INVESTIGAÇÃO TÉCNICA DO ACIDENTE COM O VÔO 1907
BALANÇO DE DOIS ANOS
HISTÓRICO
BALANÇO DE DOIS ANOS
HISTÓRICO
A aeronave prefixo N600XL decolou de São José dos Campos (SP) às 14h51 (horário de Brasília) e o vôo 1907, partindo de Manaus, às 15h35.
A colisão entre as aeronaves ocorreu às 16h56. A asa esquerda do N600XL atingiu a asa esquerda do vôo 1907. A primeira perdeu o winglet e pedaço do profundor, enquanto a segunda teve cerca de 6 metros da asa fracionada.
Descontrolado, o vôo 1907 caiu em uma área de mata fechada. Não houve sobreviventes. O jato N600XL realizou um pouso de emergência em uma pista da Força Aérea Brasileira (FAB), na Serra do Cachimbo.
SITUAÇÃO DA INVESTIGAÇÃO
O Relatório Final seguiu no mês passado para os representantes acreditados da Comissão de Investigação no exterior (Estados Unidos e Canadá), de acordo com o Anexo 13 da Convenção de Chicago. Segundo a legislação, os representantes acreditados têm até 60 dias para apresentar considerações sobre o conteúdo do documento. Depois, haverá uma reunião final da Comissão de Investigação, antes da conclusão dos trabalhos.
O principal objetivo da investigação técnica é a emissão de recomendações de segurança, que é o estabelecimento de uma ação ou conjunto de ações que podem ser dirigidas ao público em geral, a grupos de usuários específicos ou a uma determinada organização pública ou privada, referente a uma circunstância perigosa específica, visando à eliminação ou o controle de uma condição de risco.
Mais de setenta profissionais participaram das investigações do acidente com o vôo 1907, nas diversas fases do procedimento, no Brasil e no exterior. Foram realizados ensaios, testes e simulações em laboratórios brasileiros e estrangeiros.
Ao longo de todo o processo, a Comissão conduziu cinco reuniões oficiais com familiares das vítimas do acidente, no Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA), em Brasília, para atualizá-los sobre o procedimento. À imprensa, foram emitidas atualizações sobre o andamento dos trabalhos e todas as demandas judiciais, de solicitação de documentos, foram atendidas na forma da lei.
Dezenas de recomendações de segurança foram expedidas e outras poderão ser emitidas ainda. A sua divulgação ocorrerá no final dos trabalhos da Comissão.
TRABALHOS REALIZADOS
No decorrer da investigação técnica, foram realizados os seguintes trabalhos:
• Ação inicial no local do acidente;
• Recuperação dos dados dos registradores de vôo (caixa-preta);
• Entrevistas e exames médicos com os tripulantes do Legacy;
• Levantamento dos dados registrados pelas organizações envolvidas no Controle de Tráfego Aéreo;
• Verificação dos destroços da aeronave Boeing 737-800;
• Leitura, processamento e análise dos dados dos registradores de vôo de ambas as aeronaves;
• Testes e exames preliminares de capacidade técnica, como alcance, precisão e configuração dos equipamentos de comunicação e vigilância envolvidos no cenário do acidente, realizados pelo Comando da Aeronáutica e disponibilizados para a Comissão;
• Convocação dos controladores do CINDACTA I para prestarem informações no CENIPA. Nenhum controlador do CINDACTA I concedeu entrevistas à Comissão, por orientação dos respectivos advogados. É importante destacar que as informações prestadas nesse tipo de procedimento são voluntárias e sujeitas à cooperação dos envolvidos;
• Visita à sede da empresa Excellaire, nos Estados Unidos, onde não foi possível entrevistar nenhum funcionário, incluindo os pilotos. Conforme documento apresentado ao NTSB (National Transportation Safety Board), pelos advogados da companhia, nenhum empregado concedeu entrevista aos investigadores brasileiros, temendo problemas com os processos judiciais, prestando informações somente aos investigadores americanos. O NTSB, dentro do que prevê as normas de cooperação, recebeu os questionamentos dos investigadores brasileiros e forneceu as informações solicitadas, referentes aos pilotos americanos e à empresa operadora da aeronave;
• Visitas ao Centro de Controle de Tráfego Aéreo em NY e ao Centro de Controle de Fluxo de Tráfego em Washington;
• Reuniões com os familiares das vítimas do acidente;
• Atendimento a convocações em CPIs da Câmara dos Deputados e do Senado Federal;
• Reuniões periódicas de coordenação da Comissão de Investigação;
• Realizadas e concluídas, nas instalações dos fabricantes (Honeywell e ACSS) nos EUA, as análises dos equipamentos de rádio e navegação, comunicação, transponder e TCAS, da aeronave N600XL. Estas análises foram acompanhadas, em conjunto, por investigadores e técnicos brasileiros e americanos, coordenados pelo responsável pelo Fator Material na investigação. Os resultados obtidos não apontaram nenhum tipo de falha ou defeito nos equipamentos analisados;
• Realizadas diversas análises das gravações e transcrições das comunicações entre as aeronaves e o os órgãos de Controle de Tráfego Aéreo;
• Realizadas diversas análises dos dados relativos à visualização radar, registrados pelos órgãos de controle do espaço aéreo envolvidos na ocorrência;
• Estão sendo analisados as normas e pré-requisitos para pilotos americanos voarem no exterior;
• Realizadas, em média, duas reuniões setoriais mensais com os responsáveis pelos fatores Operacional, Humano e Material;
• Apenas em dezembro de 2007, a Comissão de Investigação foi procurada por representantes dos pilotos da aeronave prefixo N600XL, quando os trabalhos estavam na última etapa de produção do relatório final. Diante da importância desse depoimento, que não havia sido realizado antes por decisão dos próprios tripulantes, foi agendado o encontro com os investigadores brasileiros. É importante observar que as informações desse tipo de investigação são prestadas de forma voluntária. Entre os dias 29 e 31 de janeiro deste ano, os dois pilotos americanos foram ouvidos, em entrevistas individuais, na sede do NTSB, em Washington, nos Estados Unidos. Os pilotos ouviram as 2h de gravação do áudio registrado pela caixa-preta (CVR) da aeronave N600XL e responderam a um longo questionário elaborado pela Comissão de Investigação sobre o acidente. As informações prestadas são importantes para o esclarecimento de pontos da investigação, por meio do cruzamento com outros dados já apurados, e para a formulação dos possíveis cenários que levaram ao não-funcionamento do transponder;
PRINCIPAIS INFORMAÇÕES DIVULGADAS
Sob a ótica da prevenção, todo acidente decorre da junção de diversas condições alinhadas, as chamadas barreiras de segurança, e nunca em conseqüência de um único fator (causa). Compete à investigação preventiva retirar lições dessas ocorrências que resultem no aperfeiçoamento de toda e qualquer área envolvida.
No caso do vôo 1907, a Comissão já divulgou as seguintes informações sobre os acontecimentos:
1) Não foram encontrados erros de projeto ou de integração nos equipamentos de comunicação, transponder e TCAS (anticolisão) da aeronave N600XL;
2) Os pilotos disseram que não realizaram nenhuma ação intencional para a interrupção do funcionamento do transponder e, conseqüentemente, do sistema anticolisão da aeronave, assim como também não perceberam ou recordam terem feito algo que pudesse ter ocasionado a interrupção, de forma acidental, do funcionamento dos referidos equipamentos;
3) Avaliações feitas pela Comissão mostraram que o equipamento Transponder estava em condições de uso, porém não estava em operação no momento da colisão;
4) Algumas normas e procedimentos não foram corretamente executados na ocorrência, o que levou a Comissão a analisar os motivos pelos quais isto ocorreu, com o objetivo de elaborar recomendações de segurança de vôo. As considerações serão prestadas no relatório final;
5) Não se encontrou no acidente indicação de influência de cobertura radar, por ineficiência ou deficiência de equipamentos de comunicação e vigilância no controle de tráfego aéreo;
A colisão entre as aeronaves ocorreu às 16h56. A asa esquerda do N600XL atingiu a asa esquerda do vôo 1907. A primeira perdeu o winglet e pedaço do profundor, enquanto a segunda teve cerca de 6 metros da asa fracionada.
Descontrolado, o vôo 1907 caiu em uma área de mata fechada. Não houve sobreviventes. O jato N600XL realizou um pouso de emergência em uma pista da Força Aérea Brasileira (FAB), na Serra do Cachimbo.
SITUAÇÃO DA INVESTIGAÇÃO
O Relatório Final seguiu no mês passado para os representantes acreditados da Comissão de Investigação no exterior (Estados Unidos e Canadá), de acordo com o Anexo 13 da Convenção de Chicago. Segundo a legislação, os representantes acreditados têm até 60 dias para apresentar considerações sobre o conteúdo do documento. Depois, haverá uma reunião final da Comissão de Investigação, antes da conclusão dos trabalhos.
O principal objetivo da investigação técnica é a emissão de recomendações de segurança, que é o estabelecimento de uma ação ou conjunto de ações que podem ser dirigidas ao público em geral, a grupos de usuários específicos ou a uma determinada organização pública ou privada, referente a uma circunstância perigosa específica, visando à eliminação ou o controle de uma condição de risco.
Mais de setenta profissionais participaram das investigações do acidente com o vôo 1907, nas diversas fases do procedimento, no Brasil e no exterior. Foram realizados ensaios, testes e simulações em laboratórios brasileiros e estrangeiros.
Ao longo de todo o processo, a Comissão conduziu cinco reuniões oficiais com familiares das vítimas do acidente, no Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA), em Brasília, para atualizá-los sobre o procedimento. À imprensa, foram emitidas atualizações sobre o andamento dos trabalhos e todas as demandas judiciais, de solicitação de documentos, foram atendidas na forma da lei.
Dezenas de recomendações de segurança foram expedidas e outras poderão ser emitidas ainda. A sua divulgação ocorrerá no final dos trabalhos da Comissão.
TRABALHOS REALIZADOS
No decorrer da investigação técnica, foram realizados os seguintes trabalhos:
• Ação inicial no local do acidente;
• Recuperação dos dados dos registradores de vôo (caixa-preta);
• Entrevistas e exames médicos com os tripulantes do Legacy;
• Levantamento dos dados registrados pelas organizações envolvidas no Controle de Tráfego Aéreo;
• Verificação dos destroços da aeronave Boeing 737-800;
• Leitura, processamento e análise dos dados dos registradores de vôo de ambas as aeronaves;
• Testes e exames preliminares de capacidade técnica, como alcance, precisão e configuração dos equipamentos de comunicação e vigilância envolvidos no cenário do acidente, realizados pelo Comando da Aeronáutica e disponibilizados para a Comissão;
• Convocação dos controladores do CINDACTA I para prestarem informações no CENIPA. Nenhum controlador do CINDACTA I concedeu entrevistas à Comissão, por orientação dos respectivos advogados. É importante destacar que as informações prestadas nesse tipo de procedimento são voluntárias e sujeitas à cooperação dos envolvidos;
• Visita à sede da empresa Excellaire, nos Estados Unidos, onde não foi possível entrevistar nenhum funcionário, incluindo os pilotos. Conforme documento apresentado ao NTSB (National Transportation Safety Board), pelos advogados da companhia, nenhum empregado concedeu entrevista aos investigadores brasileiros, temendo problemas com os processos judiciais, prestando informações somente aos investigadores americanos. O NTSB, dentro do que prevê as normas de cooperação, recebeu os questionamentos dos investigadores brasileiros e forneceu as informações solicitadas, referentes aos pilotos americanos e à empresa operadora da aeronave;
• Visitas ao Centro de Controle de Tráfego Aéreo em NY e ao Centro de Controle de Fluxo de Tráfego em Washington;
• Reuniões com os familiares das vítimas do acidente;
• Atendimento a convocações em CPIs da Câmara dos Deputados e do Senado Federal;
• Reuniões periódicas de coordenação da Comissão de Investigação;
• Realizadas e concluídas, nas instalações dos fabricantes (Honeywell e ACSS) nos EUA, as análises dos equipamentos de rádio e navegação, comunicação, transponder e TCAS, da aeronave N600XL. Estas análises foram acompanhadas, em conjunto, por investigadores e técnicos brasileiros e americanos, coordenados pelo responsável pelo Fator Material na investigação. Os resultados obtidos não apontaram nenhum tipo de falha ou defeito nos equipamentos analisados;
• Realizadas diversas análises das gravações e transcrições das comunicações entre as aeronaves e o os órgãos de Controle de Tráfego Aéreo;
• Realizadas diversas análises dos dados relativos à visualização radar, registrados pelos órgãos de controle do espaço aéreo envolvidos na ocorrência;
• Estão sendo analisados as normas e pré-requisitos para pilotos americanos voarem no exterior;
• Realizadas, em média, duas reuniões setoriais mensais com os responsáveis pelos fatores Operacional, Humano e Material;
• Apenas em dezembro de 2007, a Comissão de Investigação foi procurada por representantes dos pilotos da aeronave prefixo N600XL, quando os trabalhos estavam na última etapa de produção do relatório final. Diante da importância desse depoimento, que não havia sido realizado antes por decisão dos próprios tripulantes, foi agendado o encontro com os investigadores brasileiros. É importante observar que as informações desse tipo de investigação são prestadas de forma voluntária. Entre os dias 29 e 31 de janeiro deste ano, os dois pilotos americanos foram ouvidos, em entrevistas individuais, na sede do NTSB, em Washington, nos Estados Unidos. Os pilotos ouviram as 2h de gravação do áudio registrado pela caixa-preta (CVR) da aeronave N600XL e responderam a um longo questionário elaborado pela Comissão de Investigação sobre o acidente. As informações prestadas são importantes para o esclarecimento de pontos da investigação, por meio do cruzamento com outros dados já apurados, e para a formulação dos possíveis cenários que levaram ao não-funcionamento do transponder;
PRINCIPAIS INFORMAÇÕES DIVULGADAS
Sob a ótica da prevenção, todo acidente decorre da junção de diversas condições alinhadas, as chamadas barreiras de segurança, e nunca em conseqüência de um único fator (causa). Compete à investigação preventiva retirar lições dessas ocorrências que resultem no aperfeiçoamento de toda e qualquer área envolvida.
No caso do vôo 1907, a Comissão já divulgou as seguintes informações sobre os acontecimentos:
1) Não foram encontrados erros de projeto ou de integração nos equipamentos de comunicação, transponder e TCAS (anticolisão) da aeronave N600XL;
2) Os pilotos disseram que não realizaram nenhuma ação intencional para a interrupção do funcionamento do transponder e, conseqüentemente, do sistema anticolisão da aeronave, assim como também não perceberam ou recordam terem feito algo que pudesse ter ocasionado a interrupção, de forma acidental, do funcionamento dos referidos equipamentos;
3) Avaliações feitas pela Comissão mostraram que o equipamento Transponder estava em condições de uso, porém não estava em operação no momento da colisão;
4) Algumas normas e procedimentos não foram corretamente executados na ocorrência, o que levou a Comissão a analisar os motivos pelos quais isto ocorreu, com o objetivo de elaborar recomendações de segurança de vôo. As considerações serão prestadas no relatório final;
5) Não se encontrou no acidente indicação de influência de cobertura radar, por ineficiência ou deficiência de equipamentos de comunicação e vigilância no controle de tráfego aéreo;
CENTRO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS
Fonte: CECOMSAER (30/09/2008)
