No dia 16 de fevereiro de 2000, um avião de carga quadrimotor carregado com roupas e peças de automóveis enfrentou problemas momentos após decolar do aeroporto Mather, em Sacramento, Califórnia.
Os pilotos enfrentaram um problema simples, mas assustador: seu DC-8 não parava de subir, por mais que tentassem fazê-lo cair. Lutando para permanecer no ar com o nariz no ar, o avião perdeu repetidamente velocidade e altura, balançando descontroladamente para cima e para baixo e de um lado para o outro enquanto os pilotos lutavam para voltar ao aeroporto.
Tragicamente, porém, eles nunca conseguiram. Apenas 115 segundos depois de decolar, o voo 17 da Emery Worldwide Airlines caiu de barriga em um pátio de salvamento de automóveis, onde todos os três tripulantes morreram em uma imensa bola de fogo.
Embora os pilotos pensassem nos momentos finais que a carga havia mudado, os investigadores acabariam descobrindo que nunca houve nada de errado com o centro de gravidade do avião. Em vez disso, as evidências apontaram para uma falha mecânica no sistema de controle de inclinação do DC-8, que fez com que os elevadores travassem na posição de nariz para cima. O sistema não quebrou, mas foi desconectado devido a um pequeno, mas mortal erro de manutenção: alguém deixou de fora uma única cupilha enquanto remontava o sistema de controle do elevador.
O Conselho Nacional de Segurança nos Transportes acabaria por provar que este pequeno erro derrubou o DC-8, mas a questão de quem foi o responsável nunca receberia uma resposta clara, já que as várias partes na investigação mergulharam numa acalorada disputa de acusações. Em meio a alegações mútuas de engano, calúnia e mentiras, a verdade provavelmente se perdeu para sempre – embora as evidências ainda pintem o retrato de uma companhia aérea cuja falta de atenção à segurança a deixou flertando com o desastre durante anos.
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| Um anúncio de época da Emery Worldwide Airlines, então chamada de Emery Air Freight (FreightWaves) |
Por baixo do mundo altamente visível das principais companhias aéreas de carga, como FedEx, UPS e DHL, existe outro mundo de transportadoras de carga de segundo nível – empresas que não são nomes conhecidos, mas que são, no entanto, essenciais para a rede global de frete aéreo.
Na segunda metade do século XX, um dos líderes deste segundo nível era indiscutivelmente a Emery Worldwide Airlines, uma transportadora aérea e transitária integrada fundada em 1946 pelo empresário John Colvin Emery. No seu auge na década de 1990, a Emery Worldwide operava mais de 100 aeronaves, incluindo dezenas de Boeing 727 e uma das maiores frotas restantes de McDonnell Douglas DC-8. E, no entanto, apenas alguns anos mais tarde, Emery seria forçada a cessar permanentemente as operações, apagando o seu nome das fileiras dos maiores transportadores de carga da América.
O declínio e a queda da Emery Worldwide Airlines tiveram múltiplas causas, mas talvez o ponto central da história tenha sido o destino trágico do voo 17, um acidente que se pensava ter sido possível devido à podridão cultural generalizada - uma decadência de padrões que Emery se recusou firmemente a reconhecer plenamente. até o fim.
A história do voo 17 da Emery Worldwide nos leva primeiro a Dayton, Ohio, o maior hub da Emery, no dia 16 de fevereiro de 2000, onde três tripulantes pegaram o McDonnell-Douglas DC-8-71F, prefixo N8079U, da Emery Worldwide (foto acima), carregando uma carga de roupas de Sacramento, na Califórnia para Dayton, em Ohio.
O avião de 32 anos era notável por ter controles de voo totalmente manuais. Não tinha fly-by-wire ou mesmo hidráulico, o que significava que os elevadores, ailerons, leme e outras superfícies de controle eram movidos diretamente pelo piloto por meio de cabos e polias.
Entre os que embarcaram no avião estava o capitão Kevin Stables, de 43 anos, que planejava dormir um pouco na área de descanso da tripulação enquanto a aeronave voava pelo país até Reno, Nevada.
Ao chegar em Reno naquela tarde, o Capitão Stables assumiu o comando, e ele foi acompanhado pelo engenheiro de voo local de Reno, de 38 anos, Russell Hicks, que junto com o primeiro oficial da etapa anterior ajudou a transportar o avião em um curto salto sobre as montanhas de Sierra Nevada até Sacramento, a capital e sexta maior cidade da Califórnia.
O plano era pegar uma carga no Aeroporto Sacramento Mather, o principal terminal de carga da cidade, e levá-la de volta para Dayton, onde terminaria o dia de serviço do Stables. O primeiro oficial também desembarcaria, sendo substituído pelo primeiro oficial George Land, de 35 anos, que esperava no aeroporto para se juntar à tripulação no voo para Ohio.
Nenhum dos membros da tripulação poderia saber que o N8079U era uma bomba-relógio prestes a detonar, e provavelmente já o era há várias semanas. A aeronave parecia estar inteira, sem danos e em boas condições de funcionamento - e de fato o avião não foi danificado de forma alguma - mas no fundo da cauda faltava uma peça pequena, mas crítica.
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| Um diagrama muito básico de como funciona um elevador de aeronave |
O problema em questão envolvia o sistema de controle do elevador do avião e requer algum conhecimento para ser entendido corretamente. Cada avião está equipado com elevadores na cauda que controlam a inclinação usando a força do fluxo de ar para girar a aeronave em torno de seu eixo central. Quando os elevadores desviam para baixo, o fluxo de ar empurra a cauda para cima, fazendo com que o nariz caia; inversamente, quando os elevadores desviam para cima, o fluxo de ar empurra a cauda para baixo e o nariz sobe.
Devido às grandes forças aerodinâmicas envolvidas, mover os elevadores em um avião do tamanho do quadrimotor DC-8 requer uma força considerável, mais do que se poderia razoavelmente esperar que um piloto humano aplicasse.
Este problema pode ser superado de várias maneiras: nas aeronaves em serviço hoje, por exemplo, os comandos do piloto podem ser transferidos através de cabos para um atuador hidráulico, que amplifica os comandos para movimentar o elevador; alternativamente, em aeronaves fly-by-wire, as entradas de controle são alimentadas para um computador que então comanda eletricamente os atuadores hidráulicos.
Mas no Douglas DC-8, que foi um dos primeiros aviões a jato quando entrou em serviço em 1959, os elevadores não eram acionados hidraulicamente nem eletricamente, mas dependiam de um sistema de guias de controle.
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| Um diagrama representativo de como funcionavam as guias de controle do DC-8. |
As abas de controle são um meio puramente mecânico de reduzir a força necessária para mover os elevadores. O princípio por trás das abas de controle é o mesmo dos elevadores, só que em vez de girar a aeronave inteira para cima ou para baixo, as abas giram os próprios elevadores, que por sua vez giram o avião.
Articuladas na borda de fuga dos elevadores, as abas de controle podem ser movidas para cima ou para baixo usando um sistema de cabos, manivelas e hastes conectadas diretamente às colunas de controle dos pilotos.
Quando as abas desviam para baixo, as forças aerodinâmicas empurram os elevadores para cima, e quando as abas desviam para cima, as forças aerodinâmicas empurram os elevadores para baixo. A área de superfície muito menor das guias de controle elimina qualquer dificuldade em movê-las.
Para manter todas essas direções corretas, é útil reiterar: para lançar o avião para cima, a guia de controle desvia para baixo e o elevador desvia para cima; e para inclinar o avião para baixo, a guia de controle desvia para cima e o elevador desvia para baixo.
Mecanicamente falando, a posição de cada aba de controle depende se uma peça chamada haste da aba de controle está estendida ou retraída. Cada haste, uma para cada elevador, é presa a uma manivela que converte as entradas do piloto em extensão ou retração da haste, uma haste de metal simples com elos em ambas as extremidades.
A extremidade traseira da haste é articulada ao encaixe da manivela da guia de controle, que transforma a extensão e a retração da haste em deflexão para baixo ou para cima da guia de controle, respectivamente.
Portanto, quando a haste retrai, a aba de controle sobe, o elevador desce e o avião desce; e quando a haste se estende, a aba de controle se move para baixo, o elevador se move para cima e o avião sobe, conforme mostrado no diagrama acima.
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| Uma visão mais detalhada da conexão entre a haste e o encaixe da manivela e como fica sem o parafuso |
A haste é fixada ao encaixe da manivela por meio de um parafuso simples. O elo na extremidade da haste fica entre duas saliências no encaixe da manivela e, em seguida, o parafuso passa pelas saliências e pelo elo, unindo-os para formar uma dobradiça.
O parafuso é então preso com uma porca castelada, e a porca, por sua vez, é fixada com uma cupilha, um pequeno pino que passa entre as castelações da porca e através de um orifício no próprio parafuso, evitando que a porca gire.
Como o parafuso atua como uma dobradiça, sem a cupilha, a rotação constante da dobradiça desparafusaria lentamente a porca, deixando o parafuso solto. Em tal condição, o parafuso acabaria se soltando e caindo. Desta forma, o contrapino, por menor que seja, é crítico para a integridade do sistema de abas de controle.
Como você já deve ter adivinhado, o N8079U estava de fato faltando o contrapino que fixava o parafuso de fixação da haste à manivela em seu elevador direito. Como desapareceu e quem foi o responsável nunca foi determinado de forma satisfatória, e os vários argumentos serão examinados mais adiante neste artigo.
Mas permanece o fato de que ele não estava lá, e provavelmente não estava lá desde novembro de 1999. Quando o N8079U partiu de Reno, na noite de 16 de fevereiro de 2000, a porca provavelmente também havia sido desparafusada e agora o parafuso estava trabalhando para sair também. Na verdade, nenhum dos pilotos percebeu que exatamente oito minutos e 20 segundos antes de pousar em Sacramento, o ferrolho caiu e nunca mais foi visto.
Tal como o fabricante previra quando concebeu o sistema, as consequências imediatas da falha foram insignificantes. As forças aerodinâmicas empurrando a aba de controle fizeram com que o encaixe da manivela deslizasse um pouco mais sobre a extremidade da haste do que seria possível com o parafuso no lugar, mas isso resultou em apenas uma pequena alteração de três a quatro graus em direção ao nariz da aeronave na relação entre a coluna de controle e as posições da guia de controle.
Posteriormente, os pilotos não tiveram dificuldade em lançar o avião para o pouso, porque a extremidade da haste ainda estava presa entre as saliências do encaixe da manivela, permitindo que a extremidade romba do elo empurrasse o encaixe da manivela para trás e desviasse a aba de controle. para baixo.
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| Outro diagrama mostra como o encaixe da manivela pode puxar a haste sob a força da gravidade quando o parafuso está faltando |
No entanto, quando o avião parou na pista e taxiou até a rampa, as forças aerodinâmicas no elevador desapareceram. Sem o parafuso que prende a manivela à haste, essas forças aerodinâmicas eram a única coisa que mantinha a guia de controle direita na posição neutra, e quando o avião desacelerou abaixo de uma certa velocidade, a guia caiu completamente para baixo (posição da aeronave com o nariz para cima) sob a força da gravidade.
Ao fazer isso, as saliências do encaixe da manivela puxaram a extremidade da haste, eliminando qualquer ligação residual entre os dois, conforme mostrado no diagrama acima.
Embora agora fosse impossível para um piloto controlar o elevador direito do DC-8, ninguém percebeu imediatamente. A noite havia caído e o avião estava estacionado em uma rampa mal iluminada enquanto os carregadores carregavam vários paletes de roupas e peças de automóveis no porão.
O primeiro oficial anterior saiu de serviço e foi substituído por George Land, enquanto o engenheiro de vôo Hicks conduzia uma inspeção geral do avião. Olhando para os elevadores, localizados a cerca de 6 m (20 pés) acima do solo, sob condições de escuridão, ele aparentemente não percebeu que a guia de controle direita do elevador estava apontada para baixo, enquanto a guia de controle esquerda não estava - algo que normalmente nunca deveria acontecer.
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| A rota do voo 17 |
Após uma hora e 15 minutos em solo, o carregamento da carga foi concluído por volta das 19h30 e os pilotos começaram a se preparar para a decolagem iminente. Às 19h42, com o voo já taxiando para a pista, o gravador de voz da cabine capturou os pilotos realizando uma verificação de rotina em seus controles de voo.
“Pronto para os lemes?”, disse o Capitão Stables.
“Sim”, disse o engenheiro de voo Hicks.
“Ah, você está certo”, disse o primeiro oficial Land.
“Leme esquerdo, centro…”, Stables gritou.
“Verificado”, anunciou Hicks.
“Elevador para frente, voltando”, disse Stables, empurrando sua coluna de controle para frente e depois puxando para trás para verificar sua amplitude de movimento.
“Verificações do EPI”, disse Land, referindo-se ao Indicador de Posição do Elevador, ou EPI. O indicador, um pequeno medidor localizado no painel de instrumentos do Primeiro Oficial, foi projetado para apresentar informações sobre a deflexão dos elevadores – mas notavelmente, não as guias de controle.
Sem a presença de forças aerodinâmicas, mover a coluna de controle do DC-8 para frente ou para trás resulta em movimento mínimo dos elevadores, porque as colunas de controle são conectadas diretamente apenas às abas de controle. O valor de qualquer movimento que o Primeiro Oficial Land possa ter visto no EPI foi, portanto, bastante limitado.
Com as verificações de controle concluídas, o capitão Stables solicitou a verificação do táxi, e os pilotos ajustaram os flaps, verificaram as configurações do painel de combustível, confirmaram que os spoilers estavam arrumados, verificaram a configuração do estabilizador e realizaram outros itens de rotina.
Ao fundo, um helicóptero informava sua posição na frequência do Aeroporto Mather. Como o Aeroporto Mather não possuía uma torre de controle, os pilotos eram responsáveis por relatar sua posição e intenções em uma frequência comum em todos os momentos.
“Parece que ele está recebendo uma massagem”, brincou o primeiro oficial Land, em detrimento da qualidade de áudio do piloto do helicóptero.
"Dervixe giratório!", disse Hicks.
“Isso seria divertido”, disse Land. “Nunca estive em um daqueles helicópteros Airstar – você sabe, como o Cadillac dos helicópteros. Na verdade, nunca estive em um helicóptero, você sabe.
“Subi em um daqueles R22 Robinsons”, disse Hicks. “Isso foi uma coisa [*].”
“Sim, agora era um helicóptero”, disse Land.
“Fui até [*] e fiz algumas autorrotações”, continuou Hicks. “Isso foi incrível. É muito estranho andar tão devagar no ar. Eu não gosto disso”, disse ele com uma risada.
“Ei, você está pendurado por aquele ferrolho, você sabe”, disse Land.
“Sim… [o] maluco de Jesus”, brincou Hicks.
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| Uma vista de satélite do Aeroporto Mather (OpenStreetMap) |
Minutos depois, às 19h47, eles chegaram à cabeceira da pista 22 à esquerda, e o primeiro oficial Land contatou o centro de controle regional para obter autorização para voar para Dayton - principalmente sem autorização para decolar, o que ficou a seu critério.
“Sacramento Departure, Emery dezessete heavy, pista dois dois esquerda Mather, preciso de nossa liberação para ah… Dayton”, disse Land.
“Emery dezessete heavy, Sacramento Approach, você está liberado para decolagem, informe em voo”, respondeu o controlador.
“Emery dezessete heavy, ligaremos para você no ar”, reconheceu Land.
O capitão Stables pediu a lista de verificação antes da decolagem e os pilotos começaram a ligar os motores. Na frequência comum, o primeiro oficial Land anunciou: “Tráfego na área de Mather, Emery dezessete heavy, pista dois dois à esquerda, saída à esquerda, Mather”.
Land e Hicks então revisaram a lista de verificação, armando o sistema antiderrapante, ligando o transponder, verificando o sistema hidráulico e liberando o freio de mão.
“Lista de verificação antes da decolagem concluída”, gritou Hicks.
Com Land agora nos controles, os pilotos aumentaram a potência dos motores para a decolagem e o DC-8 começou a decolar pela pista.
“A velocidade no ar está viva”, anunciou Stables, olhando para seu indicador de velocidade no ar.
“Vivo aqui”, disse Land.
“Oitenta nós”, gritou Stables.
De acordo com o procedimento da empresa, Land respondeu ao chamado de 80 nós realizando uma última verificação nos elevadores. O gravador de voz da cabine captou dois estalos quando ele empurrou sua coluna de controle para frente e depois a colocou em ponto morto. “Verificações do elevador”, disse ele, não vendo nada de incomum.
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| A parte 3 da minha série de diagramas mostra como o encaixe da manivela desconectado não conseguiu retornar à posição ascendente do bordo de fuga (Trabalho próprio, foto inserida cortesia NTSB) |
Neste ponto, com as forças aerodinâmicas agora em jogo, os elevadores deveriam ter se desviado em resposta às suas entradas - e ainda assim, mesmo que ele tenha empurrado sua coluna de controle quase totalmente para frente, os elevadores nunca passaram do ponto morto para a posição de nariz para baixo.
Muito provavelmente, Land simplesmente observou que o indicador estava se movendo e não parou para considerar a sua localização real. Nenhum dos pilotos percebeu que a guia de controle direita estava presa na posição da borda de fuga para baixo ou do nariz da aeronave para cima.
Na verdade, quando o encaixe da manivela da guia de controle puxou a extremidade da haste após o pouso, a haste ficou ligeiramente deslocada e não conseguiu mais se alinhar com a folga entre as saliências da conexão.
Portanto, quando as forças aerodinâmicas retornaram, a força ascendente resultante na aba de controle não poderia empurrar a aba para dentro ou além da posição neutra porque as saliências do encaixe da manivela colidiriam com a extremidade da haste, conforme mostrado no diagrama acima. Isso efetivamente forçou o profundor direito a uma posição extrema com o nariz para cima.
Além disso, no DC-8 os elevadores esquerdo e direito estavam mecanicamente interligados, de modo que o elevador esquerdo também estava preso com o nariz para cima - portanto, não havia, de fato, nenhuma maneira de os pilotos descerem.
Segundos depois, o voo atingiu V1, velocidade máxima em que a decolagem poderia ser abortada. Quatro segundos depois disso, o Capitão Stables gritou “Rodar”, instruindo o Primeiro Oficial Land a começar a subir para a decolagem. Mas o nariz já estava subindo sozinho, impulsionado pelos elevadores emperrados.
Land avançou mais em sua coluna de controle na tentativa de manter a rotação não comandada sob controle, mas isso foi insuficiente, e em quatro segundos ele começou a usar os interruptores de compensação do estabilizador para empurrar o nariz do estabilizador para baixo também.
O estabilizador horizontal ajustável, ao qual os elevadores estão fixados, determina o ângulo de inclinação neutro do avião, e o primeiro pensamento de Land deve ter sido que ele estava ajustado muito alto. Mas mesmo isso se mostrou ineficaz.
“Cuidado com a cauda”, alertou o capitão Stables.
Momentos depois, o avião decolou da pista e imediatamente inclinou-se além de 18 graus com o nariz para cima, embora Land estivesse empurrando sua coluna de controle quase totalmente para frente.
“Taxa positiva”, gritou Stables.
“Entendi”, disse Land, tentando abaixar o nariz.
"Você entendeu?"
"Sim."
"Tudo bem."
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| Um gráfico dos dados FDR do voo 17 mostra como o ângulo de inclinação do avião e a posição do profundor não correspondiam à posição da coluna de controle (NTSB) |
Em segundos, porém, ficou claro que Land, de fato, não o possuía. Mesmo com sua coluna de controle empurrada para frente até parar, os elevadores não se moveriam abaixo de 2,8 graus com o nariz para cima, e o avião ainda estava subindo muito abruptamente. Sentindo que algo estava seriamente errado, Land anunciou: “Vamos voltar”.
"Que diabos?", Hicks exclamou.
“CG está fora dos limites!”, disse Land, referindo-se ao centro de gravidade. Como piloto de carga, seu primeiro pensamento foi que sua carga havia se deslocado para a cauda e que era por isso que o avião estava subindo.
"Merda. Você quer retirar a potência?", Hicks perguntou.
A redução da potência do motor poderia ajudar a abaixar o nariz, mas também reduziria a velocidade no ar, que já estava caindo perigosamente devido ao alto ângulo de inclinação. À medida que a velocidade diminuiu, o avião ameaçou parar e ficou difícil manter as asas niveladas; dez segundos após a decolagem, a asa esquerda caiu repentinamente e o avião inclinou 35 graus para a esquerda.
Hicks reduziu o impulso, mas assim que o fez, o aviso de estol do stick shaker foi ativado, sacudindo as colunas de controle dos pilotos para alertá-los sobre um estol iminente.
“Oh merda”, disse Land.
“Avançar”, insistiu Stables.
“Maldição,” Land grunhiu, avançando com toda a sua força, mas ele mal conseguiu silenciar o agitador. "Deus!"
Acionando seu microfone para falar com o controle de embarque de Sacramento, Stables disse: “Emery dezessete, emergência!”
“Aaah, merda!”. disse Land.
“Emery dezessete, partida de Sacramento, contato de radar, diga de novo?”. o controlador perguntou.
“Você dirige, eu estou empurrando”, disse Land. Avançando com todas as suas forças, ele não teve tempo nem forças de sobra para dirigir o avião.
“Emery dezessete tem uma emergência”, repetiu Stables.
Naquele momento, o avião atingiu uma altura de 937 pés acima do solo, o nariz ainda erguido no ar, mas não tinha mais velocidade suficiente para subir. Mais uma vez à beira de parar, o DC-8 começou a descer. “Estamos afundando!” Hicks gritou. “Estamos caindo, pessoal!”
“Emery dezessete, vá em frente”, disse o controlador.
Hicks empurrou os motores de volta para alta potência na tentativa de aumentar sua velocidade. Com o avião caindo rapidamente, o sistema de alerta de proximidade do solo ganhou vida, gritando: “WHOOP WHOOP, PUXE! URO URO, PUXE PARA CIMA!”
"Potência!", Land ordenou. "Droga!"
“WHOOP WHOOP, PULL UP!” gritou o GPWS.
Naquele momento, a velocidade deles aumentou o suficiente para que o avião saísse da descida a uma altura de cerca de 150 metros acima do solo. “Tudo bem, tudo bem, tudo bem”, disse Stables, mas estava claro que a situação não estava sob controle. Em poucos instantes, o avião estava subindo abruptamente novamente, fazendo com que o primeiro oficial Land gritasse: “Empurre!”
“Ok, então vamos voltar”, disse Hicks. "Ai está."
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| Um mapa da trajetória do voo 17, com trechos anotados do gravador de voz da cabine (NTSB) |
Se continuassem subindo, entretanto, certamente iriam parar. Incapazes de descer, os pilotos optaram por medidas mais drásticas: inclinando-se acentuadamente, eles poderiam reduzir a sustentação e forçar o nariz a cair, e então voar para fora do quase estol resultante. Para este fim, o Capitão Stables disse: “Role para fora! Sair da cama!" Então, finalmente respondendo ao controle de tráfego aéreo, ele disse: “Emery dezessete, problema extremo de C.G.!”
“Emery dezessete, entendido”, disse o controlador.
“Merda”, disse Hicks. “Posso fazer alguma coisa, pessoal?”
“Role para a direita”, disse Stables. Numa margem esquerda íngreme, conseguiram virar parte do caminho de volta ao aeroporto, mas agora precisavam nivelar as asas.
“Ok, empurre”, disse Land. "Empurre para frente."
O gravador de voz da cabine captou sons ameaçadores de rangidos quando o avião atingiu uma altitude máxima de 987 pés, mais uma vez ameaçando parar. O primeiro oficial Land soltou vários palavrões.
“Você acertou o máximo?”, Hicks perguntou, referindo-se ao estabilizador.
“Potência”, ordenou Land.
"Mais?" disse Hicks.
"Sim."
Mais uma vez, o avião perdeu velocidade e começou a descer. O sistema de alerta de proximidade do solo foi ativado novamente: “WHOOP WHOOP, PULL UP! WHOOP WHOOP, PULL UP!”
“Teremos que pousar rápido”, disse Land.
“WHOOP WHOOP, PULL UP!”
“Vire à esquerda”, disse Stables.
“Tudo bem”, disse Land. “O que estou tentando fazer é fazer com que a posição do avião corresponda à do elevador. É por isso que estou colocando isso em um banco.”
Sem saber que seus elevadores estavam realmente presos com o nariz para cima, Land acreditou que poderia ser capaz de recuperar o controle se conseguisse inclinar-se abruptamente, fazendo com que o nariz caísse, até que o ângulo de inclinação correspondesse à posição de sua coluna de controle, que ele presumiu que corresponderia a a posição dos elevadores. Este procedimento pode funcionar em resposta a alguns problemas de funcionamento, como um estabilizador descontrolado, mas neste caso havia muito pouco que ele pudesse fazer.
“Tudo bem”, disse Stables. “Vire à esquerda.”
“Então teremos que pousar em uma curva”, disse Land. A única maneira de evitar que o avião subisse abruptamente em direção ao estol era aplicar inclinação, de modo que não conseguissem nivelar as asas até quase o momento do pouso. Se eles conseguissem chegar à pista, o que eles deviam saber que estava em dúvida, então era provável um pouso forçado.
“Traga-o”, disse Stables. A pista estava à vista agora, à esquerda deles; eles já estavam na metade da volta, mas seu controle sobre o avião permanecia limitado a inexistente.
Naquele momento, o aviso de estol do stick shaker foi ativado novamente. “Traga por aí!”, Stables disse mais uma vez.
“Maldição”, exclamou Land, grunhindo de esforço. “Você pegou o aeroporto?”, ele perguntou.
“Traga isso”, repetiu Stables.
“Potência”, ordenou Land.
Incapazes de manter o nariz abaixado por muito tempo, eles simplesmente não tinham velocidade suficiente para permanecer no ar. Nesse momento o sistema de alerta de proximidade do solo foi ativado pela terceira vez: “WHOOP WHOOP, PULL UP! WHOOP WHOOP, PULL UP”, gritou.
Mas desta vez, eles estavam realmente sem opções.
“Potência”, Land ordenou novamente, em uma tentativa fútil de aumentar a velocidade e interromper a descida. O chão subia abaixo deles com uma velocidade alarmante, e ele percebeu que não conseguiriam. “Awww merda…” ele exclamou.
Alguém soltou um grito indistinto e então acabou.
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| Esta animação CGI do impacto apareceu no episódio 1 da 18ª temporada de Mayday. Observe que, na realidade, o avião foi ligeiramente inclinado para cima no momento do impacto, não para baixo |
Às 19h51 e 8 segundos, pouco menos de dois minutos após a decolagem, o voo 17 da Emery Worldwide, descendo em uma atitude quase na altura do nariz, atingiu um prédio comercial de concreto e bateu diretamente no pátio de salvamento de automóveis do Insurance Auto Auction em Rancho Cordova, cerca de 2,5 quilômetros a leste da pista.
Uma enorme explosão iluminou a noite enquanto o DC-8 passava por um mar de carros, quebrando-se enquanto avançava, espalhando os veículos à sua frente enquanto os destroços tombavam, envoltos em chamas.
Por um momento, a fuselagem ficou visível em meio à carnificina, mas antes que alguém pudesse sonhar em procurar sobreviventes, o inferno tomou conta dela e todos os vestígios do avião desapareceram em uma parede de fogo.
Os bombeiros lutaram contra o incêndio durante a noite, enfrentando fumaça intensa e carros explodindo em um esforço para conter as chamas. Quando conseguiram, pouco restava do avião, exceto os destroços carbonizados, que se tornaram quase indistinguíveis das inúmeras carrocerias incendiadas que o cercavam.
Nos destroços da cabine, os três tripulantes foram encontrados mortos, tendo perecido onde estavam sentados. As autópsias sugeririam mais tarde que o Capitão Stables e o Engenheiro de Voo Hicks provavelmente morreram com o impacto, enquanto o Primeiro Oficial Land morreu no incêndio momentos depois.
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| O acidente deixou um rastro de fogo no pátio de salvamento de automóveis |
Para o National Transportation Safety Board, o local de descanso final do voo 17 da Emery Worldwide representou um dos locais de acidente mais incomuns na história da agência. Os investigadores foram forçados a cavar em um mar de destroços, pescando meticulosamente peças de avião em meio aos destroços de pelo menos 150 automóveis.
Ao mesmo tempo, o relatório da tripulação de voo sobre um “problema de centro de gravidade extremo” levou a uma investigação do carregamento de carga, que se revelou vazio: nenhuma evidência, física ou não, apontava para que a carga tivesse sido distribuída ou fixada incorretamente.
Somente depois de descobrir e corrigir vários pontos de dados não confiáveis do gravador de dados de voo é que os investigadores do NTSB perceberam que os elevadores não estavam respondendo adequadamente aos comandos do piloto e, de fato, permaneceram acima da posição neutra durante todo o voo, embora o primeiro oficial Land estivesse pressionando seu coluna de controle totalmente para frente quase continuamente desde a decolagem até o impacto.
Incapazes de abaixar o nariz, os pilotos lutaram para manter velocidade suficiente para permanecer no ar, uma batalha que acabaram perdendo. Ao que tudo indica, provavelmente não havia nada que pudessem ter feito para salvar o avião depois que ele decolou, embora certamente tenham tentado ao máximo até o fim.
A razão de suas dificuldades foi revelada nos próprios destroços – não por causa do que estava quebrado, mas por causa do que não estava. O encaixe direito da manivela da guia do elevador e a haste foram encontrados separados um do outro, mas completamente intactos, o que deveria ser impossível quando eles estão aparafusados.
Por outro lado, a haste esquerda fraturou durante o impacto ao se soltar do encaixe da manivela, embora não houvesse nenhuma evidência de que a haste direita tivesse sido fixada. Além disso, o parafuso, a porca e o contrapino não foram encontrados, e as marcas de contato nas saliências do encaixe da manivela sugeriram que eles haviam impactado repetidamente a extremidade da haste antes da colisão, o que só poderia ter acontecido se o parafuso não estivesse no lugar e as duas partes já haviam se separado.
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| Um dos motores do DC-8 está em cima dos restos de um carro |
Outros testes provaram que, se o ferrolho caísse, a aba de controle poderia ser puxada da extremidade da haste sob a força da gravidade enquanto o avião estava estacionado. Então, se a haste se deslocasse ligeiramente para qualquer lado, durante a decolagem subsequente ela impactaria uma das saliências no encaixe da manivela em vez de deslizar entre elas, evitando que a guia de controle girasse para trás na borda de fuga para cima (nariz da aeronave para baixo).
Este fato revelou uma grande vulnerabilidade no design do DC-8. Embora o tipo tenha sido certificado de acordo com uma versão inicial dos Regulamentos da Aviação Civil que remonta a 1953, mesmo aquele conjunto de regras comparativamente antigo afirmava claramente que “os sistemas de controle de guias devem ser tais que a desconexão ou falha de qualquer elemento… não possa comprometer o segurança do voo.”
O fabricante original do DC-8, McDonnell Douglas, não existia mais no momento do acidente, mas o certificado de tipo DC-8 foi recentemente assumido pela Boeing, que foi capaz de fornecer as justificativas originais de Douglas para o projeto do sistema.
De acordo com os documentos, Douglas acreditava que a perda do parafuso da aba de controle não seria perigosa porque o elo da haste se alojaria entre as saliências da manivela, permitindo a operação contínua da aba de controle. O que não foi previsto foi que essa falha passaria despercebida após o pouso, que o encaixe da manivela se soltaria da extremidade da haste devido à gravidade e que a aeronave tentaria decolar novamente nessa condição.
Um exame dos dados FDR do avião acidentado revelou que oito minutos e 20 segundos antes de pousar em Sacramento, ocorreu uma mudança na relação entre a posição do elevador e a posição da coluna de controle, o que era consistente com o fato de o parafuso ter caído naquele ponto.
O fato de o avião ter pousado sem que os pilotos percebessem o problema provou que a suposição original de Douglas estava correta - a separação do ferrolho em vôo não colocaria em risco a segurança da aeronave.
A suposição errada era que um problema com o elevador afetado seria posteriormente descoberto durante a verificação pré-voo ou nas verificações de controle antes da decolagem. Como essa suposição era tida como certa, nunca foi realizada uma análise mais aprofundada de como o sistema poderia se comportar com o parafuso faltante.
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| A localização e aparência do indicador de posição do elevador (NTSB) |
Na opinião do NTSB, contudo, estas verificações estariam longe de ser infalíveis. Embora a ausência do ferrolho tivesse causado uma assimetria nas posições das abas de controle enquanto o avião estava estacionado, o procedimento oficial de walkaround não estabelecia explicitamente que as abas deveriam ser simétricas.
Além disso, estava escuro lá fora, a rampa estava mal iluminada e as abas de controle estavam localizadas bem acima do solo, fora do alcance do Engenheiro de Voo. Que ele não tenha percebido a discrepância nessas circunstâncias era compreensível.
A verificação de controle durante o táxi, entretanto, teria sido quase totalmente inútil. Como afirmado anteriormente, os elevadores não se movem muito em resposta aos comandos do piloto, a menos que forças aerodinâmicas estejam presentes, de modo que não haveria nenhuma leitura significativa no indicador de posição do elevador.
A melhor chance de perceber o problema foi provavelmente durante a verificação de 80 nós, no meio da corrida de decolagem. A verificação do elevador a 80 nós nem era um item obrigatório, mas fazia parte dos procedimentos de Emery há muitos anos, e a empresa convocou o Primeiro Oficial para observar as indicações do EPI.
No entanto, o procedimento não estabelecia explicitamente que o piloto deveria observar o movimento do indicador acima e abaixo da posição neutra, e os investigadores descobriram que muitos pilotos desenvolveram o hábito de verificar apenas se a indicação se movia em resposta às suas entradas, e não para onde estava se movendo.
Contribuiu para esse hábito o fato de o EPI ser pequeno e de difícil leitura, graças à sua localização na parte inferior do painel de instrumentos do lado direito, onde o Primeiro Oficial poderia ter dificuldade de vê-lo e onde o Comandante não conseguia ler Em tudo. De qualquer forma, na noite do acidente, o primeiro oficial Land não viu nada que lhe parecesse errado e, naquele momento, o destino deles estava selado.
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| Danos nas saliências do encaixe da manivela revelaram como eles impactaram repetidamente a haste antes da colisão (NTSB) |
É claro que, tendo dito tudo isso, resta uma questão gritante: por que o parafuso se soltou? Claramente ele foi instalado sem a cupilha, ou talvez sem a cupilha e a porca, permitindo que ele se soltasse com o tempo. Mas quem cometeu esse erro elementar? A procura de respostas a esta questão acabaria por levar a investigação a cair numa recriminação amarga.
O problema foi que nos meses anteriores ao acidente, possivelmente duas empresas diferentes haviam trabalhado no sistema de controle do elevador. Uma delas era uma empresa de manutenção chamada Tennessee Technical Services, com sede em Smyrna, Tennessee. A empresa, abreviadamente conhecida como TTS, foi uma das inúmeras empreiteiras às quais Emery delegou a grande maioria de sua manutenção pesada, incluindo reparos não programados e inspeções pesadas regulares.
O avião acidentado, N8079U, visitou o TTS pela última vez em novembro de 1999, onde foi submetido a um D-check, o tipo de inspeção mais pesado, que envolveu exames profundos de todas as partes do avião. Durante este período, Emery também solicitou à TTS que realizasse uma série de itens de manutenção não programada, incluindo, principalmente, uma substituição total do sistema de controle do elevador.
Como Emery não tinha componentes de reposição do sistema de controle do elevador disponíveis, a companhia aérea encomendou um sistema revisado de um corretor de peças comercial com sede no Arizona. O sistema foi então instalado e inspecionado pela TTS antes que a aeronave fosse declarada em condições de aeronavegabilidade e devolvida a Emery. Uma possibilidade era que os mecânicos do TTS tivessem acidentalmente deixado a cupilha fora do parafuso direito de fixação da guia de controle do elevador durante a instalação do novo sistema de controle.
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| Uma vista aérea do depósito de salvamento revela a extensão da devastação |
No entanto, os investigadores descobriram que os mecânicos de Emery também podem ter trabalhado nos elevadores depois que o avião foi liberado do D-check. Cerca de uma semana após o retorno do N8079U ao serviço, um piloto reclamou que era necessária força de controle excessiva para disparar a aeronave para o pouso, e o avião foi enviado para solução de problemas.
No processo de diagnóstico do problema, um mecânico observou que os amortecedores do elevador, que fornecem força de amortecimento para evitar movimentos excessivamente rápidos do elevador, foram instalados ao contrário – o amortecedor esquerdo do elevador foi instalado no elevador direito e vice-versa. De acordo com os registros técnicos de Emery, os mecânicos trocaram os amortecedores usando um procedimento do manual e não foram recebidas mais reclamações sobre as forças de controle.
Notavelmente, o procedimento para trocar os amortecedores não exigia que os mecânicos tocassem nas conexões das abas de controle, nem o relatório do NTSB sobre o acidente menciona nada sobre os mecânicos de Emery terem feito isso. No entanto, as alegações dos Serviços Técnicos do Tennessee e da Air Line Pilots Association alegaram que sim, por razões que serão discutidas em breve. A submissão de Emery argumentou que o TTS provavelmente deixou a chaveta desativada, enquanto a submissão da Boeing não fez uma determinação.
O NTSB finalmente aceitou a abordagem da Boeing e se recusou a indicar quem instalou o parafuso incorretamente. No entanto, os argumentos de ambos os lados podem ser encontrados na documentação pública do NTSB sobre o acidente e, desde então, alguns dos investigadores deixaram escapar as suas opiniões pessoais. Essas fontes acrescentam drama e intriga significativos à história do acidente da Emery Worldwide.
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| Os bombeiros combatem o incêndio no local do acidente |
O argumento da Emery Worldwide era bastante simples: nenhum de seus mecânicos jamais tocou nas conexões do sistema de controle do elevador, nem nenhum dos procedimentos usados exigia tal coisa e, portanto, o erro não poderia ter acontecido na Emery.
A única resposta, então, foi que isso aconteceu no TTS durante a verificação D em novembro de 1999, quando os mecânicos instalaram o novo sistema de controle do elevador. Emery também atacou a TTS, alegando que ela instalou os amortecedores do elevador ao contrário e que a falha em detectar isso era uma evidência de que a inspeção dos elevadores era inadequada.
Por outro lado, a TTS alegou que os amortecedores foram trocados pelo corretor de peças que forneceu o sistema, salientando que outro sistema de controlo do mesmo fornecedor foi posteriormente encontrado também com amortecedores trocados. Na sua opinião, esta questão surgiu devido à insistência de Emery em comprar a corretores de peças duvidosos, a fim de reduzir custos.
A TTS admitiu que não detectou a discrepância, mas argumentou que era difícil detectar que os amortecedores estavam invertidos, a menos que alguém tivesse encontrado o problema antes. Além disso, defenderam a fiscalização do sistema de controle, ressaltando que a obra foi fiscalizada quatro vezes por três inspetores de carreira com 110 anos de experiência combinada em manutenção de aeronaves.
Em seguida, a TTS observou que, de acordo com um estudo do NTSB no final da investigação, os amortecedores do elevador trocados provavelmente não causaram o relatório do piloto sobre forças excessivas de controle de inclinação durante o flare de pouso, mas o fato de que nenhum outro relatório foi recebido parece sugerir que alguma outra ação corretiva foi tomada. Na opinião da TTS, esta ação pode ter envolvido trabalhos no sistema de controle.
No entanto, numa resposta posterior, Emery salientou – na minha opinião, corretamente – que esta suposição é falha, porque por vezes os problemas simplesmente desaparecem sem explicação, especialmente os altamente subjetivos, como as anomalias da sensação de controlo.
No entanto, permanece a suspeita de que os mecânicos de Emery mexeram com o sistema de controle. Em sua própria apresentação, a Air Line Pilots Association (ALPA), citando um teste NTSB que não consegui localizar, argumentou que o acesso aos amortecedores do elevador é difícil, a menos que a amplitude de movimento do elevador seja primeiro aumentada pela desconexão da ligação da guia de controle, que não é um procedimento aprovado.
Em uma entrevista para o programa de TV Mayday, cerca de 18 anos após o acidente, o investigador de manutenção do NTSB, John Goglia, que trabalhou no caso, endossou a teoria de que um mecânico de Emery havia desconectado a haste da aba de controle para facilitar o acesso ao amortecedor, e então simplesmente esqueci de colocar a cupilha de volta durante a remontagem depois que ele terminou.
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| Um bombeiro examina os danos em cima de um caminhão de bombeiros |
De acordo com o processo de investigação pública, o mecânico que realizou a troca dos amortecedores do elevador testemunhou que em nenhum momento tocou nas conexões das abas de controle, e seu supervisor testemunhou o mesmo. No entanto, a ALPA alegou que uma testemunha mudou o seu depoimento, talvez sob pressão dos advogados de Emery, depois de inicialmente ter dito ao NTSB por telefone que viu várias carenagens removidas, além das que cobriam os amortecedores do elevador.
Na sua resposta, Emery alegou que estas alegações eram meramente o resultado de uma transcrição enganosa do NTSB que a testemunha mais tarde pediu para ser corrigida. Este problema não parece ter sido resolvido.
Além disso, a TTS e a ALPA argumentaram que Emery perdeu a oportunidade de detectar a cupilha faltante durante uma inspeção B-check programada em dezembro de 1999, que exigia uma inspeção da “segurança de fixação” dos elevadores. Na opinião deles, isso incluía claramente as conexões das abas de controle, e o pessoal da TTS testemunhou que quando realizavam verificações B nos DC-8s, eles normalmente removiam as carenagens das abas de controle (rotuladas nos diagramas anteriores) para observar os pushrods, acessórios de manivela e parafusos de fixação.
No entanto, Emery argumentou que o procedimento de verificação B do fabricante não exigia a remoção de quaisquer carenagens e, portanto, a remoção dessas carenagens não deveria fazer parte da verificação. A Boeing (sempre a legalista!) ficou do lado de Emery.
Na opinião deste autor, ainda não está claro como se deve inspecionar a “segurança de fixação” dos elevadores sem olhar para as ligações mecânicas. Tudo o que sabemos com certeza é que Emery provavelmente não removeu a carenagem que escondia o parafuso instalado incorretamente durante a verificação B e, portanto, não percebeu a cupilha faltando.
Além destes argumentos, tanto o TTS como o ALPA — além do próprio NTSB — apresentaram muitas evidências indicando que a Emery Worldwide sofreu de uma cultura de manutenção gravemente deficiente durante os anos anteriores e posteriores ao acidente. Curiosamente, a TTS citou o testemunho de um dos seus funcionários, que testemunhou um mecânico de Emery instalando incorretamente um sistema de controle de aileron, mas foi instruído a “cuidar da própria vida” quando tentou intervir.
Da mesma forma, a TTS relatou ter recebido um DC-8 da Emery que acabara de sair de uma revisão contratada na Costa Rica, apenas para encontrar mais de 200 discrepâncias de manutenção durante uma inspeção básica e não invasiva. Também havia provas mais concretas: na verdade, a Administração Federal de Aviação já estava no caso de Emery há algum tempo.
As inspeções da FAA descobriram repetidamente longas listas de violações que a Emery não corrigiu em tempo hábil, incluindo falha na correção de defeitos recorrentes, realização de alterações não aprovadas em aeronaves, operação de aeronaves não aeronavegáveis, má adesão aos procedimentos, reparos inadequados e má manutenção de registros. Estas descobertas levaram a FAA a colocar a Emery sob um “estado de supervisão reforçada” em Janeiro de 2000, depois da última inspecção ter encontrado mais de 100 violações dos Regulamentos Federais de Aviação.
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| O fogo continuou a arder até a madrugada |
A ALPA foi ainda mais longe do que a TTS nas suas críticas à cultura de segurança da Emery. O sindicato dos pilotos acusou a Emery de “chicotear” (falsificar) registros de manutenção e comprar e instalar conscientemente peças não aprovadas, e observou que a companhia aérea havia sido multada em US$ 482 mil pela Administração de Segurança e Saúde Ocupacional por repetido manuseio impróprio de carga perigosa.
Pelo menos um ex-piloto da Emery alegou que seus colegas estavam monitorando as violações e acreditavam que a companhia aérea certamente sofreria um acidente. A ALPA repetiu esta linguagem, escrevendo que a Emery estava “preparado para sofrer um acidente fatal” e “não tinha uma cultura de segurança funcional ou eficaz”, e descreveu o seu modelo operacional como “uma reminiscência do ValuJet”.
Na sua resposta às submissões da ALPA e TTS, a Emery atacou duramente os seus detratores. A companhia aérea acusou as petições rivais de conterem “alegações infundadas, irrelevantes e/ou errôneas” e descreveu a petição da ALPA como uma “diatribe aleatória” que dificilmente dignificava uma resposta.
A Emery afirmou que os argumentos se resumiam a: “A ALPA tem uma atitude humilde em relação à EWA, portanto a EWA deve ser a culpada neste acidente”, e afirmou que estava “ofendida” pelas acusações de chicotadas com lápis. A empresa acusou ambas as partes de agirem no seu interesse próprio devido ao litígio em curso contra a Emery, embora o mesmo se aplicasse à própria Emery, facto que não foi reconhecido.
Continuando a sua refutação, a Emery chamou muitas partes da submissão do TTS de “totalmente infundadas ou claramente erradas” e descreveu a alegação de que os mecânicos mudaram o seu testemunho como “totalmente falsa”. A Emery foi particularmente crítico da alegação reconhecidamente duvidosa do TTS de que o problema da sensação de campo deve ter sido resolvido por alguma ação de manutenção não revelada, que comparou a teorias de conspiração básicas e acusou o TTS de se envolver em “pensamentos do tipo colina gramada”.
A resposta foi característica da completa negação de responsabilidade da Emery por qualquer aspecto do acidente, ou de seus problemas de segurança francamente bem documentados. Foi dito que a Emery tinha uma atitude reservada em relação a qualquer sugestão de que não era uma companhia aérea segura, uma observação que foi fundamentada por um memorando interno da FAA, no qual a equipe de gestão de certificados da FAA designada para a Emery escreveu: “Era óbvio que os representantes de gestão da EWA prefeririam gastar seus recursos defendendo suas decisões ou negando que exista um problema de conformidade.”
Essas negações continuaram mesmo depois que a Emery sofreu um acidente adicional, quando em abril de 2001 um acidente de DC-8 pousou em Nashville, Tennessee, depois que um de seus principais truques de trem de pouso não foi acionado. O NTSB descobriu que o acidente foi causado pela manutenção inadequada de uma válvula hidráulica importante pelo pessoal da Emery.
Finalmente, em 13 de agosto daquele ano, a FAA e a Emery chegaram a um “acordo” no qual este suspenderia as operações por 30 dias, a fim de alinhar suas práticas com as regulamentações federais. No entanto, os 30 dias se passaram sem que a Emery fizesse muito progresso e, em 5 de dezembro de 2001, a empresa anunciou que encerraria definitivamente as operações. A Emery Worldwide Airlines foi posteriormente dissolvida e seus aviões foram enviados para cemitérios e demolidos para sucata.
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| Os DC-8 aposentados da Emery Worldwide estão em um cemitério em Kingman, Arizona (“David” on flickr) |
Olhando para trás, apesar das alegações da Emery de que as provas circunstanciais da sua fraca cultura de segurança não constituíam prova de que ela era responsável pelo acidente, a suspeita permanece. Os Serviços Técnicos do Tennessee não tinham histórico de práticas de manutenção negligentes ou ações de fiscalização federais, mas a Emery sim.
Extraoficialmente, os investigadores suspeitaram da Emery, mas não conseguiram provar. E, no entanto, no final, os únicos resultados foram recriminações furiosas, processos judiciais inconclusivos e três famílias enlutadas que têm de viver com a certeza de que alguém lá fora provavelmente sabe a verdade, mas fez voto de silêncio.
Mesmo assim, diversas ações de segurança foram tomadas. A FAA começou a exigir que os operadores do DC-8 ensinassem às tripulações que as guias de controle assimétricas podem ser um sinal de mau funcionamento, e a Boeing redesenhou a haste da guia de controle e o encaixe da manivela do DC-8 para evitar a possibilidade de emperramento, mesmo que o parafuso de fixação devesse solte-se. Esta mudança foi posteriormente exigida por uma diretiva vinculativa de aeronavegabilidade da FAA.
A Boeing e outros fabricantes também avaliaram outros aviões mais antigos quanto à conformidade com os requisitos de certificação relativos à desconexão ou bloqueio de sistemas de controle, o que resultou na emissão de um boletim de serviço adicional para o Boeing 707.
Também foram empreendidos esforços para melhorar a especificidade dos cartões de trabalho de manutenção e garantir o acesso a desenhos de instalação claros e atualizados. Embora as alterações no DC-8 não sejam mais relevantes hoje, dado que o tipo foi quase totalmente retirado de serviço em todo o mundo, as outras alterações na documentação de manutenção tiveram um impacto positivo mais generalizado na qualidade da manutenção de aeronaves nos Estados Unidos. Estados.
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| Outro DC-8 da Emery abandonado em um cemitério no deserto (Ian Abbot) |
Dito isto, continua a ser trágico e notável que um avião possa ser perdido por causa de um único contrapino descartável, com não mais do que alguns centímetros de comprimento. Uma velha parábola me vem à mente: por falta de um prego, o reino foi perdido. Neste caso, por falta de contrapino, a porca foi perdida, e por falta de porca, o parafuso foi perdido, e por falta de um parafuso, a aba de controle foi perdida, e por falta de uma aba de controle…
A lição, talvez, é que qualquer parte do sistema de uma aeronave pode ser importante, especialmente em um avião antigo como o DC-8, que não foi construído de acordo com os modernos padrões de projeto redundantes ou à prova de falhas.
Um mecânico não pode prever se uma única cupilha pode causar a perda de um avião e, portanto, deve tratar cada cupilha e fio de segurança como se sua ausência fosse catastrófica. O jovem mecânico da Emery, que pode ou não ter deixado de lado a chaveta, certamente aprendeu essa lição da maneira mais difícil.
A maioria dos outros não precisa seguir seus passos, porque seu exemplo já está lá - escrito nos restos de um DC-8 que foi perdido por causa de um único alfinete e uma cultura empresarial que não conseguiu dar a esse alfinete o respeito que merecia.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos)
Com Admiral Cloudberg, Wikipedia e ASN - Imagens: baaa-acro.com, Sacramento Bee, San Francisco Chronicle, NTSB e Flight Safety Detectives
