Três recentes acidentes fatais nos Estados Unidos - um acidente de voo controlado no terreno (CFIT) do Airbus A300 na final curta em Birmingham, Alabama; um Boeing 777 bateu em um quebra-mar em San Francisco; e uma colisão no ar sobre o rio Hudson em Nova Jersey entre um Piper PA-32R e um Eurocopter AS350 - expõe as limitações de um componente crucial do desempenho humano: a percepção auditiva.
Erros de comunicação que levaram a acidentes
Vários acidentes recentes ressaltam o papel da percepção auditiva na aviação, incluindo o seguinte:
- Em 14 de agosto de 2013, a queda de um UPS Airbus A300 ao se aproximar do Aeroporto Internacional de Birmingham (Alabama, EUA) -Shuttlesworth, que matou os dois pilotos do voo de carga programado ( ASW , 15/2, p. 12). No relatório final sobre o acidente, o US National Transportation Safety Board (NTSB) disse que sua investigação “identificou várias áreas nas quais faltou comunicação antes e durante o voo, o que desempenhou um papel no desenvolvimento do cenário do acidente”.
- Em 6 de julho de 2013, a queda de um Boeing 777-200ER da Asiana Airlines em um paredão durante a aproximação ao Aeroporto Internacional de São Francisco ( ASW , 10/14, p. 14), que matou três passageiros. Entre as causas contribuintes citadas pelo NTSB estavam “a comunicação e coordenação não padronizadas da tripulação de voo em relação ao uso dos sistemas de direção de voo e piloto automático”.
- A colisão de 8 de agosto de 2009 de um Piper PA-32R-300 e um Eurocopter AS350 BA sobre o rio Hudson perto de Hoboken, Nova Jersey, EUA, que matou nove pessoas. O NTSB citado como uma das várias causas prováveis de um controlador de tráfego aéreo "conversa telefônica não competente, que o distraiu de suas funções de controle de tráfego aéreo (ATC), incluindo a correção da leitura do piloto de avião da frequência da torre do Aeroporto Internacional Newark Liberty"
Os dois primeiros acidentes envolveram falhas na comunicação verbal entre os membros da tripulação; a terceira, entre tripulantes de voo e controle de tráfego aéreo (ATC).
Como distorções na modalidade visual, distorções na sensação auditiva (recepção de estímulos) e percepção (a interpretação dessas entradas) podem reduzir as margens de segurança afetando adversamente funções cognitivas de nível superior, como como tomada de decisão.
Ao contrário do sentido visual, a sensação auditiva é omnidirecional, permitindo que mensagens de voz e avisos auditivos sejam detectados. No entanto, as entradas auditivas, como mensagens verbais, são transitórias, podem ser esquecidas e, como os estímulos visuais, estão sujeitas a interpretações incorretas.
Em 1981, quando os pesquisadores avaliaram 28.000 relatórios de incidentes enviados por pilotos e controladores de tráfego aéreo durante os primeiros cinco anos de relatórios ao Sistema de Relatórios de Segurança da Aviação (ASRS) da Administração Nacional de Aeronáutica e Espaço dos EUA (NASA), eles descobriram que mais de 70% dos envolvidos problemas com a transferência de informações, principalmente relacionados às comunicações de voz.
Os problemas incluíam conteúdo incompleto e impreciso, fraseologia ambígua, comunicação ausente, mensagens mal interpretadas causadas por semelhanças fonéticas, transmissão de mensagem extemporânea, fraseologia distorcida e falta de monitoramento pelo destinatário pretendido.
Este artigo destaca alguns dos fatores importantes que contribuem para mal-entendidos auditivos na cabine de comando e sugere estratégias de mitigação para superá-los.
Comunicação Ambígua
O recente estudo de fraseologia da International Air Transport Association (IATA) concluiu que o uso de fraseologia não padronizada e/ou ambígua pelo ATC foi o maior problema de comunicação para 2.070 pilotos de avião pesquisados. Mensagens ambíguas consistem em palavras, frases ou sentenças com mais de um significado. Por exemplo:
- Um comissário ligou para a cabine de comando e disse ao capitão para "dar meia-volta", então ele virou o avião de volta para o aeroporto de partida porque "percebeu que o comentário dela significava que o voo estava em perigo e a aeronave deveria ser virada e devolvida para [aeroporto de partida]." No entanto, ela só queria que ele “se virasse” para ver se a porta da cabana havia sido aberta e precisava ser fechada.
- Depois de ser liberado para pousar na Pista 24, um piloto foi questionado pelo controlador da torre, "Você pode fazer a Pista 15 à esquerda?" O piloto disse que sim e posicionou o avião para pousar naquela pista. Porém, o controlador queria saber se, após o pouso na Pista 24, o piloto poderia fazer a primeira curva disponível à esquerda para a Pista 15 à Esquerda.
Os números são particularmente irritantes, especialmente homófonos (palavras que soam iguais a outras palavras), como “two” (“to”) (dois/para) e “four” (“for”) (quatro/para). O uso ou interpretação ambígua dessas quatro palavras - citadas como o segundo maior problema de comunicação identificado pelos pilotos no Phraseology Study - foi responsável por um acidente fatal do CFIT envolvendo um Boeing 747 na aproximação final ao Aeroporto de Subang, em Kuala Lumpur, Malásia, em fevereiro 1989. A tripulação interpretou erroneamente a autorização do ATC de “descer dois quatro zero” (descer para 2.400 pés) como “para quatro zero” (descer para 400 pés ).
Uma vez que os números podem se referir a uma variedade de parâmetros em voo - rumos, altitudes, velocidades no ar, etc. - até mesmo números não homofônicos podem ser confusos. Por exemplo, depois de liberar um Learjet para "escalar e manter 14.000 pés", o controlador emitiu instruções para "voar rumo dois zero zero". O piloto leu de volta como “dois zero zero” e então subiu para 20.000 pés.
Fraseologia não padrão
A ambigüidade é reduzida quando os pilotos e controladores utilizam terminologia padrão, incluindo aquela desenvolvida pela Organização da Aviação Civil Internacional (ICAO) e publicada na Aeronautical Telecommunications (Anexo 10, Volume II) e no Manual de Radiotelefonia (Doc 9432).
Exemplos de padronização incluem a maneira adequada de pronunciar letras e números, técnicas comuns de transmissão de mensagens, o uso e o significado de palavras e frases padrão e maneiras comuns de o ATC emitir autorizações.
Apesar desses requisitos de radiotelefonia (RTF), o uso de fraseologia não padrão foi classificado como a reclamação número um (junto com fraseologia ambígua) por pilotos de linha aérea no Estudo de Fraseologia, com 44 por cento dos pilotos experimentando fraseologia não padrão pelo menos uma vez por voar.
Uma variedade de problemas foi identificada, incluindo o uso impróprio do alfabeto fonético (por exemplo, “Nectar” em vez de “November”) e o uso de indicativos incompletos ou não em conformidade com os padrões da ICAO.
O desastre foi evitado em um incidente de 1974 envolvendo um Boeing 747 em uma abordagem em Nairóbi, Quênia. Embora autorizado a “descer sete cinco zero zero pés” (7.500 pés), ambos os pilotos acreditaram ter ouvido “cinco zero zero zero pés” (5.000 pés) e definir seu alterador de altitude de acordo. No entanto, essa altitude era de 327 pés abaixo da altura do aeroporto; felizmente, a aeronave emergiu das nuvens a tempo de a tripulação ver o terreno e iniciar uma escalada. Eles chegaram a 70 pés de atingir o solo
Para evitar esse tipo de confusão, a maioria das jurisdições exige que as altitudes (exceto os níveis de voo) incluam as palavras “cem” ou “mil” conforme apropriado (por exemplo, “7.500 pés” deve ser pronunciado como “sete mil e quinhentos pés”). Embora o relatório indique que a liberação foi concedida de acordo com os procedimentos internacionais, se o controlador tivesse usado o método agora padrão para determinar as altitudes, o evento provavelmente não teria ocorrido.
O evento aponta um problema recorrente: os pilotos têm dificuldade em interpretar mensagens com vários “zeros”, especialmente com várias instruções em uma transmissão.
Outro problema - o “problema dez/onze” - foi ilustrado pela pergunta de um piloto ao ATC: “Fomos liberados para 10.000 pés 11 milhas a oeste da ARMEL, ou 11.000 pés 10 milhas, ou 10.000 pés 10 milhas, ou 11.000 pés 11 milhas? ”
O problema foi refletido em uma análise de 1991 de 191 relatórios ASRS, que descreveu como as tripulações ultrapassaram ou ultrapassaram sua altitude atribuída em 1.000 pés. Este par de “dez/onze mil pés” foi de longe a combinação de altitude mais comum em 38 por cento dos busts de altitude.
A verbalização padrão de 10.000 pés e 11.000 pés é “um zero mil” e “um mil”, respectivamente. Uma vez que ainda ocorrem interpretações erradas, mesmo com fraseologia padrão, os controladores dos EUA agora têm permissão para agrupar dígitos: por exemplo, “dez mil” ou “onze mil”, para 10.000 pés e 11.000 pés, respectivamente.
A maneira padrão de verbalizar os níveis de voo (na maioria das regiões, níveis de pressão de 18.000 pés e acima) é pronunciar os três dígitos separadamente (por exemplo, Flight Level [FL] 300 é verbalizado como “nível de voo três zero zero”).
Para reduzir a ambigüidade, os controladores no Reino Unido e em alguns outros países europeus usam “cem” para níveis de voo que são centenas (por exemplo, FL 300 é verbalizado “nível de voo trezentos”).
Diferenças Regionais
Infelizmente, essas tentativas regionais de esclarecer as mensagens de altitude podem resultar em pilotos de voos internacionais recebendo atribuições de altitude de maneiras não padronizadas. O RTF padrão é mais eficaz se aplicado globalmente.
Embora tenha havido progresso na harmonização - por exemplo, os Estados Unidos agora usam a terminologia da ICAO "alinhar e esperar" em vez de "taxiar para posicionar e aguardar" - ainda existem diferenças:
- “Liberado direto” na maioria das jurisdições significa voar direto para um ponto fixo/ponto de referência; em outras jurisdições, significa "voar a rota arquivada ".
- Um pouso rejeitado é chamado de “go-around” em alguns locais e “overshoot” em outros.
- O padrão de voo retangular em um aeroporto é chamado de “padrão de tráfego” em alguns locais e de “circuito” em outros.
Indicativos de chamada
Confundir o indicativo de chamada de uma aeronave com outra é um problema perene nas comunicações da aviação.
As autorizações destinadas a uma aeronave, mas aceitas pela tripulação de outra, levaram a desvios de altitude e de proa, colisões quase no ar e acidentes. Por exemplo, os dois ocupantes de um Piper Seminole morreram depois que ele colidiu com terreno ascendente a 5.500 pés perto do rádio omnidirecional VHF Julian (VOR) na Califórnia em maio de 2004.
O piloto aceitou e releu uma autorização de descida para 5.200 pés destinada a outra aeronave com um indicativo de chamada semelhante.15Uma variedade de padrões contribui para a similaridade de indicativos de chamada e / ou números de voo - o principal motivo para confusão de indicativos: dígitos finais idênticos (ACF, JCF; 523, 923); dígitos paralelos (ABC, ADC; 712, 7012); anagramas (DEC, DCE; 1524, 1425); e dígitos do bloco (ABC, ABD; 128, 128T).
Readback-Hearback
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| O circuito de comunicação piloto-controlador |
Podem ocorrer acidentes se um piloto ler incorretamente uma autorização (o problema de readback) e o controlador não reconhecê-la (o problema de hearback). Os pilotos do acidente de Kuala Lumpur e do incidente de Nairóbi leram incorretamente suas atribuições de altitude e os controladores falharam em detectar e corrigir os erros. Uma falha neste loop de feedback (figura acima) geralmente ocorre quando os controladores estão muito ocupados para reconhecer o readback; infelizmente, os pilotos muitas vezes interpretam esse silêncio como uma aceitação de sua leitura.
Os pilotos às vezes ouvem o que esperam ouvir. Por exemplo, um jato de fuselagem larga foi liberado para o FL 230 em um rumo de 340 graus e, como o plano de vôo previa uma altitude de cruzeiro final de FL 340, a tripulação não voou na direção porque interpretou a instrução como significando " espere FL 340.”
Proficiência na língua Inglesa
Uma comunicação bem-sucedida requer um idioma comum: para operações de voos internacionais, esse idioma é o inglês. Os erros de comunicação são agravados quando um piloto e/ou controlador não nativo que fala inglês está envolvido no circuito de comunicação.
Fortes sotaques regionais podem ser difíceis de entender, embora, quando os pilotos ganham mais experiência com diferentes dialetos, a compreensão deixa de ser um problema.
Uma tripulação do Challenger CL300 recebeu a seguinte autorização do ATC: "desça para 310, onze em TIRUL." Não tendo certeza da liberação por causa do forte sotaque do controlador, eles pediram que ele repetisse. Depois de receber a mesma instrução, eles começaram uma descida para 11.000 pés na interseção de TIRUL. Quando o avião deles passou pelo FL 300, o controlador os informou que a altitude atribuída era FL 310. O controlador estava tentando dizer "descer para 310, nível em TIRUL".
As taxas de fala rápidas pelos controladores, especialmente ao fornecer várias instruções em uma única folga, aumentam a probabilidade de interpretação incorreta. Este problema é exacerbado para pilotos não nativos que falam inglês, conversando com controladores nativos que falam inglês, ou pilotos nativos que falam inglês, se comunicando com controladores que não falam inglês. Em um estudo, os pilotos relataram que "a velocidade de fala do controlador foi o maior problema que eles enfrentaram na comunicação".
Mudança de código
Às vezes, falantes multilíngues alternam entre o inglês e sua língua materna; ou falantes unilíngues podem alternar entre diferentes dialetos do inglês (por exemplo, inglês de aviação e inglês normal). Essa troca de código ocorre por vários motivos, incluindo a tendência natural de reverter ao comportamento aprendido anteriormente quando está sob estresse.
A troca de código pode explicar a frase confusa "Estamos agora na decolagem", dita pelo primeiro oficial holandês (FO) de um Boeing 747 da KLM antes de colidir com um 747 Pan American em uma pista de Tenerife, nas Ilhas Canárias, em 1977, matando 583 pessoas no pior desastre da aviação da história.
O controlador interpretou “agora na decolagem” como significando que o voo da KLM estava em posição para decolar; para o FO, usando uma mistura de gramática inglesa e holandesa, “agora na decolagem” significava que o avião estava realmente decolando.
Um exemplo extremo de troca de código é a troca completa de idioma. Por exemplo, o inglês e o francês são usados em Quebec e na Região da Capital Nacional do Canadá para se comunicar com o ATC.
Os pilotos que iniciarem a comunicação por rádio no idioma francês receberão comunicação do ATC nesse idioma, enquanto o ATC se comunicará em inglês para aqueles que inicialmente usarem o inglês. Quando questionados se havia um procedimento ou uma prática comum usada pelos pilotos ou ATC que causa mal-entendidos ou erros, a preocupação mais frequentemente mencionada dos pilotos no Estudo de Fraseologia foi “o uso de línguas misturadas com tripulações internacionais que falam inglês com o ATC e o tripulações locais que falam a língua do país.”
Múltiplas partes se comunicando em uma única frequência de rádio fornecem valiosas informações de linha partidária que aumentam a consciência situacional do piloto, comunicando a localização da aeronave, informações da pista e outras atividades - informações que eles não poderiam receber do ATC.
Esta informação de linha do partido é reduzida quando duas línguas diferentes são faladas, quando duas ou mais frequências de rádio diferentes são usadas (por exemplo, aeroportos militares e civis combinados com uma mistura de frequências VHF e UHF) ou quando maior confiança é colocada nos dados do piloto do controlador comunicações de link.
Contramedidas
Os pilotos devem praticar contramedidas projetadas para minimizar erros de comunicação, alguns dos quais estão listados abaixo:
- Incorpore a maior inteligibilidade possível em cada transmissão, enunciando cada palavra de forma clara e distinta em um volume constante e em um tom de conversação normal, mantendo uma taxa de fala uniforme, não excedendo 100 palavras por minuto (os controladores devem usar uma taxa mais lenta quando uma mensagem precisa ser anotado pela tripulação de voo), e fazendo uma pequena pausa antes e depois dos numerais para reduzir a confusão.
- Use fraseologia padrão em todos os momentos.
- Ao usar números, inclua palavras-chave que descrevam a que se referem (por exemplo, “ rumo dois quatro zero;” “subir para o nível de voo dois sete zero;” “manter um oito zero nós,” etc.).
- Para evitar confusão com o indicativo, use o indicativo fonético completo da aeronave. Os controladores devem informar os pilotos sobre sinais de chamada semelhantes operando na mesma frequência.
- Empregue estratégias eficazes de escuta para evitar sucumbir ao viés de expectativa. Preste atenção às conversas entre o ATC e outras aeronaves, especialmente perto de um aeroporto.
- Se o monitoramento do piloto (PM) está lidando com comunicações de rádio com o ATC, o piloto voando (PF) ainda deve monitorar as comunicações do PM.
- Leia as liberações e instruções ATC na mesma sequência em que são fornecidas. Se uma releitura não for reconhecida pelo ATC, solicite a confirmação de aceitação. Usar “Roger” em vez de uma releitura completa é inaceitável.
- Procure esclarecimentos se tiver dúvidas sobre o significado de uma mensagem ou se a transmissão for truncada, cortada ou pisada. Questione uma folga incorreta ou inadequada.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu com flightsafety.org
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