No dia 12 de março de 2018, o voo 211 da US-Bangla Airlines estava se aproximando de Katmandu, no Nepal, quando os eventos começaram a sair de controle. A tripulação parecia perdida e confusa, o avião voou erraticamente e os controladores de tráfego aéreo temeram por suas vidas quando o avião quase atingiu a torre antes de fazer um pouso forçado na pista.
O acidente de fogo matou 51 das 71 pessoas a bordo. O que os investigadores descobriram foi chocante: nos últimos minutos do voo 211, o capitão parecia sofrer um colapso mental completo, culminando em sua tentativa condenada de terminar uma abordagem que era irremediavelmente instável - e seu primeiro oficial era muito tímido para intervir.
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| O DHC-8, prefixo S2-AGU, da US-Bangla Airlines, envolvido no acidente |
A US-Bangla Airlines é uma ramificação de uma joint venture entre os EUA e Bangladesh, que começou a transportar passageiros em 2014 em rotas de, para e dentro de Bangladesh. Com uma pequena frota de menos de 10 aviões, começou a se expandir para vários destinos na Índia e no Nepal, incluindo Kathmandu, a capital do Nepal.
A rota de Dhaka a Kathmandu era normalmente operada por um dos quatro Bombardier Dash 8 Q400s canadenses da companhia, uma popular aeronave turboélice dupla que podia transportar cerca de 70 passageiros. Esta rota seria realizada no dia 12 de março de 2018 pelo de Havilland Canada DHC-8-402Q Dash 8, prefixo S2-AGU, da US-Bangla Airlines.
No comando estava o capitão Abid Sultan, de 52 anos, um piloto experiente com 5.500 horas de voo, incluindo 1.700 no Q400, e que voou para Kathmandu mais de 100 vezes. Sua primeira oficial foi Prithula Rashid, de 25 anos, uma nova contratada que tinha apenas 390 horas de voo e nunca havia voado para Katmandu antes.
Abid Sultan voava em aviões desde 2002 e já havia voado com a Força Aérea de Bangladesh, mas foi dispensado do serviço em 1993 porque sofria de depressão. No entanto, seus exames médicos durante os anos 2000 não encontraram sinais de que ele fosse mentalmente incapaz de voar.
Ele também tinha o hábito de fumar e, embora seus superiores soubessem disso informalmente, ele era inconsistente em declarar isso em seus exames médicos, durante os quais às vezes respondia que nunca havia fumado, ou que costumava fazer, mas tinha desistido.
No entanto, ele tinha a reputação de ser competente, profissional, amigável e maduro em seus serviços com a companhia aérea. A primeira oficial Prithula Rashid também era vista como uma aprendiz rápida e pontuava muito em seus exames.
Nos dias que antecederam o voo, o capitão Abid Sultan aparentemente descobriu que um colega havia criticado seu profissionalismo e habilidade como instrutor de treinamento. Sultan levou isso para o lado extremamente pessoal, a ponto de perder o sono por causa disso e, aparentemente, começar a entrar em uma espiral muito negativa.
Quando ele se apresentou para trabalhar na manhã seguinte para o voo para Katmandu, estava visivelmente agitado. Mesmo antes de o voo começar, ele foi pego de surpresa por uma nova exigência de que os pilotos relatassem um "número de autorização de defesa aérea" aos controladores em todos os voos para destinos estrangeiros, o que elevou ainda mais seu nível de estresse, uma vez que ele aparentemente não sabia disso nova regra.
Então, quando o avião saiu de Dhaka, ele inadvertidamente respondeu a uma chamada de rádio dos operadores da empresa para outro avião Bangla dos Estados Unidos, sem confirmar que se destinava a ele.
Durante todo o voo, o capitão Sultan manteve uma longa conversa unilateral com a primeira oficial Rashid, na qual ele expressou sua frustração com o colega que o havia criticado. Ele acabou declarando que não poderia lidar com isso e teria que renunciar, então expressou preocupação com sua situação financeira após sua renúncia, pois não sabia o que faria para viver (De acordo com colegas, ele havia de fato apresentado sua demissão antes do voo).
Sultan começou a chorar repetidamente, enquanto Rashid oferecia o mínimo de comentários. Subitamente, Sultan puxou um maço de cigarros e começou a fumar, em flagrante violação dos procedimentos operacionais padrão.
Em vários pontos ele desabou totalmente, dizendo o quão magoado ele estava com as críticas de seu colega, e uma vez ele gritou “Eu não me importo com um voo seguro, seu f ... ??? seu dever!" Não ficou claro a quem ele dirigiu esse comentário.
Com seu capitão fumando e chorando alternadamente, o voo 211 seguiu em direção ao Aeroporto Internacional Tribhuvan, em Katmandu. Depois de cerca de uma hora no ar, a tripulação começou a fazer os primeiros preparativos para o pouso, e o capitão Sultan passou a instruir a primeira oficial Rashid sobre os pontos mais delicados do pouso em Katmandu.
Ele pareceu recuperar alguma compostura e parecia em seu elemento, pois seu conselho era calmo e preciso. Às 8h10, com Rashid operando o rádio, o controlador de aproximação em Katmandu instruiu o voo 211 a voar até o waypoint “GURAS” e entrar em um padrão de espera; em resposta, a tripulação programou o padrão de espera no computador de voo.
Depois disso, o capitão Sultan começou a se lamentar novamente. Ele conduziu sem entusiasmo o briefing de abordagem, mas errou muitas etapas e nunca divulgou seus próprios gráficos de abordagem, optando por consultar periodicamente os de Rashid. Isso certamente não ajudou nenhum dos pilotos a entender a abordagem complexa do sul para a pista 02 do Aeroporto de Tribhuvan.
Minutos depois, o controlador de abordagem cancelou a instrução anterior para aguentar o GURAS e autorizou o voo 211 para uma abordagem direta. A tripulação reconheceu essa instrução, mas aparentemente esqueceu que havia pré-programado o computador de voo para colocar o avião em um padrão de espera.
Quando o avião chegou ao GURAS, o piloto automático iniciou uma curva para a esquerda para entrar no padrão de espera. O controlador de abordagem ligou para confirmar que eles continuariam a abordagem direta, e a tripulação respondeu afirmativamente.
O capitão Sultan acendeu outro cigarro, colocou o piloto automático no “modo de rumo” e selecionou um rumo a nordeste para voltar à direita e retomar a abordagem adequada. O avião estava muito alto porque a mudança de rumo do capitão fez com que o piloto automático mantivesse a altitude, e ele não havia começado a descer novamente.
Sultan finalmente reiniciou a descida, mas eles ainda estavam muito altos. Em seguida, os pilotos começaram a trabalhar na lista de verificação de pouso, que deveria ter sido concluída no início da aproximação.
Eles estragaram esta lista de verificação também; quando a primeira oficial Rashid pediu que o trem de pouso fosse abaixado, o capitão Sultan não tocou na alavanca do trem de pouso, mas instintivamente chamou "marchas três verdes", referindo-se às três luzes verdes que confirmam que o trem estava abaixado.
Aparentemente, nenhum dos pilotos realmente olhou para as luzes, que não estavam acesas porque a marcha não estava abaixada. Se Rashid viu isso, ela não contou a Sultan. Claramente, os dois membros da tripulação estavam perdendo o controle da situação.
Quando o avião cruzou em direção ao caminho de aproximação normal, a tripulação falhou em ajustar o rumo de volta ao curso adequado ao norte, e o voo 211 começou a desviar para a direita do aeroporto.
Ambos, não fizeram qualquer tentativa de colocar seus sistemas de navegação de volta no modo adequado para interceptar a inclinação do planador. O controlador aparentemente não estava monitorando de perto a tela do radar e também não percebeu esse desvio.
À medida que a aproximação fora do curso continuava, o capitão Sultan definiu incorretamente a altitude mínima segura e, em seguida, solicitou repetidamente a lista de verificação de pouso, embora já o tivesse feito. Um aviso de “trem de pouso inseguro” começou a soar na cabine porque o avião foi configurado para pousar sem o trem de pouso abaixado.
Finalmente, o controlador de aproximação percebeu que o voo 211 estava indo para nordeste e ultrapassando o aeroporto. Ele perguntou à tripulação se pretendiam pousar na pista 02 ou na pista 20 (a mesma pista, mas na outra direção).
O capitão Sultan, agora operando o rádio e também pilotando o avião - uma grande quebra de procedimento - confirmou que eles estavam pousando na pista 02, mas continuou voando pelo aeroporto, aparentemente acreditando que ele ainda estava no curso.
O voo 211 caiu perigosamente baixo, acionando os alertas sonoros de proximidade do solo, "Muito baixo - terreno!"
Nesse ponto, ocorreu uma mudança de turno e um novo controlador de tráfego aéreo assumiu a comunicação com o voo 211. Este controlador autorizou o avião a pousar na pista 20, assumindo que era a pista pretendida.
O voo 211 agora estava indo direto para uma montanha, então Sultan assumiu o controle manual total e executou um loop de 270 graus para a direita. Ele fez a curva extremamente difícil, inclinando-se até 45 graus enquanto a apenas 175 pés acima do solo, disparando avisos simultâneos de ângulo de inclinação e proximidade do solo, bem como o aviso de equipamento inseguro.
Nivelando na direção oeste, perpendicular à soleira da pista, Sultan subiu de volta a 6.500 pés e passou direto pela extremidade norte do aeroporto. De alguma forma, ele não conseguiu avistar a pista.
Agora, desesperadamente perdido, ele continuou voando para o oeste enquanto pedia a Rashid a lista de verificação de pouso, que ela novamente disse que eles já haviam completado. O controlador, agora quase tão confuso quanto os pilotos, autorizou o voo 211 para pousar em qualquer uma das pistas e deixou que eles próprios resolvessem o problema.
O Capitão Sultan então entrou em outra volta à direita, girando mais de 180 graus até voar para sudeste. O primeiro oficial Rashid avistou a pista à sua direita de uma altitude de mais de 1.500 metros e, para surpresa de todos, o capitão Sultan imediatamente tentou alinhá-la.
Ele fez uma margem direita extremamente íngreme e desceu rapidamente, enquanto Rashid permanecia sentada em um silêncio petrificado, aparentemente chocada e assustada demais até mesmo para fazer os callouts de altitude padrão. Ela, no entanto, abaixou o trem de pouso.
O voo 211 sobrevoou a fronteira do aeroporto e foi direto para o terminal. O controle de tráfego aéreo em pânico disse, “Autorização de decolagem cancelada”, no calor do momento, negligenciando a ordem formal de uma aproximação perdida.
Com avisos estridentes na cabine, o voo 211 passou por um hangar e um pátio de estacionamento, quase atingiu o terminal doméstico e foi direto para a torre de controle.
Temendo uma colisão, os controladores correram para um lugar seguro enquanto o avião balançava para a esquerda, errando por pouco a torre e sobrevoando vários aviões estacionados em seus portões.
Segundos depois, o voo 211 pousou diagonalmente na pista, saiu do lado esquerdo, caiu em um aterro e explodiu em chamas. Acima e abaixo, há imagens reais do CCTV do acidente. Em ambos os ângulos, o plano pode ser visto no canto superior esquerdo do vídeo.
O acidente matou imediatamente muitos passageiros do lado esquerdo, bem como os pilotos, e aqueles que sobreviveram foram imediatamente confrontados com um inferno violento que consumiu rapidamente o avião.
Alguns sobreviventes fugiram a pé enquanto outros foram retirados dos destroços por equipes de resgate que correram para o local. Os bombeiros conseguiram extinguir o incêndio em 15 minutos, mas para a maioria dos que estavam a bordo, era tarde demais.
Vinte e dois passageiros foram levados para hospitais, onde dois sucumbiram aos ferimentos, elevando o número de mortos para 51 com 20 sobreviventes. Entre os mortos estavam os comissários de bordo, o capitão Abid Sultan e o primeiro oficial Prithula Rashid.
Embora as primeiras interpretações da transcrição do controle de tráfego aéreo (que vazou para o público no dia do acidente) sugerissem que os controladores estavam confusos, a investigação descobriu que a fonte de sua confusão era, na verdade, o comportamento extremamente errático do voo 211.
A gravação de voz angustiante da cabine mostrou que o capitão Abid Sultan passou grande parte do voo sofrendo de um colapso emocional aparente gerado pelas críticas de seu colega sobre sua habilidade, durante a qual ele fumava, chorava e se tornava totalmente incapaz de voar.
Severamente agitado, distraído e chateado, ele foi incapaz de se concentrar em pilotar o avião e, conseqüentemente, estragou vários procedimentos básicos.
Ele se esqueceu de limpar o padrão de espera no computador, falhou em conduzir corretamente um briefing de aproximação, falhou em interceptar novamente a rampa de planagem, perdeu o controle de sua posição, não conseguiu abaixar o trem de pouso e muito mais.
Isso demonstrou uma total falta de consciência situacional provocada por seu estado mental perturbado.
Os investigadores também tiveram que perguntar por que a tripulação não fez uma abordagem errada e tentou alinhar com a pista novamente.
É provável que o capitão Sultan tenha tido uma visão de túnel - ele ficou tão obcecado em tentar pousar o avião que mal conseguia pensar além de "apontar o avião em direção à pista".
Ele pode ter estado em um estado que não conseguia pensar em mais nada, ou pode ter pirado tão completamente que simplesmente parou de se preocupar com os procedimentos adequados.
De qualquer forma, o resultado foi uma abordagem irremediavelmente instável que terminou com o avião sendo desalinhado com a pista em 25 graus após o toque.
Também foi preciso levantar a questão de por que a primeira oficial Prithula Rashid nunca interveio para corrigir nenhum dos erros do capitão Sultan. Na verdade, havia uma série de razões plausíveis para isso.
Sultan tinha o dobro de sua idade e 14 vezes mais experiência, então ela teria dificuldade em justificar internamente qualquer decisão de contradizê-lo. Ela nunca tinha voado para Katmandu antes e não estava especialmente familiarizada com a abordagem, então ela confiou nele para mostrar a ela o que fazer, criando uma dinâmica professor-aluno que tornava ainda mais difícil questioná-lo.
Além disso, Sultan tinha acabado de passar a última hora reclamando de um colega que havia criticado sua habilidade de voar. Rashid, sem dúvida, teria pensado nisso enquanto decidia se corrigia seus erros! E durante a abordagem final, ela pode ter ficado tão apavorada com as ações de seu capitão que não foi capaz de reagir, como evidenciado por sua completa falta de presença nos momentos finais da gravação de voz da cabine.
Que lição devemos tirar dessa lamentável seqüência de eventos? Embora possa não ter sido possível prever que Abid Sultan se quebraria de forma tão dramática, os efeitos de seu colapso poderiam ter sido mitigados se Prithula Rashid tivesse um melhor treinamento de gerenciamento de recursos de tripulação que a teria capacitado a enfrentar seu capitão.
Depois de um certo ponto, deve ter ficado óbvio para ela que a abordagem era instável, mesmo que ela não tivesse certeza de como a abordagem deveria ser normalmente.
Nesse ponto, mesmo em face da autoridade imponente de Sultan, ela deveria ter pedido uma abordagem errada. Se tivesse um treinamento de CRM melhor, dado a ela um pouco mais de autoconfiança, ela poderia ter tido a presença de espírito para perceber que sua vida e a vida de seus passageiros eram mais importantes do que o respeito pela autoridade.
Edição de texto e imagem por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos)
Com Admiral Cloudberg, ASN, Wikipedia e baaa-acro.com - Imagens: The New York Times, The Daily Star, Prothomalo, Google, Jacdec, DJ's Aviation, CNN, India Today e PBS. Clipes de vídeo cortesia da Infomaze Nepal.
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