No dia 22 de agosto de 1985, o voo 28 da British Airtours pegou fogo enquanto corria pela pista de Manchester, na Inglaterra. Os pilotos abortaram a decolagem e saíram da pista, mas o incêndio que se seguiu atingiu rapidamente a aeronave e, dos 131 passageiros e seis tripulantes, 55 morreram na fumaça e nas chamas.
A investigação não apenas revelou as práticas de manutenção inadequadas que levaram ao incêndio, mas também revolucionou a ciência da evacuação de aeronaves, levando a grandes mudanças no projeto que garantem que passageiros em pânico possam descer de um avião em chamas a tempo de evitar outro desastre.
O avião em questão era o Boeing 737-236 Advanced, prefixo G-BGJL, de quatro anos operado pela British Airtours (foto acima), uma subsidiária da British Airways especializada em destinos de férias. Embora novo, o avião tinha um problema crônico com as latas de combustão dentro dos motores.
As latas do combustor são latas de metal cilíndricas nas quais o combustível e o ar são misturados e acendem. Devido ao calor e pressão extremos experimentados pelos canisters, eles frequentemente desenvolvem rachaduras. Quando os motores fossem levados para manutenção, essas rachaduras seriam soldadas novamente.
Neste plano em particular, no entanto, uma lata de combustor tinha uma rachadura excepcionalmente longa. Mas as diretrizes de manutenção não especificavam um limite de tamanho para o qual as rachaduras poderiam ser reparadas, então os mecânicos a fecharam como todas as outras.
No entanto, a solda não era suficientemente forte para reparar adequadamente uma rachadura desse tamanho. Nos voos subsequentes, ele começou a reabrir, agora pior do que antes. O único efeito perceptível disso foi que o motor esquerdo (aquele com a rachadura) demorou para acelerar.
Mas uma lata de combustor rachada não estava entre as causas de aceleração lenta conhecidas pelos mecânicos, e eles apenas trataram dos sintomas fazendo ajustes compensatórios, sem investigar a causa adequadamente. A rachadura não foi descoberta porque as latas do combustor só puderam ser inspecionadas quando o motor foi retirado do avião, e a próxima inspeção desse tipo ainda não havia acontecido.
Enquanto 137 passageiros e tripulantes embarcavam no voo 28 no aeroporto de Manchester, com destino à ilha grega de Corfu, ninguém sabia que a lata do combustor estava quase no ponto de ruptura.
O avião taxiou para a pista e começou a decolar. Na metade da decolagem, o combustor rachado pode explodir de repente. Um grande pedaço da lata disparou do motor esquerdo e atingiu uma porta de manutenção na parte inferior da asa, abrindo um buraco no tanque de combustível. O combustível foi derramado no motor com defeito, causando um incêndio grave em segundos.
Os pilotos, ao sentirem um solavanco, optaram por abortar a decolagem por ainda estarem abaixo de sua velocidade de decisão.
No entanto, os avisos de incêndio ainda não haviam sido ativados e eles presumiram que um pneu estourou. Eles pararam lentamente, tentando não aplicar muita força de frenagem ao trem de pouso que achavam que poderia estar danificado.
Então, quando eles estavam saindo da pista, um aviso finalmente chamou sua atenção para o incêndio no motor esquerdo. Neste ponto, o avião estava deixando um rastro de combustível em chamas atrás de si, criando uma cortina de fogo no meio da pista.
Fumaça negra subiu do avião, visível em todo o aeroporto. O controlador de tráfego aéreo informou aos pilotos sobre “bastante fogo” e pediu que evacuassem o avião pelo lado de estibordo, longe das chamas.
Os pilotos pararam o avião em um desvio da pista principal. A essa altura, a fumaça já estava começando a entrar na cabine e o calor das chamas estava empurrando os passageiros da parte traseira esquerda do avião para o corredor.
Como sua visão estava obstruída, o comissário líder inicialmente disse a eles para voltarem aos seus assentos, mas ao perceber que havia um incêndio, ele pediu uma evacuação e começou a abrir a porta de saída dianteira direita (estibordo) antes mesmo que o avião tivesse pare totalmente.
No entanto, o slide abriu prematuramente, prendendo a porta em sua moldura. Em vez disso, ele abriu a porta de saída dianteira esquerda, que estava do mesmo lado do avião que o fogo, conseguindo fazê-lo 25 segundos depois que o avião parou.
Os caminhões de bombeiros chegaram e começaram a pulverizar o avião antes mesmo de um único passageiro ter evacuado, mas o incêndio a jato continuou a aumentar.
Uma evacuação começou, mas quando os passageiros em pânico correram pela porta estreita da cozinha, que tinha apenas 57 cm (22,5 pol.) de largura. Eles ficaram presos na abertura e tiveram que ser fisicamente separados por um comissário de bordo.
Finalmente, os passageiros começaram a sair pela porta de saída dianteira esquerda, mas a essa altura a evacuação (em condições ideais) deveria estar mais da metade concluída.
Os pilotos cometeram um erro estratégico (embora nenhum que eles pudessem ter previsto) na maneira como estacionaram. Havia um vento suave soprando do lado esquerdo do avião, empurrando as chamas e a fumaça por cima da aeronave e envolvendo toda a fuselagem.
Um minuto depois que o avião parou, uma espessa fumaça negra estava rolando para dentro da cabine de passageiros, desencadeando uma corrida desesperada entre os passageiros perto da parte de trás do avião.
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| Orientação do vento, acúmulo de combustível e chamas em relação à aeronave depois que ela parou na ligação D da pista de taxiamento |
Ao mesmo tempo, uma mulher sentada próxima à saída sobre a asa direita (estibordo) tentou abrir a porta de saída, mas não conseguiu empurrar a porta de 48 libras para fora do avião, conforme necessário. Em vez disso, caiu para trás e prendeu outro passageiro em seu assento.
Um terceiro passageiro removeu a porta e colocou-a em um assento vago, mas ainda era difícil passar por esta saída porque havia apenas 26. 7 cm (10,5 pol.) de espaço para as pernas na fileira pela qual se deve andar, e um assento fica bem em frente à saída. Para piorar as coisas, o encosto do banco fora empurrado para a frente, forçando os passageiros a escalá-lo para escapar.
Na cabine, os pilotos estavam tentando executar a lista de verificação para um incêndio no motor em uma decolagem abortada, mas descobriram que tinha mais de três páginas e ordenar uma evacuação era o último item da lista.
Felizmente, os comissários de bordo já haviam iniciado a evacuação. Depois de passar pela metade da lista de verificação, os pilotos perceberam que isso estava colocando suas vidas em perigo e decidiram fugir. O primeiro oficial abriu a janela e usou a corda de emergência para descer ao solo, e o capitão o seguiu logo em seguida.
Bem na parte de trás do avião, um dos comissários de bordo sentados na cozinha traseira abriu a porta de saída traseira direita antes que o avião parasse, mas não teve sucesso em seus esforços para fazer os passageiros escaparem devido à densidade fumaça se derramando na parte traseira do avião.
Ninguém escapou por essa saída, nem mesmo a aeromoça que a abriu (ela morreu nas chamas). Enquanto isso, na galera dianteira, o comissário líder finalmente conseguiu abrir a porta de saída dianteira direita mais de um minuto depois que a aeronave parou, e os passageiros começaram a evacuar por essa porta também.
Mas a fumaça logo se filtrou até a cozinha de proa, levando consigo vapores extremamente tóxicos, incluindo monóxido de carbono e cianeto de hidrogênio. Os passageiros que escaparam dessa nuvem se lembraram de que se sentiram visivelmente mais fracos depois de respirar apenas uma vez.
Segundos depois que a nuvem atingiu a galera dianteira, os próprios comissários de bordo evacuaram e foram os últimos a deixar o avião com vida. Nota para leitores móveis: certifique-se de expandir os 6 slides restantes!
Quando os passageiros pararam de emergir do avião, os bombeiros entraram na cabine para resgatar quem ainda estava lá. Enquanto os caminhões de bombeiros continuavam lutando contra o incêndio, os bombeiros retiraram vários passageiros incapacitados com vida da cabine.
O último a ser extraído com vida, aproximadamente 5 minutos depois que o avião parou, foi um menino de 14 anos encontrado desmaiado em frente à saída sobre as asas.
Pouco depois, uma explosão balançou o avião, atirando um bombeiro para fora de uma porta de saída e caindo na pista. Diante disso, a equipe de resgate suspendeu a operação até que o fogo fosse controlado.
Momentos depois, toda a cauda desabou na pista devido ao enfraquecimento estrutural do incêndio. Nesse ponto, estava claro que o voo foi uma perda total, mas ainda demorou mais duas horas para extinguir completamente o incêndio.
Na sequência, foi descoberto que 54 dos 137 passageiros e tripulantes morreram no incêndio, e mais um morreu seis dias depois. Das 55 pessoas que perderam a vida, 48 morreram pela inalação da fumaça tóxica e seis morreram por queimaduras.
Foi descoberto que os materiais tóxicos na fumaça vieram principalmente da queima de materiais da cabine, incluindo compartimentos superiores, assentos e revestimento interno de plástico. Uma vez vencidos por essa fumaça, os passageiros muitas vezes tinham apenas alguns segundos para escapar antes de perder a consciência.
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| As cores representam a saída tomada pelos sobreviventes. Cruzes vermelhas mostram as fatalidades |
No entanto, o fato de que tantas pessoas ainda estavam no avião depois de quatro ou cinco minutos contrariava completamente a exigência legal de que era possível tirar todos do avião em noventa segundos usando metade das saídas.
Vários fatores contribuíram para isso. Houve um atraso inicial de 20-30 segundos porque os pilotos decidiram estacionar fora da pista e porque alguns dos comissários de bordo não perceberam inicialmente que havia um incêndio.
A evacuação foi adiada ainda mais devido ao pânico - os passageiros que tentavam se enfiar em vãos estreitos simultaneamente ficaram presos e seguraram os que estavam atrás deles. E embora quatro das seis saídas tenham sido abertas, uma nunca foi usada por estar bloqueada pela fumaça, e outra estava parcialmente obstruída por um corredor estreito e um assento rebatido.
Sem contar a saída traseira direita que não foi utilizada, a saída overwing direita era a fuga mais próxima para mais de 100 passageiros, condenando muitos deles à morte porque não conseguiam alcançá-la rápido o suficiente. Apenas 12 pessoas escaparam pela saída frontal esquerda, apesar de ser a única saída aberta no primeiro minuto da evacuação.
O Relatório Final foi divulgado três anos e quatro meses após o acidente.
Após o desastre, um teste foi conduzido no qual mais de 100 pessoas foram colocadas em um Boeing 737-200, e então foram informadas de que o primeiro a sair pelas saídas de emergência receberia um pagamento em dinheiro.
Isso criou um efeito notavelmente semelhante ao que aconteceu no voo 28, com as pessoas ficando presas na antepara estreita da cozinha e nas próprias saídas, enquanto outras escalavam os assentos e outras pessoas em um esforço para escapar.
Sobreviventes do voo 28 que analisaram as imagens disseram aos pesquisadores que foi exatamente como o que aconteceu a bordo do avião em chamas. Concluiu-se que, da forma como o avião foi projetado, as evacuações de 90 segundos realizadas em condições de certificação eram irrealistas em uma emergência real.
A partir dessa pesquisa, várias recomendações de segurança foram elaboradas. Padrões mais altos de inflamabilidade para materiais de cabine foram criados para evitar que o fogo e a fumaça se espalhem tão rapidamente.
A porta da antepara do Boeing 737-200 foi alargada de 57 cm para 75 cm para evitar congestionamentos. A iluminação dos trilhos foi colocada nos andares para orientar os passageiros até as saídas, mesmo em um ambiente de baixa visibilidade, uma mudança que foi recomendada na América do Norte após um acidente semelhante ocorrido no voo 797 da Air Canada em 1983, mas ainda não havia sido transformado em lei no Reino Unido em 1985. As filas de saída sobre as asas foram alargadas para facilitar a passagem por elas e para garantir que os assentos nunca obstruíssem a porta de saída.
Graças a essas mudanças, evacuar um avião em chamas é muito mais fácil e seguro do que antes - e os incidentes mais recentes provaram que é possível tirar todos a tempo. Em 2005, o voo 358 da Air France saiu da pista enquanto pousava em Toronto durante uma tempestade, fazendo com que o avião caísse em um aterro e explodisse em chamas. Todos os 309 passageiros e tripulantes escaparam em 90 segundos, salvando-os de uma explosão que destruiu o avião pouco depois.
Em 2016, o voo 383 da American Airlines pegou fogo devido a uma falha de motor não contida na decolagem de Chicago, mas todos os 170 passageiros e tripulantes foram evacuados com sucesso antes que o fogo entrasse na cabine.
E em julho de 2018, o voo 2431 da Aeroméxico Connect caiu devido a uma micro-explosão durante a decolagem de Durango, no México, mas todos os 103 passageiros e tripulantes escaparam com vida antes que o fogo consumisse o avião.
Esses exemplos mostram que, com um pouco de sorte, a tragédia evitável a bordo do voo 28 da British Airtours não se repetirá.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos)
Com Admiral Cloudberg, ASN, Wikipedia - Imagens: AAIB, avstop, BBC News, Manchester Evening News e The Points Guy. Clipes de vídeo cortesia da Cineflix.
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