Aconteceu em 3 de novembro de 1973: Acidente com o voo National Airlines 27 - Explosão de motor em voo

Em 3 de novembro de 1973, a tripulação de um avião cargueiro da Pan Am se alinhou para pousar no Aeroporto Internacional Logan, em Boston, lutando desesperadamente para alcançar a pista enquanto um incêndio devastava o convés de carga e a fumaça enchia a cabine. Mas, momentos antes do pouso, a aeronave pareceu balançar violentamente de um lado para o outro antes de mergulhar abruptamente na cabeceira da pista, espalhando destroços em chamas pela pista 33 Esquerda de Logan. Nenhum dos três tripulantes sobreviveu para explicar o motivo.

A investigação do acidente revelou uma sequência de eventos que afetaram diversas áreas da indústria da aviação, desde a confusão na linha de suprimentos envolvendo um carregamento massivo de produtos químicos corrosivos, às premissas de projeto incorporadas aos procedimentos de combate a incêndio do Boeing 707, até problemas de gerenciamento de recursos da tripulação, já que o engenheiro de voo desligou sistemas de controle críticos sem o conhecimento do capitão. Reunir os detalhes não foi fácil, mesmo com a ajuda do relatório, às vezes vago, do NTSB. 

Mas, embora algumas perguntas permaneçam incompletamente respondidas, a história do voo 160 da Pan Am destaca a falácia subjacente a várias premissas de segurança que não foram devidamente questionadas até a queda do voo 6 da UPS em 2010. De fato, esses mesmos paralelos são parte do que torna esse obscuro acidente de 50 anos digno de ser revisitado — porque alguns dos erros que derrubaram o voo 160 transcendem o período em que ocorreram.

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N458PA, a aeronave envolvida no acidente, fotografada em 1971 (AeroIcarus via Flickr)

Entre 1956 e 1983, a Pan American World Airways, a companhia aérea de bandeira dos Estados Unidos na época, operou uma divisão de carga especializada em transporte internacional de cargas de e para os EUA. Durante as décadas de 1960 e 1970, o carro-chefe da frota da Pan Am Cargo era a variante -320C do primeiro jato da Boeing, o quadrimotor 707. O 707-320C tinha piso reforçado e uma nova porta de carga para permitir operações somente de carga, com uma cabine totalmente conversível entre as configurações de passageiros e carga, bem como os formatos intermediário ou "combi". No entanto, o 707 que estrelou esta história em particular era configurado apenas para carga.

A aeronave, com registro N458PA, foi fabricada em 1967 e estava em serviço há 6 anos quando chegou à rampa de carga do Aeroporto Internacional John F. Kennedy, em Nova York, em 3 de novembro de 1973. Sua próxima viagem programada era o voo 160 para Frankfurt, Alemanha, com uma parada no Aeroporto Glasgow Prestwick, na Escócia, onde o pessoal deveria descarregar vários paletes de material com destino à fábrica da National Semiconductor, nas proximidades de Greenock.

Sede da National Semiconductor em Santa Clara (Bloomberg via Getty Images)

Atualmente uma divisão da Texas Instruments, a National Semiconductor Corporation, ou NSC, era uma grande fabricante independente de semicondutores e dispositivos analógicos relacionados, com sede em Santa Clara, Califórnia.

O processo de fabricação de semicondutores envolve uma longa lista de produtos químicos cáusticos com nomes assustadores que não vou enumerar, mas é um fato do nosso mundo moderno que, às vezes, esses produtos químicos precisam ser transportados de um lugar para outro. E também era um fato que, às vezes, a NSC precisava comprar produtos químicos nos Estados Unidos para uso posterior em suas instalações na Escócia. Seria possível transportá-los por via marítima, mas em uma indústria de alta tecnologia como a de semicondutores, colocar os materiais em um navio de carga às vezes é muito lento, então apenas um avião conseguirá concluir o trabalho a tempo. E para esta missão em particular, quem mais senão a Pan Am?

Um catálogo de vendas da Allied Chemical de 1949 (Amazon.com)

Em setembro e outubro de 1973, a NSC fez vários pedidos de vários produtos químicos da Allied Chemical Corporation, ou ACC, que agora faz parte da Honeywell.* A ACC atuou como um balcão único para comprar produtos químicos que eram fabricados principalmente por outras empresas. Os produtos químicos nos pedidos da NSC que foram destinados à fábrica da Escócia via voo 160 da Pan Am incluíam, mas não estavam limitados a, acetato de butila, solução de stripping A-20, isopropanol, peróxido de hidrogênio, xileno, acetona, ácido nítrico, metanol, ácido fluorídrico, ácido sulfúrico e ácido acético glacial. 

Em sua solicitação de ordem, a NSC especificou que os produtos químicos precisavam ser embalados adequadamente para transporte aéreo, uma área em que a ACC precisava de assistência externa. Dada a grande quantidade de produtos químicos em seu estoque, a empresa não tinha necessariamente a expertise necessária para reembalar com segurança todos os produtos químicos para cada meio de transporte.

Posteriormente, um gerente do ACC tentou contratar outra empresa química para reembalar alguns dos produtos químicos armazenados em contêineres que excediam as restrições de quantidade máxima para transporte aéreo. No entanto, a outra empresa, que não foi identificada no relatório, respondeu que "não estava interessada". Meu entendimento é que reembalar esses produtos químicos em contêineres menores é um processo bastante complexo e potencialmente perigoso, e essa terceira empresa provavelmente decidiu que a responsabilidade não valia a pena.

Em 25 de outubro, o ACC informou ao NSC que, embora soubessem que os produtos químicos seriam enviados por via aérea, seriam embalados para transporte terrestre. É aqui que as coisas se tornam um pouco confusas.

Para entender o porquê, precisamos falar sobre o ácido nítrico, que é o produto químico de interesse primário desta história. O ácido nítrico (HNO3) é um ácido mineral corrosivo e um oxidante que reage com uma ampla variedade de substâncias, produzindo calor e oxigênio como subprodutos. Portanto, apresenta não apenas um risco de corrosão, mas também um risco de incêndio — na verdade, embora o ácido em si não seja inflamável, é um oxidante tão poderoso que alguns combustíveis se inflamam imediatamente ao entrarem em contato com ele. 

Por esse motivo, em 1973, regulamentações federais exigiram que as garrafas de ácido nítrico destinadas ao transporte "fossem colocadas em recipientes metálicos hermeticamente fechados e bem acolchoadas em todos os lados com material de embalagem mineral incombustível, como lã de rocha, lã mineral, terra infusória (kieselguhr), amianto, cinzas peneiradas ou caulim em pó, etc."

*Na verdade, a AlliedSignal, sucessora da ACC, adquiriu a Honeywell e adotou seu nome, e não o contrário. Preciso registrar isso aqui porque meus leitores são pedantes. Digo isso com carinho.

Um frasco de ácido nítrico, com rótulos de advertência (Post Apple Scientific)

Nem o relatório do NTSB nem o texto reproduzido do regulamento indicam para que tipo de transporte a embalagem acima era necessária. Também não consegui encontrar a versão original dos regulamentos federais sobre materiais perigosos em vigor na época. Parece mais provável, pelo contexto, que esses regulamentos se aplicassem ao transporte aéreo de ácido nítrico, e o relatório do NTSB afirma que, em geral, havia poucas diferenças entre os requisitos de embalagem para produtos químicos enviados por avião de carga e aqueles enviados por trem de carga. 

No entanto, quaisquer diferenças entre os requisitos de embalagem para transporte aéreo e rodoviário não são mencionadas no relatório. Como a ACC pretendia enviar o ácido nítrico para a unidade de carga da Pan Am em JFK por caminhão, pode-se presumir que, quando a empresa disse que embalaria o ácido nítrico "para transporte de superfície", estava seguindo ou tentando seguir os regulamentos de embalagem para transporte rodoviário. No entanto, não consegui encontrar esses regulamentos nem estabelecer se eles diferiam de alguma forma dos requisitos de embalagem para transporte aéreo.

Pode-se presumir que a principal diferença fosse o tamanho do contêiner — afinal, a ACC tentou, sem sucesso, encontrar uma empresa contratada para reembalar alguns produtos químicos cujos contêineres excediam o volume máximo unitário para transporte aéreo. No entanto, de acordo com o manifesto de carga do voo 160 da Pan Am, o ácido nítrico estava armazenado em garrafas de 5 pints, que são menores do que a quantidade máxima por contêiner de 2,5 L prescrita pelos atuais regulamentos de materiais perigosos dos EUA para transporte aéreo. 

Esse volume presumivelmente estava dentro dos limites também em 1973, embora isso não seja explicitamente discutido no relatório do NTSB. Portanto, permanece incerto o que a ACC quis dizer quando afirmou que embalaria o ácido nítrico para transporte de superfície, mas não para transporte aéreo.

Também não se sabe com precisão, ou pelo menos o relatório do NTSB não esclarece com precisão, como a ACC embalou originalmente o ácido nítrico, exceto que o ácido foi armazenado em garrafas de vidro com tampas plásticas de rosca. Sabe-se que as garrafas não foram colocadas em recipientes metálicos, conforme exigido pelos regulamentos de materiais perigosos para transporte aéreo. Não consegui determinar se tais recipientes eram necessários para o transporte por caminhão na época. Quais materiais foram usados ​​para acondicionar as garrafas nessa fase, se houver, também não são mencionados no relatório. No entanto, retornaremos a esse tópico em breve.

Caminhões de entrega dos Irmãos Santini, na foto… em algum momento antes de 2001
(Seven Santini Brothers no Facebook)

Para entregar o ácido nítrico e outros produtos químicos de sua instalação no sul da Califórnia, a ACC contratou a empresa de caminhões P. Calahan Inc. para transportar as mercadorias até Maspeth, Nova York, onde seriam depositadas em uma "instalação de reembalagem e transporte rodoviário" de propriedade da empresa de logística Seven Santini Brothers. 

A NSC havia contratado verbalmente a Santini para reembalar os produtos químicos antes de transferi-los para a unidade de carga da Pan Am no Aeroporto JFK. Não está explicitamente declarado por que isso foi feito, mas presumo que a intenção da NSC era que a Santini atualizasse a embalagem para atender aos requisitos de transporte aéreo depois de saber que a ACC não o faria. Nesse ponto, a Santini provavelmente deveria ter pedido à NSC instruções detalhadas de manuseio, mas eles não o fizeram, e mesmo que tivessem pedido, o gerente de tráfego da NSC não possuía tais informações de qualquer maneira.

Quando o ácido nítrico e outros produtos químicos chegaram às instalações da Santini, o gerente do escritório da Santini consultou o Regulamento de Artigos Restritos da Associação Internacional de Transporte Aéreo (IATA) para determinar quais tipos de embalagem e rotulagem seriam necessários. Ele não parecia estar ciente de que as regras da IATA, embora úteis, não tinham força legal nos Estados Unidos e que os regulamentos da FAA e do Departamento de Transportes também precisavam ser consultados. Ele também não parecia entender muito sobre o transporte de materiais perigosos.

É aqui que precisamos retornar à questão de como e por quem as garrafas de ácido nítrico foram acolchoadas. O que sabemos com certeza é que, quando as garrafas chegaram à aeronave, estavam acolchoadas com serragem, o que claramente não atende à exigência regulatória de que as garrafas de ácido nítrico sejam embaladas com um material de acolchoamento "incombustível". Então, quem colocou a serragem lá? O relatório do NTSB está sujeito a interpretações sobre este assunto.

Ao discutir a planilha de embalagem elaborada pelo gerente do escritório de Santini, o relatório do NTSB afirma: "o embalador presumiu que se [a serragem] era 'OK' para materiais de rótulo vermelho, era 'OK' para materiais de rótulo branco". Então, o que isso significa?

Existem vários significados possíveis para "rótulo vermelho" e "rótulo branco", e o relatório do NTSB não esclarece qual. Pode ser que os rótulos se refiram a um sistema de rotulagem que existia em 1973, mas não está mais em uso; no entanto, não identifiquei nenhum sistema desse tipo.

O diamante NFPA 704 para ácido nítrico (Fischer Scientific International)

A possibilidade que prefiro é que “rótulo vermelho” e “rótulo branco” se refiram a duas das quatro cores de rótulo da NFPA 704, usadas para transmitir rapidamente informações sobre o tipo de perigo representado por um produto químico. Aparecendo em formato de diamante, as quatro cores — vermelho, azul, amarelo e branco — indicam, respectivamente, a inflamabilidade, o risco à saúde, a reatividade e quaisquer outras propriedades especiais do produto químico. Os rótulos vermelho, azul e amarelo são acompanhados por um número em uma escala de 0 a 4, indicando a gravidade da ameaça. O rótulo branco transmite outras informações usando um de um pequeno número de símbolos especiais, incluindo OX para um oxidante.

Seria um tanto estranho que o relatório se referisse a "materiais com rótulo vermelho" ou "materiais com rótulo branco" ao discutir a NFPA 704, visto que as quatro cores sempre aparecem no rótulo e é o número ou símbolo que indica o nível de perigo. No entanto, esta declaração não é uma citação direta de nenhum dos indivíduos envolvidos e, se presumirmos que ela foi distorcida em algum ponto entre o entendimento original do embalador e sua descrição no relatório do NTSB, então uma explicação intrigante se torna aparente.

O problema é que o ácido nítrico reage alegremente com os compostos orgânicos da serragem para produzir calor e oxigênio, que se combinam para incendiar a serragem. No entanto, como o ácido em si não é inflamável, seu rótulo vermelho NFPA 704 tem valor zero, indicando "não inflamável". Portanto, é plausível que o embalador soubesse que a serragem era um material de amortecimento aprovado para substâncias com valor zero no rótulo vermelho e, consequentemente, acreditasse que a serragem era um material de amortecimento aprovado para garrafas de ácido nítrico, embora o rótulo branco indicasse que o ácido nítrico é um oxidante. Até o momento, esta é a única explicação plausível que encontrei para explicar por que alguém pensaria que a serragem era adequada para esse propósito.

Mas mesmo assim, ainda resta outra questão gritante: quem foi o "embalador" que cometeu esse erro? Infelizmente, o relatório do NTSB também não é claro sobre o assunto. Uma possibilidade era que "o embalador" se referisse a Santini. Mas acho que as evidências, na verdade, sugerem que o embalador que se confundiu com os rótulos foi a própria ACC.

Diagrama obrigatório e excessivamente complicado mostrando como deduzi que a ACC foi
quem originalmente empacotou o ácido nítrico com serragem e não Santini

Sobre este assunto, uma linha crucial do relatório afirma: "Como a Santini não tinha em estoque material de amortecimento não combustível e não possuía latas de metal para encapsular o ácido nítrico, o representante de Lyon foi contatado". A parte central desta linha deixa claro, como mencionei anteriormente, que a ACC colocou as garrafas de ácido nítrico diretamente nas caixas, sem latas de metal intermediárias, antes de enviá-las à Santini. Caso contrário, não haveria necessidade de a Santini fornecer suas próprias latas de metal.

No entanto, a primeira parte desta linha tem múltiplas interpretações. Em primeiro lugar, se a Santini estava contatando um terceiro para aconselhamento porque eles não tinham materiais de amortecimento não combustíveis, segue-se que o gerente do escritório da Santini sabia ou suspeitava que o material de amortecimento não combustível era necessário para embalar o ácido nítrico. 

Além disso, uma das três possibilidades deve ser verdadeira: 1) o ácido nítrico recebido pela Santini já estava amortecido em serragem; 2) o ácido nítrico foi recebido sem material de amortecimento; ou 3) o ácido nítrico foi recebido com material de amortecimento não combustível, mas a Santini não conseguiu reutilizar o material. Sabemos que uma dessas deve ser a resposta porque, se o ácido nítrico tivesse chegado com amortecimento reutilizável e não combustível, então o fato de a Santini não ter amortecimento não combustível era irrelevante.

Agora, antes de tentar determinar qual dessas possibilidades é a mais provável, precisamos explicar quem era Lyon e o que disseram a Santini. Essa terceira parte era a Lyon Commercial and Export Packing Division, contratada pela NSC para coletar e embalar 60 caixas de ácido sulfúrico da ACC, no sul da Califórnia. Lyon então entregou as caixas à Burlington Northern Air Freight, que as embalou para transporte aéreo e as entregou à TWA, que as enviou por via aérea para o JFK. Lyon não estava envolvido no transporte de nenhum dos produtos químicos que chegaram à Santini, mas aparentemente estava sendo usado como ponto de contato. 

E quando o gerente do escritório da Santini telefonou para Lyon pedindo conselhos sobre o ácido nítrico, o representante da Lyon lhe disse que era perfeitamente aceitável omitir os recipientes de metal e usar serragem como material de embalagem. Isso era completamente falso. No entanto, o gerente do escritório fez o que lhe foi dito, e a planilha de reembalagem entregue ao pessoal do andar, consequentemente, os instruiu a colocar as garrafas de vidro com ácido diretamente nas caixas de madeira e protegê-las com serragem.

Este telefonema é claramente o motivo pelo qual Santini acreditava que a serragem era um material de amortecimento aceitável. No entanto, se seguirmos a possibilidade 2 (o ácido nítrico foi recebido sem material de amortecimento) ou a possibilidade 3 (o ácido nítrico foi recebido com material de amortecimento não combustível que não podia ser reutilizado), então Santini é a parte que primeiro introduziu a serragem e, portanto, também deve ser o "empacotador" que achou que a serragem era aceitável porque o ácido nítrico tem uma pontuação de inflamabilidade NFPA 704 de zero.

Mas não foi por isso que Santini achou que a serragem era aceitável — eles pensaram isso porque Lyon disse a eles que era. Portanto, Santini não pode ser o "empacotador". E o "empacotador" não pode ser Lyon porque eles não embalaram o ácido nítrico em nenhum momento. Portanto, o embalador que estava confuso sobre os rótulos tem que ser a ACC e, portanto, a resposta deve ser a possibilidade 1 (o ácido nítrico, como recebido por Santini, já estava amortecido em serragem).

Quanto ao motivo pelo qual a ACC, uma distribuidora de produtos químicos, cometeria esse erro, é mais fácil do que você imagina. Hoje, as pessoas envolvidas no manuseio de materiais perigosos podem consultar a Ficha de Dados de Segurança de Materiais para obter instruções detalhadas, mas a FISPQ só foi criada em 1983. E lembre-se, a ACC não fabricava produtos químicos — eles tinham um estoque de milhares de produtos químicos fabricados por outras pessoas. 

Então, pode-se imaginar um funcionário mal treinado interpretando mal a NFPA 704 e embalando ácido nítrico em serragem porque o pequeno diamante dizia que não era inflamável. Os frascos acolchoados em serragem eram então enviados para Santini, onde o gerente do escritório os viu, pensou "que estranho, o acolchoamento não deveria ser incombustível?" e então ligou para Lyon, que lhe disse que estava tudo bem como estava.

Nenhuma das informações do parágrafo acima está clara ou diretamente declarada no relatório do NTSB. No entanto, acredito que seja a explicação mais provável para o ocorrido, com base nas evidências disponíveis.

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Layout do convés de carga da aeronave acidentada (NTSB)

Seguindo as instruções do gerente do escritório, a equipe da Santini construiu caixas de madeira de acordo com o padrão federal especificado, colocou os frascos de ácido nítrico e o enchimento de serragem nas novas caixas e as organizou em paletes para transporte por caminhão até o JFK. A Santini não colou etiquetas com os dizeres "líquido corrosivo", "somente aeronave de carga" e "esta parte para cima", embora essas informações estivessem especificadas nas regras da IATA usadas pelo gerente do escritório para criar a planilha de embalagem. Nessas condições, o ácido nítrico e outros produtos químicos foram levados para a doca de carga da Pan Am em 2 de novembro, um dia antes da partida programada do voo 160, onde a remessa foi unida à remessa de ácido sulfúrico da TWA.

Os produtos químicos adquiridos pela NSC representavam apenas parte da carga a ser transportada no voo 160. Dos 24.000 kg de carga, apenas cerca de 7.000 kg eram produtos químicos restritos; o restante consistia em diversas mercadorias, máquinas e correspondências, que coletivamente ocupavam 10 das 13 posições de carga disponíveis na aeronave. 

A Pan American tentou organizar a remessa em três paletes para caber nas três posições restantes, mas os carregadores descobriram que nem todos os produtos químicos caberiam nos três paletes. Isso provavelmente ocorreu porque o ácido sulfúrico deveria ter sido enviado pela TWA em 31 de outubro, mas foi transferido para o voo 160 no último minuto, após o espaço necessário não se materializar. Para corrigir o problema, os carregadores removeram alguns itens de um quarto palete e os substituíram por várias caixas que podem ter contido ácido sulfúrico.

Paletes de carga e contêineres prontos para carregamento em um Lufthansa Cargo B707. Observe como a parte superior de cada palete fica mais estreita para caber na fuselagem cilíndrica (Lufthansa Cargo)

Mas quando os trabalhadores da rampa da Pan Am tentaram carregar os três paletes restantes na aeronave, descobriram que as bordas externas da camada superior não tinham contornos suficientes para caber na fuselagem cilíndrica do 707. Se a pilha de caixas na palete for muito quadrada, os cantos superiores não passarão pela abertura, que foi exatamente o que aconteceu neste caso. 

Então, para tornar a camada superior de cada palete mais estreita, os supervisores de plantão instruíram o pessoal de carregamento de carga a virar algumas caixas na camada superior para o lado. Embora as caixas de ácido nítrico tivessem pequenas setas apontando para cima em cada face, lembre-se de que Santini não as havia afixado com as etiquetas obrigatórias de "esta extremidade para cima". E considerando que havia nada menos que 160 caixas de ácido nítrico na remessa NSC, totalizando quase metade do total, era praticamente certo que algumas das caixas que foram viradas pelos carregadores de carga da Pan Am continham ácido nítrico.

O primeiro turno para trabalhar nos paletes com destino ao voo 160 não terminou o trabalho completamente, e quando o segundo turno chegou e encontrou as caixas caídas, um funcionário ficou preocupado e levou o problema a um supervisor. No entanto, o supervisor ordenou que o funcionário deixasse as caixas assim, e o assunto foi encerrado. Pouco tempo depois do início do segundo turno, os paletes foram finalmente embalados e cobertos, e uma inspeção geral não identificou derramamentos ou odores estranhos. Os paletes foram então carregados no convés principal do 707.

De acordo com os regulamentos federais, as tripulações de voo devem ser notificadas sobre qualquer carga restrita a bordo de suas aeronaves para que possam usar essas informações para tomada de decisões em caso de emergência e notificação aos bombeiros. Esses regulamentos especificavam que o despachante ou responsável pela paletização da carga deveria assinar um documento de notificação listando a quantidade e o tipo de materiais perigosos na aeronave, que deveria ser apresentado ao comandante pelo chefe de carga. O comandante era obrigado a assinar a notificação, demonstrando sua aceitação da carga (ou, caso o comandante identificasse algum problema com os materiais perigosos, isso lhe daria uma última oportunidade de rejeitar a remessa).

No caso do voo 160 da Pan Am, a notificação de materiais perigosos foi assinada pelo despachante, mas nunca foi entregue ao chefe de carga, que mal tinha conhecimento da existência de materiais perigosos a bordo. Em vez disso, a notificação foi entregue a outro indivíduo não especificado, que alegou tê-la apresentado ao capitão e, em seguida, deixado os documentos a bordo da aeronave. No entanto, embora uma página dessa notificação tenha sido encontrada posteriormente nos destroços após o acidente, a assinatura do capitão não constava nela — e, como veremos em breve, as ações da tripulação durante o voo não sugeriram que eles estivessem cientes da presença de materiais perigosos na área de carga do convés principal.

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A tripulação do voo 160 da Pan Am era composta por dois pilotos e um engenheiro de voo, liderados pelo Capitão John Zammett, de 53 anos, um aviador altamente experiente com mais de 16.400 horas de voo, incluindo mais de 5.800 no Boeing 707. O primeiro oficial era Gene Ritter, de 34 anos, que voava pela Pan Am desde 1966, acumulando um total de 3.843 horas de voo, todas elas no 707. E, por fim, o engenheiro de voo era Davis Melvin, de 37 anos, que tinha mais de 7.200 horas, incluindo 3.260 no 707. Sem entrar em muitos detalhes, basta dizer que esta era uma tripulação que conhecia o 707 de dentro para fora.

Às 8h25, horário local, o voo 160 decolou do aeroporto JFK e seguiu para nordeste, atravessando a Nova Inglaterra e o Canadá. Durante a primeira meia hora, não houve sinal de problemas. Mas o aparente silêncio desmentia a situação perigosa que se desenvolvia no convés de carga.

Fotos do teste de ácido nítrico + serragem do NTSB (NTSB)

O NTSB só podia especular sobre o que exatamente aconteceu, mas a teoria é a seguinte. Muito provavelmente, as tampas das garrafas de ácido nítrico estavam rosqueadas ao nível do mar, sem diferença de pressão entre o interior e o exterior da garrafa. Mas, embora o convés principal do 707 esteja pressurizado, ele não está pressurizado ao nível do mar; portanto, à medida que o voo 160 subia, uma diferença de pressão teria se desenvolvido entre o interior e o exterior de cada garrafa. 

Isso não teria sido um problema em garrafas armazenadas na vertical, devido à camada de ar entre a parte superior do ácido e a parte inferior da tampa. Mas se um frasco fosse virado de lado com o ácido diretamente contra a tampa, e a tampa estivesse apenas "à prova de nível do mar", a diferença de pressão poderia ter forçado parte do ácido nítrico para fora da garrafa através de pequenas aberturas sob a vedação. Se você já subiu uma montanha com uma garrafa de água reutilizável e ela começou a chiar e a espumar, o fenômeno é o mesmo.

Se o ácido nítrico começasse a vazar dessa maneira, teria entrado em contato direto com o material de amortecimento da serragem devido à falta de recipientes metálicos intermediários. Nos testes do NTSB, a serragem exposta ao ácido nítrico começou a produzir fumaça branca após 7 minutos, e as chamas tornaram-se visíveis após 19. Dois minutos depois, as chamas escaparam da caixa. Nesse ponto, se a caixa estivesse a bordo de um avião de carga real, o fogo teria se tornado incontrolável.

Uma visão geral do sistema de detecção de fumaça de carga do convés principal do 707-320C
 (Caledonian Airways via Classic Jetliners Forum)

Em algum momento, enquanto o voo 160 estava subindo para sua altitude de cruzeiro de 31.000 pés, uma das garrafas de ácido nítrico viradas provavelmente vazou na serragem, desencadeando uma reação que gerou calor e oxigênio até que algo pegou fogo.

Embora o 707-320C estivesse equipado com detectores de fumaça no convés principal, o NTSB constatou que eles não forneciam alerta antecipado de incêndio, por razões desconhecidas. Os detectores de fumaça do 707 eram um projeto primitivo no qual o ar do compartimento era fisicamente aspirado por uma janela na estação do engenheiro de voo, onde as partículas de fumaça eram iluminadas por uma fonte de luz indireta, criando a impressão de que a janela estava iluminada. Um pequeno orifício acima da janela permitia que o engenheiro de voo verificasse se a lâmpada indicadora estava funcionando. Infelizmente, essa configuração era muito menos confiável do que um detector de fumaça localizado no próprio compartimento, e há muitas razões plausíveis para sua falha em fornecer um alerta oportuno.

A gravação de voz da cabine capturou apenas os últimos 30 minutos do voo, o que não incluiu a observação inicial de fumaça pelos pilotos. Em vez disso, a primeira conversa no CVR consistiu no Capitão Zammett ligando para o departamento de operações da Pan Am em busca de orientação. 

"Ah, sim senhor, temos um acúmulo de fumaça nos 41 graus mais baixos e vamos voltar para Boston. O senhor nos quer de volta em Boston ou em Nova York?"

“Ah, preparem-se 160, vamos descobrir”, respondeu Operações.

O "lower 41" era um termo usado pelos pilotos do 707 para se referir ao compartimento de aviônicos, localizado abaixo da cozinha dianteira e na parte traseira da cabine. O compartimento apertado podia ser acessado por uma escotilha de acesso da tripulação durante o voo. Ele também era conectado à cabine por uma abertura no piso projetada para evitar a formação de uma diferença de pressão entre os dois espaços. O ar de resfriamento para a aviônica era fornecido por um ventilador que também puxava o ar da cabine para dentro do compartimento.

Se a tripulação pensou que o compartimento inferior 41 era a fonte da fumaça, então deve ter sido porque foi o primeiro lugar onde viram fumaça, provavelmente girando perto da ventilação do piso. Sabe-se que essa fumaça veio do incêndio na cabine principal, mas como ela chegou lá não está claro no relatório do NTSB. 

De acordo com o manual de operações do 707-320C, o fluxo de ar para o compartimento de aviônicos sob o piso vem da cabine e é exaurido diretamente do compartimento através da válvula eletrônica de ar de resfriamento, ou indiretamente através de dutos que conduzem ao redor da parte externa do compartimento de carga dianteiro (inferior) e para fora através da válvula de saída de ar dianteira. Não consegui encontrar nenhuma referência a um caminho normal de fluxo de ar do convés principal para o compartimento inferior 41 que pudesse ter causado a fumaça ser aspirada para lá.

Um diagrama detalhado do B707–320C, para sua apreciação
(Charles Kennedy, “Boeing 707 Owners’ Workshop Manual: 1957 to present”)

O relatório do NTSB afirma que, durante os testes de fumaça pós-acidente, "foi observado que o fluxo de ar descia através da calha de fumaça da barreira para o compartimento inferior de 41 pés". A "barreira" parece se referir a uma "barreira de fumaça" instalada entre a área de carga do convés principal e a área de descanso da tripulação atrás da cabine. No entanto, não consegui encontrar nenhuma referência a essa barreira ou a uma "calha de fumaça" no manual de operações, e a localização, a natureza e a finalidade desses componentes não foram explicadas no relatório do NTSB.

Além disso, um anexo ao relatório afirma: “A Boeing Company emitiu um Boletim de Serviço… que permite a instalação de uma calha de fumaça na configuração de passageiros e carga semelhante à usada na configuração de carga completa. O compartimento de carga na configuração de passageiros e carga é ventilado através do piso da cabine, para a frente, até a área inferior da aviônica.” Esta linha também não é explicada e não reflete o que li no manual de operações, mas o manual era de outra companhia aérea e pode não ter uma correspondência 1:1 com a configuração usada pela Pan Am.

A citação acima parece se referir a uma configuração "combi" do 707, em que o convés principal é dividido em uma área de carga na frente e uma área de passageiros na traseira. Em uma configuração para todos os passageiros, o ar na cabine flui em direção à traseira e sai pela válvula de saída traseira, mas em um formato combi, não se desejaria que a fumaça de um incêndio na área de carga fluísse para a parte traseira da área de passageiros, então faz sentido que uma rota alternativa fosse estabelecida para ventilar a área de carga para baixo, através do 41 inferior, e para fora pela válvula de saída dianteira. A citação acima também mostra que essa configuração de ventilação foi usada em versões exclusivamente cargueiras do 707-320C, o que poderia incluir a aeronave acidentada.

Com base nas informações acima, eu arriscaria um palpite de que a calha de fumaça tinha como objetivo evacuar a fumaça do convés principal para o mar, através do compartimento inferior de aviônicos 41. Isso também explicaria as referências a uma "barreira", já que tal calha faria parte de um sistema de barreira contra fumaça projetado para manter a fumaça fora das áreas ocupadas. Mas, embora esta seja uma interpretação plausível das informações do relatório, ainda não tenho 100% de certeza de que esteja correta.

Independentemente da resposta, continua sendo verdade que, à medida que o fogo se espalhava pelo convés principal de carga do voo 160 da Pan Am, a fumaça se infiltrou nos 41 compartimentos inferiores, onde foi vista pela tripulação através da abertura de alívio de pressão antes de qualquer indicação formal dos detectores de fumaça. Sabemos que, se os detectores de fumaça do convés principal tivessem acendido primeiro, a tripulação provavelmente não teria relatado que os 41 compartimentos inferiores eram a fonte da fumaça. Eles também poderiam ter suspeitado que a fumaça vinha do convés principal se tivessem sido devidamente notificados sobre a natureza e a quantidade de materiais perigosos a bordo. Mas, como nenhuma dessas coisas aconteceu, eles rapidamente desenvolveram um modelo mental incorreto de onde o fogo estava localizado.

O fato de a tripulação acreditar que a fumaça vinha do compartimento de aviônicos revelou-se crucial para a sequência de eventos. Se o equipamento eletrônico no compartimento inferior 41 estivesse superaquecendo ou apresentando mau funcionamento, a fonte de fumaça poderia ser identificada, isolada e eliminada. Mas se houvesse um incêndio no convés de carga principal, havia pouco que a tripulação pudesse fazer a respeito, e haveria um nível de urgência correspondentemente maior.

Em suas comunicações iniciais, o nível de urgência demonstrado pela tripulação foi bastante baixo. A princípio, o Capitão Zammett e o Primeiro Oficial Ritter discutiram a possibilidade de voar de volta para Nova York, o que não seria uma atitude razoável se acreditassem estar em uma emergência. Zammett também disse ao Engenheiro de Voo Melvin: "Você não acha que conseguiria chegar lá e avistar isso, hein?", sugerindo que ele subisse para a área inferior do avião e tentasse descobrir o que estava queimando.

"Não consigo me movimentar lá embaixo, eu... não vejo razão para que aquele ####* já tenha estourado um disjuntor. Deve ter entrado em curto em algum lugar", disse Melvin. Na opinião dele, a fumaça elétrica no compartimento de aviônicos deveria estar associada a um disjuntor desarmado, o que era uma avaliação adequada. Infelizmente, essa evidência não levou a tripulação a questionar se o incêndio estava realmente nos 41 graus Celsius — uma forma clássica de viés psicológico.

*Na transcrição do CVR, o símbolo # representa um palavrão que foi redigido. Em artigos anteriores, às vezes tentei adivinhar qual palavrão foi usado com base no contexto para melhorar a fluidez do texto. No entanto, decidi não fazer mais isso.

O Primeiro Oficial Ritter então deu uma sugestão: "Podemos aumentar o fluxo de ar para eliminar um pouco da fumaça que passa pelas válvulas de saída e pelo circuito de resfriamento do equipamento?"

“Sim”, disse alguém.

“Basta abaixar a cabeça e ver se ele ainda está vindo”, sugeriu o Capitão Zammett ao engenheiro de voo.

Às 09h06, o centro de controle de tráfego aéreo de Boston, ainda alheio à situação, instruiu o voo 160 a entrar em contato com o centro de Montreal enquanto a aeronave cruzava a fronteira com o Canadá. Segundos depois, as operações da Pan Am declararam que prefeririam que o voo retornasse a Nova York, em vez de Boston.

Enquanto o Primeiro Oficial Ritter planejava o retorno a Nova York com Boston e Montreal, o Engenheiro de Voo Melvin continuou observando a fumaça subindo para a cabine, vinda da ventilação do piso. "Isso aqui com certeza está chegando, John", disse ele ao comandante. "Deixa eu ver se consigo desligar este, ah, ventilador. Vou elevar a cabine — até dez mil?"

Melvin parecia estar seguindo o procedimento de evacuação de fumaça de emergência, cujo segundo item, após a colocação opcional de máscaras de oxigênio, era reduzir a pressão da cabine para o equivalente a 10.000 pés de altitude. Isso faria com que o ar saísse da cabine e da cabine mais rapidamente, reduzindo, com sorte, a fumaça.

“Tente isso”, disse o Capitão Zammett.

"Poderia abrir um sangrador e tentar colocar um pouco de ar nesta ####", acrescentou Melvin, referindo-se ao próximo item da lista de verificação, que era ajustar as válvulas de sangria para "máximo ligado" para aumentar o fluxo de ar para dentro da cabine e do cockpit. Essa ação complementaria a etapa anterior, que era aumentar o fluxo de ar para fora.

“Vá em frente”, disse Zammett.

Pelo rádio, o Primeiro Oficial Ritter finalmente estabeleceu contato com Montreal e declarou a intenção de retornar a Nova York. "Vire à direita rumo um oito zero", respondeu Montreal.

Na cabine, a fumaça não saía. "Ainda está ficando mais espessa, não é?", perguntou Zammett.

“Parece que pode haver equipamento…” Melvin começou a dizer.

"Mas não há fumaça nesses detectores, não é?", perguntou Zammett.

"Bem, agora sim", disse Melvin. Aparentemente, fumaça suficiente finalmente havia chegado às janelas de detecção de fumaça do convés principal para lhe dar uma indicação.

“Existe?” disse Zammett.

"Sim."

"De onde isso veio?", perguntou-se Zammett. "Lá atrás, ou...?"

"Bem, provavelmente está subindo por aqui e voltando", disse Melvin, sugerindo que a fumaça no convés principal devia ter vindo dos 41 pés inferiores, através da cabine. Na verdade, era o contrário, e essa afirmação marcou mais um exemplo de viés de confirmação em ação.

"Desligue o ventilador de refrigeração do equipamento", disse Melvin. "Acho que você não precisa ir para a parte de trás, então." Normalmente, uma indicação de fumaça no convés principal levaria um dos pilotos a verificar o convés principal, mas como eles se convenceram de que já sabiam a origem da fumaça, decidiram não fazê-lo.

“Certo”, disse Zammett.

"Porque isso deveria fazer um disjuntor estourar em algum lugar", disse Melvin.

"Sim."

"Deveríamos usar oxigênio, esse número está ficando um pouco pesado, né?", acrescentou Melvin.

Antes que a tripulação pudesse agir de acordo com a sugestão, Zammett ligou para a Divisão de Operações da Pan Am para informar que estavam retornando para Nova York e que a fumaça estava ficando mais densa. A Divisão de Operações perguntou se precisavam de equipamento na chegada, ao que Zammett respondeu que tomariam essa decisão em poucos minutos.

Uma estação de engenharia de voo do B707 como a usada por Davis Melvin (Daniel Berek)

Nesse momento, o voo 160 completou uma curva de 180 graus sobrevoando Sherbrooke, Quebec, e agora estava retornando aos Estados Unidos. O primeiro oficial Ritter despediu-se de Montreal e retornou ao Boston Center.

“##, está ficando pesado”, exclamou Zammett.

“Acho melhor levarmos isso para Boston”, disse Melvin.

"Sim."

“Isso aqui está ficando grosso”, repetiu Melvin.

Desviar para Boston foi mais rápido do que ir para o JFK, mas ainda não era o aeroporto mais próximo. Se a tripulação acreditasse estar em uma emergência, provavelmente teria desviado para Montreal. No entanto, Boston era o aeroporto mais próximo com uma oficina de manutenção da Pan Am, o que sugeria que eles acreditavam que esse era um problema que poderia ser resolvido no ar e em terra.

Quando o primeiro oficial Ritter ligou novamente para as Operações da Pan Am, o capitão Zammett disse: "Diga a eles que queremos descer e seguir para Boston".

“Sim, senhor, acho que vamos levar essa coisa para Boston, essa fumaça está ficando muito densa”, relatou Ritter às Operações.

Momentos depois, às 09h11, todos os três tripulantes colocaram suas máscaras de oxigênio, e então o Primeiro Oficial Ritter solicitou a lista de verificação de descida e a descida do centro de Boston. O centro então os liberou para descer de 31.000 para 19.000 pés.

"Vocês querem pegar seus óculos?", perguntou Zammett, referindo-se aos óculos de proteção contra fumaça, que eles prontamente colocaram.

Pelo rádio, a Pan Am Operations perguntou: "O senhor está solicitando equipamento na chegada a Boston?" Neste caso, "equipamento" se refere aos caminhões de bombeiros.

"Você quer equipamento ao chegar em Boston?", perguntou Melvin. "Provavelmente não faria mal, né?"

“Espere um pouco — não sei, o que aconteceu — como está a fumaça?” disse Zammett.

"Aquela #### está cheia lá atrás", disse Melvin. Ele provavelmente estava olhando para a área de descanso da tripulação atrás da cabine, que começava a encher conforme a fumaça atravessava a barreira que a separava do convés principal. Testes posteriores comprovaram que essa barreira era relativamente permeável se a fumaça fosse densa e/ou se a cortina estivesse mal conservada.

"É melhor ter o equipamento", concluiu Zammett. Em resposta, Melvin solicitou que a Divisão de Operações notificasse Boston para acionar os caminhões de bombeiros.

Os pilotos iniciaram a lista de verificação de descida e pegaram seus mapas de aproximação para Boston. O primeiro oficial Ritter também notificou Boston sobre a natureza da emergência — embora tenha sido Boston quem usou o termo "emergência", não o voo 160.

Às 14h14, a transcrição deixa claro que a gravidade da situação estava aumentando. Naquele momento, Boston solicitou ao voo 160 que mudasse para uma nova frequência, mas Ritter solicitou que permanecesse na frequência atual porque "É muito # difícil mudar". Provavelmente, ele não conseguia ver o rádio com clareza suficiente devido à fumaça densa. Esse problema teria sido ainda pior para o Capitão Zammett, cujos óculos de proteção contra fumaça não se ajustavam corretamente sobre os óculos, deixando espaços nas bordas que permitiam a entrada de fumaça. Os óculos de proteção contra fumaça modernos não apresentam esse problema, mas os do 707 eram extremamente primitivos.

O voo 160 estava agora autorizado a seguir direto para Boston, descendo sobre o Maine. Preocupado, Zammett perguntou ao engenheiro de voo: "Como está a parte de trás, Dave?"

“Está cheio”, respondeu Melvin.

“O detector de fumaça está mostrando muita coisa?”

"Não, ah, está do mesmo jeito que estava", disse Melvin. "De alguma forma, estamos conseguindo trazê-lo de baixo para cima, pelo chão, e acho que está indo para trás."

Os pilotos não tinham ideia de que dentro do convés principal, um incêndio devastador estava consumindo um palete de produtos químicos cáusticos localizado logo atrás das asas.

Nesse momento, Melvin percebeu de repente que eles estavam acima do peso máximo de pouso. "Pesamos 125 [mil libras] agora", ressaltou.

“Ok, acho que vamos levá-los”, disse Zammett, expressando sua intenção de pousar sem demora, apesar do alto peso.

“Vá com calma, vai ficar tudo bem”, concordou Melvin.

Ligando o rádio, Zammett disse a Boston: "Gostaríamos de pousar o mais rápido possível para que possamos queimar um pouco de combustível em vez de despejá-lo". Ao voar em uma altitude mais baixa no restante do caminho até Boston, eles queimariam combustível de forma menos eficiente, reduzindo o peso do avião no pouso.

Enquanto isso, Melvin continuou examinando o painel em busca de qualquer sinal de problema, mas não havia nada. "Não consigo encontrar nada de errado aqui", disse ele. Todos os sistemas estavam funcionando normalmente.

“Ok, uh, talvez esteja em um pacote”, sugeriu Zammett.

“Pode ser”, disse Melvin.

"Ah, vocês não entraram para abrir a porta da parte de trás, né?", perguntou Zammett. Parecia que os pilotos estavam prestes a perceber. Se tivessem sido informados de que havia materiais perigosos a bordo, certamente teriam levado a possibilidade a sério. Mas, em vez disso, Zammett disse: "Ah, eles supostamente são resistentes a chamas ou fogo, não é?"

A lista de verificação que a tripulação teria usado se tivesse identificado um
incêndio no convés principal (Caledonian Airways via Classic Jetliners Forum)

O compartimento de carga do convés principal era o que se conhece como compartimento Classe E. O principal método de controle de um incêndio em um compartimento de carga Classe E é despressurizar a aeronave para privar o fogo de oxigênio. No entanto, os pilotos do voo 160 nunca tentaram fazer isso e, mesmo que tivessem tentado, não teria funcionado, pois a reação entre o ácido nítrico e a serragem estava gerando seu próprio oxigênio. Este comentário, portanto, representou um mal-entendido sobre a natureza do incêndio e do próprio 707.

"Bem, eu — eu olhei para lá — a fumaça — há mais fumaça lá atrás, mas não há nenhuma aqui em cima agora", disse Melvin. À medida que o calor do fogo rachava mais garrafas de ácido nítrico, a quantidade de fumaça aumentava periodicamente, apenas para diminuir temporariamente antes que a próxima caixa de ácido fosse envolvida, criando as flutuações observadas pelo engenheiro de voo. Mas, concluindo seus pensamentos, Melvin afirmou novamente: "Deve — está em algum lugar nos 41 graus Celsius mais baixos."

"Acho que sim", concordou Zammett. Era uma suposição que selaria o destino deles.

Nos minutos seguintes, Zammett continuou a falar intermitentemente com o controle de tráfego aéreo enquanto discutia seus planos com Melvin. Resolveram fazer um pouso normal, seguindo as listas de verificação habituais, mas Melvin também sugeriu que avisassem o corpo de bombeiros sobre a suspeita de incêndio elétrico. Zammett também decidiu que pousariam na pista 33, pois era mais longa e o avião era pesado. Posteriormente, Melvin informou à Pan Am Operations que o incêndio estava "na parte inferior do compartimento de carga 41 ou no compartimento de carga dianteiro", mas que "não há muita [fumaça] na cabine neste momento".

Descendo para 2.000 pés, os pilotos configuraram seus instrumentos para capturar o sistema de pouso por instrumentos da pista 33 e completaram a lista de verificação de aproximação. Zammett também instruiu: "Ah, abaixem o trem de pouso, por favor", presumivelmente para aumentar o arrasto e consumir mais combustível.

“Equipamento chegando —” o Primeiro Oficial Ritter começou a dizer.

"Espere, espere", interrompeu Zammett. "Espere até eu diminuir a velocidade, vamos arrancar as portas." Devido à longa descida, a velocidade era alta demais para acionar o trem de pouso com segurança.

Enquanto isso, Melvin conversava com a Operação. "Clipper 160, se você estiver na frequência, poderia nos informar se o disjuntor do motor inferior foi desligado, o disjuntor do motor da ventoinha?", disse a Operação, referindo-se ao disjuntor do ventilador de resfriamento do equipamento eletrônico. Não está totalmente claro por que a Operação sugeriria isso, visto que o soprador força o ar para dentro do compartimento inferior de 41 pés (41 pés) a partir da cabine, e, portanto, presumivelmente estava ajudando a manter a fumaça afastada.

“Eu tentei isso, mas não fez diferença alguma”, respondeu Melvin.

Terminando a lista de verificação, Zammett comentou: “Não sinto tanto o cheiro dessa fumaça agora, não parece haver tanto, não é?”

"Ah, não parece ser tanto assim", concordou Melvin. Ele então declarou a verificação do engenheiro e a verificação de aproximação concluídas; tudo o que faltava era a lista de verificação de pouso. Mas, momentos depois, às 09h29, ele disse de repente: "Ah, definitivamente está vindo de 41 graus mais baixos."

"Ainda saindo, hein?", perguntou Zammett.

"É", disse Melvin. "É pior, eu não vejo..."

Ao fundo, o centro de Boston informou que eles estavam a 45 milhas do campo.

“Está piorando?”, perguntou Zammett.

"Ah, eu desliguei o ventilador do equipamento e isso piorou a situação", explicou Melvin. Esse era um resultado esperado pelos motivos que mencionei acima. De fato, testes de fluxo de ar posteriores comprovaram que o ventilador era praticamente a única coisa que os mantinha vivos. Sem ele, a fumaça fluiria do 41 inferior, através da abertura de alívio de pressão, para dentro da cabine de comando, completamente desimpedida.

"Ok, então se isso vai explodir se você pegar o... continue andando, não é?", disse Zammett.

"É, acabei de retirar o disjuntor de novo. Tentei o disjuntor para ver se dava certo, mas o...", disse Melvin. "Ok, é, uh..."

“De repente, está piorando aqui”, interrompeu Zammett.

"Está em algum lugar lá embaixo, na parte inferior de 41", repetiu Melvin mais uma vez. Em seguida, ele religou o disjuntor para religar a ventoinha.

A contradição entre a transcrição do CVR e a narrativa do acidente (NTSB)

Nesse ponto, ocorreu um evento crítico, mas a discussão do relatório do NTSB sobre ele contém uma contradição confusa. De acordo com a narrativa no relatório do NTSB, aproximadamente às 09:31 o Capitão Zammett instruiu a tripulação a "desligar tudo o que não fosse necessário", com aspas, implicando uma citação direta da gravação de voz da cabine. 

No entanto, a transcrição do CVR mostra que, às 09:30:46, uma pessoa identificada como o engenheiro de voo declarou: "Diga-lhe uma coisa, desligue o radar, os dopplers — qualquer coisa que você não precise, vamos desligá-los". Em nenhum momento da transcrição o Capitão Zammett emite uma instrução semelhante a esta, nem ninguém usa as palavras exatas citadas na narrativa do NTSB. Na verdade, Zammett nunca sequer reconhece o desejo de Melvin de começar a desligar sistemas desnecessários.

Conclui-se dessa discrepância que tanto a análise do NTSB sobre o acidente quanto a transcrição do CVR atribuem e citam incorretamente essa declaração crucial. Mesmo depois de pesquisar esse acidente em profundidade considerável, ainda não tenho certeza de quem realmente a disse.

Qualquer que fosse o tripulante, eles evidentemente queriam desligar sistemas não essenciais para isolar a fonte da fumaça. Sem disjuntores estourados em seu painel e sem indicações de falha em nenhum sistema, mas tendo se convencido de que a fumaça vinha do compartimento de aviônicos, restava pouco ao engenheiro de voo a fazer, exceto começar a desligar tudo para ver se fazia alguma diferença.

A primeira coisa que Melvin desligou foi o radar meteorológico, que não era necessário, visto que não havia condições meteorológicas significativas na área. "Desligou", anunciou. "Ok, é VFR, posso desligar o rádio-altímetro?" O rádio-altímetro era mais útil durante o voo por instrumentos; segundo as regras de voo visual, ou VFR, ele achava que não precisariam dele.

Melvin nunca recebeu resposta a essas declarações. Naquela ocasião, o primeiro oficial Ritter estava em conversa contínua com o controlador de tráfego aéreo de Boston, que lhes disse para esperar uma aproximação visual para a pista 33 esquerda. O controlador também perguntou se estavam declarando emergência, ao que Ritter respondeu "negativo". Ritter e Zammett passaram então cerca de 30 segundos discutindo seu peso de pouso.

Depois de um tempo, Melvin interrompeu e disse: "Não parece estar piorando."

“Não, mas não acho que esteja melhorando, não é?”, respondeu Zammett.

“Não, não está melhorando”, concordou Melvin.

“Está piorando agora, dá para ver o vento soprando por aqui”, acrescentou Ritter.

Sem mais discussões, os pilotos iniciaram a lista de verificação de pouso. O Controle de Tráfego Aéreo de Boston começou a vetorá-los para uma aproximação final de oito quilômetros. Momentos depois, às 09h34min56s, a gravação de voz da cabine foi encerrada em pleno voo.

◊◊◊

Quando o voo 160 manobrava para a aproximação final, o fogo na área de carga do convés principal queimava ferozmente, tanto acima quanto abaixo do nível do solo, atingindo temperaturas superiores a 538°C (1.000°F). Evidências indicam que a fuselagem adjacente ao fogo começou a derreter enquanto o avião ainda estava no ar. Acredita-se também que o fogo tenha destruído os fios que alimentavam o gravador de voz da cabine, resultando em seu desligamento prematuro.

Graças a várias pistas, sabe-se alguma informação sobre o que aconteceu durante os últimos cinco minutos do voo após o término do CVR. Por exemplo, com base nas posições recuperadas dos interruptores no painel do engenheiro de voo, ficou evidente que, após desligar os sistemas não essenciais, o engenheiro de voo Melvin começou a trabalhar na lista de verificação de emergência "Fumaça ou incêndio elétrico", ilustrada abaixo. Como a origem da fumaça não era de natureza elétrica, nenhuma das soluções sugeridas teria funcionado, e ele teria avançado bastante na lista de verificação. Uma dessas etapas posteriores foi colocar o interruptor de "energia essencial" na posição "externa".

Procedimento para fumaça ou incêndio elétrico no B707-320C (Caledonian Airways via Classic Jetliners Forum)

O interruptor de energia essencial afeta a fonte de energia de todos os sistemas do "barramento essencial", que distribui energia elétrica apenas para os sistemas mais cruciais do avião — como o nome indica. Para chegar até aqui na lista de verificação, você precisa tentar desligar quase todo o resto primeiro, sem sucesso.

Ajustar a chave "energia essencial" para "externa" configurará o barramento essencial para distribuir energia de uma fonte externa quando a aeronave estiver em solo. No ar, como não há fonte externa de energia, essa posição corta a energia do barramento e de todos os seus sistemas. Esses sistemas incluiriam o painel de instrumentos do comandante, o rádio VHF do comandante, o gravador de voz da cabine, o transponder, o sistema de interfone da cabine e o amortecedor de guinada, entre outros itens. No entanto, a essa altura, o CVR já havia falhado.

Após o acidente, o interruptor de energia essencial foi de fato encontrado na posição "externa", indicando que Melvin deve ter cortado a energia dos sistemas essenciais em algum momento após o término da gravação do CVR. Não se sabe se a tripulação seguiu as instruções do início da lista de verificação, que recomenda aos pilotos "prepararem-se para compensação manual e perda de potência do leme (AP) e amortecedor de guinada". De fato, o NTSB suspeitava que tais preparativos não tivessem sido feitos.

Assim que o voo 160 se alinhou com a pista e iniciou sua aproximação final, o controlador perguntou: "Clipper 160, avise-nos sempre que tiver um aeroporto à vista". Mas não houve resposta da aeronave. Segundos depois, seu transponder desapareceu das telas de radar do controlador, embora a aeronave estivesse visível à distância, claramente ainda no ar. A perda de contato por radar e rádio foi, na verdade, causada pela perda do rádio VHF nº 1 e do transponder quando o engenheiro de voo cortou a energia do barramento essencial.

Se os pilotos estivessem se preparando adequadamente para cada etapa, teriam movido a chave seletora do rádio VHF para a posição 2, permitindo que ambos os pilotos usassem o rádio VHF alternativo, ainda energizado. No entanto, a perda do contato por rádio e a incapacidade da tripulação de restabelecê-lo sugerem que o engenheiro de voo cortou a energia essencial sem garantir que os demais tripulantes entendessem o que aconteceria.

Lista de verificação de evacuação de fumaça para o B707-320C (Caledonian Airways via Classic Jetliners Forum)

Essa falha na comunicação da tripulação pode ter ocorrido em meio à rápida deterioração das condições dentro da cabine. Testemunhas em solo relataram que, durante a última fase da aproximação, a fumaça saía pela janela deslizante esquerda aberta da cabine. Densos depósitos de fumaça foram encontrados posteriormente ao redor dessa janela, testemunhando as condições extremas no interior. 

Muito provavelmente, em meio à fumaça cada vez mais espessa, os pilotos abriram a janela de acordo com a solução final e mais desesperada prescrita pela lista de verificação de evacuação de fumaça da cabine. Infelizmente, a lista de verificação presumia, em primeiro lugar, que a fonte de fumaça estava dentro da cabine; e, em segundo lugar, que a fumaça não estava sendo gerada continuamente. 

Nenhuma dessas opções era verdadeira neste caso e, de fato, foi demonstrado experimentalmente que abrir a janela da cabine enquanto um incêndio ardia ativamente dentro da área de carga do convés principal aumentava a taxa de intrusão de fumaça na cabine. Considerando os óculos de proteção contra fumaça mal ajustados do capitão e o fato de que o corte de energia essencial desativou o interfone que os pilotos usavam para se comunicar por meio de suas máscaras de oxigênio, sua capacidade de pilotar a aeronave teria sido substancialmente comprometida daquele ponto em diante.

A sequência de movimentos envolvidos no Dutch Roll (Roberto Merino-Martinez)

Mas, no fim das contas, o verdadeiro assassino não foi a fumaça: foi o amortecedor de guinada inoperante. E para explicar o porquê, precisamos entrar em mais uma toca de coelho, não menos fascinante.

O amortecedor de guinada é um dispositivo que realiza automaticamente pequenos movimentos constantes no leme para evitar excursões indesejadas no eixo de guinada — ou seja, nariz para a esquerda e nariz para a direita. Todos os jatos de grande porte com asa enflechada possuem um amortecedor de guinada para melhorar sua estabilidade direcional, e o 707 foi uma das primeiras aeronaves a incorporar um.

Sem um amortecedor de guinada, jatos de asa enflechada tendem a cair em um ciclo dinâmico conhecido como "rolagem holandesa". Basicamente, conforme o avião começa a guinar em uma direção específica, digamos, nariz para a direita, a asa esquerda se move para uma posição onde o fluxo de ar sobre sua superfície é mais direto, resultando em aumento de sustentação. Ao mesmo tempo, a asa direita recua para uma posição menos vantajosa, resultando em diminuição de sustentação. Então, com mais sustentação à esquerda e menos à direita, o avião começa a rolar para a direita. Em outras palavras, uma guinada tende a se transformar em uma rolagem na mesma direção. 

Mas à medida que a guinada, ou ângulo de deslizamento lateral, aumenta, a força aerodinâmica contra o lado grande e plano do estabilizador vertical também aumenta, até que eventualmente essa força faça com que toda a aeronave volte para o outro lado. O ângulo de guinada então passa de volta pelo neutro e para a posição oposta, que em nosso exemplo seria nariz para a esquerda. Correspondentemente, a direção da inclinação se inverte da asa direita para baixo para a asa esquerda para baixo. Esse ciclo se repete, uma e outra e outra vez — e é isso que chamamos de pão holandês.

O giro holandês é tipicamente provocado por uma guinada repentina, como uma rajada de vento lateral ou um acionamento acidental do leme. Não é inerentemente perigoso na maioria das aeronaves, mas é extremamente desconfortável para os ocupantes, portanto, o amortecedor de guinada funciona constantemente em segundo plano para garantir que isso não aconteça. E mesmo que aconteça, o piloto pode se recuperar simplesmente mantendo as asas niveladas.

Mesmo sem o amortecedor de guinada, as aeronaves modernas são projetadas para que suas características inerentes de rolagem holandesa sejam estáveis ​​(a amplitude de cada oscilação é menor que a anterior) ou neutras (a amplitude de cada oscilação é igual à anterior). Isso se opõe a uma aeronave com características de rolagem holandesa instáveis, nas quais cada oscilação é maior que a anterior, o que eventualmente resultará em perda de controle ou desintegração da aeronave em voo se não for corrigido pelo piloto ou pelo amortecedor de guinada.

Como o 707 foi um dos primeiros aviões a jato já projetados, seus engenheiros não tiveram tanto sucesso em amortecer suas características de rolagem holandesa como são hoje. Os primeiros 707 eram inerentemente instáveis ​​em rolagem holandesa sem o amortecedor de guinada em todas as condições. 

Em versões posteriores, essa tendência foi reduzida, mas alguns casos extremos permaneceram. A rolagem holandesa em qualquer aeronave é pior em baixas velocidades e altos ângulos de ataque com os flaps estendidos simplesmente porque esses fatores reduzem a controlabilidade no eixo de rolagem (ou seja, entradas maiores nos controles de voo são necessárias para produzir a mesma resposta de rolagem). Essa tendência é ainda pior se os pilotos estenderem os freios aerodinâmicos para reduzir a sustentação e desacelerar o avião para o pouso.

Informações sobre a estabilidade do rolamento holandês, de “Handling the Big Jets” por David P. Davies, 1971

De acordo com o NTSB, os testes de voo demonstraram que, com os flaps totalmente estendidos a 40 graus, os freios aerodinâmicos estendidos e o amortecedor de guinada inoperante, as características de rolagem holandesa do Boeing 707 se tornam tão instáveis ​​que "a capacidade de controle lateral pode ser extremamente limitada, se não impossível". Em outras palavras, as entradas de rolagem necessárias para se recuperar da rolagem holandesa nessa configuração são iguais ou excedem os limites de autoridade de rolagem do piloto.

Antes que o Engenheiro de Voo Melvin começasse a desligar os sistemas críticos, os pilotos não haviam estabilizado a aeronave com sucesso para o pouso. De fato, quando fizeram a curva final para a aproximação final truncada, a aeronave estava muito alta e viajando muito rápido, o que levou os pilotos a estender os flaps para 40 graus e acionar os freios aerodinâmicos na tentativa de reduzir a velocidade. Posteriormente, quando Melvin cortou a energia do barramento essencial, o amortecedor de guinada foi desativado, colocando a aeronave em uma configuração incontrolável. Se esse assunto tivesse sido discutido com os pilotos previamente, é duvidoso que Melvin tivesse prosseguido com o corte de energia, então é quase certo que o Capitão Zammett não sabia que isso estava prestes a acontecer.

No solo, testemunhas observavam com crescente alarme a aeronave começar a balançar de um lado para o outro, para frente e para trás, repetidamente, cada oscilação ficando maior e mais violenta que a anterior. A aeronave estava em um movimento de rotação holandesa instável e, embora os pilotos sem dúvida lutassem para conter as rotações exageradas, a única maneira de salvar o avião era religar o amortecedor de guinada. Infelizmente, em meio ao caos, o engenheiro de voo não conseguiu.

Momentos depois, aproximadamente às 09h40, o avião entrou em uma inclinação muito acentuada para sustentar; as asas perderam sustentação, o nariz caiu e o 707 mergulhou em direção ao solo. Em poucos segundos, tudo acabou. O voo 160 da Pan Am girou e impactou o solo próximo à cabeceira da pista 33, viajando quase perpendicularmente à pista, em uma atitude de nariz para baixo com quase 90 graus de inclinação para a esquerda. Os tanques de combustível explodiram com o impacto, lançando uma enorme bola de fogo sobre o Aeroporto Logan enquanto destroços em chamas cruzavam a cabeceira, sobre o quebra-mar e no porto de Boston, incendiando o píer de iluminação de aproximação. Os bombeiros correram para o local e rapidamente extinguiram o fogo, mas seus esforços de resgate foram infrutíferos; todos os três tripulantes morreram no impacto.

◊◊◊

Uma das três fotos que consegui identificar conclusivamente como mostrando as consequências do voo 160. Ao procurar por fotos do acidente, a maioria dos resultados são do voo 723 da Delta, que também caiu na cabeceira da pista do Aeroporto Logan de Boston em 1973 (Boston Globe via Getty Images)

A análise do Conselho Nacional de Segurança nos Transportes dos eventos que levaram à queda do voo 160 se concentrou em três áreas principais: o design da aeronave; as ações da tripulação; e a embalagem e o carregamento dos materiais perigosos.

Embora a atenção dos leitores em relação ao projeto da aeronave provavelmente esteja voltada para a instabilidade do 707 em voo holandês, este assunto recebeu apenas uma linha no relatório do NTSB, e eu tive que realizar uma pesquisa externa considerável para confirmar qual era o problema real. 

Em vez disso, a maior parte do foco do NTSB estava voltada para os meios disponíveis para excluir a fumaça da cabine. Afinal, a fumaça na cabine foi o fator motivador que levou a tripulação a começar a buscar soluções cada vez mais perigosas. Provavelmente, também comprometeu a capacidade da tripulação de pilotar a aeronave com segurança durante os minutos finais devido à falta de visibilidade.

Segundo as regulamentações federais da época, e ainda hoje, um compartimento de carga classe E, como o convés principal de um cargueiro construído para esse fim, deve ter "meios para excluir quantidades perigosas de fumaça, chamas ou gases nocivos do compartimento de voo". Se essa regulamentação lhe parece familiar, então você provavelmente está pensando no artigo anterior sobre o voo 6 da UPS Airlines.

N571UP, a aeronave envolvida no acidente do UPS 6 em 2010 (Konstantin von Wedelstaedt)

Para recapitular a história, em 2010, um cargueiro Boeing 747 sofreu um incêndio no convés principal de carga, um compartimento classe E, devido à fuga térmica de baterias de lítio embaladas incorretamente. Os conjuntos de ar condicionado do 747 deveriam manter pressão positiva entre a cabine e o convés principal para excluir a fumaça da área da tripulação. 

No entanto, o procedimento para extinguir um incêndio no convés principal era despressurizar o porão, o que envolvia desligar dois dos três conjuntos de ar condicionado. Isso não só não conseguiu extinguir o fogo, que foi alimentado por uma reação química que não precisava de oxigênio para se sustentar, como também deixou a tripulação sem proteção contra fumaça depois que o terceiro e último conjunto de ar condicionado sofreu um mau funcionamento não relacionado. A cabine posteriormente se encheu de fumaça, levando à incapacitação do capitão. O primeiro oficial tentou pousar o avião sozinho, mas não teve sucesso por não conseguir enxergar.

Naquele acidente, a Autoridade Geral de Aviação Civil dos Emirados Árabes Unidos, que liderou a investigação, determinou que o conceito de um compartimento de carga classe E era potencialmente falho, pois a despressurização do compartimento exigia a manutenção de uma altitude elevada para privar o fogo de oxigênio, o que estava em conflito com a necessidade de pousar imediatamente em caso de incêndio. 

Eles também descobriram que a despressurização do porão era ineficaz contra incêndios envolvendo materiais perigosos e possivelmente ineficaz também contra incêndios normais. Além disso, os sistemas de detecção de fumaça não detectariam o incêndio com antecedência suficiente para intervir antes que se tornasse catastrófico se o incêndio começasse dentro de um contêiner ou palete com capa de chuva. Os investigadores também expressaram preocupação de que o design das listas de verificação de emergência do 747 não fornecesse garantia adequada de que a fumaça não entraria na área da tripulação.

Se tudo isso parece se aplicar também ao voo 160 da Pan Am, é porque se aplica. O procedimento para um incêndio no compartimento classe E do 707 também era despressurizar e subir a uma altitude elevada, o que não teria conseguido extinguir o incêndio no voo 160, pois o ácido nítrico é um oxidante que produz seu próprio oxigênio. 

Essa questão foi abordada tangencialmente no relatório do NTSB, embora o relatório não tenha discutido a contradição inerente entre essa diretiva e a necessidade de pouso imediato, embora os investigadores tenham notado que os pilotos deveriam ter pousado imediatamente se soubessem da existência de materiais perigosos a bordo. Além disso, como no UPS 6, o detector de fumaça não forneceu um aviso oportuno do incêndio, contribuindo para a suposição errônea dos pilotos sobre a localização do incêndio.

Uma vez iniciado o incêndio, a barreira de fumaça entre o convés principal e a área da tripulação geralmente impedia a entrada de fumaça na cabine de comando de forma generalizada, mas, com base nas declarações dos pilotos, uma quantidade considerável de fumaça, ainda assim, chegou à cabine de comando, descendo pela rampa de fumaça do convés principal, para o compartimento inferior 41 e, em seguida, subindo para a cabine de comando através da abertura de alívio de pressão. 

O NTSB e a FAA estavam preocupados que isso tivesse acontecido mesmo com os pilotos seguindo a lista de verificação de evacuação de fumaça, aumentando a altitude da cabine para 10.000 pés, abrindo as válvulas de saída de ar e ajustando os sangradores ao máximo. A razão exata pela qual essas ações falharam em impedir a intrusão de fumaça não foi determinada, mas os investigadores acreditavam que a existência de um caminho alternativo de fluxo de ar para a cabine de comando através do compartimento inferior 41 fez com que o 707 não atendesse ao requisito regulatório de "meios para excluir quantidades perigosas de fumaça... do compartimento de voo".

Após o acidente, os testes também mostraram que uma fumaça densa entraria rapidamente na cabine por essa rota se o ventilador de resfriamento do equipamento fosse desligado. Isso não causou a intrusão de fumaça no voo 160, embora o engenheiro de voo tenha desligado o ventilador duas vezes, simplesmente porque ele o ligou novamente imediatamente. Mas a FAA estava preocupada que, se ocorresse um problema elétrico ou o ventilador apresentasse mau funcionamento, não haveria nada que impedisse a fumaça de entrar livremente na cabine. Isso não se parece muito com o que aconteceu no voo 6 da UPS, com seu conjunto de ar-condicionado defeituoso?

A primeira página da carta da FAA à Boeing sobre o voo 160 da Pan Am (NTSB)

Em 1974, a FAA expôs algumas dessas preocupações em uma carta endereçada à Boeing, que citava a transcrição do CVR do voo 160 da Pan Am para argumentar que os pilotos seguiram o procedimento de evacuação de fumaça, mas que o procedimento foi ineficaz. 

No entanto, a Boeing respondeu que havia realizado testes de geração de fumaça e fluxo de ar em maio de 1974 e constatado que os procedimentos excluíam a fumaça adequadamente. Mesmo quando uma fonte contínua de fumaça foi instalada no convés principal, a Boeing relatou que a fumaça não se movia dos 41 pés inferiores para a cabine. A Boeing também argumentou que o CVR não continha evidências suficientes para concluir que os pilotos haviam seguido os procedimentos corretamente.

No entanto, em sua resposta à FAA, a Boeing também escreveu: "Se o procedimento for seguido, não haverá fonte contínua de fumaça, pois o fogo será abafado, exceto no caso raro em que um material perigoso é transportado, embalado e manuseado de forma que seja liberado, gere calor e forneça seu próprio oxigênio". 

Em outras palavras, foi exatamente o que aconteceu no voo 160 da Pan Am e no voo 6 da UPS — e em vários outros voos notáveis, incluindo, mas certamente não se limitando ao voo 592 da ValuJet (1996, 109 mortos), ao voo 132 da American Airlines (1988, 13 feridos graves) e ao voo 991 da Asiana Airlines (2011, 2 mortos). Todos esses acidentes e incidentes envolveram incêndios causados ​​por materiais perigosos que geraram oxigênio como subproduto, permitindo que crescessem e se expandissem dentro de um compartimento de carga onde o meio ativo de supressão de incêndio era a falta de oxigênio, incluindo compartimentos designados como classe E e a extinta classe D. 

Portanto, embora seja verdade que tais acidentes sejam raros, eles não são tão raros quanto a Boeing queria acreditar. A Boeing também não explorou a possibilidade de que a despressurização não seja totalmente eficaz para conter incêndios não auto-oxigenantes, o que sabemos hoje ser verdade.

Um dos grandes problemas com a mentalidade da Boeing era que as listas de verificação relacionadas à eliminação de fumaça presumiam que o fogo já estava extinto, o que poderia fazer com que os pilotos tomassem ações potencialmente perigosas se a fumaça ainda estivesse sendo gerada. De fato, há muitas razões pelas quais uma tripulação pode não ser capaz de extinguir um incêndio, incluindo não apenas as razões discutidas acima, mas também outras razões, como a identificação incorreta de sua fonte (por exemplo, voo 160 da Pan Am); um incêndio em um local inacessível (por exemplo, voo 111 da Swissair, voo 797 da Air Canada); ou um incêndio cuja intensidade excede as capacidades do equipamento de extinção disponível (por exemplo, voo 295 da South African Airways). Em qualquer uma dessas situações, a tripulação pode — e em vários dos casos acima, de fato o fez — tentar evacuar a fumaça enquanto o fogo ainda estava queimando.

Se a tripulação de voo atingir a etapa final da lista de verificação de evacuação de fumaça, eles serão aconselhados a abrir uma janela durante o voo. No 707, essa era a janela deslizante da cabine; no voo 6 da UPS, era uma cortina de fumaça especialmente projetada no teto. Mas já em 1973, havia sido demonstrado que abrir uma janela na cabine enquanto o fogo ainda estava queimando criaria um caminho de fluxo de ar que atrairia mais fumaça para dentro da cabine. Apesar disso, a lista de verificação não alertava a tripulação para aplicar o procedimento somente após a extinção do fogo. De fato, esse aviso também não estava incluído na lista de verificação de remoção de fumaça e gases usada pela malfadada tripulação da UPS 37 anos depois e, consequentemente, essa tripulação também, sem saber, piorou a intrusão de fumaça ao abrir a cortina de fumaça. Não está claro se qualquer um dos acidentes teria sido evitado se a tripulação tivesse mantido as janelas fechadas, mas abri-las certamente não ajudou.

Caminhões de bombeiros no local da queda do voo 160 (Boston Globe via Getty Images)

Em seu relatório final, o NTSB recomendou que o projeto do 707 fosse alterado para excluir uma trajetória de fluxo de ar que pudesse causar a entrada de quantidades perigosas de fumaça na cabine; que os operadores recebessem dados de apoio para criar procedimentos de evacuação de fumaça mais eficazes; e que a FAA avaliasse se os testes de certificação refletiam adequadamente a gama de situações em que as tripulações de voo aplicariam os procedimentos de evacuação de fumaça. Infelizmente, o NTSB não recomendou especificamente que a Boeing e a FAA reavaliassem a instrução da lista de verificação para abrir uma janela, ou a suposição de que é possível extinguir um incêndio em um compartimento de carga classe E despressurizando a aeronave.

O NTSB também recomendou que as tripulações de voo recebessem mais treinamento sobre como identificar a fonte de fumaça ou fogo, e que as tripulações de voo fossem treinadas para pousar imediatamente após qualquer ocorrência em voo que acreditassem estar relacionada a materiais perigosos a bordo da aeronave. Mas, embora essas recomendações parecessem sensatas na época, a orientação moderna para as tripulações de voo é pousar imediatamente sempre que houver fumaça ou fogo, independentemente do que os pilotos acreditem ser a fonte. 

Em vários acidentes durante as décadas de 1970 e 1980, incluindo o voo 160, as tripulações de voo que enfrentaram incêndios em voo não pousaram no aeroporto disponível mais próximo porque acreditavam erroneamente que o fogo estava em um local que não ameaçava diretamente a segurança da aeronave. Incentivar a identificação da fonte de fumaça desconhecida antes de tomar uma decisão sobre pousar imediatamente era uma prática da indústria que custava vidas. Identificar a fonte ainda é importante, mas deve vir depois da decisão de pousar.

Na minha opinião, o voo 160 da Pan Am representou uma oportunidade perdida de reavaliar a suposição de que a identificação da fonte de fumaça pela tripulação de voo era um meio apropriado ou confiável para julgar a gravidade de uma emergência de incêndio.

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Restos da fuselagem queimada do voo 160 (FastStone/Vintage Image Photos via eBay)

O segundo grande problema que contribuiu para o acidente, depois do projeto da aeronave, foi a coordenação da tripulação. Mais significativamente, os pilotos poderiam ter conseguido pousar o avião inteiros se o engenheiro de voo não tivesse cortado a energia elétrica essencial, desativando o amortecedor de guinada. A decisão do engenheiro de voo de seguir as disposições da lista de verificação "fogo ou fumaça elétrica" ​​não foi coordenada com os pilotos e a tripulação aparentemente não discutiu ou se preparou para os efeitos do desligamento da energia essencial. 

O treinamento moderno em gerenciamento de recursos da tripulação enfatiza o papel de cada membro da tripulação em manter a consciência do grupo por meio do uso de chamadas e da tomada de decisão coletiva. Mas em 1973, esse treinamento ainda não existia, nem os investigadores concebiam sua importância futura, e nenhuma recomendação relacionada ao problema foi feita.

A identificação errônea da fonte de fumaça também destaca os perigos do viés de confirmação. Em vários momentos durante a emergência, a tripulação de voo considerou a possibilidade de o incêndio estar no convés principal e chegou a citar vários indícios de que o incêndio não estava no compartimento de aviônicos, incluindo a ausência de disjuntores estourados ou luzes de advertência de mau funcionamento do equipamento. No entanto, apesar dessas dúvidas, nenhum membro da tripulação jamais foi ao convés principal para verificar se a carga era a fonte do incêndio. 

Em vez disso, eles repetidamente racionalizaram sua suposição inicial incorreta, apesar das crescentes evidências de que ela estava errada. Essa é uma tendência humana natural que precisa ser ativamente combatida por meio de estratégias de aprisionamento e mitigação de erros — estratégias que são ensinadas hoje, mas não eram ensinadas em 1973. Se a tripulação tivesse sido ensinada a reavaliar constantemente seus modelos mentais da situação com base nas indicações brutas que estava recebendo, eles poderiam ter decidido verificar se havia um incêndio no convés principal — e se tivessem feito isso, o engenheiro de voo não teria começado a desligar os equipamentos elétricos e o acidente poderia não ter acontecido.

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Gráfico de distribuição de destroços do NTSB

O terceiro fator causal importante foi a falha de diversas empresas em garantir que a remessa de ácido nítrico fosse devidamente embalada e carregada. Com base em minha análise das informações contidas no relatório do NTSB, a Allied Chemicals provavelmente embalou os frascos de ácido nítrico com serragem inflamável; a Santini Brothers, incumbida pelo NSC de reembalar o ácido para transporte aéreo, não substituiu a serragem nem afixou as etiquetas de advertência necessárias; e os carregadores de carga da Pan Am viraram as caixas de materiais perigosos de lado para encaixá-las na aeronave. Cada um desses erros contribuiu diretamente para o vazamento e o incêndio que causaram a queda do avião.

Dado o número de pessoas e empresas envolvidas nessa cadeia de erros, era impossível atribuir a culpa a uma única pessoa ou entidade. Legalmente falando, os regulamentos da época atribuíam a responsabilidade pelo acondicionamento adequado de materiais perigosos ao expedidor, que neste caso era a NSC, mas a NSC não tinha controle operacional da remessa em nenhum momento antes de ser carregada na aeronave. 

Na verdade, a NSC não estava envolvida no negócio de transporte e não tinha meios de garantir o manuseio adequado dos materiais. Em vez disso, o ácido nítrico foi embalado e transportado por funcionários da ACC, Santini, P. Calahan Inc. e da Interamerican, agente de carga contratada pela Pan Am. Entre as pessoas nessas empresas que manuseavam diretamente o ácido nítrico, a única pessoa com algum treinamento recente ou formal em materiais perigosos era o gerente do escritório da Santini, e até mesmo ele aceitou a afirmação de Lyon de que a serragem era um material de amortecimento seguro para um produto químico oxidante.

Parte do problema residia no fato de que as regulamentações relativas ao manuseio, embalagem e transporte de materiais perigosos eram extremamente complexas, com requisitos detalhados para cada produto químico. Era difícil, mesmo para pessoal treinado, familiarizar-se com todos os requisitos, e o Departamento de Transportes dos EUA não havia publicado nenhum documento contendo todas as regulamentações relevantes. Como resultado, mesmo nos casos em que o pessoal recebia treinamento em materiais perigosos, não era particularmente fácil acessar as regras que deveriam seguir.

A Tabela de Materiais Perigosos do 49 CFR § 172.101. Quase todos os produtos químicos que você possa imaginar estão aqui. Na verdade, me diverti muito navegando para ver quais produtos químicos são completamente proibidos de transportar por via aérea

Hoje, as regras de materiais perigosos da FAA e do DOT podem ser encontradas na internet consultando o código eletrônico de regulamentações federais do governo dos EUA, Título 49, Subtítulo B, Capítulo I, Subcapítulo C, Partes 171–180. Como experimento, eu — um completo amador sem treinamento em materiais perigosos e sem experiência prévia com essas regulamentações — decidi ver se conseguiria descobrir como transportar ácido nítrico por via aérea em 2025. 

No final, levei várias horas para aprender a navegar pelo sistema de tabelas e códigos que ligam cada parte do Subcapítulo C, mas finalmente consegui determinar que ácido nítrico com concentração abaixo de 70% pode ser transportado em aeronaves de carga em garrafas não maiores que 2,5 L; as garrafas devem ser de vidro, cerâmica ou plástico com uma sobreembalagem de metal; para transporte a granel, as garrafas devem ser colocadas em um recipiente de alumínio ou aço; e os recipientes devem ser colocados em caixas de madeira ou metal com certas especificações federais. Não consegui encontrar nenhum requisito para um material de amortecimento que se aplicasse ao ácido nítrico, no entanto, encontrei padrões de material de amortecimento com códigos aplicáveis ​​a certos outros produtos químicos. 

Ainda não tenho certeza se os regulamentos não exigem mais material de amortecimento não combustível ou se simplesmente deixei passar algo devido à inexperiência. O regulamento que especifica o material de amortecimento que foi citado no relatório do NTSB, Parte 173.268, não existe mais. Então, se eu seguisse os regulamentos que encontrei à risca — não que eu faria isso, visto que não sou qualificado para enviar ácido —, eu teria colocado o ácido nítrico em garrafas de vidro de 2,5 L, colocado as garrafas em recipientes de metal e, em seguida, colocado as garrafas em caixas de especificação DOT com rótulos dizendo "corrosivo" e "oxidante". Não encontrei onde os regulamentos exigem rótulos "esta extremidade para cima", mas tenho certeza de que em algum lugar eles exigem.

Usando essa ferramenta, e supondo que eu tivesse acesso aos recipientes adequados, eu teria embalado o ácido nítrico com mais segurança do que o usado no voo 160 da Pan Am. Devido à minha falta de treinamento e à minha falta de familiaridade com o sistema, eu teria cometido alguns erros, mas provavelmente não tantos. Portanto, a conclusão que tirei deste exercício é que as regulamentações americanas sobre materiais perigosos são muito mais fáceis de usar hoje do que eram em 1973, embora continuem extraordinariamente complexas. Além disso, a disponibilidade de treinamento em materiais perigosos é muito mais ampla do que era em 1973, e a maioria dos funcionários envolvidos no manuseio de materiais perigosos hoje precisa receber treinamento formal.

A primeira página da carta do NTSB à FAA contendo recomendações relacionadas a materiais perigosos (NTSB)

Embora grande parte dessa melhoria tenha a ver com a invenção milagrosa da internet, a conscientização e a aplicação das regulamentações sobre materiais perigosos também melhoraram como resultado de diversas recomendações do NTSB decorrentes do voo 160 da Pan Am. Essas recomendações incluíam o seguinte:

- A FAA deve tornar o despachante diretamente responsável por notificar o capitão sobre a presença de materiais perigosos na carga.

- A FAA deve proibir as transportadoras aéreas de confiar na palavra do expedidor como prova prima facie da conformidade da remessa com os regulamentos de materiais perigosos e exigir que as transportadoras aéreas implementem um sistema para inspecionar as remessas de materiais perigosos no ponto de recebimento antes de carregá-las em uma aeronave.

- A FAA deve criar um sistema para que as transportadoras aéreas notifiquem a FAA caso seja constatado que uma remessa não está em conformidade com os regulamentos de materiais perigosos e exigir o uso desse sistema.

- A FAA deve realizar uma inspeção única dos procedimentos de recebimento, paletização, inspeção e carregamento de carga de cada transportadora aérea para garantir a conformidade regulatória.

- A FAA e o DOT devem desenvolver uma lista de verificação que o pessoal possa usar para determinar se uma remessa de materiais perigosos atende aos regulamentos federais.

- A FAA deve disseminar informações sobre os requisitos para o transporte aéreo de materiais perigosos diretamente aos representantes de vendas das transportadoras aéreas que aceitam reservas de transportadores.

A FAA implementou quase todas essas recomendações. Além de melhorar o acesso às informações sobre materiais perigosos, essas mudanças também motivaram as companhias aéreas a inspecionar e manusear materiais perigosos com mais cautela, já que as regulamentações agora responsabilizam parcialmente as companhias aéreas pela embalagem segura dos materiais perigosos transportados a bordo de suas aeronaves.

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O avião irmão do N458PA, o N457PA, decola de Heathrow (Ad Vercruijsse)

Olhando para trás, mais de meio século depois, a queda do voo 160 da Pan Am foi, ao mesmo tempo, um produto de sua época e um vislumbre do futuro. Representou uma oportunidade de aprender uma ampla variedade de lições, algumas das quais foram aprendidas com grande efeito, enquanto outras não, e, portanto, retornaram para matar novamente. 

Algumas das causas do acidente podem deixar um leitor moderno horrorizado ao descobrir como as coisas eram feitas em 1973, enquanto outras podem parecer aos especialistas em segurança da aviação como surpreendentemente relevantes para os dias atuais. Isso torna o voo 160 uma história de interesse histórico e um bom estudo de caso de como fatores humanos, apresentação de informações e design de procedimentos podem transformar um perigo em uma emergência e uma emergência em um acidente fatal.

Infelizmente, foi um estudo de caso sem final feliz, enquanto a tripulação conduzia seu avião em chamas até a soleira da pista, apenas para ser desfeita pelas consequências de uma suposição que haviam feito mais de meia hora antes. Foi a última suposição de uma longa série delas, desde a lista de verificação que presumia que o fogo havia sido apagado antes de abrir uma janela, até o funcionário da logística que presumiu que o ácido nítrico poderia ser amortecido com serragem porque não era inflamável. O resultado foi um exemplo trágico de por que suposições são perigosas e por que a confiança deve ser acompanhada de verificação. Nem voar nem materiais perigosos são inerentemente seguros, e ambos são tão seguros quanto são hoje porque todos os envolvidos trabalharam duro para que assim fossem, em vez de presumir que tudo está bem ou que outra pessoa cuidará disso. Porque a segurança nunca será problema de outra pessoa — sempre foi e sempre será problema de todos.

Nota aos leitores: Como o relatório do NTSB sobre este acidente foi excepcionalmente vago, minha narrativa do acidente inclui deduções pessoais sobre o significado de certas frases e conceitos e quem realizou certas ações. Cheguei a conclusões baseadas em melhores palpites em muitas dessas áreas após consultar outras pessoas e examinar diversos documentos, mas minha lógica não é necessariamente incontestável. Se você tiver alguma informação sobre este caso, ou sobre qualquer uma das pessoas, empresas, aeronaves ou sistemas envolvidos, e achar que pode complementar ou esclarecer as informações contidas neste artigo, envie-me um e-mail. Obrigado!

Edição de texto de imagem Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Admiral Cloudberg