Em 14 de agosto de 2013, um avião de carga da UPS ao se aproximar de Birmingham, Alabama, bateu em árvores e caiu na aproximação final, matando os dois pilotos e deixando um rastro de oitocentos metros de detritos e pacotes espalhados por um campo perto da pista. Enquanto os investigadores do NTSB desciam sobre os destroços do Airbus A300 de fuselagem larga, a indústria foi forçada a perguntar como, em 2013, um grande avião voando para uma companhia aérea bem regulamentada poderia simplesmente voar para o chão com a pista à vista.
A investigação destacaria o poder da fadiga para retirar todas as proteções contra o mais básico dos erros humanos – um problema que assume importância especial em companhias aéreas de carga, onde se espera que os pilotos trabalhem mais horas em horários estranhos do dia. Como a importância do transporte sob demanda continua a aumentar, a queda do voo 1354 da UPS Airlines ainda ilustra as dificuldades enfrentadas pelos transportadores de carga e pelos pilotos que trabalham para eles enquanto tentam equilibrar as demandas econômicas com as realidades da fisiologia humana.
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| A UPS Airlines possui uma das maiores frotas de carga dedicadas do mundo (Foto: UPS) |
A United Parcel Service, ou UPS, conhecida pela maioria dos americanos por suas vans marrons de entrega quadrada, é a maior empresa de correio do mundo, especializada na entrega de pacotes para mais de 200 países e territórios em todo o mundo. É também uma companhia aérea de carga certificada, com uma frota de mais de 500 aviões voando para destinos em todo o mundo a partir de seu hub em Louisville, Kentucky.
Ao contrário de algumas transportadoras de carga, que lidam com carga a granel, a UPS transporta principalmente pequenos pacotes enviados por particulares e empresas, muitas vezes em nome do Serviço Postal dos Estados Unidos (com o qual às vezes é erroneamente confundido). Quando você solicita a entrega expressa de um pacote postal nos Estados Unidos, há uma grande chance de que seu pacote seja carregado em um dos jatos marrom e branco da UPS Airlines nas próximas 24 horas.
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| Os pilotos do voo 1354 da UPS (Imagem via The Charlotte Observer) |
Como a maioria das transportadoras de carga dedicadas, a UPS Airlines opera desproporcionalmente à noite. Ao contrário dos passageiros, os pacotes não se importam com a hora do dia, portanto, as companhias aéreas de carga podem obter tempos de retorno mais rápidos voando à noite, quando o tráfego é mais leve.
O voo 1354 da UPS era um desses serviços, programado para partir de Louisville por volta das 4h da manhã de 14 de agosto de 2013, com destino a Birmingham, Alabama. No comando do voo de aproximadamente 50 minutos estavam o capitão Cerea Beal, Jr., de 58 anos; e a primeira oficial Shanda Fanning, de 37 anos, ambos com milhares de horas de voo, incluindo passagens como engenheiros de voo.
Nenhum dos dois poderia ser chamado de inexperiente e, segundo todos os relatos, ambos eram pilotos medianos, sem nada que os diferenciasse da multidão - bom ou ruim. No mundo atual de regimes de treinamento altamente regulamentados, nem é preciso dizer que a média deve ser boa o suficiente.
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| O N155UP, a aeronave envolvida no acidente (Foto: Tomás del Coro) |
Por volta das 3h36, os pilotos, tendo chegado ao Airbus A300F4-622R, prefixo N155UP, da UPS Airlines (foto acima), de fuselagem larga para se preparar para o voo, ligaram a energia, acionando o gravador de voz da cabine. Desde o início, um assunto dominou a conversa: o cansaço.
“Temos duas horas extras hoje em Birmingham”, comentou o capitão Beal, observando a programação. “Rockford tem apenas 14 horas e […] minutos de descanso. Então você imagina uma viagem de 30 minutos até [o] hotel…”
“Eu sei, quando você...” O Primeiro Oficial Fanning começou a dizer.
"14 horas!" disse o capitão Beal. “No momento em que você vai dormir, você tem menos de doze anos. É aqui que o lado do passageiro, você sabe, as novas regras que eles vão fazer”, disse ele. Em 2012, a FAA propôs uma atualização dos limites de tempo de serviço de voo para pilotos de companhias aéreas de passageiros, mas as companhias aéreas que voavam apenas com carga seriam isentas.
“Eles vão dar uns amassos...” disse Fanning.
“Sim, precisamos disso também”, disse o capitão Beal. "Quero dizer, III - eu não entendo isso, você sabe, deveria ser um nível de segurança para todos."
“Não faz o menor sentido”, concordou Fanning. “E para ser honesto, deveria ser geral. …Na minha opinião, se você está voando passageiros ou carga ou, você sabe, uma caixa de chocolates, à noite. Se você estiver voando a essa hora do dia…”
“Sim”, disse Beal.
“O, você sabe, a fadiga é definitivamente…” Fanning continuou. “Eu estava fora e dormi hoje. Eu dormi em Rockford. Eu dormi bem. E eu estava naquele quarto de dormir e quando meu alarme tocou, quero dizer, estou pensando 'estou tão cansado…'”
"Eu sei."
“E eu dormi hoje. Eu - você sabe, e estamos indo para Birmingham. E se eu estivesse indo para Burbank?
“E essas pessoas…” disse Beal, “realmente, Deus, eu sei que essas pessoas não têm ideia. Eu sei. E eles, você sabe, falam sobre custo. Bem, do lado do passageiro, custa o mesmo. A mesma coisa. Você sabe, quero dizer, me dê um tempo. E essas empresas são as que realmente estão ganhando dinheiro. Eles têm muita coragem.
“Exatamente, exatamente, ganhando dinheiro. Eu sei."
“Sim, eles fazem isso – dizem, dizem muito sobre o que eles – como eles pensam sobre você”, concluiu Beal. E então eles partiram.
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| A rota do voo 1354 da UPS Airlines |
O voo 1354 da UPS decolou de Louisville às 4h03, rumo ao sul em direção ao Alabama. O avião praticamente voou sozinho, pois a tripulação já havia ativado o piloto automático para seguir uma rota pré-programada diretamente para o ponto de referência KBHM no Aeroporto Internacional de Birmingham-Shuttlesworth.
Dezoito minutos após a decolagem, os pilotos sintonizaram a transmissão do Automatic Terminal Information Service para Birmingham, momento em que descobriram que a pista principal 6/24 do aeroporto estava fechada entre 4h e 5h daquela manhã para manutenção nas luzes da pista. Com um tempo de chegada projetado de 4:51, eles seriam forçados a pousar na pista 18, mais curta e menos equipada.
Ao contrário das outras pistas de Birmingham, a pista 18 não tinha um sistema completo de pouso por instrumentos (ILS) que fornecesse orientação precisa nos aspectos lateral e vertical. Em vez disso, ele tinha um localizador, que poderia ajudar o avião a se alinhar com a pista, mas não tinha nenhum equipamento que pudesse transmitir um glide path, tornando-o conhecido como uma aproximação de não precisão. Isso significava que os pilotos seriam responsáveis por configurar seu próprio caminho de planeio virtual usando os sistemas de bordo do A300.
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| Como teria aparecido para os pilotos o erro de descontinuidade do plano de voo. O símbolo do avião está no centro inferior e os waypoints KBHM, BASKN e COLIG são visíveis (Imagens: NTSB) |
No caso do voo 1354, isso foi tão fácil quanto selecionar o localizador da pista 18 a partir de um banco de dados e carregá-lo no Flight Management Computer (FMC). Pouco depois de saber que usariam a pista 18, o primeiro oficial Fanning fez isso sem problemas.
Às 4h33, o controle de área de Memphis liberou o voo 1354 para descer a 11.000 pés em preparação para sua aproximação a Birmingham.
“Eles estão generosos hoje”, comentou o capitão Beal. “Normalmente eles te levam até 15 e te seguram no alto.”
"Eu sei. Segure você lá em cima”, disse Fanning.
Nove minutos depois, tendo descido a 11.000 pés e feito contato com Birmingham, a tripulação de voo recebeu permissão do controlador para fazer uma ligeira curva à direita e descer a 3.000 pés para iniciar a aproximação. Foi neste ponto que o Primeiro Oficial Fanning precisou “sequenciar” a aproximação no FMC, garantindo que os waypoints estivessem na ordem correta.
A aproximação que ela havia carregado anteriormente no FMC apresentava uma linha central de aproximação estendendo-se para trás desde a soleira da pista até o ponto de aproximação inicial no ponto COLIG em um gradiente de 3,28 graus. Para que a aproximação fosse devidamente sequenciada, isso significava que o COLIG precisava ser o próximo waypoint no plano de voo.
Mas no voo 1354, ela se esqueceu de sequenciar o plano de vôo. Isso significava que ela nunca apagou o waypoint KBHM que havia inserido anteriormente no voo para navegar para Birmingham. Como resultado, a rota de voo programada no computador os fez voar direto para KBHM e, de alguma forma, se teletransportar para COLIG, criando um erro de descontinuidade do plano de voo. Apesar de uma linha branca estranha ao KBHM aparecer em seus monitores de navegação e um aviso “F PLN DISCONTINUITY” nas telas do FMC, nenhum dos pilotos notou.
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| Uma atualização rápida sobre o progresso da abordagem através deste gráfico (Imagem: NTSB) |
Às 4h42, o capitão Beal, tendo colocado o avião em uma descida apressada de 3.000 pés, disse com uma risada: "E eles o mantêm alto!"
“Sim, eles estavam indo bem até então”, disse o primeiro oficial Fanning.
“Eu sei, é inacreditável”, disse Beal.
“Eu continuei vendo o COLIG se aproximando cada vez mais, e eu fiquei tipo, 'oh irmão...'”, disse Fanning.
“Eu sei que é como... é como, vindo, vindo rápido, ah sim”, concordou Beal. “Mergulhando para o aeroporto. Inacreditável."
Momentos depois, o controlador liberou o voo 1354 para descer a 2.500 pés até estabelecer o localizador. Alguns minutos depois, o voo 1354 atingiu 2.500 pés, nivelou e interceptou a linha central do localizador, alinhando-se com a pista. Agora que estavam no localizador, os procedimentos da UPS os obrigavam a descer até a altitude mínima para aquela etapa da aproximação, que era de 2.300 pés, mas não o fizeram.
Às 4h46, o voo 1354 alcançou o waypoint BASKN, que serviu como ponto de aproximação final - o ponto em que eles começariam sua descida final para a pista. Ao alcançá-lo, o capitão Beal tentou mudar o piloto automático para o modo de “abordagem de perfil”, no qual seguiria automaticamente o plano de aproximação que o primeiro oficial Fanning havia carregado anteriormente no FMC. Mas como o plano continha um erro de descontinuidade, o modo de abordagem de perfil não pôde ser ativado.
Reconhecendo a falha em ativar o modo de abordagem de perfil, o capitão Beal imediatamente mudou para o plano B, sem avisar o primeiro oficial Fanning. Abandonando o caminho de planeio virtual pré-programado, ele mudou o piloto automático para o modo de “velocidade vertical”, selecionando uma taxa de descida de -1.000 pés por minuto. Segundos depois, ele aumentou para -1.500.
| Comparação das técnicas de aproximação final de descida contínua (CDFA) e Dive and Drive para aproximações de não precisão (Imagem via Honeywell) |
Na indústria da aviação, a técnica que ele estava usando agora é conhecida como “dive and drive”, na qual os pilotos descem até a altitude mínima, nivelam e então continuam na pista ou dão a volta ao atingir uma aproximação perdida designada. apontar. Na década de 1970, quando as abordagens de não precisão eram a norma e a tecnologia do cockpit era rudimentar, “dive and drive” era a técnica de abordagem mais comum. Mas, em 2013, foi amplamente substituído em abordagens de não precisão pela técnica de descida contínua, na qual os computadores de bordo criam uma trajetória de planeio virtual que permite uma descida suave para a pista sem ter que descer e nivelar repetidamente. A UPS aconselhou seus pilotos a usar esse método, mas não exigiu que o fizessem, embora seja mais seguro. Uma abordagem de mergulho e direção, em comparação,
Em particular, ele perdeu uma indicação muito estranha. Naquela época, os Indicadores de Desvio Vertical (VDIs) de ambos os pilotos, que mostram a localização da trajetória de planeio virtual em relação ao avião, os mostravam o mais abaixo possível da trajetória de planeio. Isso ocorreu porque a distância calculada restante até a pista incluía a perna descontínua para KBHM; portanto, acreditando que os pilotos tinham muito mais tempo para voar do que realmente voavam, o FCM também acreditava que eles deveriam estar muito mais altos do que estavam. E assim os VDIs os mostraram bem abaixo do caminho de planeio no momento em que sabiam que estavam acima dele. No entanto, ninguém apontou esse sinal óbvio de que algo estava errado.
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| Outra atualização sobre o progresso da abordagem através do diagrama (Imagem: NTSB) |
Pouco tempo depois, o primeiro oficial Fanning olhou para o painel de controle do modo piloto automático e notou que eles não estavam no modo de aproximação de perfil. "Vamos ver, você está em... velocidade vertical, ok."
“Sim, vou fazer velocidade vertical”, disse o capitão Beal. "Sim, ele nos manteve chapados."
“Mantive você chapado,” o Primeiro Oficial Fanning concordou. “Nunca consegui passar para o perfil.”
“Tudo bem, então em três ponto três [milhas náuticas] devemos estar em 1380 [pés]”, disse Beal.
"Droga, eu realmente vou ter que..."
"E nós estamos muito altos", continuou Beal. "Ou mais alto."
“Cerca de duzentos pés, sim,” disse Fanning, cruzando seu altímetro com onde o mapa de aproximação dizia que eles deveriam estar.
Cinco segundos depois, Fanning anunciou: “Há mil pés, instrumentos verificados, sem bandeiras”. Eles estavam agora 1.000 pés acima do aeroporto, ou 1.750 pés acima do nível do mar, descendo a -1.500 pés por minuto em direção à altitude mínima de descida (MDA) de 1.200 pés. Onze segundos após o aviso de “mil pés” de Fanning, o vôo 1354 desceu pelo caminho de planeio virtual e começou a cair abaixo dele.
O capitão Beal agora reconhecia que seu MDA era de 1.200 pés.
“Mil e duzentos, sim”, repetiu o primeiro oficial Fanning. A altitude deles continuou diminuindo em um ritmo rápido.
A essa altura, eles estavam bem abaixo de 300 metros acima do solo, o nível em que deveriam romper o teto de nuvens, de acordo com o último boletim meteorológico. E, no entanto, aqui estavam eles, ainda nas nuvens. “Não seria real”, disse Fanning com uma risada, sugerindo que as condições climáticas reais não pareciam corresponder ao relatório. Na verdade, uma camada de nuvem localizada a 350 pés acima do nível do solo estava pairando especificamente sobre a aproximação da pista 18.
Naquele momento, o vôo 1354 desceu abaixo do MDA de 1.200 pés acima do nível do mar, ou 450 pés acima do solo. Cerca de cinco segundos depois, sentindo que eles estavam muito baixos para descer a -1.500 pés por minuto, o Sistema Avançado de Alerta de Proximidade do Solo (EGPWS) anunciou: “TAXA DE Afundamento! TAXA DE FUNCIONAMENTO!”
O capitão Beal estendeu a mão e reduziu a taxa de descida comandada para -600 pés por minuto, depois para -400. Uma fração de segundo depois, o avião caiu na base da nuvem e a pista apareceu de repente na frente deles, brilhando na escuridão.
“Aí está”, disse Fanning.
“Ah, peguei a pista lá fora, meio-dia”, disse Beal.
“Tenho a pista à vista, hein,” Fanning repetiu.
A altitude deles continuou diminuindo. 200 pés. 150. 100. Beal desligou o piloto automático, preparando-se para pousar manualmente o avião. Devido à falta de contexto visual, ele não pôde ver facilmente que o avião estava prestes a pousar a mais de um quilômetro da pista.
De repente, o avião começou a bater em árvores e linhas de energia ao passar baixo sobre um bairro residencial.
"Ah Merda!" Beal exclamou.
“BAIXO DEMAIS, TERRENO!” exclamou o EGPWS.
"Oh, eu bati em alguma coisa?" disse Beal. "Oh, oh merda!" Ele tentou no último momento parar, mas era tarde demais.
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| Animação CGI do acidente, cortesia de Mayday, episódio 10 da 21ª temporada |
"Oh!" Fanning engasgou.
“Oh, oh Deus!” Beal gritou. Suas foram as últimas palavras na gravação de voz da cabine. Três segundos depois, o vôo 1354 da UPS caiu em um barranco em um campo 1.480 metros antes da cabeceira da pista. O enorme impacto partiu o avião ao meio, jogando a cabine para cima e para o topo da colina, enquanto a seção central com os tanques de combustível tombou atrás dela, consumida pelas chamas.
Depois de deslizar por mais de 400 metros, os destroços do A300 finalmente pararam à vista do aeroporto, cercados por grama rasgada, combustível de aviação em chamas e pacotes espalhados. Embora os bombeiros de toda Birmingham logo estivessem no local, eles não encontrariam ninguém para salvar: os dois pilotos já estavam mortos, mortos instantaneamente pela força do impacto.
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| Uma visão aérea da extensa cena do acidente, com anotações (Imagem: NTSB) |
A questão enfrentada pelos investigadores do National Transportation Safety Board quando eles chegaram ao local não era desconhecida: por que o avião estava aqui e não ali ? Essa questão sustenta todos os casos de voo controlado contra o terreno, ou CFIT, o tipo mais comum de acidente fatal de avião.
Mas cada CFIT é diferente, embora possam compartilhar algumas semelhanças importantes. Neste caso, tudo começou quando o primeiro oficial Fanning esqueceu de sequenciar a aproximação no FMC, deixando no local uma perna direta para KBHM que resultou em uma descontinuidade do plano de voo. Este foi um erro surpreendente: sequenciar a abordagem é algo que ela teria feito em todos os voos, e não havia uma explicação óbvia de por que ela de repente se esqueceu disso.
No entanto, os investigadores observaram que, no momento em que normalmente realizaria essa tarefa, ela iniciou uma conversa despreocupada com o capitão Beal:
“Acho que não temos muitas opções se a pista seis for...!”
“Ah hahaha, eu sei, o que mais podemos fazer?”
“E quando ele disse lá para mim, eu fiquei tipo, 'ahh, bem, o que mais, ahh, você vai desenrolar outro para nós bem rápido ou algo assim?'”
Embora isso não pudesse explicar sua omissão por si só, estava claro que sua mente estava em outro lugar.
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| A carga do voo 1354 foi jogada por toda a encosta. O máximo possível, como é prática padrão, foi recuperado e enviado ao seu destino com aviso ao destinatário (Foto: AP) |
Após isso, ninguém notou inúmeras pistas de que existia uma descontinuidade no plano de voo, incluindo a linha estranha e uma distância incorreta para o aeroporto em seus monitores de navegação, as estranhas indicações em seus VDIs, a mensagem “F PLN DISCONTINUITY” em seus monitores FMC, e vários outros itens.
Corrigir o problema teria sido tão simples quanto selecionar o waypoint KBHM e excluí-lo do plano de vôo, o que poderia ser feito em segundos. No entanto, nenhum dos pilotos parecia perceber que algo estava errado. Na verdade, no momento em que essas pistas eram mais evidentes - na época em que o avião se alinhava com o localizador - os pilotos falavam sobre os controladores em Birmingham, muitas vezes deixando-os no alto na aproximação, uma questão operacional não diretamente relevante para a tarefa em questão.
Foi interessante notar que em nenhum momento o ATC os deixou muito altos. O controlador realmente os liberou para 200 pés da altitude mínima local bem antes de atingir o ponto de aproximação final em BASKN. Depois de se alinharem com o localizador, eles tiveram muito tempo para descer até essa altitude mínima, mas nunca o fizeram, mesmo quando o capitão Beal continuou reclamando de ter sido deixado no alto. Essa fixação em estar muito alto desempenharia um papel pequeno, mas possivelmente crítico, posteriormente na sequência de eventos.
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| Embora a cabine estivesse notavelmente intacta, a força do impacto estava além do limite da capacidade de sobrevivência humana, causando a morte dos pilotos, apesar da manutenção da forma básica da cabine (Foto: NTSB) |
Quando o capitão Beal tentou ativar o modo de aproximação de perfil para iniciar sua descida final em BASKN, o piloto automático não pôde entrar neste modo devido à descontinuidade do plano de voo. Nesse ponto, ele deveria ter abandonado a abordagem ou solicitado uma espera para encontrar a causa do problema.
Mas, em vez disso, ele mudou para o modo de velocidade vertical e iniciou uma abordagem de “mergulho e direção” sem informar o novo plano ou dizer ao primeiro oficial Fanning o que estava fazendo. Um piloto nunca deve fazer uma mudança de modo tão importante, ou qualquer mudança de modo, sem verbalizá-la. Deixar de informar o novo plano significava que o primeiro oficial Fanning não estava preparado para fornecer a vigilância extra necessária em uma abordagem de “mergulho e direção”.
Além disso, selecionar uma taxa de descida excessiva de -1.500 pés por minuto não era necessário para alcançar o caminho de planeio, que estava apenas 200 pés abaixo deles. A aparente fixação de Beal em estar muito alto pode tê-lo levado a descer com o dobro da velocidade normal. Mas também comprimiu efetivamente o cronograma de descida em cerca de 50%, forçando a primeira oficial Fanning a concluir suas tarefas de monitoramento duas vezes mais rápido.
As evidências indicam que ela não estava preparada para fazer isso. Na verdade, depois de 1.000 pés, ela não fez nenhuma das chamadas de altitude exigidas, inclusive no MDA, provavelmente porque não esperava alcançá-los tão rapidamente. E sem esses avisos, a consciência do capitão Beal sobre sua altitude também foi comprometida.
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| Uma vista aérea da cena mostra como os destroços pararam (Foto: Frank Couch) |
Outro fator que contribuiu foi a expectativa dos pilotos de que sairiam das nuvens a 1.000 pés acima do solo. Essa expectativa equivocada foi resultado de um programa de software usado pelos despachantes da UPS, que removeu a seção de “observações” na parte inferior de cada boletim meteorológico regular antes de repassá-lo aos pilotos.
Nesse caso, o meteorologista adicionou uma observação sobre um teto de nuvem variável, mas isso foi removido automaticamente pelo sistema de despacho. Se tivessem recebido essa informação, os pilotos poderiam estar preparados para encontrar nuvens em qualquer nível e não teriam focado tanta atenção fora do avião depois de passar 1.000 pés. As evidências indicam que ambos os pilotos estavam procurando a pista durante este período,
Posteriormente a isso, os eventos se desenrolaram muito rapidamente, pois o avião passou do MDA para o impacto no espaço de cerca de 20 segundos. Cerca de oito segundos antes do primeiro impacto com as árvores, um alerta de taxa de afundamento soou, o que poderia ter informado aos pilotos que sua trajetória estava se tornando perigosa.
Cálculos posteriores mostraram que teria sido possível evitar a queda neste ponto executando uma arremetida, aplicando força total e subindo para longe do terreno. Mas o manual de operações do UPS, em contradição direta com a orientação do fabricante, afirmava que a única resposta necessária para um alerta de taxa de afundamento era diminuir a taxa de descida até que o aviso parasse, o que o capitão Beal fez.
Neste caso, isso foi insuficiente para evitar a colisão com o solo alguns segundos depois. E enquanto a tripulação avistou a pista pouco antes do impacto, em uma fração de segundo o avião passou do ponto sem retorno e um acidente se tornou inevitável.
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| Quando amanheceu sobre a cena do acidente, alguns focos de incêndio ainda queimavam perto das asas (Foto: AP) |
Os investigadores observaram que, além dos alertas de taxa de afundamento, o avião não forneceu nenhuma indicação de que estava prestes a cair. O problema estava no “envelope de liberação do terreno” programado no Sistema de Aviso de Proximidade do Solo Aprimorado. O EGPWS fornecerá alertas de terreno abaixo de um determinado piso de liberação de terreno, que diminui de altura à medida que o avião se aproxima de um aeroporto conhecido em uma configuração de pouso.
A algumas centenas de metros do aeroporto, este andar pode ser tão baixo que se torna inútil, mas não pode ser elevado sem causar incômodos avisos para aviões que estão em uma planagem normal. Nesse caso, devido à proximidade do avião com a pista e sua alta razão de descida, o EGPWS só conseguiu gerar um alerta de terreno após o avião já ter batido nas primeiras árvores.
Mas não precisava ser assim. Aproveitando os avanços tecnológicos recentes, a Honeywell, fabricante do EGPWS, lançou um novo pacote de software que elevou o piso livre do terreno sem causar avisos incômodos adicionais e incentivou todos os operadores a instalá-lo. Estranhamente, a UPS não o fez, uma decisão que o membro do conselho do NTSB, Robert Sumwalt, chamou de “incompreensível”. Se a atualização tivesse sido instalada, um alerta de terreno teria sido emitido 6,5 segundos antes do evento real. Os cálculos do NTSB mostraram que se o capitão Beal tivesse reagido imediatamente e com força a tal aviso, teria sido possível salvar o avião.
| Os bombeiros trabalham para apagar as últimas chamas na seção central carbonizada (Foto: Gray Tramontina) |
Além disso, o EGPWS vem com várias outras chamadas opcionais que podem ser, e geralmente são, ativadas pelo operador. Isso inclui chamadas automáticas a 500 pés acima do solo, “aproximando-se dos mínimos” ao se aproximar do MDA e “mínimos” ao alcançá-lo. A UPS não habilitou nenhum desses recursos em sua frota A300. A empresa também não habilitou a chamada automática integrada do A300 a 400 pés, que era uma alternativa à chamada EGPWS de 500 pés.
O NTSB ficou chocado com o fato de uma grande companhia aérea poder ter tantos aviões voando sem nenhuma dessas chamadas habilitadas. Os investigadores sentiram que a presença dessas chamadas teria melhorado significativamente a consciência situacional da tripulação e poderia ter evitado sua descida inadvertida abaixo do MDA.
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| Bombeiros trabalham perto da cabine danificada do voo 1354 (Foto: baaa-acro) |
Mas os achados mais significativos da investigação não tiveram a ver com as peculiaridades dos momentos finais do voo, mas com a aptidão dos pilotos para voar. De fato, muitos dos erros cometidos pela tripulação de voo, em particular pelo primeiro oficial, pareciam ser sintomáticos de fadiga.
Além da conversa antes do voo, havia muitas evidências de que os repetidos turnos noturnos estavam prejudicando os dois pilotos. O capitão Beal havia dito recentemente a colegas que os horários de voo da UPS estavam se tornando mais exigentes, forçando-o a voar mais voos à noite e introduzindo mais “trocas” entre os turnos da noite e do dia. Ele também reclamou que o novo cronograma de uma semana de trabalho e uma semana de folga da companhia aérea estava começando a cansá-lo. Um colega disse ao NTSB que Beal havia dito: “Não posso fazer isso até a aposentadoria porque está me matando”.
Uma revisão das atividades de Beal nos dias anteriores ao voo revelou que ele estava empregando com sucesso várias táticas para mitigar a fadiga e descansar adequadamente. Ele parecia ter dormido por mais de oito horas antes do voo e não deveria estar cansado, exceto pela degradação inevitável que ocorre durante a operação durante a janela de baixa circadiana - o período entre cerca de 2h30 e 5h durante o qual o humano corpo espera estar dormindo. Os erros são sempre mais frequentes durante este período, mas nada indicava que o capitão Beal estivesse sofrendo de algum cansaço extra além disso.
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| Os investigadores do NTSB examinam a cauda queimada do voo 1354 (Foto: baaa-acro) |
O primeiro oficial Fanning foi uma história completamente diferente. Embora sua agenda não fosse tão rigorosa a ponto de impedir a possibilidade de dormir oito horas por dia, sua capacidade de fazê-lo foi severamente comprometida pelo que parece ser uma forma de vício em smartphones. Isso não quer dizer que ela estava necessariamente em seu telefone por opção; por definição, um vício pode estar fora do controle de alguém, e estima-se que até uma em cada três pessoas com menos de 40 anos sofra do mesmo problema.
Também não se pode saber com certeza se não havia outra razão para sua insônia e uso excessivo do telefone, mas as evidências até agora não revelaram nenhuma, e a conexão entre falta de sono e uso de dispositivos eletrônicos na cama está bem estabelecida. Mas independente do motivo, registros de telecomunicações mostraram que não importa se ela estava de serviço ou de folga, ela passava até oito horas por dia em seu telefone, inclusive durante os períodos em que deveria estar dormindo. Isso parecia estar acontecendo há algum tempo: segundo colegas, ela havia admitido ter problemas para ficar acordada na cabine. Ela havia reclamado com o marido sobre se sentir cansada. E as mensagens de texto enviadas nos dias anteriores ao acidente mostraram que se sentir cansada era praticamente seu estado padrão.
Nos dias anteriores ao voo do acidente, Fanning fez uma escala de 62 horas em San Antonio, Texas, durante a qual ela poderia ter recuperado o sono. Mas, em vez disso, ela voou para Houston para visitar um amigo e depois reclamou que não podia passar mais tempo com o amigo porque dormia constantemente, embora os registros de telecomunicações mostrassem que ela passava a maior parte do tempo no telefone. Esta foi a evidência mais significativa de uma forma de vício, em vez de meras escolhas erradas: apesar de querer dormir mais, ela não conseguiu ou não o fez.
Depois de voltar ao serviço em 12 de agosto, ela ficou acordada por 13 horas, depois dormiu talvez duas horas no aeroporto antes de se apresentar para outro turno de 9,5 horas. No mesmo dia, em uma mensagem de texto para uma amiga, ela disse que “pagaria muito dinheiro para dormir”, mas já havia perdido uma grande chance de fazê-lo ao passar o dia em seu telefone. “Estou ficando muuuito cansada”, escreveu ela pouco antes de entrar no plantão e, posteriormente, em outro texto, voltou a relatar que estava com sono.
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| Outra vista aérea dos destroços, olhando para trás na direção de onde veio o avião (Foto: baaa-acro) |
No dia seguinte, 13 de agosto, ela teve novamente um período de 14,5 horas para descansar. Mas ela acabou dormindo no máximo quatro ou cinco dessas horas, gastando o restante em seu telefone. Isso foi além de uma dívida de sono de nove horas acumulada no dia anterior.
Às 11h18 daquela manhã, ela mandou uma mensagem para um amigo: “você conseguiu esse rito, adormeci em todas as pernas na noite passada e, agora, cheguei aqui às 6 da manhã, fui pra cama às 6h45, agora acordada, dormi algo como 4 horas. Vou tirar uma soneca de novo esta tarde."
Mas naquela tarde ela estava fora de seu quarto de hotel, claramente sem dormir. Ela voltou ao serviço às 20h36 daquela noite, voou para Louisville, se hospedou em um quarto e dormiu por menos de duas horas antes de ter que acordar novamente para fazer o voo do acidente para Birmingham. Na verdade, quando ela pisou no voo 1354, ela devia estar completamente destruída.
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| A fumaça ainda fluia da seção central da asa na manhã seguinte ao acidente (Foto: Frank Couch) |
O NTSB determinou que o uso indevido de seus períodos de descanso pelo primeiro oficial Fanning levou a uma fadiga severa que comprometeu sua capacidade de cumprir seu papel como piloto monitor no vôo 1354, embora deva ser enfatizado que o problema pode ter sido tanto patológico quanto pessoal. E o capitão Beal, embora não especialmente fatigado, tinha vulnerabilidades específicas que exigiam um primeiro oficial atento.
Na verdade, os registros de treinamento de Beal revelaram que, embora ele nunca tenha falhado em nenhum exame importante, ele teve dificuldades com abordagens de não precisão devido ao uso incorreto do altímetro, caindo para trás do avião enquanto estava no modo de velocidade vertical, usando o modo de velocidade vertical quando outro modo era mais apropriado, voando abaixo dos mínimos e falhando em comunicar sobre sua razão de descida - todos os erros exatos que ele cometeu no voo 1354.
O NTSB também decidiu investigar se havia problemas sistêmicos na UPS que poderiam ter levado à fadiga crônica entre seus pilotos. Os investigadores descobriram que a companhia aérea não estava violando os limites de tempo de serviço, nem estava empurrando os pilotos para perto deles. Mas seu sistema para permitir que os pilotos avisassem que estavam doentes quando fatigados deixava a desejar.
Colegas do primeiro oficial Fanning relataram que fadiga como a dela era uma “epidemia” entre os pilotos da UPS, e muitos deles, incluindo Fanning, nunca a denunciavam. voar, eles foram obrigados a preencher um relatório de evento de fadiga que seria então revisado para determinar se o piloto era responsável por sua própria situação. Se eles fossem considerados responsáveis - por exemplo, se eles estivessem no telefone em vez de dormir - o turno perdido seria debitado de sua licença médica disponível.
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| (Foto: NTSB) |
Além disso, a UPS pagaria aos pilotos um bônus com base em quantas licenças médicas não utilizadas eles ainda tinham no final do ano. Embora fosse possível recuperar o tempo de doença fazendo turnos extras, isso poderia ter criado um incentivo para não ligar.
Quando o sindicato dos pilotos de linhas aéreas deu aos pilotos da UPS um questionário sobre esse assunto, 92% da força de trabalho participou e 91% dos entrevistados sentiram que a cultura da empresa não encorajava a telefonar doente quando estava cansado. Além disso, o NTSB conversou com seis pilotos que já haviam avisado que estavam doentes devido à fadiga, e dois deles disseram que a experiência os deixou hesitantes em fazê-lo novamente. Claramente, o sistema precisava de reforma.
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| Alguns dos pacotes sobreviveram ao acidente quase sem danos (Foto: AP) |
Como resultado do acidente, a UPS finalmente atualizou o EGPWS em sua frota A300, o que deveria ter feito no momento em que a atualização foi disponibilizada. Posteriormente, o NTSB fez mais 20 recomendações, incluindo que os pilotos envolvidos em operações noturnas informem a ameaça de fadiga antes de cada partida; que todos os operadores sejam obrigados a ativar o alerta de “mínimos” em aviões equipados com EGPWS; que a Airbus forneça aos pilotos avisos mais explícitos se o FMC for programado incorretamente; e que a UPS trabalhe com a Independent Pilots' Association para reformar seu sistema de relatórios de fadiga. Mas este último ponto seria mais fácil dizer do que fazer.
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| A cabine do voo 1354 é carregada em um caminhão-plataforma para remoção do local (Foto: Joe Songer) |
Quando se trata de projetar regras para chamadas de fadiga, as companhias aéreas dizem que enfrentam um paradoxo básico: como os pilotos podem se sentir completamente à vontade com chamadas, ao mesmo tempo em que evitam o abuso do sistema? Pode não haver uma resposta fácil para essa pergunta, mas o NTSB sentiu que o sistema criado pela UPS estava claramente defeituoso.
E, no entanto, quando o sindicato dos pilotos apresentou essas evidências e exigiu que a UPS realizasse reformas, a UPS acusou o sindicato de tentar “politizar” a tragédia e negou que houvesse algo errado, citando o fato de que os pilotos da UPS voam menos horas do que a indústria média. A disputa altamente pública acabou escalando a tal ponto que tanto o sindicato quanto a UPS foram expulsos da investigação pelo NTSB por violar os termos de seus acordos de participação.
Era verdade, claro, que os horários de voo da UPS deixavam muito mais tempo de descanso do que o legalmente exigido. De fato, a atualização dos tempos de serviço referidos pelos pilotos do voo 1354, que entrou em vigor em 2014, não teria de forma alguma alterado os seus horários. Os membros do conselho do NTSB tiveram o cuidado de observar que, embora estivessem muito preocupados com a exclusão de pilotos de carga pela lei, seria falso usar esse acidente para apoiar esse argumento. Mas o que o conselho queria deixar claro era que, quando mais de 80% dos pilotos dizem que há um problema, quase certamente há um problema.
Em uma declaração, o membro Sumwalt escreveu:“Na conclusão da reunião do conselho, onde expressei preocupação com os resultados desta pesquisa, os representantes da UPS foram rápidos em me abordar e negar a existência desses problemas. A negação é inimiga da mudança. Em vez de tentar convencer os outros de que não existe uma cultura alienada, a UPS e seus pilotos estariam mais bem servidos trabalhando para melhorar as condições de trabalho.”Em vez de tentar convencer os outros de que não existe uma cultura alienada, a UPS e seus pilotos estariam mais bem servidos trabalhando para melhorar as condições de trabalho.”
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| A escala do cockpit em relação a um caminhão ilustra vividamente o tamanho do Airbus A300 (Foto: Joe Songer) |
A UPS não teve outro acidente desde a queda do voo 1354 e, no mínimo, a própria tragédia - às vezes referida casualmente na indústria como "o acidente de fadiga" -, em um nível completamente informal, fez mais para encorajar os pilotos a ligar doente quando fatigado do que qualquer mudança de política específica. Mas ninguém que voa de carga dirá que o problema do cansaço foi resolvido. Nem pode ser, desde que os pilotos continuem a voar no turno da noite durante seus baixos circadianos.
No entanto, tanto os pilotos quanto as companhias aéreas podem adotar uma abordagem proativa para mitigar a fadiga, seja criando um sistema não punitivo para chamá-la ou evitando o uso de smartphones quando o tempo seria melhor gasto dormindo. Pode ser difícil para um indivíduo avaliar corretamente o risco envolvido em dormir pouco antes de um voo; afinal, ninguém pensa que o pior cenário acontecerá com eles. Mas aconteceu com os pilotos do voo 1354, e o resto de nós faria bem em não esquecer.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos)
Com Admiral Cloudberg, ASN e Agências de Notícias
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