No dia 31 de janeiro de 2000, um MD-83 da Alaska Airlines com destino a São Francisco despencou subitamente do céu ao largo da costa da Califórnia, descendo em espiral até colidir com o Oceano Pacífico. O terrível acidente matou todas as 88 pessoas a bordo e levantou questões preocupantes sobre uma das maiores companhias aéreas dos Estados Unidos.
Durante duas horas, a tripulação do malfadado jato lutou com um estabilizador com defeito, sem saber que esse sistema crítico de controle de voo havia se transformado em uma bomba-relógio em contagem regressiva para uma falha catastrófica.
Na verdade, o mergulho final e aterrorizante foi o culminar não apenas de horas de solução de problemas fracassadas, mas de anos e anos de manutenção negligente, corrupção flagrante e supervisão federal negligente, uma combinação mortal que levou a uma falha sem precedentes do parafuso de ajuste do estabilizador – um dos problemas de funcionamento mais assustadores que qualquer tripulação de voo já enfrentou.
Em todos os níveis, foi uma tragédia que não precisava de acontecer – e até hoje serve como um exemplo sombrio das profundezas a que uma companhia aérea pode cair quando a supervisão se torna demasiado escassa.
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| Um anúncio peculiar da Alaska Airlines dos anos 60 ou 70 (Alaska Airlines Blog) |
Entre as principais companhias aéreas dos EUA, a Alaska traçou talvez o caminho mais incomum ao longo de sua longa e fascinante história. Começou como uma companhia aérea regional no Alasca e, quando a desregulamentação chegou, no final da década de 1970, tinha apenas um destino nos 48 estados mais baixos.
Mas durante as duas décadas seguintes, a Alaska Airlines prosseguiu uma estratégia agressiva de expansão, com o objetivo de se tornar uma opção acessível para viajantes em todo o oeste dos Estados Unidos. Acrescentou dezenas de novas rotas, expandiu-se para um grande número de novas cidades e até adicionou serviços para o México, a fim de compensar a natureza sazonal dos seus voos para o Alasca. Na verdade, no final da década de 1990, o que antes era uma pequena transportadora regional transformou-se com sucesso numa das maiores companhias aéreas da América.
Mas este mesmo sucesso pode ter plantado as sementes do desastre que se seguiu. Durante a década de 1990, concorrentes de baixo custo, como a MarkAir no Alasca e a Southwest Airlines no noroeste do Pacífico, começaram a tentar minar o modelo tarifário mais tradicional do Alasca em inúmeras rotas principais.
Em 1991, após registrar um prejuízo recorde de US$ 121 milhões, os analistas de negócios da empresa concluíram que, para permanecer competitiva, a Alaska Airlines precisava reduzir despesas. E assim começou uma campanha radical de corte de custos - uma campanha que culminou em uma terrível marca negra que pairará para sempre sobre a empresa, uma tragédia tão horrível e tão evitável que colocaria em questão a segurança de toda a indústria.
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| N963AS, a aeronave envolvida no acidente (Airliners.net) |
Nove anos após o início da redução de custos, a Alaska Airlines estava novamente a registar lucros, a sua frota estava a expandir-se e o número de passageiros era mais elevado do que nunca. A virada do milênio acabara de chegar e passar, e o futuro novamente parecia ilimitado.
E foi assim que, num dia ensolarado de janeiro de 2000, 83 passageiros e cinco tripulantes embarcaram no voo 261 da Alaska Airlines na cidade turística de Puerto Vallarta, no México, com destino a São Francisco, Califórnia. O McDonnell-Douglas DC-9-83 (MD-83), prefixo N963AS (foto acima), de oito anos, parecia estar em boa forma.
Os pilotos, o capitão Ted Thompson, de 53 anos, e o primeiro oficial Bill Tansky, de 57 anos, não poderiam saber que estavam prestes a encenar o capítulo final de uma história sórdida que vinha se aproximando de sua conclusão há anos.
Na verdade, tudo parecia normal quando o voo 261 partiu de Puerto Vallarta, rumo à altitude de cruzeiro de 31.000 pés. O Golfo da Califórnia se estendia abaixo deles, brilhante e azul. E então, quando o avião passou a 23.400 pés, uma luz de alerta acendeu na cabine: “AUTOPILOT TRIM”, dizia. Foi o primeiro sinal de que algo estava de fato gravemente errado com o avião deles.
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| Diagrama da localização e função do estabilizador horizontal e conjunto do parafuso de macaco (Fonte original desconhecida, possivelmente o Seattle Times) |
Todos os aviões grandes possuem o que é conhecido como estabilizador horizontal ajustável. O estabilizador da série MD-80 fica no topo da cauda e, como todos os aviões comerciais, pode se mover para cima e para baixo para ajustar o ângulo de inclinação no qual o avião fica estável.
Diferentes velocidades e fases de voo exigem que o estabilizador aplique quantidades variadas de força descendente na cauda para manter o avião nivelado, e ajustes adicionais devem ser feitos para garantir que os pilotos não tenham que puxar continuamente para cima ou empurrar para baixo usando o elevadores para subir ou descer. Ao “ajustar” o estabilizador para (por exemplo) uma posição de nariz para cima, os pilotos ou o piloto automático podem manter o avião em uma subida constante sem tocar nos controles.
O projeto básico do estabilizador é relativamente simples. O estabilizador é preso a um parafuso roscado gigante, chamado jackscrew, que passa por uma porca fixada na estrutura da aeronave dentro da cauda. Dois motores elétricos giram o parafuso dentro da porca, fazendo com que o estabilizador se mova para cima ou para baixo.
Quando o estabilizador se move para cima, a força descendente na cauda diminui e o nariz desce; da mesma forma, quando o estabilizador se move para baixo, a força descendente aumenta e o nariz sobe. Os batentes mecânicos fixados ao parafuso de macaco evitam que o estabilizador se mova mais de 2,5 graus para cima ou 12,5 graus para baixo (Para evitar confusão, daqui em diante “nariz para cima” e “nariz para baixo”, conforme se relacionam com a inclinação do avião, serão usados para descrever a direção do movimento do estabilizador. Tenha em mente que a inclinação do próprio estabilizador é na verdade o inverso da inclinação do avião).
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| Uma análise mais detalhada do conjunto do macaco (NTSB) |
O macaco de parafuso é um dos poucos componentes da série MD-80 que não possui backup redundante em caso de falha. Como tal, é extremamente importante que o macaco parafuso seja mantido em boas condições de funcionamento, principalmente através da aplicação generosa de graxa em intervalos regulares.
O metal do qual o parafuso é feito é um pouco mais duro do que o metal usado na porca. Com o tempo, essa pequena diferença fará com que o parafuso de macaco desgaste as roscas da porca se ocorrer contato metal-metal. Quando lubrificada regularmente, a porca da série MD-80 é projetada para durar 30.000 horas de voo antes de precisar ser substituída – tempo suficiente para que a maioria dos aviões veja apenas duas ou três porcas de parafuso diferentes durante todo o tempo em serviço.
Em 1987, a Alaska Airlines lubrificou os parafusos estabilizadores de seus MD-80 a cada 500 horas de voo, valor recomendado pelo fabricante. Mas à medida que a companhia aérea começou a cortar custos na década seguinte, uma das áreas que foram colocadas em risco foi a manutenção.
Realizar a manutenção com menos frequência economizou em custos de mão de obra e manteve os aviões no ar por mais tempo, aumentando assim a receita. Como resultado, a Alaska Airlines aumentou lentamente o intervalo entre as lubrificações dos macacos de 500 horas de voo em 1987 para cada oito meses (aproximadamente 2.250 horas de voo) em 1999. Em teoria, isso era adequado, mas apenas se a graxa fosse aplicada corretamente todas as vezes.
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| Um macaco de parafuso devidamente lubrificado, visto durante uma inspeção quanto a desgaste (NTSB) |
No entanto, durante a década de 1990, a qualidade da manutenção da Alaska Airlines começou a cair significativamente. A companhia aérea estendeu vários intervalos de manutenção, ao mesmo tempo que economizou em pessoal e treinamento. Muitos dos trabalhadores de manutenção da Alaska receberam treinamento prático apenas sem qualquer currículo formal.
Os principais cargos relacionados com a segurança na estrutura de gestão da companhia aérea não foram preenchidos. O controle de qualidade caiu no esquecimento à medida que os trabalhadores realizavam tarefas que não entendiam, enquanto eram pressionados para colocar os aviões de volta ao serviço o mais rápido possível. Os registros técnicos foram perdidos; os formulários críticos foram deixados incompletos; a papelada foi totalmente falsificada para mostrar o trabalho realizado, quando não o foi.
A tarefa aparentemente simples de lubrificar o parafuso não ficou imune a esta degradação do ambiente de manutenção. De acordo com o manual oficial de manutenção, a lubrificação do macaco envolveu três etapas principais.
Primeiro, a graxa pressurizada deveria ser injetada em um tubo especial na porca até preencher todas as lacunas da rosca entre a porca e o parafuso de macaco e começar a inchar na parte superior. Em seguida, foi aplicada graxa adicional em todo o comprimento do parafuso, preenchendo todas as roscas. Finalmente, o estabilizador deveria ser movido repetidamente entre a ponta totalmente para cima e a ponta totalmente para baixo, para que a porca pudesse espalhar a graxa uniformemente por todo o parafuso.
Se feito corretamente, o processo demorava cerca de quatro horas. No entanto, o pessoal de manutenção da Alaska Airlines muitas vezes fazia isso em apenas uma hora – não porque encontrasse uma maneira mais eficiente, mas porque não entendia o procedimento adequado e pulava algumas etapas. Muitos trabalhadores que lubrificaram os macacos de parafuso não aplicaram graxa adicional no próprio parafuso após engraxar a porca. Alguns fizeram ainda menos, falhando até mesmo em garantir que a graxa preenchesse totalmente o interior da porca.
O resultado foi um problema crônico dos MD-80 da Alaska Airlines com parafusos mal lubrificados. E devido ao aumento do intervalo entre as aplicações de graxa nova, um parafuso com graxa insuficiente não poderia esperar ver mais até que o avião estivesse no ar por mais 2.250 horas.
O problema era que, com graxa insuficiente, as roscas da porca começavam a se desgastar rapidamente. Sem nenhuma graxa, a taxa de desgaste aumentaria por um fator de dez ou mais. Para detectar desgaste anormal antes que ele chegasse ao ponto de falha, os operadores do MD-80 inspecionavam regularmente as porcas dos macacos estabilizadores para garantir que o desgaste permanecesse dentro dos limites (A Alaska fazia isso especificamente a cada 30 meses, ou 9.550 horas de voo).
Apertando o parafuso para cima e para baixo sem girá-lo e medindo a quantidade de folga no sistema, foi possível determinar aproximadamente a profundidade do desgaste na porca as roscas, que as orientações do fabricante declaram, devem ser inferiores a um milímetro. Qualquer coisa além disso e a porca precisariam ser substituídas.
Mas as medições eram imprecisas e testes repetidos muitas vezes produziam resultados diferentes – permitindo uma certa ambiguidade quanto a se o valor estava acima ou abaixo do limite. O N963AS, o avião que mais tarde se tornaria o voo 261 da Alaska Airlines, era um dos muitos da frota da companhia aérea que estava sujeito a essas práticas marginais de manutenção.
Em setembro de 1997, trabalhadores de manutenção em Oakland realizaram o teste acima mencionado no N963AS e encontraram uma profundidade de desgaste de exatamente um milímetro. O mecânico-chefe naquele dia era John Liotine, um raro funcionário da Alaska Airlines que ainda levava a segurança a sério. Quando mediu o desgaste da porca do macaco e descobriu que era exatamente um milímetro (0,040 pol.), concluiu que a porca havia atingido o fim de sua vida útil e emitiu uma carteira de trabalho solicitando sua substituição.
Mas depois que Liotine saiu para dormir, o turno seguinte e os supervisores do turno decidiram realizar o teste novamente antes de fazer a medição pelo valor nominal. O turno da noite realizou posteriormente o teste mais cinco vezes e mediu uma profundidade de desgaste de aproximadamente 0,84 mm em cada tentativa. Com base nessas medições, os supervisores de turno rejeitaram a ordem de serviço anterior de Liotine e autorizaram o avião a voar. Essa foi a última vez que alguém mediu o desgaste da porca do macaco no N963AS.
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| O cartão de trabalho real relacionado à fatídica inspeção da porca do parafuso, 27 de setembro de 1997 (NTSB) |
Em 1998, farto de um ambiente de manutenção que não parecia priorizar a segurança, John Liotine denunciou e alertou a FAA sobre algumas das inúmeras violações da Alaska. Durante vários meses, ele gravou sub-repticiamente seus chefes violando as regras de segurança e entregou as fitas aos investigadores da FAA.
Em dezembro de 1998, o governo federal lançou uma investigação criminal sobre a Alaska Airlines, apreendendo documentos e entrevistando testemunhas. Então, em 1999, a Alaska Airlines retaliou John Liotine, colocando-o em licença indefinida do emprego e espalhando rumores falsos sobre ele; a companhia aérea procurou retratá-lo na mídia como um “funcionário descontente” que queria se vingar dos supervisores que o rejeitaram para promoção.
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| Estágios de desgaste da porca do macaco (FAA) |
Enquanto isso, o N963AS continuou a voar e os trabalhadores de manutenção continuaram a engraxar o macaco a cada oito meses. No entanto, o avião passou por uma série de pelo menos duas ou três aplicações de graxa que não foram feitas corretamente, incluindo uma em setembro de 1999 por um notório mecânico de São Francisco que mais tarde descobriu-se que não aplicou praticamente nenhuma graxa em nenhum dos parafusos.
Quanto mais tempo passava sem ser lubrificado adequadamente, mais rápido o parafuso desgastava as roscas da porca. As roscas eventualmente perderam até 90% de sua espessura, em comparação com 22% na profundidade máxima de desgaste de um milímetro. Foi a bordo do voo 261 da Alaska Airlines, de Puerto Vallarta para São Francisco, no dia 31 de Janeiro de 2000, que esta sequência de acontecimentos que levaram anos a ser preparada finalmente chegou à sua terrível conclusão.
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| A rota do voo 261 da Alaska Airlines |
Enquanto o voo 261 subia 23.400 pés aproximadamente às 13h49 daquele dia, as roscas muito desgastadas começaram a se soltar da porca, enrolando-se no parafuso e fazendo com que o estabilizador emperrasse.
Quatro minutos depois, uma luz de alerta acendeu para informar à tripulação que o piloto automático não conseguiu mover o estabilizador. Os pilotos Thompson e Tansky desconectaram o piloto automático para ver o que estavam enfrentando e descobriram que o estabilizador havia emperrado levemente com o nariz para baixo, exigindo força constante nos elevadores para superá-lo e continuar subindo.
Como qualquer boa tripulação deveria fazer, Thompson e Tansky retiraram as listas de verificação para um estabilizador descontrolado ou inoperante. Seguindo os procedimentos prescritos nas listas de verificação, eles tentaram ligar e desligar os motores, verificar os disjuntores do motor de compensação e usar os controles manuais de compensação.
Nem os interruptores elétricos (que os pilotos chamavam de “interruptores pickle”) nem as alavancas de compensação totalmente manuais (referidas como “alças de mala”) poderiam mover o estabilizador. Neste ponto, a lista de verificação dizia “Considere a facada travada, não use o piloto automático” e oferecia uma lista de considerações a serem feitas durante o pouso.
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| A lista de verificação do estabilizador de fuga que pode ter sido usada pelos pilotos (NTSB) |
Pensando bem, a tripulação deveria ter dado meia-volta e pousado imediatamente em Puerto Vallarta. Vidas teriam sido salvas se tivessem feito isso. Mas nenhuma das listas de verificação aplicáveis dizia nada sobre a aterrissagem no aeroporto disponível mais próximo e, quando terminaram as listas de verificação e nivelaram a 31.000 pés, foi necessário um esforço mínimo para manter o avião a voar nivelado. Para os pilotos, os motores elétricos provavelmente haviam parado e eles poderiam voar para São Francisco sem aparar o estabilizador. Nesta fase, eles não tinham como saber que o problema era de natureza mecânica.
Às 15h49, depois de voar por duas horas com o estabilizador emperrado, Thompson e Tansky contataram a base de manutenção de Seattle, na Alaska, para obter conselhos. A base confirmou que não havia nenhum problema conhecido com o estabilizador, e a discussão então se voltou para como lidar com a falha.
Nos próximos minutos, os pilotos esperavam passar ao lado de Los Angeles, ao largo da costa, e estavam considerando fortemente um desvio para LAX, visto que nenhuma de suas soluções de problemas havia resolvido o problema.
Mas os despachantes das companhias aéreas em Seattle estavam menos entusiasmados com esta ideia e preferiram que o voo 261 continuasse para São Francisco conforme programado.
O capitão Thompson argumentou que as condições seriam mais adequadas para o pouso em Los Angeles, e o despachante admitiu que o motivo pelo qual preferiram São Francisco era porque um desvio interromperia o “fluxo”, agravando os atrasos crescentes na programação de voos da Alaska. O capitão Thompson não gostou deste raciocínio.
“Eu realmente não queria saber que o fluxo é o motivo pelo qual você está nos ligando”, disse ele ao despachante, “porque estou preocupado em sobrevoar aeroportos adequados”.
“Bem, queremos fazer o que é seguro”, disse o despachante, “então, se é isso que você acha seguro... só queremos ter certeza de que você tem todas as informações”.
Os pilotos pediram informações sobre as condições da pista em São Francisco, e o despachante desligou temporariamente para procurar algumas. Nenhuma decisão foi tomada neste momento sobre desviar ou não.
A bordo do voo 261, o capitão Thompson desabafou com o primeiro oficial Tansky: “… me deixa maluco”, disse ele. “Não que eu queira continuar falando sobre isso... você sabe, isso simplesmente me surpreende, eles acham que vamos pousar, eles vão consertar isso, agora eles estão preocupados com o fluxo. Sinto muito, este avião não irá a lugar nenhum por enquanto.”
“Então eles estão tentando pressionar você”, disse Tansky.
“Bem, não, sim”, disse Thompson.
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| Um diagrama ainda mais detalhado da montagem do macaco (NTSB) |
Às 15h55, o despachante retornou com a velocidade do vento, direção do vento e condições da pista em São Francisco e Los Angeles. Os pilotos decidiram que Los Angeles parecia melhor. “Estamos indo para LAX”, disse Thompson ao despachante. “Vamos ficar aqui em cima e queimar um pouco mais de gasolina, colocar todos os nossos patos em fila e então estaremos conversando com o LAX quando começarmos a descer para entrar lá.”
O plano era permanecer no curso um pouco mais, queimando combustível para reduzir o peso de pouso e testar a capacidade de manuseio do avião, antes de dar meia-volta e seguir para Los Angeles. Os pilotos não queriam descobrir na aproximação final que o avião estava incontrolável em baixas velocidades. Nos minutos seguintes, eles calcularam os pesos de pouso, o centro de gravidade e outros valores, enquanto os controladores em Los Angeles se preparavam para acomodá-los.
Às 16h07, o voo 261 contatou as instalações de manutenção da Alaska Airlines em Los Angeles pelo rádio. “Você experimentou as alças da mala e os interruptores pickle, certo?” perguntou o técnico de manutenção.
“Sim, tentamos de tudo juntos”, disse Thompson. “Já corremos quase tudo. Se você tiver algum disjuntor oculto, adoraríamos saber sobre ele.” Nos minutos seguintes, os pilotos relataram à manutenção que havia corrente elétrica presente quando ativaram os motores de compensação, mas que mesmo assim os motores não conseguiam mover o estabilizador.
O técnico de manutenção, tendo recebido todas as informações que conseguiu, disse: “Tudo bem, obrigado senhor, vejo você lá”.
Enquanto isso, a conversa aparentemente encorajou o capitão Thompson a tentar mover o estabilizador novamente. Às 16h09, ele disse: “Vou desligar. Você entendeu?"
“Tudo bem”, disse Tansky.
"Vamos fazer isso." Thompson tentou mover o compensador do estabilizador usando os interruptores elétricos, as alças do compensador ou ambos, em um esforço para eliminar o congestionamento.
O efeito foi imediato e catastrófico, pois suas ações arrancaram todos os fios que restavam na porca do parafuso. Com o parafuso de macaco completamente separado da porca, as forças aerodinâmicas agindo no estabilizador empurraram-no para cima além da posição normal de ponta completa para baixo, parando apenas quando o batente mecânico na parte inferior do parafuso de macaco bateu na porca.
Com o estabilizador inclinado 3,1 graus em direção ao nariz para baixo, mais do que o máximo projetado de 2,5 graus, o voo 261 imediatamente entrou em um mergulho em alta velocidade, caindo a mais de 6.000 pés por minuto.
Na cabine, os pilotos ouviram um barulho alto seguido de dois baques, e o avião caiu abruptamente. A tripulação se esforçou para reagir à enorme perturbação. “Puta merda”, disse Thompson, puxando com força os controles. "Você entendeu? Me fodeu!
"O que você está fazendo?" Tansky perguntou.
“Eu desliguei”, disse Thompson. “Piorou, ok.” Vibrações violentas sacudiram o avião.
Enquanto eles lutavam para recuperar o controle, Thompson comunicou-se por rádio com Los Angeles e disse: “Centro, Alaska dois seis um, estamos mergulhando aqui e perdi o controle, inclinação vertical!” Um aviso de excesso de velocidade soou na cabine.
“Alaska dois sessenta e um, repita, senhor”, disse o controlador.
“Sim, estamos a 26.000 pés, estamos em um mergulho vertical… ainda não mergulhamos, mas, uh, perdemos o controle vertical do nosso avião.”
No entanto, lenta mas seguramente, Thompson e Tansky começaram a controlar sua velocidade excessiva e a nivelar a inclinação do mergulho. “Estamos às vinte e três sete, pedido, uh”, disse Thompson ao controlador. “Sim, recuperamos tudo sob controle aqui.”
“Não, não temos”, disse Tansky.
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| Os dois primeiros estágios da falha do estabilizador (NTSB) |
A essa altura, o avião havia se nivelado a cerca de 23.500 pés, depois de mergulhar 7.500 pés em 80 segundos. Somente aplicando uma entrada máxima contínua do elevador com o nariz para cima em sua coluna de controle, uma tarefa que exigia enorme esforço físico, o Capitão Thompson foi capaz de manter o vôo nivelado.
“Fodeu”, disse ele. “Ele realmente quer cair.”
“Tudo bem”, disse Tansky.
“Não mexa com isso”, disse Thompson.
"Concordo com você."
“Alaska dois seis um”, disse o controlador, “Diga sua condição?”
“Dois seis um, estamos a 24.000 pés, meio estabilizados”, disse Thompson. “Estamos diminuindo a velocidade aqui e vamos resolver alguns problemas, você pode me dar uma altitude de bloco entre vinte e vinte e cinco?”
O controlador concedeu a altitude do bloco. Ao solicitar qualquer altitude entre 20.000 e 25.000 pés, a tripulação do voo 261 poderia garantir que, se despencassem novamente, os aviões próximos não estariam em perigo. Na verdade, a essa altura havia vários outros aviões na área que observavam atentamente o desenrolar da situação.
“Você está com o avião. Deixe-me tentar”, disse Tansky, oferecendo-se para assumir a árdua tarefa de manter o avião nivelado.
“Tudo bem”, disse Thompson.
“Uh, quão difícil é?” Tansky perguntou.
“Não sei, minha adrenalina está aumentando”, disse Thompson. “Foi muito difícil lá por um tempo.”
“O que quer que tenhamos feito não adiantou, não faça isso de novo”, disse Tansky.
“Sim, não”, disse Thompson. “Ele caiu, ficou com o nariz totalmente para baixo.”
“Uh, é muito pior do que era?” Tansky perguntou.
“Acho que está no ponto final”, disse Thompson. “Estou pensando, pode ficar pior, mas provavelmente pode”, continuou ele. “Mas quando desaceleramos... vamos desacelerar, vamos reduzir para duzentos nós e ver o que acontece.”
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| Mapa da parte final do voo (FAA) |
Agora Thompson e Tansky desaceleraram e abriram os flaps e slats, simulando uma configuração de pouso, para garantir que o avião seria controlável na aproximação final. Enquanto Tansky mantinha o avião estável, Thompson contatou novamente a manutenção do LAX. “Fizemos os interruptores de decapagem e as alças da mala”, disse ele ao técnico de manutenção, “e ela saiu com o nariz todo para baixo”.
"Oh, ele fugiu?"
“E agora estamos em apuros”, continuou Thompson, “então estamos aguentando, uh, estamos piores do que éramos”.
"Uh, você está aparando totalmente o nariz, mas está conseguindo... você não apara o nariz, correto?" manutenção perguntou.
“Isso é afirmativo”, disse Thompson. “Fomos totalmente para baixo e tenho medo de tentar novamente para ver se conseguimos ir na outra direção.”
“Ok, bem, a seu critério”, disse a manutenção. “Uh, se você quiser experimentar, por mim tudo bem, se não, tudo bem. Nos vemos no portão. Esta seria a última transmissão entre o voo 261 e a manutenção da Alaska Airlines.
Enquanto isso, na cabine, os pilotos tentavam descobrir o que havia acontecido. “Isso aconteceu… foi ao contrário?” Tansky perguntou.
“Desci a aba, certo, e deveria ter voltado. Em vez disso, foi para o outro lado.”
“Ah, hum.”
"O que você acha. Você quer tentar ou não?
“Uh, cara, eu não sei”, disse Tansky.
“Depende de você, cara”, disse Thompson.
“Vamos voltar”, sugeriu Tansky.
Acionando o sistema de alto-falantes, o Capitão Thompson anunciou: “Pessoal, tivemos um problema de controle de vôo aqui; estamos trabalhando nisso... Uh, é Los Angeles à direita, é para lá que pretendemos ir. Estamos muito ocupados aqui resolvendo esta situação. Não prevejo grandes problemas quando colocarmos alguns subsistemas em operação. Mas iremos para LAX e prevejo que estacionaremos lá em cerca de vinte a trinta minutos.
Tendo decidido não mexer mais no sistema de compensação, a tripulação realizou alguns testes finais de controle do avião em baixa velocidade. Os controladores de Los Angeles deram permissão ao voo 261 para se aproximar do aeroporto, mas Thompson pediu para ficar no oceano enquanto testavam a controlabilidade de seu avião. Se eles perdessem o controle novamente, ele não queria colocar as pessoas no terreno em perigo.
Uma comissária de bordo abriu a porta da cabine e o capitão Thompson informou-a sobre a situação. “Preciso que tudo seja recolhido e todos amarrados”, disse ele, “porque vou descarregar o avião e ver se conseguimos controlá-lo dessa forma”. Sua intenção era voar em velocidades mais baixas, onde haveria menos força aerodinâmica empurrando o estabilizador. A essa altura, a quantidade de força que ele precisava aplicar à coluna de controle para manter o nariz nivelado o estava levando ao limite de sua capacidade física.
“Tudo bem, tivemos um grande estrondo lá atrás”, disse a comissária de bordo.
“Sim, eu ouvi”, disse Thompson. “O estabilizador, eu acho.”
"Você ouviu isso lá atrás?" Tansky perguntou.
"Sim."
“Acho que o estabilizador está quebrado”, disse Thompson.
“Eu não queria ligar para vocês”, disse a comissária de bordo, “mas aquela garota - eles disseram, é melhor vocês irem lá e contar a eles”.
“Preciso de você afivelada, querida”, disse Thompson, “porque vou liberar a contrapressão e ver se consigo recuperá-la”.
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| Como as forças aerodinâmicas estavam afetando o estabilizador horizontal gravemente danificado |
Nos minutos seguintes, os pilotos descobriram que o avião estava razoavelmente estável em velocidades mais baixas. Thompson continuou a pensar em maneiras de desbloquear o estabilizador. “O que eu quero fazer é levantar o nariz e depois deixá-lo cair e ver se conseguimos esfaqueá-lo quando estiver descarregado.” Ele acreditava que o estabilizador poderia mover o nariz para cima se não houvesse força aerodinâmica empurrando-o para cima, para a posição do nariz para baixo.
"Você quer dizer, usar isso de novo?" — perguntou Tansky, provavelmente apontando para os interruptores de compensação. “Eu não acho que deveríamos, se ele pode voar, é como -”
“Está parado agora, está parado”, disse Thompson.
“Não, de acordo com isso não é”, disse Tansky. “O corte pode ser, e então pode ser, uh, se algo estourar lá atrás...”
"Sim."
“Pode ser dano mecânico também. Acho que se for controlável, deveríamos apenas tentar pousá-lo”, disse Tansky.
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| A fase final da falha: separação completa (NTSB) |
Nos dez minutos que se passaram desde o mergulho, o estabilizador foi mantido a 3,1 graus com o nariz para baixo por nada mais do que o batente mecânico na parte inferior do parafuso.
A enorme força aerodinâmica que empurra o estabilizador horizontal para cima era normalmente absorvida pela porca, mas com as roscas removidas, toda essa força era transmitida através do batente mecânico. Não foi projetado para suportar esse tipo de pressão e, ao longo desses dez minutos, começou a fraturar. Finalmente, aos 16h19 e 21 segundos, a parada cedeu com um leve baque.
"Você sente aquilo?" Tansky perguntou.
"Ok, me dê sl - veja, isso é uma vadia!" disse Thompson.
Todo o conjunto do estabilizador horizontal agora estava preso ao avião apenas pela dobradiça traseira. O estabilizador de oscilação livre girou além de seu batente, batendo de volta na carenagem aerodinâmica que envolvia a cauda. Três segundos depois, a carenagem falhou e o estabilizador balançou desimpedido em sua dobradiça para uma posição de pelo menos 14 graus com o nariz da aeronave para baixo. O voo 261 mergulhou imediatamente num mergulho quase vertical, descendo em direção ao Oceano Pacífico.
Enquanto Thompson lutava com todas as suas forças para recuperar o controle, Tansky gritou “Mayday!” mas esqueceu de ligar o microfone. Uma cacofonia de batidas e rugidos encheu a cabine. Os pilotos recuaram o máximo que puderam em suas colunas de controle e abriram os flaps para tentar desacelerar, mas seus esforços foram totalmente inúteis.
Pilotos de aviões próximos avistaram o voo 261 e comunicaram-se pelo rádio com o controle de tráfego aéreo de Los Angeles. “Aquele avião começou a dar um grande mergulho”, disse um piloto.
“Um grande, enorme mergulho, obrigado”, disse o controlador. “SkyWest 5154, o MD-80 está marcando duas horas, cerca de dezesseis quilômetros agora. Outro piloto relata que ele está realmente muito mal ali, à frente e à sua direita, você o vê?
“Sim, senhor, concordo”, disse o piloto do SkyWest, “Ele está definitivamente com o nariz abaixado, descendo muito rapidamente”.
O voo 261 começou a girar em espiral, fazendo piruetas e rolando invertido ao cair. “Empurre e role! Empurre e role! — gritou Thompson, tentando coordenar com Tansky para virar o avião de cabeça para cima. “Ok, estamos invertidos e agora precisamos entender…”
“O avião está invertido, senhor”, disse um piloto próximo ao controlador.
“Parece que ele está se virando... ele está se virando na sua frente agora”, disse o controlador. “SkyWest 5154, você ainda está de olho nele, senhor?”
“Ele está à vista, definitivamente fora de controle”, disse o piloto do SkyWest.
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| Esta animação do mergulho final do voo 261 foi apresentada em Mayday |
A bordo do MD-83 atingido, os pilotos conseguiram desacelerar um pouco o mergulho, subindo de 70 graus para 28 graus, mas o avião permaneceu invertido, caindo de cabeça para baixo em direção ao oceano que se aproximava rapidamente em alta velocidade. Mesmo assim, os pilotos não desistiram; Thompson achou que seria possível rolar com o lado direito para cima usando o leme.
"Chute!" ele gritou. “Empurre, empurre, empurre o lado azul para cima!”
“Estou empurrando!”
“Ok, agora vamos chutar o leme, leme esquerdo, leme esquerdo…”
“Não consigo alcançá-lo!” disse Tansky. Pisar nos pedais do leme de cabeça para baixo não foi tarefa fácil.
“Ok, leme direito, leme direito”, disse Thompson. Ainda voando invertido, o avião nivelou-se ainda mais, nove graus com o nariz para baixo. “Estamos voando?” ele disse. “…Estamos voando… estamos voando… diga a eles o que estamos fazendo.”
“Ah, sim, deixe-me ir…” disse Tansky. Ele abriu o microfone para o sistema de som, mas não conseguiu pronunciar nenhuma palavra.
“Tenho que recomeçar…” disse Thompson. “Pelo menos de cabeça para baixo, estamos voando!”
Um avião comercial não pode realmente voar de cabeça para baixo - manter o vôo nivelado em tal condição é essencialmente impossível, e os motores morrerão rapidamente - mas se alguém chegou perto, foi o capitão Thompson e o primeiro oficial Tansky enquanto eles heroicamente tentavam salvar sua aeronave atingida, mesmo depois de toda a esperança ter sido perdida.
Observando os estertores do voo 261, o piloto do SkyWest disse aos controladores: “Sim, ele está invertido”.
“Tudo bem”, disse o controlador, com apreensão evidente em sua voz. “Basta fazer o que você precisa fazer lá, SkyWest 5154. Mantenha-nos informados.”
Ainda descendo em alta velocidade, os motores do voo 261 se mostraram incapazes de manter a combustão em uma atitude tão incomum e começaram a parar com uma série de estrondos altos.
“Speedbrakes!” — gritou o capitão Thompson, ainda tentando encontrar maneiras de interromper o mergulho.
“Entendi”, disse Tansky.
Mas não havia nada a ser feito. Eles estavam sem altitude. “Ah, aqui vamos nós”, disse o capitão Thompson, pronunciando as últimas palavras capturadas no gravador de voz da cabine. Menos de um segundo depois, o voo 261 da Alaska Airlines bateu no Oceano Pacífico, destruindo a aeronave e matando instantaneamente todas as 88 pessoas a bordo.
Testemunhas bastante abaladas relataram o acidente ao controle de tráfego aéreo em segundos. “E ele acabou de atingir a água”, disse um piloto.
“Sim, senhor, ele… ele atingiu a água”, disse o piloto do SkyWest, com a voz quase embargada. "Ele está ah, caído."
Navios de resgate correram para o local do acidente, três quilômetros a leste da Ilha Anacapa, no Canal de Santa Bárbara, na esperança de encontrar sobreviventes. Em vez disso, tudo o que conseguiram encontrar foi uma mancha de óleo e alguns detritos flutuantes leves. Ficou claro que ninguém sobreviveu ao acidente.
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| Em uma imagem de notícias ao vivo, equipes de busca e resgate vasculham os destroços flutuantes do voo 261 (NBC News) |
Ao cair da noite, trabalhando com a ajuda dos holofotes dos barcos de pesca de lula, os trabalhadores da recuperação conseguiram encontrar apenas sete corpos. Navios de salvamento tiveram que ser trazidos para retirar o resto do avião do fundo do Oceano Pacífico.
À medida que os investigadores recuperavam cada vez mais o avião do fundo do oceano, uma imagem preocupante da sequência de eventos começou a surgir. Quando o parafuso foi içado para a superfície, os investigadores não conseguiram encontrar nenhum vestígio de graxa nele, exceto algumas sobras velhas e secas fora da área normal de trabalho do parafuso. Os restos emaranhados das roscas da porca permaneceram enrolados no parafuso, contando sem palavras a história de como o estabilizador falhou. Esse era o como – mas a grande questão era o porquê.
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| O macaco conforme foi encontrado, ainda preso ao estabilizador horizontal, mas separado da porca (NTSB) |
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A investigação revelou uma lista assustadora de problemas operacionais e erros regulatórios que levaram ao acidente. Mais importante ainda, o National Transportation Safety Board criticou a decisão da Alaska Airlines de aumentar os intervalos entre as lubrificações dos parafusos e as inspeções de desgaste, e a aprovação desses intervalos pela FAA, que considerou ser uma causa direta do acidente.
Em 2000, a Alaska Airlines inspecionava apenas o desgaste da porca do parafuso a cada 30 meses, equivalente a 9.550 horas de voo, enquanto o fabricante recomendava um intervalo não superior a 7.200 horas de voo.
O N963AS quase conseguiu de qualquer maneira - sua próxima inspeção do macaco estava marcada para março de 2000. Se tivesse sido inspecionado após 7.200 horas de voo em vez de 9.550, o desgaste excessivo teria sido descoberto antes do acidente.
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| Uma visão mais próxima do macaco de parafuso com as roscas da porca ainda enroladas nele (NTSB) |
O Conselho de Segurança descobriu que este intervalo de inspeção inseguro só foi aprovado indiretamente pela FAA. O protocolo real da Alaska Airlines era inspecionar o desgaste do macaco a cada segundo “C-check”, uma inspeção abrangente de vários dias pela qual todo avião é submetido aproximadamente uma vez por ano.
Em 1996, a Alaska Airlines solicitou à FAA que estendesse o intervalo entre suas verificações C de 13 para 15 meses. A FAA aprovou a extensão sem avaliar o efeito que isso teria nas tarefas de inspeção individuais vinculadas ao intervalo de verificação C. Portanto, o intervalo entre as inspeções dos macacos foi efetivamente aumentado de 26 para 30 meses, sem que a FAA gastasse um único minuto verificando se isso era ou não apropriado.
E aí estava o problema: durante todo o período que antecedeu o acidente, a Alaska Airlines removeu lentamente todas as camadas processuais de redundância que foram projetadas para evitar que o macaco se deteriorasse a ponto de falhar.
Aumentar o intervalo entre lubrificações significava que cada lubrificação tinha que ser feita corretamente para evitar desgaste acelerado. E, ao mesmo tempo, o aumento do intervalo de inspeção significava que agora era possível que uma porca de parafuso passasse por uma inspeção, mais tarde recebesse lubrificação inadequada e depois se desgastasse até o ponto de falha, tudo antes da próxima inspeção acontecer.
A única camada de proteção contra uma catástrofe era, portanto, a suposição de que trabalhadores de manutenção mal treinados e mal pagos aplicariam graxa suficiente. Tragicamente, eles não o fizeram.
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| Pedaços do voo 261 da Alaska Airlines são retirados do mar (UPI) |
Uma inspeção especial da FAA após o acidente encontrou mais evidências de uma cultura de segurança extremamente deficiente na Alaska Airlines.
O relatório especial de inspeção da FAA observou que o cargo de Diretor de Manutenção estava vago desde 1998; o cargo de Diretor de Operações estava vago; o Diretor de Segurança também era Diretor de Controle de Qualidade e Diretor de Treinamento e não se reportava à gestão de alto nível; não havia currículo de treinamento em manutenção; a formação no local de trabalho era completamente desestruturada; os procedimentos utilizados não correspondiam aos descritos no manual de manutenção; os aviões foram liberados dos cheques C com a documentação incompleta; os materiais perecíveis e consumíveis expiraram; a documentação da mudança de turno estava faltando, não assinada ou incompleta; carteiras de trabalho não preenchidas corretamente; e muito mais - a lista era infinita.
Não era de admirar, dadas essas descobertas, que os mecânicos da Alaska Airlines não soubessem como engraxar o parafuso e ninguém os responsabilizasse por não fazê-lo corretamente.
| Os destroços do avião foram coletados em um hangar para triagem e análise (Mike Nelson) |
O Conselho de Segurança também examinou o projeto do próprio macaco e descobriu que provavelmente ele não atendia aos padrões de certificação. O problema, novamente, era a falta de redundância: se as roscas da porca falhassem, não havia outra estrutura que pudesse absorver a carga, e a falha catastrófica do sistema de compensação levando à perda do avião era inevitável.
O design do macaco de parafuso na série MD-80 era idêntico ao do Douglas DC-9 original da década de 1960, que foi certificado para atender aos requisitos afirmando que nenhuma falha única “razoavelmente provável” do sistema de controle poderia comprometer a controlabilidade do o avião.
A base para a aprovação do projeto sob esta regra foi o fato da porca possuir duas roscas independentes que não se ligavam entre si, de forma que se uma rosca falhasse, a outra ainda poderia segurar o macaco no lugar.
No entanto, esta premissa baseou-se na suposição de que uma das roscas poderia se separar da porca devido à fadiga do metal ou mão de obra inadequada, e não considerou a possibilidade de desgaste anormal comprometendo simultaneamente a resistência de ambas as roscas. Assim, o princípio fundamental da redundância foi violado.
| Os destroços foram rotulados para auxiliar na sua reconstrução (Bryan Chan) |
Finalmente, o Conselho de Segurança também considerou que havia lições a serem aprendidas com as ações dos pilotos. O relatório observou que o acidente poderia ter sido evitado se eles tivessem retornado imediatamente a Puerto Vallarta quando encontraram o estabilizador emperrado.
No entanto, os procedimentos à sua disposição não indicavam que tal era necessário, o que sem dúvida contribuiu para a sua decisão de continuar. Mais importante ainda, os investigadores consideraram que os pilotos não deveriam ter tentado solucionar o problema depois de esgotarem os procedimentos da lista de verificação, considerando que não sabiam a extensão dos danos.
Se eles não tivessem tentado mover o estabilizador imediatamente antes do primeiro mergulho, suas chances de chegar com segurança a um aeroporto antes que o macaco falhasse totalmente teriam sido muito maiores.
No entanto, os pilotos estavam claramente sob pressão para continuarem para São Francisco, e os técnicos de manutenção e despachantes no terreno não avaliaram a gravidade da situação.
Além disso, os pilotos estavam relutantes em acreditar que a falha fosse de natureza mecânica, e não elétrica. Todos esses fatores poderiam ter contribuído para a decisão de solucionar um problema que era melhor deixar de lado.
No entanto, os investigadores elogiaram os pilotos pelos seus heroicos esforços de última hora para salvar a sua aeronave, até mesmo tentando voar de cabeça para baixo quando descobriram que não conseguiam nivelar o avião. Tanto o capitão Thompson quanto o primeiro oficial Tansky receberam postumamente a medalha de ouro da Air Line Pilots Association por heroísmo.
| O estabilizador horizontal foi, obviamente, a estrela da investigação (Mike Nelson) |
À medida que a investigação do NTSB continuava, o mesmo acontecia com a investigação criminal e a saga de John Liotine. Pouco depois do acidente, Liotine descobriu que a porca do parafuso que ele inspecionou em 1997 não foi de fato substituída e causou o acidente. A raiva que ele deve ter sentido é difícil de compreender.
Em setembro de 2000, ele entrou com uma ação por difamação de US$ 20 milhões contra a Alaska Airlines, argumentando que ele estava certo o tempo todo e que a Alaska havia prejudicado maliciosamente sua reputação. Mas no final foi forçado a aceitar um acordo de apenas 500 mil dólares, muito menos do que os 20 milhões de dólares que pretendia, e só então com a condição de se demitir do cargo.
A Alaska Airlines o deixou pendurado e, para piorar a situação, seu apito não conseguiu evitar a queda do voo 261. Todo o episódio deve tê-lo deixado um homem amargurado - embora, ao contrário da maioria dos denunciantes, ele tenha conseguido recomeçar. sua carreira na indústria.
A investigação criminal também se revelou uma desilusão. Apesar das inúmeras violações regulatórias da Alaska Airlines, a investigação terminou em 2003 sem que nenhuma acusação fosse apresentada. A companhia aérea acabou sendo multada em apenas US$ 44 mil por permitir que aviões voassem 840 vezes sem registros de manutenção devidamente preenchidos.
Os resultados dos processos por homicídio culposo contra a Alaska movidos pelas famílias das vítimas são desconhecidos, mas foi relatado que a companhia aérea acabou fazendo um acordo com as famílias fora do tribunal por um total de pelo menos US$ 300 milhões, todos cobertos por seguro.
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| Um corte transversal da porca recuperada do voo 261 mostra que as roscas desapareceram completamente (NTSB) |
Durante o curso da investigação e em seu relatório final, o NTSB emitiu um grande número de recomendações, incluindo que o procedimento de lubrificação para o macaco de parafuso da série MD-80 fosse revisado; que seja desenvolvido um método mais preciso para medir o desgaste do parafuso de macaco; que os técnicos de manutenção aprendam especificamente como engraxar e inspecionar os macacos; que a FAA não aprove extensões de intervalo de lubrificação sem que a companhia aérea forneça dados de apoio; que todas as companhias aéreas sejam inspecionadas para garantir a conformidade com os procedimentos de lubrificação de macacos; que seja emitido um boletim instruindo os pilotos a não solucionar problemas de controles de voo inoperantes; que o pessoal de manutenção e os despachantes sejam treinados para não sugerir a continuação de um voo que esteja apresentando um mau funcionamento grave; que o macaco de parafuso seja de fácil acesso para os trabalhadores da manutenção; que um inspetor seja obrigado a assinar cada lubrificação do parafuso de macaco; que todos os intervalos de manutenção de componentes críticos sejam reexaminados com base na análise de dados para garantir que não sejam demasiado longos; que o processo de solicitação de alterações nos intervalos de manutenção seja reformado; que as inspeções dos macacos da série MD-80 sejam feitas em um cronograma mais restrito; que algum mecanismo à prova de falhas seja incorporado para garantir a redundância do parafuso MD-80; e que a FAA garanta que futuros projetos de estabilizadores não possam ter um único ponto de falha. Quase todas estas recomendações foram implementadas.
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| Equipes de recuperação retiram destroços do Oceano Pacífico (Guarda Costeira dos EUA) |
Após o acidente e o contundente relatório de inspeção especial da FAA, a Alaska Airlines revisou seu programa de manutenção, inclusive por meio da conformidade com uma nova diretriz de aeronavegabilidade da FAA que determina que o intervalo de lubrificação do macaco não exceda 650 horas de voo.
A Alaska não sofreu um acidente fatal desde a revisão, nem houve outra grande perda de um avião comercial dos EUA devido a qualquer tipo de falha mecânica. Mas o mecanismo pelo qual a Alaska Airlines caiu para um nível de segurança tão sombrio não desapareceu totalmente.
Os funcionários da FAA encarregados de supervisionar a conformidade com a segurança na Alask antes do acidente queixaram-se de que não tinham pessoal suficiente para acompanhar de perto as suas operações, o que sem dúvida contribuiu para a capacidade da companhia aérea de manter práticas de manutenção lamentavelmente deficientes sob o radar do governo federal.
E mais de 23 anos após a queda do voo 261, está longe de ser claro que a FAA tenha menos falta de pessoal do que quando deixou a segurança da Alaska Airlines cair aos pedaços, ao custo de 88 vidas. No entanto, a indústria da aviação dos EUA conseguiu passar muito tempo sem outro grande acidente, mas quanto a saber se algo como o Alaska 261 poderia acontecer novamente - bem, nunca diga nunca.
| Familiares se reúnem no monumento às vítimas, erguido na cidade de Port Hueneme, na Califórnia, próximo ao local do acidente. O monumento forma um relógio de sol, que projeta uma sombra na placa memorial todo dia 31 de janeiro, precisamente às 16h22, horário do acidente (Ventury County Star) |
Em alguns acidentes, os familiares das pessoas que morreram podem sentir algum conforto na possibilidade de os seus entes queridos nunca saberem o que os atingiu. Este não foi um desses casos. Os últimos minutos daqueles a bordo do condenado MD-83 teriam sido um verdadeiro inferno, enquanto o avião invertia, girava, fazia piruetas e girava como um pião durante seu mergulho final.
Para os familiares das vítimas, este fato tornou ainda mais importante que a Alaska Airlines pagasse pela sua negligência. Mas no final, a Alaska praticamente escapou impune. E embora a companhia aérea tenha finalmente resolvido os processos, fê-lo apenas depois de arrastar as famílias através do que muitos descreveram como um “inferno jurídico”, no qual os advogados da Alaska tentaram minimizar o valor monetário dos seus entes queridos falecidos.
É um resultado que deixou muitos deles amargurados até hoje. Como disse Fred Miller, pai da vítima do acidente, Abby Miller-Busche, em uma entrevista de 2003: “Parece um tipo de perda tão profana. Que maneira difícil de morrer: para que uma companhia aérea possa ganhar mais dinheiro.”
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Admiral Cloudberg, ASN, Wikipédia e FAA
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