No dia 30 de outubro de 1974, um Lockheed Electra quadrimotor caiu no congelado Oceano Ártico ao se aproximar do remoto posto avançado de exploração de petróleo de Rea Point, no extremo norte do Canadá. Grandes porções dos destroços em chamas mergulharam no gelo, mas contra todas as probabilidades, o primeiro oficial e o engenheiro de voo sobreviveram por mais de duas horas em meio ao frio extremo e ventos uivantes antes que os socorristas chegassem, tornando-se os únicos sobreviventes entre 34 passageiros e tripulantes. Foi, e continua sendo, o pior desastre aéreo no Ártico canadense.
A causa do acidente deixou especialistas e sobreviventes perplexos. Ambos os tripulantes sobreviventes relataram que tudo estava normal até 300 pés na aproximação final, quando o capitão declarou de repente que eles estavam acima de uma camada de nuvens e precisavam ficar abaixo dela. Isso não era verdade, mas antes que o primeiro oficial pudesse desafiá-lo, ele se lançou bruscamente para baixo e mergulhou o avião diretamente no mar congelado. Em um esforço para explicar esse ato inexplicável, os investigadores examinaram uma ladainha de possíveis fatores, desde a cultura operacional na Panarctic Oils, às condições visuais na noite do acidente, até a saúde e a vida pessoal do capitão. No final, foi difícil chegar a um consenso. O capitão agiu irracionalmente devido a complicações de doença hepática não tratada? Ele foi enganado por uma ilusão em meio à escuridão e à neve soprada? Ele foi repentinamente incapacitado por uma convulsão? Ou foi simplesmente um acúmulo de pequenos estressores operacionais, psicológicos e fisiológicos que se juntaram em um breve momento de loucura? Não há uma resposta clara, mas há uma história fascinante e esquecida a ser contada ao longo do caminho.
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| Um mapa dos locais de perfuração da Panarctic, 1969–1986 (DM Masterson) |
Em 1966, o governo do Canadá uniu forças com 37 empresas privadas para formar um consórcio de exploração de petróleo governo-indústria chamado Panarctic Oils. A missão do consórcio era determinar o tamanho das reservas de petróleo que se acreditava estarem sob o Alto Ártico do Canadá, investigar a possibilidade de extração comercial e afirmar a soberania canadense sobre o vasto arquipélago escassamente povoado.
Impulsionada pelos altos preços do petróleo no início da década de 1970, a Panarctic Oils perfurou 150 poços exploratórios no Ártico canadense entre 1969 e 1986, levando à descoberta de reservas significativas de gás natural que a Panarctic estimou em 3,1 trilhões de barris, bem como uns relativamente modestos 250 a 500 milhões de barris de petróleo.
O maior depósito de gás natural descoberto pela Panarctic, que veio a ser conhecido como campo de gás Drake Point, estava localizado na ponta norte da Ilha Melville, a uma latitude de cerca de 76 graus norte. Partes da Ilha Melville podem ser contadas entre as mais remotas da Terra. A ilha de 42.000 quilômetros quadrados, aproximadamente do mesmo tamanho da Dinamarca, não tem habitantes permanentes e foi amplamente ignorada pelos povos Inuit, Thule e Dorset que habitaram a região durante os últimos 2.000 anos.
Na verdade, simplesmente não havia razão para ir para a Ilha Melville durante a maior parte da história. A ilha é quase totalmente estéril, com muito poucas plantas; neve e temperaturas congelantes ocorrem o ano todo; e a ilha é acessível pela água por apenas duas semanas do ano, quando o gelo marinho recua brevemente de suas costas no final de agosto e início de setembro.
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| Localização da Ilha Melville no Ártico canadense (Usuário do Wikimedia Kennonv) |
Muitos milhões de anos atrás, o que é hoje a Ilha Melville ficava abaixo de um mar raso, onde inúmeros microrganismos viviam, morriam e se decompunham, deixando para trás grandes depósitos subterrâneos de compostos orgânicos que conhecemos hoje como gás natural. A Panarctic Oils não considerava o gás natural seu objetivo principal, mas quando a empresa descobriu o maior campo de gás natural do Canadá em Drake Point, o consórcio fez da Ilha Melville a peça central de sua operação distante.
O centro do projeto de exploração foi construído na costa leste da Ilha Melville, em um lugar chamado Rea Point. Quase da noite para o dia, esse trecho de cascalho sombrio e gelado foi transformado em um acampamento de exploração com dormitórios, um refeitório, prédios de armazenamento, instalações de manutenção, escritórios e um aeroporto com um posto de rádio e uma pista não pavimentada de 6.300 pés.
Por volta de 1969, Rea Point foi usado como uma área de preparação para trocas de tripulação e reabastecimento na maioria dos locais de perfuração da Panarctic, que eram atendidos por uma frota de helicópteros e aeronaves de Havilland Canada DHC-6 Twin Otter de 19 passageiros. Operações pesadas de transporte aéreo foram inicialmente realizadas por contratantes usando aviões de carga Lockheed C-130 Hercules, enquanto o equipamento mais pesado foi trazido para Rea Point por navio durante a breve retirada do gelo marinho no final do verão.
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| Uma vista aérea do acampamento base Rea Point da Panarctic (DM Masterson) |
Executar uma rede ambiciosa de estações em um local tão remoto e inóspito provou ser um desafio enorme. Manter a pista e as instalações livres de montes de neve era uma luta 24 horas por dia, e quando a neve parou brevemente para o degelo do verão, a pista ficou muito encharcada para aeronaves pesadas, forçando os C-130s a desviar para Sherard Bay, mais de 100 quilômetros ao norte.
Embora a pista tenha sido melhorada posteriormente para permitir o uso durante todo o ano, muitos outros desafios permaneceram. Inicialmente, o único link de comunicação com o continente era por rádio HF, que frequentemente era interrompido por dias a fio por tempestades geomagnéticas até que um link de satélite foi instalado em 1974. O clima também apresentou problemas consideráveis, desde temperaturas que congelariam eletrônicos até condições de apagão em neve rajada. E de novembro a fevereiro de cada ano, o sol não nascia.
Apesar das condições adversas, a Panarctic Oils estava lá para provar que combustíveis fósseis poderiam ser localizados e extraídos do Ártico canadense, e milhares de pessoas trabalharam em condições extenuantes para cumprir essa missão. Mas, como a maioria das operações de extração remotas, realocar permanentemente a equipe para a região era inviável, então a Panarctic estabeleceu turnos rotativos onde grupos de trabalhadores chegavam de avião, substituíam seus antecessores, trabalhavam por um tempo e depois voltavam para casa. Em muitas dessas operações, a duração de um turno é de cerca de duas ou três semanas.
| Um Twin Otter da Panarctic e um avião de carga Boeing 737 da Pacific Western em Rea Point em 1977 (Gord Pennell) |
Inicialmente, a Panarctic Oils contratou voos de troca de pessoal para terceiros, mas a partir de 1971, a empresa assumiu a responsabilidade direta por esse serviço. A Panarctic já tinha uma divisão de aviação interna que usava uma frota de Twin Otters para mover pessoal entre Rea Point e os poços de gás remotos, mas para transportar cada novo turno de e para o continente, a empresa precisava de algo maior.
Em janeiro de 1972, a Panarctic Oils começou a operar um turboélice de quatro motores Lockheed L-188 Electra em uma configuração combinada ou "combi", com uma área de carga na cabine dianteira e assentos para passageiros na traseira. A aeronave, registrada como CF-PAB, foi originalmente construída em uma configuração somente para passageiros, mas foi adaptada como um combi nos Estados Unidos antes de ser importada para o Canadá em 1969 e vendida para a Panarctic em dezembro de 1971. Um segundo Electra foi adicionado à frota em 1973.
Embora à primeira vista a Panarctic Oils parecesse operar uma companhia aérea, completa com um sistema de reservas, um balcão de check-in, carregadores de bagagem e uma programação regular, ela não era legalmente considerada uma transportadora aérea regular. Como a divisão aérea da Panarctic Oils existia apenas para mover o pessoal da empresa entre sua sede em Alberta e sua base operacional em Rea Point, e não tinha a intenção de fornecer serviços de transporte em troca de dinheiro, ela foi oficialmente classificada como aviação privada ou geral, em vez de comercial. Isso significava que os rígidos padrões de segurança para companhias aéreas comerciais não se aplicavam à Panarctic, que estava sujeita apenas aos mesmos regulamentos mínimos de qualquer indivíduo privado que por acaso possuísse um avião.
| O CF-PAB, a aeronave envolvida no acidente, vista aqui menos de 2 meses antes do acidente (Imagem fornecida por Ken Pilon) |
Essa classe regulatória efetivamente protegeu a divisão de aviação da Panarctic Oils da maior parte da supervisão governamental. Eles eram obrigados a manter suas aeronaves de acordo com o mesmo programa de aeronavegabilidade de qualquer outro operador da Lockheed Electra, e suas tripulações de voo tinham que possuir as mesmas licenças, mas o treinamento do piloto, procedimentos operacionais e equipamentos não precisavam atender aos padrões da companhia aérea.
Por exemplo, a Panarctic Oils não tinha um manual de operações de voo detalhando os procedimentos da empresa, nem era obrigada a ter um. Além disso, o campo de aviação Rea Point era totalmente de propriedade da Panarctic Oils e não estava aberto para uso público, o que significava que o aeroporto também não estava sujeito à inspeção ou regulamentação do Ministério dos Transportes.
Rea Point tinha algumas diferenças notáveis de um aeroporto comercial, além de não ser pavimentado. Em alguns aspectos, era normal; por exemplo, era equipado com um farol VOR (alcance omnidirecional VHF) e um NDB (farol não direcional) para fins de navegação, bem como iluminação de pista e um sistema de iluminação de aproximação, embora este último fosse mais curto do que o permitido em um aeroporto comercial.
Mas não tinha um controlador de tráfego aéreo; em vez disso, as comunicações com as aeronaves eram tratadas por um operador de rádio, que não possuía, e não era obrigado a possuir, nenhuma licença. As funções do operador de rádio incluíam não apenas a coordenação do tráfego aéreo, mas também a coordenação dos movimentos de veículos terrestres, comunicações com outras estações Panarctic e transmissão de relatórios meteorológicos.
Devido ao alto nível de atividade naquela época, o número de movimentos de aeronaves às vezes podia exceder 100 por turno, além de tarefas não relacionadas à aviação, uma carga de trabalho que era tratada por apenas duas pessoas — novamente, nenhuma das quais era licenciada.
Se um ambiente operacional frouxo, pessoal sobrecarregado e condições extremas soam como uma receita para o desastre, é porque era. E, ainda assim, o desastre que eventualmente aconteceu desafiaria qualquer atribuição fácil de culpa.
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| A rota do voo 416 da Panarctic Oils (Trabalho próprio + mapa do Google) |
Em 29 de outubro de 1974, o Lockheed L-188PF Electra, prefixo CF-PAB, da Panarctic Oils, saiu da manutenção em Calgary, Alberta, poucas horas antes de uma viagem programada até Rea Point para iniciar um novo turno. A aeronave foi transportada de Calgary para Edmonton naquele mesmo dia para posicioná-la para o voo no Ártico.
Um dos tripulantes que reposicionou a aeronave foi o Primeiro Oficial David Hatton, de 32 anos. Hatton tinha cerca de 5.000 horas de experiência desde que começou a voar em 1966, mas quase todo esse tempo foi em aeronaves leves de piloto único. Ele foi contratado pela Panarctic em 1973 para pilotar o Twin Otter, antes de atualizar para o Electra muito maior apenas em agosto de 1974, dois meses antes do incidente. Em 29 de outubro, ele tinha apenas 160 horas no Electra, que foi sua primeira aeronave multitripulação.
Hatton estava entre a tripulação de voo designada para o voo noturno no Ártico, que estava programado para partir por volta das 20:00, com uma chegada estimada em Rea Point às 00:30. A mesma tripulação então voaria para um local de exploração na Península Bjorne na Ilha Ellesmere, seguido por uma viagem de volta para Edmonton, tudo em um turno. Isso daria cerca de 10 horas de voo, sem incluir paradas ou preparações pré-voo, passando pela noite e no dia seguinte — uma programação brutal para qualquer padrão. Tal turno não atenderia aos limites modernos de tempo de serviço para pilotos comerciais. No entanto, como o voo foi conduzido pela aviação geral, nenhum limite de tempo de serviço foi aplicado.
Os outros membros da tripulação de voo naquela noite eram um capitão e um engenheiro de voo. O capitão Brian Thomson, de 30 anos, voava desde 1963 e se juntou à Panarctic em 1970, onde também voou no Twin Otter antes de fazer o upgrade para o Electra em janeiro de 1972. Ele foi promovido a capitão em junho do mesmo ano e, no voo do incidente, ele havia acumulado 8.143 horas no total, incluindo 1.792 no Electra. Suas habilidades foram descritas como médias a acima da média para um capitão da Panarctic.
O engenheiro de voo era Garry Weyman, de 26 anos, cujas 975 horas no Electra o tornaram um dos engenheiros de voo mais experientes da Panarctic — não que houvesse muitos. Seu papel na hierarquia estrita do cockpit era, no entanto, subordinado. De acordo com a política da empresa Panarctic, o engenheiro de voo era expressamente proibido de contribuir para decisões operacionais no convés de voo, a menos que os sistemas da aeronave estivessem envolvidos. Weyman mais tarde declararia que raramente ouvia conversas operacionais entre o capitão e o primeiro oficial, porque lhe disseram que não era seu lugar interferir. Essa política não era apenas completamente contrária às noções modernas de gerenciamento de recursos da tripulação, ela provavelmente era considerada um tanto regressiva, mesmo na época. Mas poucos ou nenhum dos pilotos da Panarctic já havia voado para uma companhia aérea, e a maioria nunca havia voado uma aeronave com tripulação múltipla, então essa política pode não ter parecido extraordinária.
Após acordar ao meio-dia, o Capitão Thomson chegou ao Aeroporto de Edmonton para encontrar o resto da tripulação e supervisionar o processo de carregamento. Além de suprimentos para a base, 31 passageiros foram reservados para o voo, juntamente com um mestre de carga e um comissário de bordo combinados. Todos os passageiros eram homens, alguns dos quais estavam a caminho do Ártico pela primeira vez; o mais novo, tendo aparentemente conseguido seu primeiro emprego de verdade, tinha apenas 17 anos.
Após a chegada, a tripulação recebeu a previsão do tempo mais recente para Rea Point, emitida às 16:00 e válida por 12 horas. A previsão era de nuvens dispersas a 1.500 pés, nuvens quebradas a 8.000 pés, vento de 300 graus a 22 nós com rajadas mais altas e visibilidade de 3 milhas (4.800 m) com cristais de gelo, diminuindo para ¾ milha (1.200 m) em neve leve e neblina de gelo. Os mínimos de visibilidade da Panarctic para Rea Point eram de 450 pés verticalmente e 1 milha (1.600 m) horizontalmente, então as condições na previsão eram aceitáveis, mas tendendo para marginais.
O piloto de serviço da Panarctic em Edmonton selecionou Resolute, cerca de 320 km (200 mi) a sudeste de Rea Point, como o aeroporto alternativo designado do voo. Esta seleção foi imprópria porque o clima relatado em Resolute indicou 1 milha (1.600 m) de visibilidade em neve soprada, o que estava abaixo das 3 milhas (4.800 m) necessárias para um aeroporto alternativo sob a política da Panarctic. Um aeroporto selecionado como alternativo deve ter condições melhores do que o destino; um alternativo com condições iguais ou piores anula o propósito.
Após revisar os materiais, o Capitão Thomson disse ao piloto de serviço que o Resolute não era adequado como um alternativo, e eles concordaram em mudar o aeroporto alternativo para Pedder Point. Documentos oficiais não dizem onde Pedder Point estava localizado, mas parece ter sido um campo de pouso temporário em algum lugar na desabitada Ilha Eglinton, cerca de 360 km (220 mi) a oeste de Rea Point. Pedder Point não tinha uma estação de observação meteorológica devidamente equipada capaz de emitir uma previsão do tempo; em vez disso, os dados meteorológicos para Pedder Point eram um "aviso terminal" menos formal e menos preciso, indicando nenhuma cobertura nublada e visibilidade de 2 milhas (3.200 m). Um voo comercial não teria sido capaz de selecionar Pedder Point como um alternativo devido à ausência de um relatório meteorológico que atendesse à definição legal de uma "previsão". No entanto, não havia nenhuma regra impedindo a Panarctic de fazê-lo.
Ciente de que os relatórios de Pedder Point eram potencialmente não confiáveis, o Capitão Thomson decidiu levar combustível suficiente para voar até Rea Point, desviar para Pedder Point, fazer uma aproximação perdida e então voar 680 quilômetros de volta para Resolute, mais outros 45 minutos. Esta decisão resultou na adição de última hora de 1.350 libras (612 kg) de combustível que não estava indicado no peso e balanço. Este peso extra, não documentado, tecnicamente colocou a aeronave acima do peso máximo de pouso em Rea Point, que não foi detectado pela tripulação. O excesso de peso foi apenas ligeiramente reduzido quando um dos 31 passageiros foi expulso do voo pouco antes do embarque, aparentemente devido à descoberta de uma garrafa de uísque em sua bagagem. O álcool era proibido nos locais de perfuração da Panarctic e aparentemente a proibição era aplicada de forma muito rigorosa.
Agora com 30 passageiros e quatro tripulantes a bordo, o voo 416 da Panarctic Oils decolou de Edmonton às 20h04 e seguiu quase para o norte, em direção à vastidão vazia.
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| Carta de aproximação para o campo de aviação Rea Point, criada internamente pela Panarctic Oils (Relatório do Inquérito Stevenson) |
O voo progrediu normalmente até aproximadamente 23:55, quando o primeiro oficial Hatton fez contato com o operador de rádio em Rea Point enquanto navegava a 25.000 pés, cerca de 100 milhas náuticas ao sul de seu destino. O operador de rádio relatou que o céu estava parcialmente nublado com ventos de 26 nós com rajadas de 32, e visibilidade de até 1 milha (1.600 m) em neve rajada. Essas condições estavam bem abaixo dos mínimos da empresa, mas a menos que a visibilidade piorasse, eles estavam no direito de continuar.
Por volta de 00:05, agora em 30 de outubro, o Capitão Thomson pediu a verificação padrão do topo da descida e se preparou para descer a 1.500 pés. Thomson informou a aproximação, mas não envolveu o Engenheiro de Voo Weyman, conforme a política da empresa, e Weyman prestou pouca atenção. Hatton mais tarde não se lembraria de nada incomum sobre o briefing, exceto que Thomson estava ciente do clima "pairando no mínimo". A descida foi iniciada após o briefing concluído por volta de 00h11.
Momentos depois, um Twin Otter partindo de Rea Point relatou condições relativamente boas, com céu nublado a 1.200 pés e visibilidade de 5 milhas (8.000 m), exceto por uma característica que o piloto descreveu como um "banco de nuvens" ou "banco de neblina" logo ao sul do aeroporto, sobre a água. Não estava totalmente claro o que era essa característica, mas aparentemente estava lá há algum tempo.
Quatro horas e meia antes, outro piloto encontrou a mesma característica de nuvem estacionária na aproximação e descobriu que ela bloqueava sua visão do aeroporto até que ele emergisse da borda principal da nuvem. Descer através da nuvem provou ser impossível, pois ela se estendia até o nível do solo. Mais tarde, foi determinado que essa nuvem estacionária incomum provavelmente consistia em neve soprada pela turbulência associada a uma colisão offshore entre o ar frio da Ilha Melville e o ar relativamente mais quente sobre o mar aberto.
Naquele momento, a superfície do mar estava congelada perto da costa, mas ainda não havia congelado mais longe, onde a água era mais profunda e agitada. O limite bem definido entre o gelo marinho e a água aberta induziu essa diferença de temperatura anormalmente acentuada que persistiu durante todo o dia sem movimento apreciável.
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| A carga é carregada em um Panarctic Twin Otter usando um trator (DM Masterson) |
Os pilotos do voo 416 ouviram o relato do colega enquanto desciam entre 60 e 65 milhas náuticas de Rea Point. O primeiro oficial Hatton confirmou o relato e passou algum tempo conversando com o piloto do Twin Otter pela frequência de rádio de Rea Point, já que eram amigos. Foi nessa época que o capitão Thomson mencionou pela primeira vez que eles poderiam precisar penetrar uma camada de nuvens baixas para pousar.
Pouco depois, no entanto, a atenção do Capitão Thomson foi redirecionada pela aparição do superintendente de perfuração da Panarctic, Leonard Storvold, no rádio de Rea Point. Storvold havia sido convocado vários minutos antes, quando o voo 416 fez o primeiro contato, porque Thomson havia indicado o desejo de saber mais sobre a carga que eles estavam movendo de Rea Point para o local de perfuração da Península de Bjorne.
Aparentemente, Thomson queria saber os detalhes de como a aeronave seria carregada e descarregada para que ele pudesse começar a planejar sua próxima etapa antes da chegada, a fim de obter um melhor tempo de resposta. Esse desejo era compreensível, dado o longo turno noturno que o aguardava, mas, infelizmente, Storvold não tinha as informações que procurava.
A conversa aparentemente ficou um pouco acalorada como resultado. O primeiro oficial Hatton, o engenheiro de voo Weyman e o piloto do Twin Otter testemunharam mais tarde que Thomson parecia estar chateado com o que ele acreditava serem "certas deficiências nas operações [da Panarctic]". A natureza exata dessas deficiências não é conhecida, mas, dado o que já contei sobre as operações da Panarctic, não faltam possibilidades.
A conversa entre Thomson e Storvold continuou intermitentemente durante a descida. Enquanto isso, a tripulação nivelou a cerca de 2.000 pés, a cerca de 15 ou 16 milhas náuticas do aeroporto, para interceptar o curso de pouso. Sintonizando o farol VOR no aeroporto, os pilotos conseguiram se alinhar com a pista usando seus instrumentos, embora o campo ainda não estivesse visível. O procedimento padrão a partir desse ponto era descer incrementalmente para 450 pés, que era a altitude mínima de descida, ou MDA. Descidas adicionais não eram permitidas a menos que a pista estivesse à vista.
Nivelado em 2.000, Thomson solicitou os flaps e a lista de verificação de aproximação, durante a qual eles desceram para 1.500 pés.
Quando a tripulação de voo começou a descer de 25.000 pés, eles selecionaram 1.500 pés em seus altímetros de rádio para receber um alerta ao atingir a altitude desejada. Os altímetros de rádio medem a altura acima do terreno até uma altura de cerca de 2.500 pés, e os dispositivos podem ser configurados para iluminar uma luz de alerta em qualquer altura abaixo desse valor.
Esta era a principal maneira de lembrar a tripulação de que eles estavam se aproximando de uma altura alvo acima do solo na época anterior aos pilotos automáticos modernos e aos sistemas de alerta de proximidade do solo, que o Electra da década de 1950 não tinha. Neste caso, a primeira altitude alvo era 1.500 pés, mas ao atingir essa altitude a tripulação de voo pretendia descer mais, então o primeiro oficial Hatton redefiniu seu altímetro de rádio para alertar a 450 pés, que era o MDA. Mas sem qualquer discussão, o capitão Thomson configurou seu altímetro de rádio para alertar a 300 pés.
Descer a 300 pés sem ver a pista seria uma violação do procedimento padrão. O fato de Thomson ter selecionado essa altitude tão prontamente, e sem discussão, sugere que a ação provavelmente era habitual. Muito provavelmente, ele pretendia descer abaixo de 450 pés para melhorar suas chances de sair do banco de nuvens relatado e avistar a pista. Como eles estavam se aproximando sobre o oceano, havia pouco perigo de impacto no terreno, então os pilotos da Panarctic pareciam ter desenvolvido o hábito de violar o MDA na aproximação de Rea Point porque isso melhorava suas chances de sucesso sem assumir nenhum risco imediatamente óbvio.
Às 00h24, o voo 416 havia descido para 1.000 pés, e o Primeiro Oficial Hatton relatou ao operador de rádio que eles estavam a 6 milhas náuticas do aeroporto. Foi somente neste ponto que o Capitão Thomson interrompeu sua conversa de rádio intermitente com Storvold. Em operações aéreas modernas, continuar essa conversa abaixo de 10.000 pés teria sido considerado uma violação da regra do cockpit estéril, mas essa regra ainda não existia em 1974, nem teria se aplicado automaticamente à Panarctic. No entanto, regra ou não, discutir sobre o processo de carregamento até 1.000 pés na aproximação teria sido seriamente perturbador e provavelmente degradado a consciência situacional de Thomson.
A 800 pés, Thomson pediu flaps completos e a lista de verificação de pouso, e a tripulação baixou o trem de pouso. Seguindo o procedimento padrão, Hatton anunciou sua altitude em incrementos de 100 pés — 800, 700, 600. Thomson reconheceu cada chamada, como era sua obrigação. A 550 pés, eles estavam totalmente configurados para pousar. Nesse ponto, Hatton anunciou "100 acima dos mínimos", a chamada padrão lembrando Thomson de se preparar para nivelar no MDA. Thomson reconheceu, e quando Hatton anunciou "mínimos" a 450 pés, ele nivelou o avião por cerca de 15 segundos. Não havia sinal da pista.
Embora Thomson não tivesse mencionado sua intenção de descer abaixo do MDA, Hatton aparentemente sabia o que fazer. Ele imediatamente redefiniu seu alerta de rádio altímetro para 300 pés e informou Thomson que havia feito isso. Momentos depois, Thomson iniciou uma descida lenta em direção a 300 pés, violando os mínimos de aproximação.
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| Um esboço da situação meteorológica quando o voo 416 se aproximava da pista (Relatório do Ministério dos Transportes) |
Pouco tempo depois, eles chegaram a 300 pés, e Thomson novamente nivelou. "Verifique 300", ele disse. No assento direito, Hatton estava olhando pela janela em uma tentativa de localizar a pista ou algum outro ponto de referência. Através da neve soprada, ele conseguia distinguir a linha nítida entre o gelo marinho e a água aberta, cortando como uma faca a escuridão. "Contato vertical", ele anunciou, informando Thomson que ele podia ver o solo abaixo, mas não o aeroporto à frente. "Parece que estamos nos aproximando da borda da linha de gelo", ele disse. Eles estavam agora a apenas 3 milhas náuticas da pista.
Naquele momento, Thomson olhou pela janela e disse: “Acredito que estamos no topo de uma camada de nuvens”.
Até onde Hatton podia perceber, isso não era verdade. O chão era visível pela janela, apesar da presença de neve soprando, e não havia sinal de uma camada de nuvens. Mas antes que Hatton ou Weyman pudessem esclarecer o assunto, o Capitão Thomson se lançou para frente tão abruptamente que os ocupantes experimentaram forças G negativas, levantando-os em seus assentos. A descida não foi tão íngreme a ponto de ser chamada de mergulho, mas era óbvio que eles atingiriam o solo em 15 segundos se Thomson não parasse de empurrar para frente. Weyman xingou audivelmente, e Hatton começou a gritar leituras relevantes do instrumento: "descendo de 300 pés, velocidade no ar 150, velocidade vertical 1.750 [pés por minuto]..."
Não houve reação do Capitão Thomson. Hatton continuou a ler a altitude deles, dirigindo-se ao capitão pelo nome, dizendo 200 pés e uma taxa de descida de 2.000 pés por minuto.
“Dave, ele vai nos matar!”, gritou Weyman.
“100 pés!”, Hatton gritou.
Estranhamente, o Capitão Thomson estava olhando para frente, suas mãos na coluna de controle, completamente sem resposta. No último momento, Hatton tentou assumir o controle do avião, mas era tarde demais.
“Coloquei minha mão nas alavancas de potência do lado esquerdo e a mão do Sr. Weyman já estava lá e eu empurrei a alavanca de potência para cima”, Hatton relatou mais tarde. “Não me lembro se pedimos potência ou não. Minha mão direita estava no volante e tentei puxá-lo para trás, mas estávamos acabados: a 100 pés acima do solo e descendo a 2.000 pés por minuto... estava tudo acabado.”
A última coisa que os pilotos ouviram foi alguém gritando "neve soprando". E então, com uma força tremenda, eles atingiram o solo.
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| Análise da sequência de impacto do voo 416 (Relatório do Ministério dos Transportes) |
Descendo com um ângulo de inclinação de 7 graus do nariz para baixo, asas niveladas e uma guinada de 2 graus para a esquerda, o Electra colidiu de cabeça no gelo marinho a pouco menos de duas milhas náuticas da pista. Embora o gelo tivesse apenas cerca de 20 cm (8 pol) de espessura, eles poderiam muito bem ter impactado concreto.
O forte golpe quebrou a fuselagem em duas logo à frente da cabine de passageiros, fazendo a cabine derrapar no gelo, enquanto o restante da fuselagem se partiu e explodiu em chamas. Na cabine, os passageiros experimentaram uma força de desaceleração de 16 a 20 G's; assentos arrancados do chão e cintos de segurança falharam, jogando os passageiros para frente e para fora do avião enquanto a fuselagem se desintegrava. Detritos em chamas deslizaram por uma grande distância antes que a maioria da aeronave, incluindo três dos quatro motores e a maior parte da fuselagem, rompesse o gelo e desaparecesse nas águas escuras do Oceano Ártico. Pelo menos seis passageiros foram arrastados junto com ele.
A cabine, com os pilotos ainda dentro, deslizou pelo oceano congelado por quase 300 metros antes de finalmente parar. Quase imediatamente, o gelo sob a cabine começou a ceder. O engenheiro de voo Weyman descobriu que havia sobrevivido ao acidente com apenas ferimentos leves, mas os outros não tiveram tanta sorte; o primeiro oficial Hatton ficou gravemente ferido e o capitão Thomson parecia inconsciente. Libertando-se dos destroços, Weyman agarrou Hatton, que havia desfeito seu próprio cinto de segurança, e o arrastou para um lugar seguro. Mas antes que ele pudesse voltar para Thomson, o gelo sob a cabine se quebrou e afundou na água escura e congelante.
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| Os destroços do CF-PAB estão espalhados no gelo após o acidente (Sociedade Histórica da Aviação Canadense) |
Por volta do momento do acidente, às 00h27, uma tempestade repentina varreu o Aeroporto de Rea Point; a visibilidade caiu para apenas 1/8 milha (200 m) e o vento acelerou para 35 nós. O operador de rádio tentou ligar para o voo 416 para avisá-lo sobre a repentina deterioração do tempo, mas não houve resposta.
Por mais de dez minutos, ele tentou repetidamente fazer contato com o Electra, sem sucesso. Temendo o pior, ele convocou Storvold mais uma vez, e por volta das 00:50 ficou claro para os dois homens que a aeronave estava muito atrasada e possivelmente havia caído. Sem saber o que fazer, Storvold uniu forças com o capataz da base de Rea Point para acordar um piloto do Twin Otter de folga para ajudar na busca pelo avião.
Por volta das 01h00, eles retornaram à sala de rádio com o piloto do Twin Otter, Sr. Morris, a reboque, enquanto o operador de rádio tentava, sem sucesso, localizar um sinal do transmissor localizador de emergência do avião.
Enquanto isso, no gelo a cerca de 3 quilômetros do aeroporto, o engenheiro de voo Weyman e o primeiro oficial Hatton esperavam desesperadamente, cercados por pedaços da carga do avião e manchas de destroços em chamas. A temperatura era de -24˚C (-11˚F) e o vento soprava incessantemente, lançando cortinas de cristais de gelo pela extensão sem características. Weyman sabia que eles não sobreviveriam muito tempo sem abrigo, mas não havia onde se esconder.
Em vez disso, ele conseguiu encontrar uma parka em meio aos destroços e a envolveu em volta do primeiro oficial Hatton, que ele temia estar perto da morte. À distância, ele podia ouvir os gritos de passageiros feridos em algum lugar na escuridão, mas quando dez minutos se transformaram em trinta minutos, e trinta minutos se transformaram em uma hora, esses gritos desapareceram até que o único som foi o vento.
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| Mais destroços do voo 416 (Sociedade Histórica da Aviação Canadense) |
No aeroporto, com a busca por um transmissor de emergência sem resultados, o piloto do Twin Otter, Morris, sugeriu que eles conduzissem uma busca aérea usando sua aeronave. Com Storvold como vigia no assento certo, Morris taxiou no Twin Otter e decolou às 01:35, indo para o sul para verificar a rota de aproximação onde o voo 416 havia relatado sua posição pela última vez.
Não demorou muito para que encontrassem o que procuravam. Menos de dois minutos após a decolagem, eles avistaram destroços em chamas brilhando à distância. Era óbvio que algo horrível havia ocorrido, e a princípio o que viram os deixou sem esperança. Mas, ao se aproximarem da cena, foram recebidos pela visão surpreendente do engenheiro de voo Weyman de pé no gelo em meio aos destroços espalhados, muito vivo e aparentemente ileso.
Não foi possível pousar o Twin Otter no gelo marinho relativamente fino, então Morris e Storvold foram forçados a retornar para Rea Point, onde seu relato de sobreviventes fez a equipe do aeroporto se preparar freneticamente para o que prometia ser um resgate difícil. Quando uma equipe conseguiu chegar ao local a pé, mais de duas horas haviam se passado desde o acidente. Mesmo depois de um longo período de tempo, Weyman estava razoavelmente saudável, mas o primeiro oficial Hatton estava em estado grave, mantido consciente apenas pelos esforços contínuos de Weyman para impedi-lo de escorregar.
Enquanto Weyman e Hatton eram evacuados da cena, a equipe de resgate começou a procurar por quaisquer sobreviventes adicionais. Apesar das grandes probabilidades, eles conseguiram encontrar um passageiro ainda agarrado à vida nas proximidades, tendo sido ejetado da cabine antes que ela afundasse. Mas depois que esse terceiro sobrevivente foi levado às pressas de volta para a base, os socorristas encontraram apenas desolação. O resto das pessoas espalhadas pelo mar congelado já estavam mortas.
Infelizmente, o passageiro sobrevivente se juntou a eles mais tarde. Ele conseguiu chegar até o voo de evacuação médica para Edmonton, mas morreu antes de chegar ao hospital.
Os resultados da autópsia sugeririam mais tarde que dos 31 passageiros e tripulantes sentados na cabine principal, apenas 15 morreram instantaneamente no impacto. Dos 16 restantes, seis morreram por afogamento e foram encontrados no fundo do oceano, 33 metros abaixo do gelo. Outros cinco morreram devido aos ferimentos antes de qualquer esperança de resgate. Mas cinco passageiros sobreviveram no gelo por algum tempo após o acidente, pelo menos 15 minutos, apenas para sucumbir, pois ficaram fracos demais para suportar as condições do Ártico.
Nenhum estudo foi realizado para determinar a rapidez com que os socorristas poderiam ter chegado teoricamente, então era impossível dizer se uma resposta mais rápida poderia ter salvado vidas adicionais. Mas estava claro que o pessoal da Panarctic respondeu ao desaparecimento do avião de forma lenta e confusa, o que aumentou significativamente o tempo até o resgate. Como Rea Point era um aeroporto operado de forma privada e não comercial, não era necessário ter um plano de resposta a desastres, e a Panarctic não havia desenvolvido nenhum procedimento para sua equipe seguir no caso de um grande acidente de aeronave. A resposta foi desarticulada e letárgica, principalmente porque não havia veículos ou equipamentos de resgate de prontidão e nenhum membro da equipe sabia o que fazer.
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| Um par de investigadores explora o local amarrados juntos por segurança (Canadian Aviation Historical Society) |
Em 1974, acidentes aéreos no Canadá foram submetidos a duas investigações separadas, consistindo de uma investigação técnica por especialistas do Ministério dos Transportes, seguida por um inquérito público liderado por um juiz, no qual as descobertas do Ministério dos Transportes representavam apenas uma parte das evidências em consideração.
Neste caso, o inquérito público foi realizado em Yellowknife e Edmonton sob a supervisão do Juiz WA Stevenson, que escreveu seu próprio relatório final sobre o acidente. Os resultados dessas duas investigações nem sempre estavam em total acordo entre si. As diferenças de opinião entre Stevenson e o Ministério dos Transportes serão examinadas em detalhes onde aparecerem.
Logo após o acidente, investigadores de carreira da Região Central do Ministério dos Transportes receberam chamadas telefônicas de manhã cedo convocando-os para uma das áreas mais remotas da Terra. Mas quando o dever chama, os investigadores de acidentes não fogem do desafio, e em poucas horas uma equipe estava a caminho de Rea Point a bordo do Electra restante da Panarctic.
A parte da investigação no local foi uma das mais desafiadoras da história canadense. A maioria da aeronave estava a 33 metros abaixo do Oceano Ártico, e os destroços que permaneceram na superfície só podiam ser acessados caminhando sobre gelo fino e instável. Os investigadores tiveram que ser amarrados em pares para o caso de alguém cair no gelo, e na maioria das áreas o número de pessoas era limitado a um dígito baixo.
A equipe do Rea Point havia deixado vários rifles no local para os investigadores se defenderem dos ursos polares, mas as armas congelaram e não dispararam. Etiquetas amarradas com arame usadas para marcar restos humanos para documentação e recuperação congelaram e quebraram ao meio; fita adesiva teve o mesmo problema.
Pequenas raposas árticas brancas estavam constantemente sob os pés, atraídas pela carga da aeronave, que incluía 1.000 libras (450 kg) de biscoitos de chocolate que agora estavam espalhados pelo local do acidente.
A equipe de recuperação de corpos descobriu que muitas das vítimas estavam congeladas no gelo e só podiam ser removidas cortando-as manualmente. Para recuperar as vítimas localizadas no fundo do mar, mergulhadores especializados em água fria e uma câmara hiperbárica tiveram que ser trazidos de Vancouver. Esses mergulhadores também foram encarregados de recuperar as caixas-pretas e filmar os destroços in situ no fundo do oceano.
A equipe não tinha orçamento para recuperar a aeronave inteira, mas conseguiu levantar a cabine, que continha os restos intactos do Capitão Thomson, a última vítima a ser recuperada. Sua causa de morte foi considerada afogamento, mas foi notado que ele não estava usando seu cinto de segurança, resultando em um ferimento na cabeça que o deixou inconsciente e provavelmente o impediu de escapar.
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| Um gráfico de dados recuperados de velocidade e altitude da última fase do voo 416 (Relatório do Ministério dos Transportes) |
Os Electras da Panarctic não eram obrigados a carregar nenhum gravador de voo, mas o CF-PAB tinha um gravador de dados de voo e um gravador de voz da cabine de comando de qualquer maneira, provavelmente instalados por um operador comercial anterior. Mas quando os investigadores abriram os gravadores para análise, eles descobriram que a fita do gravador de voz da cabine de comando havia sido emendada incorretamente e não estava gravando durante o voo do acidente.
Essa grande decepção só foi agravada quando eles descobriram que o gravador de dados de voo também estava parcialmente com defeito. O FDR era um modelo mais antigo que inscrevia cinco parâmetros em um carretel giratório de papel alumínio, mas a caneta de direção estava quebrada e os dados de velocidade e altitude faziam pouco sentido.
Os investigadores descobriram que quando o FDR foi instalado, os cabos que alimentavam os dados de pressão estática do ar e os dados de velocidade do ar foram inadvertidamente trocados, embaralhando os cálculos. Havia evidências de que a Panarctic havia sido avisada sobre os cabos trocados, mas a empresa nunca tentou consertar o problema. Os especialistas finalmente conseguiram fazer uma engenharia reversa meticulosa da maioria dos dados de velocidade e altitude do voo, embora com um baixo grau de precisão.
Se os investigadores esperavam ter uma fita das comunicações de rádio dos pilotos, eles também não tiveram sorte. O tráfego de rádio de Rea Point não foi gravado como teria sido em um aeroporto comercial, roubando-lhes outra fonte-chave de evidências.
Examinando os destroços recuperados e as filmagens dos destroços não recuperados, os investigadores não conseguiram encontrar nenhuma indicação de falhas mecânicas em voo. Os controles de voo na cauda estavam totalmente intactos, sem danos aparentes. Apenas um motor foi recuperado, mas pelas filmagens ficou claro que todos os quatro motores estavam gerando potência considerável quando impactaram o gelo, cortando a maioria das pás da hélice em suas raízes. Falha estrutural também foi descartada, já que todas as principais partes da aeronave foram encontradas no local do acidente.
Os dados limitados de voo disponíveis sugeriram que nada estava fora do comum até menos de um minuto antes do impacto, quando o voo nivelou brevemente na MDA de 450 pés antes de continuar sua descida. Mas o Electra não desceu firmemente no solo como seria de se esperar em um caso clássico de voo controlado em direção ao terreno. Em vez disso, após nivelar momentaneamente a 300 pés, a descida subitamente se inclinou por cerca de 10 a 15 segundos até que o avião colidiu com o gelo. A taxa de descida foi significativamente maior do que normalmente seria usada em uma altitude tão baixa. Mas se uma falha mecânica não causou a descida repentina, o que causou?
Se o acidente tivesse matado todos os 34 ocupantes, o caso poderia muito bem ter permanecido sem solução. Mas a graça salvadora da investigação foi a improvável sobrevivência de dois dos três tripulantes do convés de voo, que conseguiram fornecer relatos independentes do que aconteceu.
Weyman foi entrevistado logo após o acidente e, embora Hatton tenha ficado hospitalizado em estado crítico por um tempo considerável, ele finalmente conseguiu contar seu lado da história também. Os relatos dos dois tripulantes corroboraram amplamente um ao outro, aumentando sua credibilidade aos olhos dos investigadores. E não apenas os relatos concordavam, como também apontavam diretamente para a causa do acidente: o falecido Capitão Thomson.
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| A cabine do CF-PAB é recuperada do Oceano Ártico (Sociedade Histórica da Aviação Canadense) |
Tanto Weyman quanto Hatton lembraram que, quando estavam se aproximando de 300 pés, Thomson declarou de repente que estavam acima de uma camada de nuvens, então caiu bruscamente e não respondeu, verbalmente ou de outra forma, às suas exortações de alarme. Por vários segundos, Hatton tentou fazer Thomson sair dessa, mas quando percebeu que precisava tomar uma ação direta, já era tarde demais.
Então por que Thomson fez algo tão claramente perigoso de repente? Ele realmente acreditava que precisava entrar em uma descida rápida? Ou ele estava incapacitado, mental ou fisicamente? Poderia ter sido um ato suicida? Os investigadores tiveram que examinar todas essas possibilidades.
Embora o suicídio possa parecer ao leitor uma possibilidade séria, ele foi descartado bem rápido, porque simplesmente não havia nenhuma evidência de que Thomson queria derrubar o avião. Na verdade, tudo sugeria o oposto. Ele foi cuidadoso em seu planejamento de voo e, até momentos antes do acidente, ele buscou ativamente informações que tornariam a reviravolta mais fácil. Além disso, ele declarou uma razão para suas ações — eles estavam acima de uma camada de nuvens — pouco antes de se lançar, lançando alguma luz sobre seu processo de pensamento, embora a declaração não fizesse sentido no contexto.
Os investigadores examinaram a vida pessoal de Thomson em busca de evidências de um motivo, mas não encontraram nada. Seu casamento era estável, suas finanças estavam boas e ele tinha hobbies dos quais gostava. Ninguém que o conhecia sabia de quaisquer problemas de saúde mental. Há alguma discordância sobre se ele estava passando por estresse relacionado ao trabalho — o juiz Stevenson escreveu categoricamente que não estava, mas o Ministério dos Transportes relatou o contrário, escrevendo que Thomson havia expressado crescente insatisfação com o tipo de voo que estava fazendo para a Panarctic, que ele considerava perigoso. Ele aparentemente havia transmitido o desejo de encontrar um novo emprego ou possivelmente até mesmo deixar a aviação completamente. No entanto, concluir que esse suposto estresse no trabalho o levou ao suicídio seria um salto de lógica sem suporte de senso comum.
Em vez disso, os investigadores se concentraram nas palavras finais de Thomson, conforme relatado por Weyman e Hatton. Na superfície, declarar "acredito que estamos no topo de uma camada de nuvem" e então descer bruscamente poderia indicar uma crença de que a aeronave estava muito alta na aproximação. Talvez Thomson acreditasse que estava muito mais alto do que estava, e que ultrapassaria o aeroporto se não descesse rapidamente abaixo de uma camada de nuvem imaginária a tempo de avistar a pista. Havia algumas evidências circunstanciais para apoiar essa ideia. Por exemplo, o limite entre o gelo marinho e a água negra poderia ter parecido a borda de uma camada de nuvem. Além disso, o limite nítido entre o ar mais frio e mais quente na borda do gelo marinho teria refratado a luz incidente, fazendo com que o ângulo entre a aeronave e o terreno parecesse mais íngreme do que realmente era.
No entanto, evidências mais fortes contradiziam essa hipótese. De acordo com Hatton, Thomson reconheceu seus alertas de altitude durante toda a aproximação, até 300 pés. Na verdade, Thomson e Hatton tomaram uma decisão consciente de violar o MDA e descer para uma altitude muito baixa. Além disso, enquanto o altímetro de rádio de Hatton foi encontrado ainda ajustado para alertar a 300 pés, o de Thomson havia sido redefinido para apenas 150, indicando que ele planejava descer ainda mais baixo. Tanto o Ministério dos Transportes quanto o Juiz Stevenson concluíram, com base nessas evidências, que Thomson sabia que estava muito perto do solo no momento em que desceu, eliminando a possibilidade de que ele estivesse enganado sobre a altitude deles.
Tanto o Juiz Stevenson quanto o Ministério dos Transportes concordaram que descer tão abruptamente, sabendo que estavam a apenas 300 pés acima do solo, era completamente irracional. Mesmo que ele achasse que havia uma camada de nuvens abaixo dele, mesmo que quisesse descer a 150 pés, mesmo que houvesse uma ilusão de ótica, nada disso poderia superar o fato de que ele havia reconhecido momentos antes que estavam a 300 pés. É nesse ponto que se começa a suspeitar que Thomson estava sofrendo de algum tipo de emergência médica.
A possibilidade de incapacitação do piloto surgiu grande desde os primeiros estágios da investigação. A autópsia do Capitão Thomson era aguardada com grande interesse. Ele havia sofrido algum tipo de evento médico que obscureceu seu julgamento ou o deixou sem resposta a estímulos? Ele estava consciente durante a descida final?
Em uma reviravolta surpreendente, a autópsia revelou que Thomson sofria de um fígado gorduroso e inflamado que havia inchado até o dobro do seu peso normal, uma condição da qual ele aparentemente não tinha conhecimento. Até mesmo sua esposa, que era enfermeira, não havia notado nada de errado.
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| Um exemplar de seção transversal de um fígado humano sofrendo de doença hepática gordurosa não alcoólica. As manchas brancas são intrusões de gordura (Usuário do Wikimedia Nephron) |
O Ministério dos Transportes descreveu a inflamação do fígado de Thomson como "muito grave" e listou possíveis efeitos colaterais, incluindo baixo nível de potássio, baixo nível de açúcar no sangue e arritmia cardíaca sob estresse, o que poderia levar à incapacitação. Esse grau de dano ao fígado era normalmente associado ao consumo excessivo de álcool, mas o juiz Stevenson concluiu que Thomson não era um bebedor especialmente pesado, pelo menos para os padrões canadenses.
Neste ponto, surgiu uma discordância considerável quanto às causas e consequências da doença hepática de Thomson. O Ministério dos Transportes escreveu em seu relatório que seu fígado gorduroso poderia ter levado a baixo nível de açúcar no sangue, ou hipoglicemia, cujos efeitos colaterais podem incluir confusão, falta de jeito, perda de consciência e até convulsões ou morte. Possível hipoglicemia foi listada como um fator que contribuiu para as entradas irracionais de Thomson.
Por outro lado, o Juiz Stevenson descartou inteiramente a possibilidade de hipoglicemia, escrevendo em seu relatório que dois médicos que testemunharam antes do inquérito acreditavam que baixo nível de açúcar no sangue não era um fator. Seu relatório não menciona qual lógica os médicos usaram para chegar a essa conclusão.
Em uma palestra promovida pela Canadian Aviation Historical Society, uma terceira possibilidade foi levantada pelo Dr. Olaf Skjenna, ex-diretor médico da Air Canada e ex-especialista médico do Ministério dos Transportes que trabalhou na queda do voo 416 da Panarctic Oils. O Dr. Skjenna concordou com a conclusão de Stevenson de que Thomson não bebia muito, mas, diferentemente do juiz, ele propôs uma teoria alternativa.
Segundo ele, o capitão Thomson administrava uma "fazenda de hobby" (presumivelmente, uma fazenda que ele administrava por diversão e não por dinheiro), onde era conhecido por limpar implementos agrícolas usando um limpador químico contendo tetracloreto de carbono. Esse produto químico altamente tóxico era legal em 1974, mas agora é proibido na maioria das aplicações, não apenas porque contribuía para a destruição da camada de ozônio, mas também porque a exposição repetida causa uma série de efeitos colaterais, incluindo, mas não se limitando a, câncer, função cerebral anormal e — crucialmente — doença hepática.
Na visão de Skjenna, o fígado doente de Thomson poderia ter resultado em uma condição chamada "toxicidade proteica". Sua teoria era que o fígado danificado de Thomson era incapaz de filtrar adequadamente certos compostos nocivos encontrados na proteína da carne após consumir um jantar de bife pouco antes do topo da descida. Efetivamente, Skjenna alegou, Thomson foi envenenado por uma fatia comum de carne bovina, levando a um funcionamento cerebral anormal e incapacitação grave.
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| O capitão Thomson pode ter sido exposto a níveis prejudiciais de tetracloreto de carbono (mysafetylabels.com) |
No entanto, até onde eu sei, a toxicidade proteica é normalmente causada pela degeneração dos rins, não do fígado, embora o fígado tenha um papel no metabolismo proteico. Para resolver essa questão, consultei um médico praticante, que concluiu que o jantar com bife era provavelmente uma pista falsa, porque o consumo de carne normalmente não causa problemas em pacientes com doença hepática até que estejam à beira da insuficiência hepática.
Em vez disso, o médico sugeriu que a ligação direta mais óbvia entre um fígado danificado e a função cognitiva seria uma condição chamada encefalopatia hepática. Um paciente que sofre dessa condição experimentaria comprometimento cognitivo grave, levando à incapacitação total ou até mesmo à morte.
No entanto, a encefalopatia hepática está aparentemente associada à doença hepática gordurosa induzida pelo álcool e é "extremamente rara" como um efeito colateral da doença hepática gordurosa não alcoólica. Além disso, a encefalopatia hepática se instala lentamente ao longo de horas ou dias, o que é incompatível com o comportamento aparentemente normal de Thomson até os últimos segundos antes de ele mergulhar o avião no chão.
O médico também me apontou que o nível de entendimento médico demonstrado nos relatórios de acidentes era bem pobre. A medicina é um campo que avançou consideravelmente nos últimos 50 anos, e talvez nada melhor ressalte isso do que as tentativas dos investigadores de determinar se Thomson sentiu medo antes da morte medindo os níveis de subprodutos de adrenalina em seus órgãos. Essa técnica não funciona e é pseudocientífica por natureza.
Apesar disso, meu amigo, o médico moderno, e o juiz Stevenson, em 1974, concluíram independentemente que o fígado de Thomson provavelmente não era a razão de sua incapacitação. Era difícil encontrar qualquer efeito colateral relacionado ao fígado que faria com que um piloto que estivesse agindo normalmente fizesse uma declaração irracional de repente, caísse em uma descida perigosamente íngreme e olhasse para a frente, direto para o chão, sem responder a estímulos.
Em vez disso, Stevenson sugeriu, a conselho de depoimento de especialista, que a explicação mais provável para o comportamento de Thomson era o início rápido de algum tipo de convulsão. O médico que consultei propôs algumas possibilidades mais específicas, incluindo uma convulsão de ausência (para leitores americanos, veja as recentes aparições públicas do líder da minoria no Senado, Mitch McConnell), ou um ataque isquêmico transitório (AIT), que é basicamente um derrame leve. Qualquer um desses eventos poderia ter causado o "congelamento" mental e físico de Thomson sem deixar nenhuma evidência post-mortem facilmente detectável.
Ainda assim, algumas discrepâncias permanecem. Por exemplo, Hatton e Weyman declararam que o pitch down de Thomson pareceu deliberado e que ele não estava caindo nos controles. Stevenson reconciliou essa questão propondo que o evento incapacitante estava aumentando em gravidade, já influenciando seu comportamento, quando ele conscientemente começou a manobra mal aconselhada, apenas para ficar totalmente incapacitado depois que ele já tinha começado a mover o manche. No entanto, assim como a teoria da convulsão como um todo, essa hipótese não pode ser provada nem refutada. Não há evidências concretas para a teoria da convulsão, exceto que quase todo o resto foi descartado.
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| Capa do relatório do Inquérito Stevenson |
Independentemente da natureza exata da incapacitação do Capitão Thomson, há fatores adicionais que vale a pena mencionar.
Primeiro de tudo, o papel da fadiga não deve ser desconsiderado em um acidente que ocorreu 27 minutos depois da meia-noite, após quatro horas e meia gastas voando um avião antiquado de quatro motores a hélice em uma região remota sob condições de escuridão. Se a Panarctic Oils estivesse regularmente dando a seus pilotos turnos noturnos de 12 horas voando entre pistas de gelo precárias no Ártico, então os efeitos cumulativos do excesso de trabalho e da perda de sono poderiam ter prejudicado significativamente o desempenho dos pilotos.
Em segundo lugar, embora sua significância tenha sido desconsiderada por Stevenson, alguém se pergunta se a troca irritada de Thomson com Storvold contribuiu de alguma forma para o evento médico que provavelmente aconteceu com ele minutos depois. Meu conhecimento médico é muito limitado para dizer se tal conexão é remotamente plausível. No entanto, parece claro que a conversa estendida que durou até 1.000 pés na aproximação final teria pelo menos prejudicado a consciência situacional de Thomson, mesmo que ele não tivesse sofrido uma convulsão ou derrame.
No final, o Ministério dos Transportes citou uma combinação de hipoglicemia devido a doença hepática, fadiga, condições ambientais confusas e estresse como fatores que possivelmente contribuíram para as ações do capitão. Cansado após um longo dia com mais ainda pela frente, desorientado pela conversa perturbadora e frustrante, perplexo com a vista pela janela e talvez experimentando crescente desconforto médico, Thomson pode ter simplesmente se dissociado da realidade. Coisas mais estranhas aconteceram.
O juiz Stevenson, por sua vez, concluiu que a única causa do acidente foi a incapacitação médica “muito grave” do capitão, cuja natureza não foi determinada.
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| O par de armas foi deixado para os investigadores se defenderem contra ursos polares. As armas se mostraram totalmente inúteis (Canadian Aviation Historical Society) |
Deve-se ter em mente que, embora o evento que aconteceu com o Capitão Thomson possa ter sido imprevisível, ele não aconteceu no vácuo. Ambos os relatórios citaram problemas operacionais na Panarctic Oils entre os fatores que contribuíram para o acidente, e com razão.
Um problema importante era a violação habitual de MDAs por pilotos da Panarctic. Embora não houvesse terreno alto ao sul do campo de aviação Rea Point, o MDA existe não apenas para fins de separação de terreno, mas também para fornecer uma margem de erro compatível com a precisão dos auxílios à navegação disponíveis. Ao descer deliberadamente abaixo do MDA, os pilotos se deram menos espaço para contingências. Se tivessem permanecido a 450 pés em vez de descer para 300, então o primeiro oficial Hatton teria 50% mais tempo para retomar o controle da aeronave.
Os investigadores notaram que as tripulações de voo podem ter sentido pressão indireta para pousar no destino em condições marginais, incentivando esses tipos de violações, porque a Panarctic tendia a selecionar aeroportos alternativos que não apresentavam uma opção de desvio atraente e nem sempre atendiam aos padrões usados por companhias aéreas regulares. Para ser justo, o remoto arquipélago do Ártico tem muito poucos aeroportos bem equipados para escolher, mas de alguma forma, companhias aéreas regulares como a Canadian North conseguem fazer isso.
Em qualquer caso, a margem extra oferecida pela conformidade com o MDA pode não ter alterado o resultado por si só, mas não foi o único fator contribuinte. Também ficou claro que Hatton estava hesitante em tomar o controle de seu capitão, e o engenheiro de voo Weyman demorou a falar, o que atrasou substancialmente a tentativa de recuperação de Hatton. Isso se deveu em parte à cultura hierárquica do cockpit da Panarctic, que não dava poder aos tripulantes de menor patente para assumir a responsabilidade pela segurança da aeronave. Isso era especialmente problemático em um ambiente onde a maioria dos pilotos não tinha experiência anterior com cockpits de tripulação múltipla.
Além disso, nem a Panarctic nem a maioria das companhias aéreas da época treinavam seus pilotos para reconhecer e responder a sinais de incapacitação em um colega da tripulação. Algumas companhias aéreas hoje ensinam os pilotos a seguir uma "regra de dois chamados", segundo a qual o piloto deve considerar um colega incapacitado se ele não responder a dois chamados consecutivos relacionados à segurança. No voo 416, o capitão Thomson ignorou significativamente mais do que dois avisos do primeiro oficial Hatton antes que este decidisse assumir o controle. Mais uma vez, a regra dos dois chamados não teria alterado o resultado por si só, mas esses fatores devem ser considerados cumulativamente. Certamente é imaginável que se Thomson tivesse repentinamente inclinado para baixo enquanto voava não mais baixo do que o MDA, com um primeiro oficial assertivo treinado para reconhecer sinais de incapacitação, o acidente poderia ter sido evitado por pouco.
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| O petróleo é transferido de uma instalação de armazenamento para um petroleiro offshore no local de perfuração da Panarctic em Cameron Island (DM Masterson) |
No total, as descobertas da investigação refletiram mal na Panarctic Oils. Mas a reputação da empresa foi prejudicada não apenas pelo acidente em si, mas também por sua resposta, que foi criticada como insensível. O jornalista da CBC David Forsee lembrou que quando chegou a Rea Point logo após o acidente, a gerência da Panarctic disse a ele que ele não tinha o direito de estar lá, e a equipe da empresa foi instruída a não falar com ele.
Em uma tentativa pesada de impedir que informações sobre o acidente vazassem, a gerência da Panarctic colocou um blecaute telefônico no pessoal da base, o que também impediu a equipe de ligar para suas famílias para informá-las de que não estavam no avião. Indignados com o blecaute e preocupados que suas famílias pensassem que estavam mortos, a equipe finalmente quebrou o embargo da imprensa. A CBC exibiu a história logo depois na televisão nacional, provocando uma raiva pública generalizada contra a Panarctic.
O destino final da Panarctic Oils foi igualmente ilustre. A empresa finalmente encontrou petróleo na Ilha Cameron e conseguiu exportar cerca de 2,6 milhões de barris para mercados no leste do Canadá, mas essa produção insignificante fez pouco para mudar o cenário da indústria petrolífera canadense. Propostas para exportar gás natural do campo Drake Point na Ilha Melville usando transportadores de GNL quebra-gelo nunca se materializaram e pouco ou nenhum gás foi vendido aos clientes.
Depois que os preços do petróleo despencaram na década de 1980, extrair petróleo e gás natural do arquipélago remoto não era mais rentável, e a Panarctic perfurou seu último poço em 1986. Os poços na Ilha Cameron continuaram a produzir petróleo bruto para exportação até 1996, mas eventualmente até mesmo esses foram fechados, e a empresa foi oficialmente dissolvida em 2000. Em seu rastro, muitos moradores locais ficaram com memórias amargas de contaminação, vida selvagem morta e indiferença oficial.
Os tripulantes sobreviventes do voo 416 tiveram um final um pouco mais feliz. Embora ele tenha perdido as duas mãos devido ao congelamento, o primeiro oficial David Hatton não apenas sobreviveu, como também voou aviões novamente, graças a um par de próteses inovadoras que lhe permitiram voltar ao volante de um Twin Otter. Apesar de tudo o que tirou dele, parece que o universo lhe concedeu uma pequena medida de justiça no final.
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| A placa memorial e o inuksuk, erguidos em Rea Point em memória das vítimas (Thelma Gamblin) |
Olhando para trás, 50 anos depois, pode-se argumentar que a queda do voo 416 personificou a loucura mais ampla da Panarctic. Independentemente do que possuiu o Capitão Brian Thomson em seus momentos finais, o cenário para o desastre foi preparado pela abordagem mínima da Panarctic à segurança, desde sua falha em criar e aplicar procedimentos padrão, até suas equipes mal treinadas, até sua falta de planejamento de emergência.
A única missão da empresa era encontrar uma maneira de extrair recursos de forma lucrativa de um ambiente ativamente hostil à vida humana, uma meta que ela considerava existencial. Se a Panarctic não encontrasse petróleo e não o trouxesse ao mercado, dezenas de milhões de dólares dos contribuintes e capital privado teriam sido gastos em vão. Em tal empreendimento, a segurança não era a maior prioridade. Mas, no final, minimizar os gastos com segurança ainda não impediu a empresa de não atingir seu propósito. No entanto, deixou 32 homens mortos, roubando 32 famílias de seus pais, irmãos e filhos.
Antes de seu fechamento, a Panarctic Oils abandonou suas bases no Ártico, desmontando cada último edifício pré-fabricado e transportando de volta cada plataforma de perfuração, até que nada restasse. Hoje, os únicos remanescentes da outrora movimentada instalação de Rea Point são algumas fundações niveladas e a longa cicatriz da pista, cortando a terra árida, meio enterrada na neve. A ilha de Melville mais uma vez está desabitada, assim como tinha sido desde tempos imemoriais, até aquele breve e inebriante período em que a humanidade pensou que poderia conquistar aquela rocha fria e árida no topo do mundo.
No lugar varrido pelo vento, antes conhecido como Rea Point, um memorial solitário e raramente visitado agora se ergue, com uma placa aos pés de um inuksuk inuit, olhando para o mar congelado. A placa lista os nomes das 32 vítimas como "pioneiros da última fronteira do Canadá". Uma mensagem está inscrita acima: "ELES VIERAM PARA PREPARAR A TERRA". Mas a terra que eles deram suas vidas para preparar agora está tão vazia quanto estava antes de eles chegarem. Então, pelo que eles morreram, quando o brilho atraente do ouro negro acabou sendo uma miragem?
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Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Admiral Cloudberg
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