Em 26 de junho de 1981, um avião de carga da Dan-Air, operando em nome do Royal Mail, sobrevoava a Inglaterra quando foi atingido por uma forte explosão, seguida por uma subida abrupta. Enquanto os pilotos lutavam com um problema de controle que se agravava, declararam emergência e seguiram direto para o aeroporto, na esperança de que o avião, bastante danificado, se mantivesse intacto. Infelizmente, isso não aconteceu: menos de dois minutos após a explosão, o avião perdeu o controle e se partiu em pleno ar, com as asas se desprendendo da fuselagem ao mergulhar em direção ao solo. Os três tripulantes pereceram quando os restos da aeronave caíram perto da vila de Nailstone, em Leicestershire.
A causa do acidente, como a AAIB britânica descobriria somente após extensa análise dos destroços, era quase absurda demais para acreditar. Descobriu-se que uma porta de bagagem mal projetada se abriu em voo, arrancou a fuselagem e se enrolou no estabilizador horizontal, prejudicando a capacidade dos pilotos de controlar a inclinação do avião. Foi um caso quase único na história da aviação e que destacou um dos principais problemas do superprojetado Hawker Siddeley HS-748 — o número aparentemente infinito de maneiras pelas quais os vários sistemas mecânicos do avião, ao estilo Rube Goldberg, poderiam levar a problemas completamente inesperados.Foi um caso quase único na história da aviação e que destacou um dos principais problemas com o superprojetado Hawker Siddeley HS-748 — o número aparentemente infinito de maneiras pelas quais os vários sistemas mecânicos do avião, no estilo Rube Goldberg, poderiam levar a problemas completamente inesperados.
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| Diagrama básico do Hawker Siddeley HS 748 (SKYbrary) |
No final da década de 1950, a fabricante britânica de aeronaves Avro projetou o que esperava ser um sucessor digno do onipresente Douglas DC-3 da década de 1930. O plano era um turboélice bimotor com capacidade para cerca de 40 passageiros, capacidade de decolar em pistas curtas e sem melhorias e uma robustez geral que o ajudaria a prosperar mesmo nas condições climáticas mais adversas. O que eles criaram foi o Avro 748, um produto fascinante que atendia a todos os requisitos mencionados, mas apresentava uma série de peculiaridades bizarras que confundiriam mecânicos e pilotos por décadas.
Quando o modelo voou pela primeira vez em 1960, a Avro era uma subsidiária da Hawker Siddeley, outra fabricante britânica, e, exceto pelos primeiros exemplares produzidos sob a marca Avro antes de 1962, o tipo ficou conhecido como Hawker Siddeley HS 748. O avião vendeu razoavelmente bem, especialmente no exterior, tornando-se particularmente popular na Índia e na América Latina, onde os operadores apreciaram sua capacidade de decolar e pousar em pistas curtas com infraestrutura primitiva.
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| G-ASPL, a aeronave envolvida no acidente (Rob Hodgkins) |
Relativamente poucos HS 748 foram vendidos no Reino Unido, mas, daqueles que foram, um dos maiores clientes foi a Dan-Air, a maior companhia aérea de baixo custo da Grã-Bretanha durante as décadas de 1970 e 1980. A Dan-Air recebeu pelo menos 13 HS 748, a maioria usados, que utilizou para executar uma variedade de operações paralelas incomuns, paralelamente à sua prática principal de operar voos fretados turísticos para a Europa.
Enquanto alguns de seus HS 748 foram empregados no transporte de trabalhadores do petróleo de e para os principais centros da indústria petrolífera na Escócia, a Dan-Air usou vários outros para realizar entregas de correio noturnas sob contrato com o Royal Mail. Para esse propósito, a Dan-Air instalou assentos de passageiros que podiam ser dobrados contra as paredes, convertendo a cabine em uma área de carga onde paletes de correio eram amarrados com correias.
Descobriu-se que, com o avião totalmente carregado, não havia espaço para uma passarela entre a parte dianteira e a traseira da cabine, e qualquer pessoa que quisesse se deslocar de uma extremidade à outra tinha que literalmente rastejar por cima dos paletes. Como isso complicava significativamente a capacidade dos pilotos de combater incêndios a bordo da aeronave, a Dan-Air empregava um "Assistente Postal", ou PA, em cada voo de correio, cuja função era sentar-se na parte traseira do avião e ficar atento a incêndios ou qualquer outro sinal de que algo estava errado com a carga. Essa função geralmente era destinada a estudantes universitários em busca de trabalho de verão, sem dúvida em parte porque jovens de 18 a 22 anos eram ágeis o suficiente para rastejar sobre todos os paletes de correio sempre que queriam falar com os pilotos.
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| A rota do voo 240 da Dan-Air dentro da Inglaterra (Google + trabalho próprio) |
Foi um desses HS 748, registrado como G-ASPL, que chegou ao Aeroporto de Gatwick, em Londres, às 3h da manhã de 26 de junho de 1981, após concluir uma entrega de correspondência. A tripulação deixou o avião e as equipes de solo o protegeram durante a noite, certificando-se de fechar as duas portas de passageiros do lado esquerdo e a porta de bagagem do lado direito.
Mais de 12 horas depois, as equipes de solo retornaram ao avião para prepará-lo para a próxima viagem, enchendo a cabine com paletes de correspondência com destino a Castle Donington, em Leicestershire, e a vários outros lugares. O Assistente Postal, um estudante de 20 anos que se preparava para estudar engenharia aeronáutica e aviônica, foi o primeiro membro da tripulação de três homens a chegar, reabastecendo a cozinha com café, chá, refrigerantes e refeições. Os pilotos, um comandante de 36 anos e um primeiro oficial de 29 anos, chegaram logo em seguida e começaram a realizar as verificações de rotina pré-voo.
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| O layout da cabine do G-ASPL. Durante o voo, o assistente de voo ficaria sentado no assento duplo fixo do passageiro. Observe a localização da porta de bagagem (AAIB) |
Além de vigiar incêndios, o Assistente Postal também era responsável por verificar se todas as portas estavam devidamente fechadas e trancadas antes da decolagem. De acordo com os regulamentos vigentes na época em que o avião foi projetado, as portas eram obrigadas a abrir para fora, uma medida de segurança implementada em resposta a incidentes em que aglomerações de passageiros em pânico durante emergências não deixavam espaço para operar portas de passageiros que abriam para dentro.
A vantagem de uma porta que abria para dentro é que ela pode ser maior que sua estrutura, permitindo que o ar pressurizado da cabine force o fechamento da porta conforme a aeronave sobe. Tal porta é impossível de abrir em voo. Em contraste, uma porta que abre para fora requer um sistema de travamento complexo para neutralizar os efeitos da pressurização e mantê-la fechada. As portas de aviões modernos incorporam o melhor dos dois mundos, usando uma sequência de abertura engenhosa que permite que a porta abra para fora, apesar de ser maior que sua estrutura. Mas o HS 748, tendo sido projetado na década de 1950, antecedeu essa inovação, e suas portas eram mantidas fechadas em voo por travas mecânicas simples e antigas.
O HS 748 foi originalmente projetado com um único mecanismo de travamento: um conjunto de travas em forma de garra, conectadas às laterais da porta, que prendem o batente e mantêm a porta fechada. Para garantir que a pressão exercida sobre a porta não possa acionar as travas para trás, cada garra é fixada por meio de uma articulação mecânica que se move "para o centro" quando a maçaneta da porta é acionada para a posição totalmente fechada.
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| Este diagrama deve ajudá-lo a visualizar o que significa que as ligações estão “supercentralizadas” (AAIB, com anotações) |
O conceito de sobrecentralização é muito comum na engenharia mecânica, especialmente no projeto de sistemas de travamento complexos. Quando se aplica pressão a uma dobradiça, o ângulo formado pela dobradiça diminui para zero grau, como uma tesoura. No entanto, ele não aumentará além de 180 graus para fechar na outra direção, a menos que seja acionado na direção oposta. Mover o ângulo formado pela dobradiça além de 180 graus dessa maneira é chamado de "sobrecentralização".
A sobrecentralização é útil porque a aplicação unidirecional constante de pressão na dobradiça não pode revertê-la. No caso do mecanismo de travamento da porta do HS 748, a dobradiça na articulação que conecta cada garra à porta é projetada de tal forma que, quando a articulação estiver sobrecentralizada, tentar fechar o ângulo formado pela dobradiça levará as travas da garra ainda mais em direção à posição travada, evitando que a pressão na porta — e, portanto, na dobradiça — faça com que a porta se abra. Em contraste, ao abrir a porta, a operação da maçaneta força a dobradiça para trás em 180 graus, ponto em que o fechamento adicional da dobradiça faz com que as garras se afastem do batente da porta, destravando a porta.
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| Como o mecanismo de travamento secundário garante que as articulações permaneçam centralizadas (AAIB, com anotações) |
Em teoria, esse sistema seria suficiente para impedir a abertura da porta em voo, já que a pressão exercida sobre a porta a partir do interior forçaria as travas das garras a se fecharem ainda mais. No entanto, o sistema não era suficientemente confiável na prática e, ao longo da década de 1960, a Hawker Siddeley introduziu uma série de sistemas adicionais projetados para adicionar redundância. O mais significativo foi a adição de um mecanismo de travamento secundário que acionava "êmbolos" para baixo na frente das articulações das garras para impedi-las de sair da posição centralizada (como mostrado acima). Esse mecanismo de travamento secundário também era acionado pela maçaneta da porta, com um complexo sistema de cames e uma série de cabos e molas garantindo que os estágios de travamento primário e secundário sempre ocorressem na ordem correta.
Quatro outras mudanças também foram feitas na porta durante esse período. Primeiro, uma trava de pressão foi instalada, o que impediria fisicamente que os êmbolos no mecanismo de travamento secundário se movessem de volta para a posição destravada se a diferença de pressão entre o interior e o exterior do avião estivesse acima de um determinado valor. Segundo, um sistema de alerta foi instalado que faria com que uma luz de "porta insegura" acendesse na cabine se os êmbolos de travamento secundário não estivessem no lugar em nenhuma das três portas. Terceiro, indicadores mecânicos foram instalados em cada uma das portas.
Os indicadores consistiam em tambores giratórios, visíveis através de pequenas janelas, que eram acionados pelos êmbolos de travamento secundário e exibiam listras verdes e amarelas quando os êmbolos estavam travados e vermelhas quando os êmbolos estavam destravados. E, finalmente, o uso da maçaneta de travamento externa da porta de bagagem foi proibido, pois essa maçaneta em particular tinha o péssimo hábito de não trancar a porta completamente, mesmo quando movida para a posição totalmente fechada.
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| Os indicadores mecânicos de posição da porta, com seu mecanismo interno (esquerda) e como eles devem aparecer para um observador (direita) (AAIB) |
A G-ASPL tinha todas essas garantias contra o travamento incorreto de qualquer uma das portas. Se uma das portas não estivesse trancada, a luz de advertência na cabine não se apagava e, se houvesse um problema com a luz, o Assistente Postal ainda conseguia identificar o problema ao verificar os indicadores mecânicos, o que fazia parte de suas tarefas padrão antes do voo. Naquele dia, parecia não haver problemas com nenhuma das portas, pois as verificações ocorreram sem problemas e os pilotos pediram autorização para ligar os motores apenas três minutos depois.
Operando como voo 240 da Dan-Air, o G-ASPL partiu do Aeroporto de Gatwick às 17h28, rumo ao norte, em direção ao Aeroporto de East Midlands, em Castle Donington. O avião atingiu sua altitude de cruzeiro de 10.000 pés e nivelou, prosseguindo em sua rota e conforme o previsto para chegar ao seu destino às 18h25.
Às 17h57, o Assistente Postal caminhou por entre as paletes de correspondência até a cabine, perguntando aos pilotos se gostariam de beber alguma coisa. Eles responderam que sim, muito obrigado, e o Assistente Postal passou os cinco minutos seguintes na cozinha preparando uma chaleira de chá. Quando o serviu, às 18h02, o avião já havia começado a descida para Castle Donington, e um pouso normal parecia iminente.
Mas quando o assistente de voo voltou lentamente para seu assento na parte traseira do avião, notou algo surpreendente: os indicadores mecânicos na porta traseira do compartimento de bagagem estavam vermelhos, indicando que a porta não estava devidamente trancada. Ciente da importância da indicação, ele correu de volta para a cabine, onde disse aos pilotos: "Os indicadores na porta traseira estão vermelhos!"
A porta da bagagem ficava no lado de estibordo, não no lado de bombordo, mas a confusão do assistente pessoal era insignificante; qualquer porta destrancada, independentemente de sua localização, era um problema sério.
“Mostrando vermelho?”, perguntou o Capitão.
“Sim, parece que as alças [várias palavras ininteligíveis] estão vermelhas, o que não é normal”, repetiu o PA, enquanto o gravador de voz da cabine mal captava sua voz indistinta ao fundo.
“Porta do passageiro, desculpe”, corrigiu o Capitão.
“Sim”, concordou o assistente.
“Oh”, disse o Capitão.
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| Ilustração 3D dos minutos finais do voo 240 (AAIB) |
O comandante do voo 240 tinha bastante experiência no HS 748 e sabia que estava diante de uma potencial emergência. Mas também sabia o que precisava fazer para mitigar as consequências caso a porta se abrisse. Ele imediatamente nivelou a aeronave e reduziu a velocidade para reduzir a velocidade, o que ajudaria a minimizar os danos caso a porta se soltasse e atingisse a cauda. Ele também ordenou ao assistente de voo que permanecesse na cabine, já que seu assento habitual ficava bem ao lado das duas portas traseiras e ele poderia se ferir ou morrer se uma porta falhasse.
Sentindo que o avião estava nivelado, o primeiro oficial perguntou: “Forte corrente ascendente?”
"Não, a porta traseira do passageiro... a porta do passageiro de bombordo está destrancada", disse o Capitão, explicando que estava tomando medidas de precaução caso a porta se abrisse.
Em seguida, ordenou ao Primeiro Oficial que aumentasse a taxa de despressurização, na esperança de que a pressão do ar interna e externa pudesse ser equalizada rapidamente, dada a baixa altitude.
Vários minutos depois, o voo 240 foi autorizado a descer de 6.000 pés para 3.000 pés e interceptar a rota de aproximação para o Aeroporto de East Midlands. Estabilizado em uma descida a 150 nós, o avião continuou normalmente por cerca de um minuto — até que, de repente, a uma altitude de 5.450 pés, o caos se instalou.
Naquele exato momento, a porta traseira do porta-malas se abriu abruptamente, e o ar pressurizado da cabine a arremessou instantaneamente para fora das dobradiças, provocando uma forte explosão. A porta voou para fora momentaneamente, depois caiu na corrente de ar, onde bateu na borda dianteira do estabilizador horizontal direito uma fração de segundo depois. Mas, surpreendentemente, em vez de ricochetear, a porta dobrou-se perfeitamente ao meio, contornando a borda dianteira do estabilizador e se fixou firmemente no lugar!
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| Dados de voo mostram como ocorreu a perda final de controle (AAIB) |
Quase instantaneamente, o avião subiu e guinou para a direita devido ao aumento acentuado do arrasto na cauda. O comandante reagiu imediatamente, inclinando-se para baixo e virando para a esquerda com o leme para manter o avião sob controle. Claramente ciente de que a porta havia se separado e danificado a cauda, ele ordenou ao seu primeiro oficial que declarasse emergência e, apenas onze segundos após a explosão, disse ao controle de tráfego aéreo: "Gostaríamos de entrar imediatamente, tivemos uma despressurização violenta e parece que perdemos a porta traseira e estamos com um grave problema de controle!"
Com a porta presa no estabilizador horizontal, o fluxo de ar sobre o profundor direito foi severamente interrompido, levando à dificuldade de controlar a inclinação do avião. Enquanto o comandante tentava empurrar o avião para uma descida de emergência em direção ao aeroporto, ele percebeu que precisava usar uma força considerável no manche para impedir que a aeronave perdesse o controle e, mesmo assim, não conseguiu impedi-la de entrar em uma curva inclinada lenta e contínua para a direita. Gritos e exclamações urgentes encheram a cabine e várias chamadas do controle de tráfego aéreo ficaram sem resposta.
A força necessária para impedir que o avião subisse estava aumentando em direção aos limites de sua capacidade física. E então, sem aviso, o avião subitamente inclinou para 24 graus com o nariz para baixo, jogando a tripulação violentamente em direção ao teto. Uma fração de segundo depois, o avião inclinou-se repentinamente de volta para 6 graus com o nariz para baixo, depois retornou para 16 graus com o nariz para baixo e então inverteu violentamente a direção para 34 graus com o nariz para cima, tudo no espaço de cinco segundos.
As incríveis forças G induzidas pela manobra comprometeram fatalmente a estrutura da aeronave, e ambas as asas se desprenderam simultaneamente. Testemunhas em um vilarejo próximo assistiram horrorizadas ao HS 748 se desintegrar totalmente no ar, com suas asas em chamas espiralando para baixo enquanto a fuselagem, contendo os gravadores de voo ainda em funcionamento, mergulhava diretamente no solo de uma altura de 275 metros. A queda não foi longa: três segundos após a desintegração, os restos da aeronave caíram no chão de um campo de uma fazenda, matando instantaneamente os três tripulantes.
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| Diagrama das posições relativas dos campos de destroços principais e auxiliares (AAIB) |
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Quando investigadores da Divisão de Investigação de Acidentes Aéreos da Grã-Bretanha chegaram ao local mais tarde naquela noite, encontraram um local de acidente complexo que levantou mais perguntas do que respostas. A fuselagem e as asas haviam caído a centenas de metros de distância uma da outra, ambas em campos agrícolas nos arredores da vila de Nailstone, em Leicestershire, a poucos quilômetros do Aeroporto de East Midlands. Mais peças, principalmente da cauda, estavam espalhadas entre elas, juntamente com a porta da bagagem, que aparentemente havia sido dobrada ao meio após o impacto com um objeto longo e fino.
Pedaços do acabamento ao redor da porta da bagagem estavam espalhados por toda a área, bem como ao longo de uma trilha que passava sob a trajetória de voo do avião por cerca de quatro quilômetros, levando ao local do acidente. Estava claro que algo havia acontecido com a porta por volta do momento em que a emergência em voo começou.
O fato de a porta ter sido encontrada no local principal do acidente e não no ponto onde ocorreu a explosão, combinado com a natureza dos danos causados pelo impacto e a presença de depósitos de borracha que correspondiam às botas de degelo na borda dianteira do estabilizador horizontal, provou, sem sombra de dúvida, que a porta deve ter se soltado e aderido ao estabilizador ao retornar na corrente de ar.
Foi uma descoberta bizarra, mas as evidências foram conclusivas — de alguma forma, o avião realmente voou durante seus minutos finais com uma porta enrolada ao redor do estabilizador. O AAIB, portanto, teve que responder a duas perguntas principais: por que a porta se abriu e poderia realmente ter causado a perda de controle do avião pelos pilotos?
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| Os restos da fuselagem onde eles pousaram em um campo (danairremembered.com) |
Para explorar esta última questão, os investigadores associaram-se à fabricante British Aerospace para conduzir uma série de testes em túnel de vento na cauda de um HS 748 com uma porta representativa afixada ao estabilizador horizontal direito. Embora as condições de teste não pudessem corresponder exatamente às encontradas no voo real, revelaram que a interrupção do fluxo de ar sobre os elevadores, resultante da presença da porta, tornaria o avião extremamente difícil de controlar.
O controle era dificilmente possível a baixas velocidades, mas à medida que a velocidade do avião aumentava, este encontrava uma área de extrema instabilidade de inclinação, onde o fluxo de ar turbulento sobre o elevador direito podia fazer com que o avião subisse e descesse rapidamente de forma completamente incontrolável. De facto, foi aparentemente o que aconteceu no voo 240.
À medida que o avião descia rapidamente em direção ao aeroporto para uma aterragem de emergência, a sua velocidade atingiu a zona de instabilidade e o controlo foi perdido, resultando numa sequência de alterações de inclinação cada vez mais violentas que excediam a resistência estrutural das asas, levando à rutura da aeronave em voo. Sem saber nada sobre o perigo — não havia, nem poderia haver, procedimento para pilotar um avião com uma porta presa à cauda — o comandante não poderia ter evitado a zona de instabilidade. Em resumo, os testes mostraram que, a partir do momento em que a porta aderiu ao estabilizador, o voo 240 certamente cairia.
Isso deixou a questão de por que a porta se abriu em primeiro lugar. Havia uma série de aspectos estranhos do caso que inicialmente confundiram os investigadores. Não havia evidências de danos à porta que pudessem ter causado sua abertura, então o avião deve ter decolado sem que a porta tivesse sido devidamente trancada e trancada. Mas se esse foi o caso, por que ninguém percebeu durante as verificações pré-voo e por que a porta falhou enquanto o avião estava descendo? A lógica ditava que uma porta mal fechada se abriria durante a subida, à medida que o diferencial de pressão aumentava, não a 5.450 pés na descida, quando o diferencial de pressão era mínimo. Como tal coisa era possível?
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| O efeito dos dois conjuntos de travas se tornando assíncronos (AAIB) |
Ao fazer medições cuidadosas dos restos da porta e conduzir testes extensivos, o AAIB conseguiu chegar a uma conclusão notável sobre como e por que ela se abriu.
A história começou com a haste que transfere o movimento das maçanetas para o par superior de travas de garra na porta de bagagem. O comprimento dessa haste pode ser ajustado (da mesma forma para a haste inferior) para garantir que os dois pares de travas de garra engatem simultaneamente. Mas, nessa porta em particular, o comprimento da haste superior havia sido ajustado incorretamente, fazendo com que os dois conjuntos de garras se tornassem assíncronos: as articulações das garras inferiores se moviam para o centro antes das articulações das garras superiores.
Como resultado, ao usar a maçaneta externa proibida, era impossível fechar a porta corretamente, pois as articulações superiores não se moviam completamente para o centro e os êmbolos de travamento secundários não se moviam para a posição travada, mesmo quando essa maçaneta estava totalmente fechada. Era possível fechar a porta corretamente usando a maçaneta interna, mas era necessária força extra para empurrá-la nos últimos milímetros para centralizar as articulações superiores e acionar os êmbolos.
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| Embora a cabine e outras partes do avião fossem fáceis de identificar, não foi possível sobreviver ao impacto (danairremembered.com) |
Considerando o exposto, não foi difícil imaginar que a última pessoa a fechar a porta da bagagem não a tenha fechado completamente, travando apenas as garras inferiores, sem centralizar demais as garras superiores ou acionar os êmbolos. O AAIB não conseguiu determinar exatamente quem fez isso, mas testemunhas concordaram que a porta da bagagem não foi usada durante o carregamento da correspondência no voo 240, portanto, provavelmente foi fechada pela equipe de solo após a chegada do avião do voo anterior, às 3h daquela manhã. Se esse foi o caso, a pessoa que fechou a porta pode não saber que o uso da maçaneta externa era proibido ou que precisou usar força extra para fechar completamente a maçaneta interna.
Uma vez que isso tenha ocorrido, nem a posição da maçaneta nem a posição das garras teriam revelado que a porta não estava devidamente trancada. A centralização excessiva das articulações não altera significativamente a posição das garras, e a maçaneta interna teria sido deslocada apenas alguns milímetros da posição totalmente fechada. Como as articulações e os êmbolos também não estavam diretamente visíveis, a tripulação do voo 240 teria, portanto, confiado nos indicadores mecânicos e na luz de advertência da cabine para determinar se a porta era segura.
Em teoria, a luz de advertência da cabine deveria ter informado os pilotos de que a porta não estava trancada, uma vez que a luz só se apagaria quando os êmbolos estivessem totalmente estendidos, o que não aconteceu. Não foi possível determinar qual indicação os pilotos receberam e se a verificaram corretamente, pois o gravador de voz da cabine registrou apenas os últimos 30 minutos do voo.
O AAIB observou, no entanto, que era legal decolar com a luz acesa, desde que as posições de todas as portas fossem verificadas por outros meios. Se isso tivesse ocorrido, deveria ter havido algum tempo extra para decidir um curso de ação e verificar se as portas estavam trancadas, mas o cronograma estabelecido não permitia tal possibilidade. De fato, os pilotos solicitaram autorização de partida apenas três minutos após o início das verificações pré-partida, um processo que teria exigido os três minutos inteiros, não deixando espaço para conversas inesperadas.
Alternativamente, o AAIB não pôde descartar a possibilidade de que um curto-circuito tenha desconectado a porta da bagagem do circuito e causado o apagamento da luz, independentemente do estado real da porta. No entanto, essa teoria não pôde ser comprovada, pois nem toda a fiação foi encontrada após o acidente. Também não foi possível descartar a possibilidade de os pilotos nunca terem verificado o estado da luz, mas também não havia evidências para essa teoria.
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| Como vários fatores afetaram a legibilidade dos indicadores mecânicos (AAIB, com anotações) |
O único meio restante de alertar a tripulação sobre o problema era o par de indicadores mecânicos na parte inferior da porta. Mas estes também não teriam sido uma solução milagrosa. Apesar de a condição da porta ser um estado binário — ou estava trancada, ou não — os indicadores mecânicos usavam tambores rotativos acionados progressivamente pelos êmbolos de travamento secundários. Nesse caso, os êmbolos teriam sido acionados até a posição inicial, apenas para colidir com as articulações das garras superiores que não estavam centralizadas demais. Isso significava que os indicadores mecânicos também teriam sido acionados até a posição "segura", mostrando aproximadamente metade listras vermelhas (inseguras) e metade listras verdes/amarelas (seguras).
Mas uma série de fatores de confusão tornaram essa indicação ainda mais enganosa. Mais notavelmente, no G-ASPL, as janelas de visualização sobre os indicadores mecânicos foram instaladas de dentro para fora. As janelas têm uma superfície curva que deve ficar quase nivelada contra os tambores, com o lado convexo voltado para fora. No entanto, é possível instalar as janelas ao contrário, com o lado côncavo voltado para fora, e foi assim que foi feito no G-ASPL. Se as janelas tivessem sido instaladas corretamente, elas teriam feito contato com a face dos tambores, criando atrito que faria com que os tambores se movessem para a posição "segura" mais lentamente. Mas com as janelas ao contrário, não havia atrito entre a janela e o tambor, permitindo que a gravidade puxasse os tambores mais para a posição "segura" do que eles repousariam de outra forma.
Além disso, as áreas vermelhas originalmente instaladas não eram grandes o suficiente, então parte da parte inferior da indicação verde e amarela de "seguro" foi pintada de vermelho. No entanto, ao longo dos anos, essa tinta vermelha se desgastou, revelando algumas das listras verdes e amarelas originais que não deveriam ser visíveis e borrando o limite entre as duas zonas. Além disso, a visualização dos tambores pelo lado côncavo da janela — resultado da instalação incorreta — criou um efeito de paralaxe que distorceu a aparência da indicação, possivelmente escondendo a faixa vermelha que deveria ter permanecido na parte inferior mesmo depois de considerar todos os itens acima. E como se não bastasse, a área ao redor da porta de bagagem era muito mal iluminada, e a posição ideal de visualização colocava o observador entre os indicadores e a fonte de luz mais próxima, projetando uma sombra que os tornava ainda mais difíceis de ver.
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| Um investigador recupera os gravadores de voo do avião acidentado (danairremembered.com) |
Como resultado de todos esses fatores, quando o Assistente Postal olhou para os indicadores mecânicos, apertando os olhos para tentar distinguir alguma coisa na penumbra, ele poderia muito bem ter visto duas indicações verde e amarela de "seguro", levando-o a crer que a porta estava devidamente fechada e trancada. Os investigadores comprovaram isso na prática, simulando as condições, e descobriram que o status inseguro da porta só podia ser percebido examinando-se atentamente os indicadores com uma lanterna. Era, portanto, bastante óbvio como o Assistente Postal não havia percebido que a porta era insegura.
Posteriormente, o avião decolou sem que as articulações superiores da garra estivessem centralizadas demais nem os êmbolos de travamento secundários estivessem acionados. A trava barométrica também não podia ser acionada a menos que os êmbolos fossem acionados primeiro, portanto, também era inútil. Portanto, a única coisa que mantinha a porta fechada era o fato de as duas articulações inferiores estarem centralizadas demais.
Nessa condição, a porta era altamente instável, porque a pressão atuando sobre ela tenderia a forçar as garras superiores a abrirem e as inferiores a fecharem, e era uma incógnita qual prevaleceria. Para descobrir, o AAIB realizou um teste de pressurização em uma porta representativa. Suas conclusões foram surpreendentes: embora a porta conseguisse permanecer fechada durante as fases de subida e cruzeiro, quando a pressão era mais alta, a remoção da pressão conforme o avião descia desequilibrava a balança o suficiente para que as garras superiores sobrepujassem as inferiores e abrissem a porta.
De fato, quando uma pressão de 3,0 psi, equivalente à experimentada a 10.000 pés, era aplicada à porta, as garras inferiores eram empurradas o suficiente em direção à posição travada para travar a porta, mas quando a pressão era relaxada para 1,0 psi, as garras inferiores se moviam 0,1 milímetro para trás, em direção à posição destravada, e a porta se abria instantaneamente. Forças aerodinâmicas teriam arrancado imediatamente a porta aberta das dobradiças e a jogado contra o estabilizador, causando o acidente. Embora o assistente de voz tenha notado a verdadeira posição dos indicadores mecânicos pouco antes da porta falhar, seu aviso chegou tarde demais para interromper essa estranha e mortal sequência de eventos.
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| O cockpit intacto desmentia a violência do acidente, que matou todos os três tripulantes instantaneamente (danairremembered.com) |
A essa altura, ficou claro que o projeto da porta de bagagem do HS 748 desempenhou um papel central no acidente, já que seus mecanismos excessivamente complicados e meticulosos falharam de inúmeras maneiras que não foram detectadas por ninguém. Os investigadores questionaram inúmeras decisões de projeto, incluindo a de que a posição das garras não indicava se suas articulações estavam descentralizadas; que um indicador de tambor com rotação progressiva foi usado para exibir um status binário; e que uma única luz de advertência foi usada para todas as três portas, dificultando a identificação de qual porta não estava fechada. O AAIB, portanto, não ficou muito surpreso ao saber pela Hawker Siddeley que as portas de bagagem do HS 748, na verdade, se abriam em voo com bastante regularidade.
No total, houve 35 incidentes desse tipo relatados ao fabricante entre 1962 e 1981, quase todos ocorridos no exterior. Em quase todos os casos, a porta se abriu logo após a decolagem; o voo 240 foi o único que se abriu na descida. No entanto, 13 dos casos envolveram a porta se separando completamente do avião e, em cinco casos, ela posteriormente atingiu e danificou a cauda. De fato, em dois desses casos, a porta até ficou presa no estabilizador horizontal, assim como no voo 240 da Dan-Air.
Em um caso em 1962, o piloto conseguiu fazer um pouso forçado com sucesso e ninguém ficou ferido; no segundo incidente, que aconteceu em 1968, o avião também conseguiu dar meia-volta e fazer um pouso de emergência com sucesso. Em ambos os incidentes, apesar das dificuldades de controle, o desastre foi evitado porque a falha ocorreu durante a subida inicial, quando a velocidade do ar estava bem abaixo da zona de instabilidade de passo.
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| Esta foto parece mostrar a porta da bagagem como foi encontrada após o acidente (danairremembered.com) |
Além dos casos em que a porta da bagagem realmente se abriu durante o voo, toda a frota de HS 748 também sofria com pequenos problemas constantes nas portas, que se tornaram um pesadelo para tripulações de voo em todo o mundo. A luz de advertência da cabine acendia constantemente por motivos desconhecidos; as portas frequentemente ficavam rígidas para operar ou apresentavam dificuldade para fechar; e as vedações ao redor das portas vazavam regularmente. Quase todos os registros de manutenção do HS 748 estavam repletos desses problemas, incluindo o registro pertencente à G-ASPL, que continha dezenas de entradas relacionadas às portas.
O grande número de incidentes e outros problemas envolvendo esta porta era incomum e deveria ter alertado a Hawker Siddeley para o fato de que algo estava errado com seu projeto específico. O AAIB observou que, embora a porta de bagagem e as portas do passageiro tivessem projetos semelhantes, as portas do passageiro tinham seis travas de garra, enquanto a porta de bagagem tinha apenas quatro, tornando esta última muito mais provável de abrir se um par de garras não estivesse devidamente travado. No entanto, o fabricante nunca descobriu isso por conta própria e nunca tentou encontrar um projeto melhor que resolvesse os problemas recorrentes constantes.
O AAIB observou que isso provavelmente ocorreu porque os relatórios de incidentes foram recebidos por meios não padronizados, muitas vezes quando as companhias aéreas contatavam a Hawker Siddeley para solicitar novas portas, e a maioria dos eventos ocorreu no exterior, em locais com documentação precária. Além disso, o fato de os relatórios estarem distribuídos por duas décadas de serviço pode ter mascarado a tendência. Durante a maior parte desse tempo, não havia exigência de relatar problemas com portas à Autoridade de Aviação Civil do Reino Unido e, mesmo depois que tal exigência foi instituída em 1976, apenas dois incidentes foram incluídos no banco de dados que a CAA usou para identificar tendências de segurança envolvendo aeronaves fabricadas no Reino Unido.
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| O relatório final do AAIB sobre o acidente foi emitido em maio de 1983 (AAIB) |
Como resultado do acidente, o fabricante realizou uma série de alterações no projeto da porta de bagagem do HS 748. Um novo came foi instalado, impossibilitando o fechamento da porta pelo lado de fora; adesivos foram adicionados à porta para mostrar como deveria ser a indicação correta de "porta segura"; as janelas de visualização foram redesenhadas para reduzir o risco de instalação invertida; os microinterruptores foram atualizados para melhorar a confiabilidade da luz de advertência de "porta insegura"; e diversos boletins foram emitidos aos operadores, explicando as vulnerabilidades descobertas durante a investigação. Embora o projeto geral não tenha sofrido alterações fundamentais, as medidas foram suficientes para evitar a repetição do acidente, mesmo que não tenham revertido definitivamente a reputação de falta de confiabilidade da porta.
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| Alguns dos diagramas usados para ilustrar o acidente igualmente complexo do voo 0034 da Dan-Air, outro Hawker Siddeley HS 748 (Diagramas originais da AAIB) |
Se sua impressão até agora é que o Hawker Siddeley HS 748 foi absurdamente superprojetado, você não está muito enganado. Curiosamente, seus vários sistemas desnecessariamente complicados foram objetos de ridículo para mecânicos e pilotos. E esta não foi a única vez que essas peculiaridades levaram à tragédia: mais significativamente, em 1979, o voo 0034 da Dan-Air, outro HS 748, saiu do final de uma pista nas Ilhas Shetland e caiu no Mar do Norte, matando 17 pessoas.
A causa do acidente foi uma alavanca de cockpit mal projetada, cujas várias falhas, numerosas demais para listar aqui, levaram ao reengajamento das travas de rajadas — que mantêm os elevadores na posição totalmente para baixo enquanto o avião está estacionado — depois que os pilotos já haviam realizado suas verificações de controle antes da decolagem.
Assim como o caso do voo 240 da Dan-Air, a queda do voo 0034 da Dan-Air foi praticamente única na história da aviação. De fato, embora não fosse incomum que aviões daquela época sofressem de uma ampla gama de problemas de qualidade, os problemas específicos que afligiam o HS 748 variavam, às vezes, de bizarramente obscuros a absolutamente inusitados.
Para os poucos pilotos que pilotam a meia dúzia de HS 748s ainda em serviço hoje, o design do avião é certamente uma fonte constante de diversão e preocupação. Afinal, a imprevisibilidade pode ser um sinal de comédia bem escrita, mas seu valor no projeto de aeronaves é bastante questionável.
Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Admiral Cloudberg
