trabalhadores de manutenção continuaram a engraxar o macaco a cada oito meses. No entanto, o avião passou por uma série de pelo menos duas ou três aplicações de graxa que não foram feitas corretamente, incluindo uma em setembro de 1999 por um notório mecânico de São Francisco que mais tarde descobriu-se que não aplicou praticamente nenhuma graxa em nenhum dos parafusos.
Quanto mais tempo passava sem ser lubrificado adequadamente, mais rápido o parafuso desgastava as roscas da porca. As roscas eventualmente perderam até 90% de sua espessura, em comparação com 22% na profundidade máxima de desgaste de um milímetro. Foi a bordo do voo 261 da Alaska Airlines, de Puerto Vallarta para São Francisco, no dia 31 de Janeiro de 2000, que esta sequência de acontecimentos que levaram anos a ser preparada finalmente chegou à sua terrível conclusão.
◊◊◊
A rota do voo 261 da Alaska Airlines
Enquanto o voo 261 subia 23.400 pés aproximadamente às 13h49 daquele dia, as roscas muito desgastadas começaram a se soltar da porca, enrolando-se no parafuso e fazendo com que o estabilizador emperrasse.
Quatro minutos depois, uma luz de alerta acendeu para informar à tripulação que o piloto automático não conseguiu mover o estabilizador. Os pilotos Thompson e Tansky desconectaram o piloto automático para ver o que estavam enfrentando e descobriram que o estabilizador havia emperrado levemente com o nariz para baixo, exigindo força constante nos elevadores para superá-lo e continuar subindo.
Como qualquer boa tripulação deveria fazer, Thompson e Tansky retiraram as listas de verificação para um estabilizador descontrolado ou inoperante. Seguindo os procedimentos prescritos nas listas de verificação, eles tentaram ligar e desligar os motores, verificar os disjuntores do motor de compensação e usar os controles manuais de compensação.
Nem os interruptores elétricos (que os pilotos chamavam de “interruptores pickle”) nem as alavancas de compensação totalmente manuais (referidas como “alças de mala”) poderiam mover o estabilizador. Neste ponto, a lista de verificação dizia “Considere a facada travada, não use o piloto automático” e oferecia uma lista de considerações a serem feitas durante o pouso.
A lista de verificação do estabilizador de fuga que pode ter sido usada pelos pilotos (NTSB)
Pensando bem, a tripulação deveria ter dado meia-volta e pousado imediatamente em Puerto Vallarta. Vidas teriam sido salvas se tivessem feito isso. Mas nenhuma das listas de verificação aplicáveis dizia nada sobre a aterrissagem no aeroporto disponível mais próximo e, quando terminaram as listas de verificação e nivelaram a 31.000 pés, foi necessário um esforço mínimo para manter o avião a voar nivelado. Para os pilotos, os motores elétricos provavelmente haviam parado e eles poderiam voar para São Francisco sem aparar o estabilizador. Nesta fase, eles não tinham como saber que o problema era de natureza mecânica.
Às 15h49, depois de voar por duas horas com o estabilizador emperrado, Thompson e Tansky contataram a base de manutenção de Seattle, na Alaska, para obter conselhos. A base confirmou que não havia nenhum problema conhecido com o estabilizador, e a discussão então se voltou para como lidar com a falha.
Nos próximos minutos, os pilotos esperavam passar ao lado de Los Angeles, ao largo da costa, e estavam considerando fortemente um desvio para LAX, visto que nenhuma de suas soluções de problemas havia resolvido o problema.
Mas os despachantes das companhias aéreas em Seattle estavam menos entusiasmados com esta ideia e preferiram que o voo 261 continuasse para São Francisco conforme programado.
O capitão Thompson argumentou que as condições seriam mais adequadas para o pouso em Los Angeles, e o despachante admitiu que o motivo pelo qual preferiram São Francisco era porque um desvio interromperia o “fluxo”, agravando os atrasos crescentes na programação de voos da Alaska. O capitão Thompson não gostou deste raciocínio.
“Eu realmente não queria saber que o fluxo é o motivo pelo qual você está nos ligando”, disse ele ao despachante, “porque estou preocupado em sobrevoar aeroportos adequados”.
“Bem, queremos fazer o que é seguro”, disse o despachante, “então, se é isso que você acha seguro... só queremos ter certeza de que você tem todas as informações”.
Os pilotos pediram informações sobre as condições da pista em São Francisco, e o despachante desligou temporariamente para procurar algumas. Nenhuma decisão foi tomada neste momento sobre desviar ou não.
A bordo do voo 261, o capitão Thompson desabafou com o primeiro oficial Tansky: “… me deixa maluco”, disse ele. “Não que eu queira continuar falando sobre isso... você sabe, isso simplesmente me surpreende, eles acham que vamos pousar, eles vão consertar isso, agora eles estão preocupados com o fluxo. Sinto muito, este avião não irá a lugar nenhum por enquanto.”
“Então eles estão tentando pressionar você”, disse Tansky.
“Bem, não, sim”, disse Thompson.
Um diagrama ainda mais detalhado da montagem do macaco (NTSB)
Às 15h55, o despachante retornou com a velocidade do vento, direção do vento e condições da pista em São Francisco e Los Angeles. Os pilotos decidiram que Los Angeles parecia melhor. “Estamos indo para LAX”, disse Thompson ao despachante. “Vamos ficar aqui em cima e queimar um pouco mais de gasolina, colocar todos os nossos patos em fila e então estaremos conversando com o LAX quando começarmos a descer para entrar lá.”
O plano era permanecer no curso um pouco mais, queimando combustível para reduzir o peso de pouso e testar a capacidade de manuseio do avião, antes de dar meia-volta e seguir para Los Angeles. Os pilotos não queriam descobrir na aproximação final que o avião estava incontrolável em baixas velocidades. Nos minutos seguintes, eles calcularam os pesos de pouso, o centro de gravidade e outros valores, enquanto os controladores em Los Angeles se preparavam para acomodá-los.
Às 16h07, o voo 261 contatou as instalações de manutenção da Alaska Airlines em Los Angeles pelo rádio. “Você experimentou as alças da mala e os interruptores pickle, certo?” perguntou o técnico de manutenção.
“Sim, tentamos de tudo juntos”, disse Thompson. “Já corremos quase tudo. Se você tiver algum disjuntor oculto, adoraríamos saber sobre ele.” Nos minutos seguintes, os pilotos relataram à manutenção que havia corrente elétrica presente quando ativaram os motores de compensação, mas que mesmo assim os motores não conseguiam mover o estabilizador.
O técnico de manutenção, tendo recebido todas as informações que conseguiu, disse: “Tudo bem, obrigado senhor, vejo você lá”.
Enquanto isso, a conversa aparentemente encorajou o capitão Thompson a tentar mover o estabilizador novamente. Às 16h09, ele disse: “Vou desligar. Você entendeu?"
“Tudo bem”, disse Tansky.
"Vamos fazer isso." Thompson tentou mover o compensador do estabilizador usando os interruptores elétricos, as alças do compensador ou ambos, em um esforço para eliminar o congestionamento.
O efeito foi imediato e catastrófico, pois suas ações arrancaram todos os fios que restavam na porca do parafuso. Com o parafuso de macaco completamente separado da porca, as forças aerodinâmicas agindo no estabilizador empurraram-no para cima além da posição normal de ponta completa para baixo, parando apenas quando o batente mecânico na parte inferior do parafuso de macaco bateu na porca.
Com o estabilizador inclinado 3,1 graus em direção ao nariz para baixo, mais do que o máximo projetado de 2,5 graus, o voo 261 imediatamente entrou em um mergulho em alta velocidade, caindo a mais de 6.000 pés por minuto.
Na cabine, os pilotos ouviram um barulho alto seguido de dois baques, e o avião caiu abruptamente. A tripulação se esforçou para reagir à enorme perturbação. “Puta merda”, disse Thompson, puxando com força os controles. "Você entendeu? Me fodeu!
"O que você está fazendo?" Tansky perguntou.
“Eu desliguei”, disse Thompson. “Piorou, ok.” Vibrações violentas sacudiram o avião.
Enquanto eles lutavam para recuperar o controle, Thompson comunicou-se por rádio com Los Angeles e disse: “Centro, Alaska dois seis um, estamos mergulhando aqui e perdi o controle, inclinação vertical!” Um aviso de excesso de velocidade soou na cabine.
“Alaska dois sessenta e um, repita, senhor”, disse o controlador.
“Sim, estamos a 26.000 pés, estamos em um mergulho vertical… ainda não mergulhamos, mas, uh, perdemos o controle vertical do nosso avião.”
No entanto, lenta mas seguramente, Thompson e Tansky começaram a controlar sua velocidade excessiva e a nivelar a inclinação do mergulho. “Estamos às vinte e três sete, pedido, uh”, disse Thompson ao controlador. “Sim, recuperamos tudo sob controle aqui.”
“Não, não temos”, disse Tansky.
Os dois primeiros estágios da falha do estabilizador (NTSB)
A essa altura, o avião havia se nivelado a cerca de 23.500 pés, depois de mergulhar 7.500 pés em 80 segundos. Somente aplicando uma entrada máxima contínua do elevador com o nariz para cima em sua coluna de controle, uma tarefa que exigia enorme esforço físico, o Capitão Thompson foi capaz de manter o vôo nivelado.
“Fodeu”, disse ele. “Ele realmente quer cair.”
“Tudo bem”, disse Tansky.
“Não mexa com isso”, disse Thompson.
"Concordo com você."
“Alaska dois seis um”, disse o controlador, “Diga sua condição?”
“Dois seis um, estamos a 24.000 pés, meio estabilizados”, disse Thompson. “Estamos diminuindo a velocidade aqui e vamos resolver alguns problemas, você pode me dar uma altitude de bloco entre vinte e vinte e cinco?”
O controlador concedeu a altitude do bloco. Ao solicitar qualquer altitude entre 20.000 e 25.000 pés, a tripulação do voo 261 poderia garantir que, se despencassem novamente, os aviões próximos não estariam em perigo. Na verdade, a essa altura havia vários outros aviões na área que observavam atentamente o desenrolar da situação.
“Você está com o avião. Deixe-me tentar”, disse Tansky, oferecendo-se para assumir a árdua tarefa de manter o avião nivelado.
“Tudo bem”, disse Thompson.
“Uh, quão difícil é?” Tansky perguntou.
“Não sei, minha adrenalina está aumentando”, disse Thompson. “Foi muito difícil lá por um tempo.”
“O que quer que tenhamos feito não adiantou, não faça isso de novo”, disse Tansky.
“Sim, não”, disse Thompson. “Ele caiu, ficou com o nariz totalmente para baixo.”
“Uh, é muito pior do que era?” Tansky perguntou.
“Acho que está no ponto final”, disse Thompson. “Estou pensando, pode ficar pior, mas provavelmente pode”, continuou ele. “Mas quando desaceleramos... vamos desacelerar, vamos reduzir para duzentos nós e ver o que acontece.”
Mapa da parte final do voo (FAA)
Agora Thompson e Tansky desaceleraram e abriram os flaps e slats, simulando uma configuração de pouso, para garantir que o avião seria controlável na aproximação final. Enquanto Tansky mantinha o avião estável, Thompson contatou novamente a manutenção do LAX. “Fizemos os interruptores de decapagem e as alças da mala”, disse ele ao técnico de manutenção, “e ela saiu com o nariz todo para baixo”.
"Oh, ele fugiu?"
“E agora estamos em apuros”, continuou Thompson, “então estamos aguentando, uh, estamos piores do que éramos”.
"Uh, você está aparando totalmente o nariz, mas está conseguindo... você não apara o nariz, correto?" manutenção perguntou.
“Isso é afirmativo”, disse Thompson. “Fomos totalmente para baixo e tenho medo de tentar novamente para ver se conseguimos ir na outra direção.”
“Ok, bem, a seu critério”, disse a manutenção. “Uh, se você quiser experimentar, por mim tudo bem, se não, tudo bem. Nos vemos no portão. Esta seria a última transmissão entre o voo 261 e a manutenção da Alaska Airlines.
Enquanto isso, na cabine, os pilotos tentavam descobrir o que havia acontecido. “Isso aconteceu… foi ao contrário?” Tansky perguntou.
“Desci a aba, certo, e deveria ter voltado. Em vez disso, foi para o outro lado.”
“Ah, hum.”
"O que você acha. Você quer tentar ou não?
“Uh, cara, eu não sei”, disse Tansky.
“Depende de você, cara”, disse Thompson.
“Vamos voltar”, sugeriu Tansky.
Acionando o sistema de alto-falantes, o Capitão Thompson anunciou: “Pessoal, tivemos um problema de controle de vôo aqui; estamos trabalhando nisso... Uh, é Los Angeles à direita, é para lá que pretendemos ir. Estamos muito ocupados aqui resolvendo esta situação. Não prevejo grandes problemas quando colocarmos alguns subsistemas em operação. Mas iremos para LAX e prevejo que estacionaremos lá em cerca de vinte a trinta minutos.
Tendo decidido não mexer mais no sistema de compensação, a tripulação realizou alguns testes finais de controle do avião em baixa velocidade. Os controladores de Los Angeles deram permissão ao voo 261 para se aproximar do aeroporto, mas Thompson pediu para ficar no oceano enquanto testavam a controlabilidade de seu avião. Se eles perdessem o controle novamente, ele não queria colocar as pessoas no terreno em perigo.
Uma comissária de bordo abriu a porta da cabine e o capitão Thompson informou-a sobre a situação. “Preciso que tudo seja recolhido e todos amarrados”, disse ele, “porque vou descarregar o avião e ver se conseguimos controlá-lo dessa forma”. Sua intenção era voar em velocidades mais baixas, onde haveria menos força aerodinâmica empurrando o estabilizador. A essa altura, a quantidade de força que ele precisava aplicar à coluna de controle para manter o nariz nivelado o estava levando ao limite de sua capacidade física.
“Tudo bem, tivemos um grande estrondo lá atrás”, disse a comissária de bordo.
“Sim, eu ouvi”, disse Thompson. “O estabilizador, eu acho.”
"Você ouviu isso lá atrás?" Tansky perguntou.
"Sim."
“Acho que o estabilizador está quebrado”, disse Thompson.
“Eu não queria ligar para vocês”, disse a comissária de bordo, “mas aquela garota - eles disseram, é melhor vocês irem lá e contar a eles”.
“Preciso de você afivelada, querida”, disse Thompson, “porque vou liberar a contrapressão e ver se consigo recuperá-la”.
Como as forças aerodinâmicas estavam afetando o estabilizador horizontal gravemente danificado
Nos minutos seguintes, os pilotos descobriram que o avião estava razoavelmente estável em velocidades mais baixas. Thompson continuou a pensar em maneiras de desbloquear o estabilizador. “O que eu quero fazer é levantar o nariz e depois deixá-lo cair e ver se conseguimos esfaqueá-lo quando estiver descarregado.” Ele acreditava que o estabilizador poderia mover o nariz para cima se não houvesse força aerodinâmica empurrando-o para cima, para a posição do nariz para baixo.
"Você quer dizer, usar isso de novo?" — perguntou Tansky, provavelmente apontando para os interruptores de compensação. “Eu não acho que deveríamos, se ele pode voar, é como -”
“Está parado agora, está parado”, disse Thompson.
“Não, de acordo com isso não é”, disse Tansky. “O corte pode ser, e então pode ser, uh, se algo estourar lá atrás...”
"Sim."
“Pode ser dano mecânico também. Acho que se for controlável, deveríamos apenas tentar pousá-lo”, disse Tansky.
A fase final da falha: separação completa (NTSB)
Nos dez minutos que se passaram desde o mergulho, o estabilizador foi mantido a 3,1 graus com o nariz para baixo por nada mais do que o batente mecânico na parte inferior do parafuso.
A enorme força aerodinâmica que empurra o estabilizador horizontal para cima era normalmente absorvida pela porca, mas com as roscas removidas, toda essa força era transmitida através do batente mecânico. Não foi projetado para suportar esse tipo de pressão e, ao longo desses dez minutos, começou a fraturar. Finalmente, aos 16h19 e 21 segundos, a parada cedeu com um leve baque.
"Você sente aquilo?" Tansky perguntou.
"Ok, me dê sl - veja, isso é uma vadia!" disse Thompson.
Todo o conjunto do estabilizador horizontal agora estava preso ao avião apenas pela dobradiça traseira. O estabilizador de oscilação livre girou além de seu batente, batendo de volta na carenagem aerodinâmica que envolvia a cauda. Três segundos depois, a carenagem falhou e o estabilizador balançou desimpedido em sua dobradiça para uma posição de pelo menos 14 graus com o nariz da aeronave para baixo. O voo 261 mergulhou imediatamente num mergulho quase vertical, descendo em direção ao Oceano Pacífico.
Enquanto Thompson lutava com todas as suas forças para recuperar o controle, Tansky gritou “Mayday!” mas esqueceu de ligar o microfone. Uma cacofonia de batidas e rugidos encheu a cabine. Os pilotos recuaram o máximo que puderam em suas colunas de controle e abriram os flaps para tentar desacelerar, mas seus esforços foram totalmente inúteis.
Pilotos de aviões próximos avistaram o voo 261 e comunicaram-se pelo rádio com o controle de tráfego aéreo de Los Angeles. “Aquele avião começou a dar um grande mergulho”, disse um piloto.
“Um grande, enorme mergulho, obrigado”, disse o controlador. “SkyWest 5154, o MD-80 está marcando duas horas, cerca de dezesseis quilômetros agora. Outro piloto relata que ele está realmente muito mal ali, à frente e à sua direita, você o vê?
“Sim, senhor, concordo”, disse o piloto do SkyWest, “Ele está definitivamente com o nariz abaixado, descendo muito rapidamente”.
O voo 261 começou a girar em espiral, fazendo piruetas e rolando invertido ao cair. “Empurre e role! Empurre e role! — gritou Thompson, tentando coordenar com Tansky para virar o avião de cabeça para cima. “Ok, estamos invertidos e agora precisamos entender…”
“O avião está invertido, senhor”, disse um piloto próximo ao controlador.
“Parece que ele está se virando... ele está se virando na sua frente agora”, disse o controlador. “SkyWest 5154, você ainda está de olho nele, senhor?”
“Ele está à vista, definitivamente fora de controle”, disse o piloto do SkyWest.
Esta animação do mergulho final do voo 261 foi apresentada em Mayday
A bordo do MD-83 atingido, os pilotos conseguiram desacelerar um pouco o mergulho, subindo de 70 graus para 28 graus, mas o avião permaneceu invertido, caindo de cabeça para baixo em direção ao oceano que se aproximava rapidamente em alta velocidade. Mesmo assim, os pilotos não desistiram; Thompson achou que seria possível rolar com o lado direito para cima usando o leme.
"Chute!" ele gritou. “Empurre, empurre, empurre o lado azul para cima!”
“Estou empurrando!”
“Ok, agora vamos chutar o leme, leme esquerdo, leme esquerdo…”
“Não consigo alcançá-lo!” disse Tansky. Pisar nos pedais do leme de cabeça para baixo não foi tarefa fácil.
“Ok, leme direito, leme direito”, disse Thompson. Ainda voando invertido, o avião nivelou-se ainda mais, nove graus com o nariz para baixo. “Estamos voando?” ele disse. “…Estamos voando… estamos voando… diga a eles o que estamos fazendo.”
“Ah, sim, deixe-me ir…” disse Tansky. Ele abriu o microfone para o sistema de som, mas não conseguiu pronunciar nenhuma palavra.
“Tenho que recomeçar…” disse Thompson. “Pelo menos de cabeça para baixo, estamos voando!”
Um avião comercial não pode realmente voar de cabeça para baixo - manter o vôo nivelado em tal condição é essencialmente impossível, e os motores morrerão rapidamente - mas se alguém chegou perto, foi o capitão Thompson e o primeiro oficial Tansky enquanto eles heroicamente tentavam salvar sua aeronave atingida, mesmo depois de toda a esperança ter sido perdida.
Observando os estertores do voo 261, o piloto do SkyWest disse aos controladores: “Sim, ele está invertido”.
“Tudo bem”, disse o controlador, com apreensão evidente em sua voz. “Basta fazer o que você precisa fazer lá, SkyWest 5154. Mantenha-nos informados.”
Ainda descendo em alta velocidade, os motores do voo 261 se mostraram incapazes de manter a combustão em uma atitude tão incomum e começaram a parar com uma série de estrondos altos.
“Speedbrakes!” — gritou o capitão Thompson, ainda tentando encontrar maneiras de interromper o mergulho.
“Entendi”, disse Tansky.
Mas não havia nada a ser feito. Eles estavam sem altitude. “Ah, aqui vamos nós”, disse o capitão Thompson, pronunciando as últimas palavras capturadas no gravador de voz da cabine. Menos de um segundo depois, o voo 261 da Alaska Airlines bateu no Oceano Pacífico, destruindo a aeronave e matando instantaneamente todas as 88 pessoas a bordo.
Testemunhas bastante abaladas relataram o acidente ao controle de tráfego aéreo em segundos. “E ele acabou de atingir a água”, disse um piloto.
“Sim, senhor, ele… ele atingiu a água”, disse o piloto do SkyWest, com a voz quase embargada. "Ele está ah, caído."
Navios de resgate correram para o local do acidente, três quilômetros a leste da Ilha Anacapa, no Canal de Santa Bárbara, na esperança de encontrar sobreviventes. Em vez disso, tudo o que conseguiram encontrar foi uma mancha de óleo e alguns detritos flutuantes leves. Ficou claro que ninguém sobreviveu ao acidente.
Em uma imagem de notícias ao vivo, equipes de busca e resgate vasculham os destroços flutuantes do voo 261 (NBC News)
Ao cair da noite, trabalhando com a ajuda dos holofotes dos barcos de pesca de lula, os trabalhadores da recuperação conseguiram encontrar apenas sete corpos. Navios de salvamento tiveram que ser trazidos para retirar o resto do avião do fundo do Oceano Pacífico.
À medida que os investigadores recuperavam cada vez mais o avião do fundo do oceano, uma imagem preocupante da sequência de eventos começou a surgir. Quando o parafuso foi içado para a superfície, os investigadores não conseguiram encontrar nenhum vestígio de graxa nele, exceto algumas sobras velhas e secas fora da área normal de trabalho do parafuso. Os restos emaranhados das roscas da porca permaneceram enrolados no parafuso, contando sem palavras a história de como o estabilizador falhou. Esse era o como – mas a grande questão era o porquê.
O macaco conforme foi encontrado, ainda preso ao estabilizador horizontal, mas separado da porca (NTSB)
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A investigação revelou uma lista assustadora de problemas operacionais e erros regulatórios que levaram ao acidente. Mais importante ainda, o National Transportation Safety Board criticou a decisão da Alaska Airlines de aumentar os intervalos entre as lubrificações dos parafusos e as inspeções de desgaste, e a aprovação desses intervalos pela FAA, que considerou ser uma causa direta do acidente.
Em 2000, a Alaska Airlines inspecionava apenas o desgaste da porca do parafuso a cada 30 meses, equivalente a 9.550 horas de voo, enquanto o fabricante recomendava um intervalo não superior a 7.200 horas de voo.
O N963AS quase conseguiu de qualquer maneira - sua próxima inspeção do macaco estava marcada para março de 2000. Se tivesse sido inspecionado após 7.200 horas de voo em vez de 9.550, o desgaste excessivo teria sido descoberto antes do acidente.
Uma visão mais próxima do macaco de parafuso com as roscas da porca ainda enroladas nele (NTSB)
O Conselho de Segurança descobriu que este intervalo de inspeção inseguro só foi aprovado indiretamente pela FAA. O protocolo real da Alaska Airlines era inspecionar o desgaste do macaco a cada segundo “C-check”, uma inspeção abrangente de vários dias pela qual todo avião é submetido aproximadamente uma vez por ano.
Em 1996, a Alaska Airlines solicitou à FAA que estendesse o intervalo entre suas verificações C de 13 para 15 meses. A FAA aprovou a extensão sem avaliar o efeito que isso teria nas tarefas de inspeção individuais vinculadas ao intervalo de verificação C. Portanto, o intervalo entre as inspeções dos macacos foi efetivamente aumentado de 26 para 30 meses, sem que a FAA gastasse um único minuto verificando se isso era ou não apropriado.
E aí estava o problema: durante todo o período que antecedeu o acidente, a Alaska Airlines removeu lentamente todas as camadas processuais de redundância que foram projetadas para evitar que o macaco se deteriorasse a ponto de falhar.
Aumentar o intervalo entre lubrificações significava que cada lubrificação tinha que ser feita corretamente para evitar desgaste acelerado. E, ao mesmo tempo, o aumento do intervalo de inspeção significava que agora era possível que uma porca de parafuso passasse por uma inspeção, mais tarde recebesse lubrificação inadequada e depois se desgastasse até o ponto de falha, tudo antes da próxima inspeção acontecer.
A única camada de proteção contra uma catástrofe era, portanto, a suposição de que trabalhadores de manutenção mal treinados e mal pagos aplicariam graxa suficiente. Tragicamente, eles não o fizeram.
Pedaços do voo 261 da Alaska Airlines são retirados do mar (UPI)
Uma inspeção especial da FAA após o acidente encontrou mais evidências de uma cultura de segurança extremamente deficiente na Alaska Airlines.
O relatório especial de inspeção da FAA observou que o cargo de Diretor de Manutenção estava vago desde 1998; o cargo de Diretor de Operações estava vago; o Diretor de Segurança também era Diretor de Controle de Qualidade e Diretor de Treinamento e não se reportava à gestão de alto nível; não havia currículo de treinamento em manutenção; a formação no local de trabalho era completamente desestruturada; os procedimentos utilizados não correspondiam aos descritos no manual de manutenção; os aviões foram liberados dos cheques C com a documentação incompleta; os materiais perecíveis e consumíveis expiraram; a documentação da mudança de turno estava faltando, não assinada ou incompleta; carteiras de trabalho não preenchidas corretamente; e muito mais - a lista era infinita.
Não era de admirar, dadas essas descobertas, que os mecânicos da Alaska Airlines não soubessem como engraxar o parafuso e ninguém os responsabilizasse por não fazê-lo corretamente.
Os destroços do avião foram coletados em um hangar para triagem e análise (Mike Nelson)
O Conselho de Segurança também examinou o projeto do próprio macaco e descobriu que provavelmente ele não atendia aos padrões de certificação. O problema, novamente, era a falta de redundância: se as roscas da porca falhassem, não havia outra estrutura que pudesse absorver a carga, e a falha catastrófica do sistema de compensação levando à perda do avião era inevitável.
O design do macaco de parafuso na série MD-80 era idêntico ao do Douglas DC-9 original da década de 1960, que foi certificado para atender aos requisitos afirmando que nenhuma falha única “razoavelmente provável” do sistema de controle poderia comprometer a controlabilidade do o avião.
A base para a aprovação do projeto sob esta regra foi o fato da porca possuir duas roscas independentes que não se ligavam entre si, de forma que se uma rosca falhasse, a outra ainda poderia segurar o macaco no lugar.
No entanto, esta premissa baseou-se na suposição de que uma das roscas poderia se separar da porca devido à fadiga do metal ou mão de obra inadequada, e não considerou a possibilidade de desgaste anormal comprometendo simultaneamente a resistência de ambas as roscas. Assim, o princípio fundamental da redundância foi violado.
Os destroços foram rotulados para auxiliar na sua reconstrução (Bryan Chan)
Finalmente, o Conselho de Segurança também considerou que havia lições a serem aprendidas com as ações dos pilotos. O relatório observou que o acidente poderia ter sido evitado se eles tivessem retornado imediatamente a Puerto Vallarta quando encontraram o estabilizador emperrado.
No entanto, os procedimentos à sua disposição não indicavam que tal era necessário, o que sem dúvida contribuiu para a sua decisão de continuar. Mais importante ainda, os investigadores consideraram que os pilotos não deveriam ter tentado solucionar o problema depois de esgotarem os procedimentos da lista de verificação, considerando que não sabiam a extensão dos danos.
Se eles não tivessem tentado mover o estabilizador imediatamente antes do primeiro mergulho, suas chances de chegar com segurança a um aeroporto antes que o macaco falhasse totalmente teriam sido muito maiores.
No entanto, os pilotos estavam claramente sob pressão para continuarem para São Francisco, e os técnicos de manutenção e despachantes no terreno não avaliaram a gravidade da situação.
Além disso, os pilotos estavam relutantes em acreditar que a falha fosse de natureza mecânica, e não elétrica. Todos esses fatores poderiam ter contribuído para a decisão de solucionar um problema que era melhor deixar de lado.
No entanto, os investigadores elogiaram os pilotos pelos seus heroicos esforços de última hora para salvar a sua aeronave, até mesmo tentando voar de cabeça para baixo quando descobriram que não conseguiam nivelar o avião. Tanto o capitão Thompson quanto o primeiro oficial Tansky receberam postumamente a medalha de ouro da Air Line Pilots Association por heroísmo.
O estabilizador horizontal foi, obviamente, a estrela da investigação (Mike Nelson)
À medida que a investigação do NTSB continuava, o mesmo acontecia com a investigação criminal e a saga de John Liotine. Pouco depois do acidente, Liotine descobriu que a porca do parafuso que ele inspecionou em 1997 não foi de fato substituída e causou o acidente. A raiva que ele deve ter sentido é difícil de compreender.
Em setembro de 2000, ele entrou com uma ação por difamação de US$ 20 milhões contra a Alaska Airlines, argumentando que ele estava certo o tempo todo e que a Alaska havia prejudicado maliciosamente sua reputação. Mas no final foi forçado a aceitar um acordo de apenas 500 mil dólares, muito menos do que os 20 milhões de dólares que pretendia, e só então com a condição de se demitir do cargo.
A Alaska Airlines o deixou pendurado e, para piorar a situação, seu apito não conseguiu evitar a queda do voo 261. Todo o episódio deve tê-lo deixado um homem amargurado - embora, ao contrário da maioria dos denunciantes, ele tenha conseguido recomeçar. sua carreira na indústria.
A investigação criminal também se revelou uma desilusão. Apesar das inúmeras violações regulatórias da Alaska Airlines, a investigação terminou em 2003 sem que nenhuma acusação fosse apresentada. A companhia aérea acabou sendo multada em apenas US$ 44 mil por permitir que aviões voassem 840 vezes sem registros de manutenção devidamente preenchidos.
Os resultados dos processos por homicídio culposo contra a Alaska movidos pelas famílias das vítimas são desconhecidos, mas foi relatado que a companhia aérea acabou fazendo um acordo com as famílias fora do tribunal por um total de pelo menos US$ 300 milhões, todos cobertos por seguro.
Um corte transversal da porca recuperada do voo 261 mostra que as roscas desapareceram completamente (NTSB)
Durante o curso da investigação e em seu relatório final, o NTSB emitiu um grande número de recomendações, incluindo que o procedimento de lubrificação para o macaco de parafuso da série MD-80 fosse revisado; que seja desenvolvido um método mais preciso para medir o desgaste do parafuso de macaco; que os técnicos de manutenção aprendam especificamente como engraxar e inspecionar os macacos; que a FAA não aprove extensões de intervalo de lubrificação sem que a companhia aérea forneça dados de apoio; que todas as companhias aéreas sejam inspecionadas para garantir a conformidade com os procedimentos de lubrificação de macacos; que seja emitido um boletim instruindo os pilotos a não solucionar problemas de controles de voo inoperantes; que o pessoal de manutenção e os despachantes sejam treinados para não sugerir a continuação de um voo que esteja apresentando um mau funcionamento grave; que o macaco de parafuso seja de fácil acesso para os trabalhadores da manutenção; que um inspetor seja obrigado a assinar cada lubrificação do parafuso de macaco; que todos os intervalos de manutenção de componentes críticos sejam reexaminados com base na análise de dados para garantir que não sejam demasiado longos; que o processo de solicitação de alterações nos intervalos de manutenção seja reformado; que as inspeções dos macacos da série MD-80 sejam feitas em um cronograma mais restrito; que algum mecanismo à prova de falhas seja incorporado para garantir a redundância do parafuso MD-80; e que a FAA garanta que futuros projetos de estabilizadores não possam ter um único ponto de falha. Quase todas estas recomendações foram implementadas.
Equipes de recuperação retiram destroços do Oceano Pacífico (Guarda Costeira dos EUA)
Após o acidente e o contundente relatório de inspeção especial da FAA, a Alaska Airlines revisou seu programa de manutenção, inclusive por meio da conformidade com uma nova diretriz de aeronavegabilidade da FAA que determina que o intervalo de lubrificação do macaco não exceda 650 horas de voo.
A Alaska não sofreu um acidente fatal desde a revisão, nem houve outra grande perda de um avião comercial dos EUA devido a qualquer tipo de falha mecânica. Mas o mecanismo pelo qual a Alaska Airlines caiu para um nível de segurança tão sombrio não desapareceu totalmente.
Os funcionários da FAA encarregados de supervisionar a conformidade com a segurança na Alask antes do acidente queixaram-se de que não tinham pessoal suficiente para acompanhar de perto as suas operações, o que sem dúvida contribuiu para a capacidade da companhia aérea de manter práticas de manutenção lamentavelmente deficientes sob o radar do governo federal.
E mais de 23 anos após a queda do voo 261, está longe de ser claro que a FAA tenha menos falta de pessoal do que quando deixou a segurança da Alaska Airlines cair aos pedaços, ao custo de 88 vidas. No entanto, a indústria da aviação dos EUA conseguiu passar muito tempo sem outro grande acidente, mas quanto a saber se algo como o Alaska 261 poderia acontecer novamente - bem, nunca diga nunca.
Familiares se reúnem no monumento às vítimas, erguido na cidade de Port Hueneme, na Califórnia, próximo ao local do acidente. O monumento forma um relógio de sol, que projeta uma sombra na placa memorial todo dia 31 de janeiro, precisamente às 16h22, horário do acidente (Ventury County Star)
Em alguns acidentes, os familiares das pessoas que morreram podem sentir algum conforto na possibilidade de os seus entes queridos nunca saberem o que os atingiu. Este não foi um desses casos. Os últimos minutos daqueles a bordo do condenado MD-83 teriam sido um verdadeiro inferno, enquanto o avião invertia, girava, fazia piruetas e girava como um pião durante seu mergulho final.
Para os familiares das vítimas, este fato tornou ainda mais importante que a Alaska Airlines pagasse pela sua negligência. Mas no final, a Alaska praticamente escapou impune. E embora a companhia aérea tenha finalmente resolvido os processos, fê-lo apenas depois de arrastar as famílias através do que muitos descreveram como um “inferno jurídico”, no qual os advogados da Alaska tentaram minimizar o valor monetário dos seus entes queridos falecidos.
É um resultado que deixou muitos deles amargurados até hoje. Como disse Fred Miller, pai da vítima do acidente, Abby Miller-Busche, em uma entrevista de 2003: “Parece um tipo de perda tão profana. Que maneira difícil de morrer: para que uma companhia aérea possa ganhar mais dinheiro.”
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