No dia 14 de outubro de 2004, um jato regional CRJ-200 estava em um voo de posicionamento para Minneapolis sem passageiros quando os pilotos decidiram testar as capacidades de seu avião, aparentemente por diversão.
Eles subiram até o teto de serviço do avião para se juntar ao chamado “clube 410”, mas enquanto lutavam para manter o jato nesta altitude extrema, eles o empurraram além de seus limites. O avião falhou e os dois motores falharam, deixando os pilotos com poucas opções e ainda menos tempo.
Eles lutaram para encontrar uma solução, mas os motores se recusaram a reiniciar e o avião caiu em um bairro residencial em Jefferson City, Missouri, matando os dois membros da tripulação.
Conforme o National Transportation Safety Board desvendava a sequência de eventos, ficou claro que esse foi um dos acidentes mais incomuns da história recente. Por algum motivo, dois pilotos treinados pegaram um jato de passageiros em um joyride e voaram até que ele quebrou. Como eles poderiam ter feito tal coisa? E por que eles não foram capazes de evitar o acidente claramente evitável? As respostas seriam surpreendentemente complicadas.
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| O CRJ-200, prefixo N8396A, envolvido no acidente |
A Pinnacle Airlines foi um dos vários nomes usados por uma transportadora regional que oferecia voos de conexão para a Northwest e, posteriormente, para a Delta. Fundada em 1985 como Express Airlines I, operou voos da Northwest Airlink sob um acordo de compartilhamento de código por mais de uma década antes de se tornar uma subsidiária integral da Northwest Airlines em 1997.
A partir de então, a companhia aérea mudou seu nome várias vezes, para Pinnacle Airlines em 2002 e, em seguida, para a Endeavor Air em 2012, após a fusão da Northwest com a Delta (se você voar a Delta Connection no meio-oeste, esta provavelmente é a empresa que opera seu voo).
No início dos anos 2000, toda a frota da Pinnacle consistia em mais de 100 jatos regionais Bombardier CRJ-200, que eram capazes de transportar cerca de 50 passageiros. Mas os jatos de passageiros nem sempre voam com passageiros a bordo.
Às vezes, uma companhia aérea tem que mover um jato de uma cidade para outra para fins de agendamento, e foi isso que aconteceu com um dos CRJ-200 da Pinnacle na noite de 14 de outubro de 2004, o Canadair CL-600-2B19 Regional Jet CRJ-200LR, prefixo N8396A (foto acima).
Uma tripulação anterior em Little Rock, Arkansas rejeitou o avião devido a um problema mecânico e foi levado para manutenção por várias horas para que os técnicos pudessem corrigir o problema. Depois que o trabalho foi concluído, no entanto, a Pinnacle ainda precisava levar o avião para Minneapolis-St. Paul International Airport para cumprir seu próximo voo programado.
Este voo de balsa para as cidades gêmeas deveria ser realizado sem passageiros de acordo com a Parte 91 dos regulamentos federais de aviação, que se aplica a voos privados sem receita. As únicas pessoas a bordo seriam os dois pilotos, O capitão Jesse Rhodes, de 31 anos, e o primeiro oficial Peter Cesarz, de 23 anos. Os dois eram conhecidos como pilotos competentes e Rhodes tinha quase 7.000 horas de voo, embora Cesarz fosse novo no CRJ-200.
Às 21h21, hora local, o voo 3701 da Pinnacle Airlines decolou do aeroporto de Little Rock e rumou para o norte em direção a Minneapolis. Várias horas de voo noturno entediante aguardavam a tripulação - mas eles não tinham intenção de ficar entediados.
Era um segredo aberto entre os pilotos da Pinnacle Airlines que os voos da balsa Parte 91 eram uma grande oportunidade de se divertir testando as capacidades do ágil e esportivo CRJ-200, e foi isso que Rhodes e Cesarz aparentemente decidiram fazer naquela noite.
Logo após a decolagem, o capitão Rhodes puxou para trás bruscamente os controles, colocando o avião em uma subida com zoom que os sujeitou a quase duas vezes a força da gravidade. O avião só nivelou depois de perder uma velocidade considerável, disparando um aviso de estol e, eventualmente, o empurrador do manche, um sistema de segurança que empurrou automaticamente o nariz para baixo para evitar que o avião estolasse.
Depois disso, a subida foi normal até uma altitude de cerca de 15.000 pés, onde os pilotos decidiram trocar de lugar - o capitão na direita e o primeiro oficial na esquerda. Com o primeiro oficial Cesarz agora pilotando o avião, eles se inclinaram para cima mais uma vez, puxando 2,3 G e alcançando brevemente uma taxa de subida de 10.000 pés por minuto. Isso foi seguido por várias entradas grandes do leme, alternando entre a esquerda e a direita.
Embora a gravação de voz da cabine ainda não tenha começado e os motivos exatos para essas manobras não possam ser conhecidos com certeza, acredita-se que os pilotos estivessem experimentando toda a gama de desempenho do jato, em flagrante violação dos padrões profissionais básicos.
Às 9h35, o capitão ligou para o controlador de tráfego aéreo regional e solicitou permissão para subir a 41.000 pés. 41.000 pés, ou nível de voo 410, é o teto de serviço do CRJ-200, a maior altitude em que ele pode voar com segurança. A aeronave raramente voa nesta altitude, pois as razões operacionais para fazê-lo são poucas.
Mas na Pinnacle Airlines, os pilotos criaram um grupo informal chamado “clube 410”, consistindo daqueles pilotos que empurraram o jato até o teto de serviço, quase sempre em voos de balsa Parte 91 onde ninguém estava olhando. Nem Rhodes nem Cesarz haviam se juntado ao clube 410, e hoje à noite eles viram uma oportunidade de retificar isso levando seus aviões vazios até 41.000 pés sobre o Missouri rural.
O controlador logo atendeu ao pedido e o avião começou a subir. Acima de cerca de 37.000 pés, cuidados especiais devem ser tomados para manter o estado de energia do avião dentro de uma faixa cada vez mais estreita de parâmetros de segurança. A velocidade mínima de subida nessas altitudes para o CRJ-200 foi de 250 nós (463 km/h); a taxa de subida resultante não foi permitida a ser inferior a 300 pés por minuto, ou o avião teria que ser nivelado.
O jato vazio era perfeitamente capaz de atender a essas diretrizes, mas em vez de selecionar uma velocidade de 250 nós ou mais e deixar o avião subir a qualquer taxa resultante, os pilotos selecionaram uma taxa de subida de 500 pés por minuto e a velocidade no ar esquerda como a variável dependente - um valor que se revelaria muito alto nas circunstâncias.
Ao operar em grandes altitudes, um conceito matemático denominado “curva de potência” entra em jogo. A curva de potência é uma linha parabólica com a velocidade do ar no eixo X e a potência do motor no eixo Y, marcando a quantidade de potência do motor necessária para manter uma determinada velocidade no ar em um avião de certo peso a uma altitude constante.
Em altas velocidades no ar, alta potência do motor é necessária para manter o avião se movendo rapidamente. À medida que a velocidade no ar cai, a quantidade de potência do motor necessária diminui quadraticamente até uma velocidade no ar ótima, abaixo da qual a quantidade de potência do motor necessária para manter uma determinada velocidade começa a aumentar novamente.
Isso ocorre porque em velocidades mais baixas (particularmente em altas altitudes), o ângulo de ataque do avião - seu ângulo de inclinação em relação ao fluxo de ar - deve ser aumentado para manter a sustentação suficiente. Um ângulo de ataque mais alto aumenta a sustentação, mas também aumenta o arrasto, o que deve ser combatido com o aumento da potência do motor.
Se a velocidade no ar cair o suficiente, a potência máxima será insuficiente para superar o arrasto extra do alto ângulo de ataque, a velocidade no ar cairá e o ângulo de ataque aumentará ainda mais, criando um ciclo de feedback que só pode ser encerrado inclinando-se para baixo e descendo para uma altitude mais baixa.
Essa zona de feedback é chamada de “lado posterior da curva de potência” e, para evitar cair nela, os pilotos que voam em grandes altitudes devem sempre se certificar de que sua velocidade no ar permanece acima do ponto ideal onde a curva de potência inverte a direção.
Subir de 37.000 pés para 41.000 pés a uma taxa de subida de 500 pés por minuto não era sustentável - a única maneira de manter essa taxa era inclinar-se para um ângulo de ataque mais alto, aumentando a sustentação, mas diminuindo a velocidade no ar.
No início da subida, sua velocidade no ar era de apenas 203 nós, bem abaixo dos 250 nós necessários para se manter à frente da curva de potência, mas os pilotos não fizeram menção a esse fato durante a subida. Em vez disso, eles brincaram com entusiasmo sobre as exigências de subir a essa altitude incomumente elevada.
A gravação de voz da cabine começou quando o voo atingiu uma altitude de cerca de 39.000 pés, onde capturou sua folia infantil.
"Olhe para a porra do fluxo de combustível, cara!"
"Ah, merda, cara, eles estão quase com menos de mil e voando em escalada, isso é irreal!"
"Essa merda é louca!"
Às 9h48, O primeiro oficial Cesarz revelou o motivo da escalada.
“Cara, nós podemos fazer isso”, disse ele.
"Quarenta e um isso!"
"Quarenta mil, baby!" disse Rhodes.
"Vamos!"
"Olha a altitude da cabine, cara!"
"Nós economizamos uma tonelada de combustível, porra."
Por fim, o avião atingiu 41.000 pés, e Cesarz nivelou, comandando o piloto automático para manter a altitude.
"Há quatro-um-oh, meu caro!" ele disse. “Consegui, cara! Isso é ótimo!"
Enquanto os pilotos comemoravam sua conquista com gargalhadas ruidosas, eles permaneceram sem saber que a realidade de sua situação estava longe de ser "ótima". Quando chegaram a 41.000 pés, sua velocidade no ar havia caído para 163 nós, colocando-os bem no fundo da curva de potência.
A fim de manter sustentação suficiente para manter 41.000 pés em uma velocidade no ar tão baixa, o piloto automático teve que aumentar seu ângulo de ataque, o que fez com que a velocidade no ar caísse ainda mais, necessitando de um aumento adicional no ângulo de ataque, e assim por diante.
Com os motores já na potência máxima, eles não poderiam adicionar mais energia para interromper o ciclo de feedback; eles teriam que descer ou o avião acabaria reduzindo a velocidade demais e estagnaria. Mas nenhum dos pilotos percebeu o problema ainda.
Às 9h52, Rhodes perguntou: "Quer beber alguma coisa?"
“Ah, sim, na verdade, vou querer Pepsi”, disse Cesarz.
"Uma Pepsi?", disse Rhodes.
“Eu pensei que você disse uma cerveja, cara. Sim, eu gostaria de um também, haha."
"Isso é selo no armário de bebidas?", Cesarz brincou.
Rhodes saiu de sua cadeira, violando os procedimentos padrão, para voltar e pegar os refrigerantes. Cerca de 15 segundos depois, ele voltou.
“Esta é a melhor coisa, de jeito nenhum!”, disse Cesarz.
"Você quer uma lata ou uma xícara?", perguntou Rhodes.
“Não temos gelo."
"Isso é bom."
"Eles estão frios pra caralho, meu caro."
Depois de abrir seus Pepsis no que só pode ser considerado o exemplo mais sombrio de colocação de produto na história da aviação, eles se estabeleceram para verificar suas leituras de instrumentos.
“Está acelerando?”, perguntou Rhodes.
“Não vale a pena acelerar uma merda”, disse Cesarz.
“Veja como estamos altos”, comentou Rhodes.
"Essa porra de nariz está - olhe como estamos na altura do nariz."
Pela primeira vez, parecia estar começando a perceber que sua situação não era totalmente estável.
Às 9h53, o controlador de tráfego aéreo avistou o jato a 41.000 pés e foi pego de surpresa.
“Flagship trinta e sete-zero-um, você é um RJ-200?”, ele perguntou.
“Trinta e sete-zero-um, isso é afirmativo”, respondeu o capitão Rhodes.
“Nunca vi vocês com quarenta e um lá”, disse o controlador.
“Sim, estamos, na verdade, ah - não temos passageiros a bordo, então decidimos nos divertir um pouco e subir aqui.”
"Entendi."
“Este é, na verdade, nosso teto de serviço”, acrescentou Rhodes.
Voltando-se para seu primeiro oficial, ele disse: “A maldita coisa está perdendo o controle. Estamos perdendo aqui. Nós vamos descer em um segundo aqui, cara."
Ele fez uma pausa.
“Essa coisa não vai manter a porra da altitude. É isso?"
“Não pode, cara”, disse Cesarz.
"Nós untamos isso aqui, mas não vai ficar."
“Sim, isso é engraçado, nós temos aqui em cima, mas não vai ficar aqui.”
Rhodes ligou para o controlador e disse: “Sim, parece que nem vamos conseguir ficar aqui em cima... ah, procure talvez 390 ou 370.”
Nesse ponto, os motores estavam trabalhando tanto para manter o avião no ar que as pás da turbina no motor número dois literalmente começaram a derreter. Segundos depois, com a velocidade caindo 150 nós e o ângulo de ataque subindo além de 7,5 graus, o computador detectou que o avião estava em risco de estol e ativou o aviso de estol do “stick shaker”.
Segundos depois, o alerta de estol foi ativado novamente e, desta vez, o “empurrador de pau” também ficou online, empurrando automaticamente o nariz para baixo para evitar o estol.
“Droga”, disse Rhodes.
"Entendi", disse Cesarz, puxando o nariz para cima e ignorando o empurrador de pau. Ao longo dos próximos segundos, o empurrador da vara foi ativado mais duas vezes, e nas duas vezes ele o substituiu manualmente. Previsivelmente, o avião respondeu aos seus esforços parando.
Quando o avião estolou, seu ângulo de inclinação aumentou para 29 graus e o ângulo de ataque disparou até que literalmente saiu dos gráficos, ultrapassando a capacidade do gravador de dados de medi-lo. O CRJ-200 perdeu sustentação e começou a cair do céu.
Um poderoso golpe balançou o avião enquanto ele rolava terríveis 82 graus para a esquerda com o nariz apontado quase diretamente para o céu. A atitude incomum interrompeu o fluxo de ar pelas entradas do motor, e ambos os motores queimaram como velas ao vento. Entre uma série de avisos de “óleo do motor”, o Capitão Rhodes pode ser ouvido xingando enquanto lutava para lutar com o avião até a submissão.
“Declarando emergência, aguarde”, disse Cesarz pelo rádio enquanto Rhodes nivelava o avião e abaixava o nariz, forçando habilmente o avião a sair do estol.
Mas, à medida que a potência do motor voltava a zero, as luzes se apagaram na cabine, deixando apenas o lado do capitão e os instrumentos de reserva funcionando com a bateria de emergência.
“Não temos motores”, disse Cesarz.
“Você só pode estar brincando”, disse Rhodes.
Nesse ponto, a tripulação precisava executar a lista de verificação de falha de motor duplo, que eles deveriam ter memorizado. Um dos primeiros itens desta lista de verificação era lançar para baixo e manter uma velocidade no ar de pelo menos 240 nós.
No CRJ-200, uma velocidade de pelo menos 240 nós era necessária para manter os núcleos do motor girando rápido o suficiente para depois religar os motores. A razão para esse mínimo, que não foi explicado na lista de verificação, foi que os motores General Electric CF-34 usados no CRJ-200 eram vulneráveis a um fenômeno raro chamado "bloqueio do núcleo".
Após uma falha de motor em grande altitude, os componentes quentes do motor resfriariam em taxas diferentes, o que às vezes fazia com que a seção do compressor de alta pressão se prendesse a uma vedação de ar, impedindo a rotação do núcleo do motor.
Contudo, isso não aconteceria se o núcleo nunca parasse de girar. A velocidade no ar de 240 nós foi projetada para ser rápida o suficiente para que o ar entrando pela entrada do motor mantivesse o núcleo girando a uma taxa alta o suficiente para evitar o travamento do núcleo.
Mas por alguma razão os pilotos não estavam seguindo os itens da memória de falha do motor duplo e, sem saber o motivo crítico por trás desse mínimo, eles permitiram que sua velocidade caísse para 200 nós sem qualquer tentativa de acelerar.
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| O sistema de partida de ar de purga da APU |
A próxima etapa foi reacender os motores usando uma técnica de “reinicialização do moinho de vento”. Mas foi só às 10h, 79 segundos depois de reconhecerem a falha do motor duplo, que o capitão Rhodes começou a instruir o primeiro oficial Cesarz sobre o procedimento de reinicialização do moinho de vento. O procedimento envolveu primeiro acelerar a 300 nós para girar os núcleos do motor.
"Ok, na verdade, empurre o nariz", disse Rhodes. “Empurre para cima, vamos chegar a 300 nós.”
Mas Cesarz empurrou o nariz para baixo com tanta timidez que a velocidade no ar só aumentou para 236 nós antes de cair novamente. Rhodes não interveio para corrigi-lo.
Cerca de um minuto depois, Rhodes verificou seus instrumentos e viu que não havia rotação do núcleo ocorrendo. Diante desse fato, ele decidiu tentar um procedimento diferente de reacender o motor: uma partida de purga de ar da APU. Essa técnica envolve dar partida nos motores como se eles fossem acionados normalmente no solo, usando a unidade de potência auxiliar para bombear ar através dos núcleos do motor para fazê-los girar.
Mas isso só foi possível abaixo de 13.000 pés, onde o ar era mais denso. Nesse ponto, eles ainda estavam bem acima de 20.000 pés, então desaceleraram até a velocidade de planeio ideal de 170 nós e se prepararam para esperar até descerem o suficiente para tentar reiniciar o APU.
O controlador perguntou a natureza da emergência, ao que Rhodes respondeu: "Ah, tivemos uma falha de motor lá em cima, uh... o avião estolou e um de nossos motores falhou... então vamos descer agora para ligar nosso outro motor.”
Incrivelmente, ao afirmar que apenas um motor falhou, Rhodes estava mentindo para o controlador sobre a natureza de sua emergência, a fim de obscurecer as verdadeiras consequências de seu comportamento imprudente.
Começando às 10h07, a tripulação tentou várias vezes realizar o procedimento de reinicialização da APU, mas todas as quatro tentativas falharam. O desligamento dos motores em uma configuração de alta potência empurrou seus componentes internos extremamente quentes para as temperaturas do ar abaixo de zero amargas a 41.000 pés, fazendo com que as peças esfriem em taxas diferentes, como descrito anteriormente.
A falha dos pilotos em garantir que os núcleos do motor continuassem girando durante a descida permitiu que esse choque térmico levasse ao travamento do núcleo. Com os núcleos presos no lugar, não havia como religar nenhum dos motores no ar, e eles seriam forçados a fazer um pouso de emergência sem potência.
Só agora, cinco minutos depois de explicar ao controlador que perderam um motor, é que lhe contaram a verdade: na verdade, haviam perdido os dois. Nesse ponto, o único aeroporto dentro do alcance era o Lee C. Aeroporto Municipal de Fine perto da cidade de Lake Ozark. Mas nem os pilotos nem o controlador sabiam seu alcance real.
O voo 3701 já havia passado por Lee C. Fine e teria que se virar para alcançá-lo, enquanto o aeroporto muito maior em Jefferson City, a capital do estado, ficava apenas um pouco mais longe e quase morto à frente. Como resultado, o controlador autorizou o voo 3701 para voar para Jefferson City, e os pilotos concordaram, sem saber que sem a potência do motor não seriam capazes de chegar à pista.
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| Esboço do momento do impacto |
Deslizando para baixo na escuridão, os pilotos procuraram desesperadamente pelo aeroporto, implorando ao controlador por informações sobre sua localização. 12 milhas à frente... 8 milhas... finalmente o aeroporto apareceu, mas era evidente que estava muito longe.
“Cara, não vamos fazer essa porcaria”, disse Rhodes.
"Acha que estamos bem?", perguntou Cesarz.
"Onde está agora? Eu não sei!"
"Não vamos conseguir, cara, não vamos conseguir!"
“Existe uma estrada?”, perguntou Rhodes.
"Diga a ela que não vamos fazer esta passarela!"
Cesarz acionou o microfone e perguntou: "Não vamos entrar na pista, há uma estrada?"
“MUITO BAIXO, GEAR”, anunciou a voz robótica do sistema de alerta de proximidade do solo.
“Vamos continuar com o equipamento, não quero entrar em casas aqui”, disse Rhodes.
“Droga, a estrada está bem ali”, disse Cesarz.
"Onde?"
"Vez, vire...”
“Vire onde?”
“Vire à sua esquerda, vire à sua esquerda!”
“MUITO BAIXO, EQUIPAMENTO! MUITO BAIXO, TERRENO, TERRENO!”
"Não posso fazer isso."
“WHOOP WHOOP, PULL UP! WHOOP WHOOP, PULL UP!”
“Que merda, vamos bater nas casas cara”, disse Rhodes.
Suas foram as últimas palavras ouvidas no gravador de voz da cabine. Segundos depois, a asa esquerda atingiu o topo de uma árvore e foi cortada, enviando o avião abruptamente para a esquerda.
Rolando invertido, o CRJ-200 atingiu várias outras árvores e bateu no chão de cabeça para baixo, rasgando uma onda de destruição em seis quintais residenciais e em uma rua suburbana.
Quando os destroços em chamas pararam, os dois pilotos estavam mortos, mortos instantaneamente quando a cabine bateu no chão. Testemunhas correram para o local para salvar pessoas, mas encontraram o avião assustadoramente vazio, com nada além de assentos vazios recortados contra a luz bruxuleante das chamas.
Os serviços de emergência logo chegaram a Hutton Lane em um subúrbio tranquilo de Jefferson City, onde encontraram uma cena bizarra: um avião vazio feito em pedaços, cercado por casas que de alguma forma não conseguiu atingir. As únicas estruturas que sofreram danos foram algumas cercas de quintal e ninguém no terreno ficou ferido, deixando Rhodes e Cesarz como as únicas vítimas de sua arrogância.
O National Transportation Safety Board logo chegou ao local do acidente, recuperou as caixas pretas e iniciou a investigação do acidente. Ao ouvir a gravação de voz da cabine, os investigadores ficaram totalmente sem palavras. Este não foi um caso de falha mecânica ou erro do piloto - foi uma má conduta intencional.
Os pilotos decidiram voar a 41.000 pés para se juntar ao clube 410, ficaram para trás na curva de potência, cancelaram três contra-medidas automáticas de estol, paralisou seu avião (causando a queda do motor duplo) e, em seguida, falhou em seguir a lista de verificação apropriada, levando ao bloqueio do núcleo que os impediu de recuperar a potência. Como diabos uma dupla de pilotos profissionais poderia agir dessa maneira?
Antes, porém, várias questões essenciais sobre o voo precisavam ser respondidas. Por exemplo: todos os motores CF-34 deveriam ser testados antes de entrar em serviço para garantir que não experimentariam o bloqueio do núcleo.
Os testes envolveram deixar o motor em marcha lenta por cinco minutos, depois desligá-lo a 31.000 e deixá-lo desligado por 8 minutos e meio enquanto o avião descia a 190 nós. Se o motor pudesse ser reiniciado com sucesso, ele seria considerado imune ao fenômeno de bloqueio do núcleo; caso contrário, era enviado para um procedimento especial para “retificar” a vedação problemática, criando ranhuras que permitiriam que o núcleo continuasse girando em vez de ficar preso.
Ambos os motores passaram no teste de bloqueio do núcleo na primeira tentativa, então por que eles travaram no voo 3701?
O NTSB acabou determinando que as temperaturas anormalmente altas dentro dos motores antes de eles falharem (lembre-se de que o motor certo estava literalmente derretendo) combinadas com as temperaturas excepcionalmente frias a 41.000 pés para produzir um efeito de choque térmico maior que poderia induzir o bloqueio do núcleo, mesmo em um motor que passou nos testes mais suaves realizados pela General Electric.
Deixando tudo isso de lado, os pilotos poderiam ter evitado o bloqueio do núcleo seguindo os procedimentos de apagamento de motor duplo. Mas nenhum dos pilotos fez qualquer menção à velocidade mínima de 240 nós antes de tentar reacender o motor, e quando o capitão Rhodes ordenou ao primeiro oficial Cesarz que acelerasse até 300 nós para reiniciar o moinho de vento, ele não obedeceu.
O NTSB teorizou que os pilotos estragaram um procedimento que deveriam ter memorizado por várias razões que se sobrepõem. Mais significativamente, eles foram sacudidos muito rapidamente de um devaneio alegre, para um estol e perturbação aerodinâmica, para um apagão do motor duplo.
Além disso, o capitão estava sentado no assento do primeiro oficial e seus instrumentos escureceram quando o avião perdeu energia elétrica. O resultado foi uma quantidade extremamente alta de estresse aplicado muito repentinamente, um evento que aumenta a probabilidade de erros.
Além disso, os pilotos provavelmente estavam executando a lista de verificação de falha de motor duplo pela primeira vez. Embora tenham sido obrigados a memorizar todos os itens nele durante a escola terrestre, eles nunca o praticaram no simulador, então as circunstâncias reais em que precisaram aplicá-lo diferiam enormemente daquelas sob as quais o haviam memorizado - um fato que também aumentou a probabilidade de erros.
Com relação à falha de Cesarz em acelerar para 300 nós, os investigadores notaram que ele era novo no avião e quase certamente nunca havia lançado um CRJ-200 com o nariz de 8-10 graus para baixo necessário para atingir aquela velocidade. Sua hesitação em fazer uma entrada tão grande de nariz para baixo provavelmente o levou a subcontrolar o avião, explicando seu fracasso em atingir a velocidade exigida.
Outro ponto que precisava ser abordado era por que os pilotos cancelaram o acionador do manche três vezes, permitindo que o avião estolasse. Os investigadores notaram que nenhum dos pilotos foi treinado em baias de alta altitude; em vez disso, eles foram treinados em estol de baixa velocidade e baixa altitude, porque esses são o tipo mais comum.
Um estol em baixa altitude geralmente pode ser evitado acelerando os motores e nivelando o avião assim que o aviso do stick shaker for ativado. Embora os pilotos soubessem teoricamente que um estol em alta altitude só pode ser evitado inclinando-se para baixo para ganhar velocidade, os investigadores suspeitaram que os pilotos poderiam estar tentando executar o procedimento de recuperação de estol em baixa altitude.
Sem treinamento especial em baias de alta altitude, sua reação instintiva a um aviso de estol pode ter sido nivelar e acelerar até a potência máxima. Mas os motores já estavam com potência máxima e o avião já estava voando nivelado. Ao fazer essas entradas, eles simplesmente anularam o empurrador do manche que estava tentando forçá-los a descer e permitiram que o avião parasse. Isso sugeriu que nenhum dos pilotos estava ciente do estado de energia do avião.
Desde que deixou 37.000 pés, o voo 3701 esteve no lado posterior da curva de potência, com ângulo de ataque cada vez maior e velocidade no ar cada vez menor, e um estol era inevitável se eles não descessem. Se eles tivessem seguido os procedimentos adequados e definido uma velocidade-alvo em vez de uma taxa-alvo de subida, eles seriam capazes de voar a 41.000 pés sem nenhum problema, mas não o fizeram.
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| Os destroços do avião agora estão armazenados em um campo no Kansas |
A terceira questão operacional que o NTSB considerou foi se o avião poderia ter chegado a um aeroporto. Os investigadores descobriram que na velocidade de planeio ideal, nada menos que seis aeroportos estavam ao alcance no momento da perturbação, incluindo Jefferson City (embora este fosse o mais distante).
Se os pilotos tivessem dito imediatamente ao controlador que haviam perdido os dois motores, o controlador os teria guiado rapidamente para o aeroporto disponível mais próximo. Em vez disso, esperaram até que sua única opção fosse um pequeno aeroporto municipal que já estava atrás deles e que não se apresentava ao controlador como um destino óbvio.
Àquela altura, Jefferson City estava fora de alcance. A decisão dos pilotos de enganar deliberadamente o controlador na tentativa de esconder a extensão de sua imprudência privou-os de inúmeras oportunidades de fazer um pouso seguro.
A questão final e mais importante examinada pelo NTSB foi o comportamento extremamente pouco profissional dos pilotos durante todo o voo. Embora a falha em seguir as listas de verificação e a falta de compreensão do estado de energia da aeronave tenham contribuído para o resultado, nada disso teria importância se os pilotos não tivessem decidido levar seu jato em um passeio pelos céus do Missouri.
Nenhum dos pilotos foi incapaz de voar com segurança; na verdade, o capitão Rhodes era formado pela prestigiosa Embry-Riddle Aeronautical University, havia trabalhado como instrutor lá depois de se formar e era descrito como um piloto competente pela maioria das pessoas que o conheciam. (Poucos tinham algo negativo a dizer sobre o jovem primeiro oficial).
Mas, embora Rhodes fosse universalmente elogiado por suas habilidades de voo com manete e leme (exemplificado por sua rápida recuperação do estol), pelo menos um instrutor observou que o pensamento crítico e o julgamento eram suas áreas mais fracas. Essas deficiências podem tê-lo deixado particularmente suscetível a uma cultura da Pinnacle Airlines que recompensava o comportamento de risco.
Pilotos suficientes já haviam empurrado seus CRJ-200s para 41.000 pés para estabelecer um “clube 410” informal, que ajudou a normalizar o comportamento desviante em voos de balsa Parte 91 sem passageiros. Contribuir ainda mais para este problema cultural foi um princípio fundamental da Teoria do Controle Situacional, que afirma que "a chance de alguém violar uma regra aumenta quando tal violação resulta em realização pessoal e provavelmente não será detectada".
Um piloto sênior de outra companhia aérea regional concordou, testemunhando em uma audiência do NTSB que “o reposicionamento de voos parecia trazer à tona o que havia de pior nos pilotos de sua empresa. ”As leituras do gravador de dados de voo nesta outra companhia aérea mostraram que os pilotos frequentemente usavam voos de balsa para tentar manobras extremas, como subidas íngremes, descidas e ângulos de inclinação. Claramente, esse era um problema que existia em muitas companhias aéreas regionais nos Estados Unidos.
Como resultado do acidente, a Pinnacle Airlines introduziu reformas generalizadas, incluindo treinamento em simulador em falhas de motor em alta altitude e um programa para monitorar dados de FDR para detectar passeios de barco em voos de balsa.
A Bombardier e a Pinnacle Airlines também reescreveram a lista de verificação de falha de motor duplo CRJ-200 para explicar as consequências de deixar de manter pelo menos 240 nós, para indicar claramente que 300 nós era a velocidade mínima absoluta para uma reinicialização do moinho de vento e para explicar que um grande o pitch down seria necessário para atingir essa velocidade.
Além dessas mudanças, o NTSB também recomendou que as companhias aéreas fornecessem um treinamento mais abrangente sobre as capacidades de alta altitude dos jatos regionais; que as companhias aéreas sejam obrigadas a fornecer treinamento em baias de alta altitude; que todos os operadores do CRJ-200 incorporem as alterações da lista de verificação mencionadas; que as companhias aéreas regionais incentivem e monitorem de forma mais proativa a conduta profissional em voos não comerciais, inclusive por meio de exames de leituras de FDR; que os sindicatos de pilotos forneçam materiais educacionais referenciando acidentes recentes causados por comportamento não profissional; que a General Electric teste os motores CF-34 para travamento do núcleo em altas altitudes e configurações de potência; que os pilotos sejam informados sobre a possibilidade de bloqueio do núcleo e como evitá-lo; e várias outras recomendações.
As descobertas da investigação da Pinnacle Airlines ainda inspiram muito choque e abalo na indústria da aviação. Em seu relatório final, o NTSB criticou os pilotos por seu comportamento imprudente, descrevendo-o com frases como "busca de emoção", "não consistente com o grau de disciplina, maturidade e responsabilidade exigida dos pilotos profissionais", "operação não profissional, ”E“ má conduta intencional”.
Eles voaram em seu jato como um avião acrobático, riram e praguejaram como dois amigos em um bar e violaram procedimentos a torto e a direito. Embora seja triste que eles perderam suas vidas, suas ações devem servir como um conto de advertência.
Para ampliar essa mensagem, Rhodes e Cesarz estavam entre os ganhadores do infame "Darwin Awards" em 2004, um site irônico que distribui reconhecimento às pessoas que “se retiram do pool genético” por meio de suas próprias ações idiotas.
Os benefícios de segurança dessa publicidade podem ser tão grandes ou maiores do que qualquer uma das recomendações do NTSB: com a maioria dos pilotos americanos cientes do trágico destino do capitão Jesse Rhodes e do primeiro oficial Peter Cesarz, e do ridículo que eles e suas famílias tiveram que suportar depois após suas mortes, poucos provavelmente desejarão seguir seus passos.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos)
Com Admiral Cloudberg, Wikipedia e ASN - Imagens: Bureau of Aircraft Accidents Archives, Ralph Duenas, Google, NTSB, Mauricio PC, Popular Mechanics, Aeroprints e Don Hewins.
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