No dia 9 de agosto de 2007, um dos voos mais curtos do mundo terminou em desastre quando um Air Moorea de Havilland Canadá DHC-6 Twin Otter repentinamente mergulhou no Oceano Pacífico, matando todas as 20 pessoas a bordo.
O acidente na rota mais popular da Polinésia Francesa desencadeou uma investigação de anos que acabou descobrindo várias ameaças que afetam não apenas o Twin Otter, mas todos os pequenos aviões operando em um grande aeroporto.
Air Moorea era uma pequena transportadora aérea com sede na ilha de Moorea, na Polinésia Francesa. Ele se especializou em voos curtos entre as ilhas espalhadas do arquipélago usando sua frota de quatro aviões a hélice de Havilland Canada DHC-6 Twin Otter, que podiam transportar 19 passageiros e um piloto.
O voo 1121 foi a rota mais movimentada da Air Moorea, de Moorea a Faa'a, na ilha vizinha de Taiti. Esse voo durou apenas sete minutos e a Air Moorea o executou mais de 40 vezes por dia.
O Twin Otter possui controles de voo totalmente manuais que são conectados diretamente ao manche do piloto por meio de cabos de aço. O Twin Otter operando este voo foi adquirido separadamente das outras três aeronaves da Air Moorea, e havia uma pequena, aparentemente insignificante diferença entre eles: enquanto os outros Twin Otter tinham cabos de controle de aço carbono, este Twin Otter tinha cabos de controle de aço inoxidável.
De acordo com o fabricante, os dois tipos deveriam ser tratados de forma idêntica, e a única indicação de que essa aeronave possuía cabos de aço inoxidável era um único número de referência nas montanhas de documentação que o acompanhava. Como resultado, a Air Moorea não tinha ideia de que este avião era diferente.
No entanto, na verdade, havia uma diferença entre os dois tipos de cabos. A razão original para usar o aço inoxidável era que ele sofria muito menos corrosão do que o aço carbono. Mas houve uma compensação: os cabos de aço inoxidável sofreram mais desgaste por atrito do que os de aço carbono. Cada vez que um piloto move as superfícies de controle, os cabos atritam-se contra várias polias e orifícios-guia, fazendo com que se desgastem com o tempo.
O fabricante parecia não saber nada sobre essa tendência, nem havia sido solicitado a testá-la. Como resultado, as companhias aéreas descobriram, independentemente, durante as inspeções, que os cabos de aço inoxidável de seus Twin Otters se desgastaram surpreendentemente rápido e os substituíram antes do tempo, sem informar o fabricante.
No entanto, como o fabricante não ofereceu orientação sobre a diferença entre cabos de carbono e aço inoxidável e porque a Air Moorea não sabia que tinha os dois tipos em sua frota, ela substituiu todos os seus cabos de controle no intervalo especificado para cabos de aço carbono - cerca de uma vez por ano.
Os cabos específicos de interesse neste incidente são os cabos do elevador. O sistema de controle do elevador do Twin Otter consiste em um cabo “pitch up” e um cabo “pitch down” que formam um circuito fechado, permitindo que os elevadores se movam para cima ou para baixo quando o cabo apropriado está sob tensão.
No Twin Otter da Air Moorea com cabos de aço inoxidável, o cabo do profundor passou a se desgastar contra um orifício guia, ponto onde o cabo passa pela estrutura interna do avião. O cabo é composto por sete fios entrelaçados, cada um dos quais composto por 19 fios individuais.
Em agosto de 2007, 72 dos 133 fios totais haviam se desgastado. No entanto, permaneceu resistência suficiente para o cabo continuar a suportar todas as cargas normais associadas ao voo. Isto é, até que uma infeliz coincidência o levou ao ponto de ruptura.
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| Diagrama das possíveis posições da aeronave acidentada e de um Airbus A340 |
Na noite anterior ao voo 1121, o Twin Otter ficou estacionado durante a noite no Aeroporto Internacional Papeete-Faa'a, a principal porta de entrada internacional para a Polinésia Francesa. O ancoradouro mais externo na Área de Estacionamento G, onde a Air Moorea armazenava seus Twin Otters, estava localizado próximo a um portão usado pelos maciços Airbus A340 da Air France.
Quando os motores a jato disparam, eles martelam tudo atrás deles com uma poderosa rajada de vento chamada explosão de jato. No final das contas, se um A340 se afastasse um pouco demais desse portão, o avião estacionado no berço mais afastado da Área de Estacionamento G poderia ser atingido por sua explosão de jato, sujeitando-o a ventos de até 162 km/h.
É altamente provável que o mencionado Twin Otter com o cabo do elevador muito gasto tenha sido atingida por uma explosão semelhante naquela noite. A explosão do jato colocou uma enorme pressão no elevador, que transferiu o estresse para o cabo. O cabo não conseguiu se mover para aliviar o estresse, porém, porque foi mantido no lugar pela gust lock, um dispositivo que impede o vento de mover os elevadores enquanto o avião está estacionado.
Um cabo normal não seria seriamente danificado por tal explosão, mas, neste caso, o cabo severamente desgastado tinha uma capacidade reduzida de suportar a tensão e vários fios quebraram na área desgastada. O cabo do elevador foi deixado com apenas um de seus sete fios originais intactos.
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| O avião envolvido no acidente |
Essa última vertente foi suficiente para os elevadores continuarem funcionando até pouco antes do meio-dia do dia seguinte, quando o piloto do de Havilland DHC-6 Twin Otter, prefixo F-OIQI, da Air Moorea (foto acima), levou 19 passageiros para o voo 1121 de Moorea de volta ao Taiti.
No comando estava o piloto Michel Santeurenne, que acabara de se mudar com a família para a Polinésia Francesa três meses antes, onde começou seu emprego dos sonhos voando para a Air Moorea.
Antes da decolagem, Santeurenne realizou as verificações padrão do elevador, e os elevadores funcionaram normalmente. O voo 1121 logo foi liberado para decolar e alçou voo logo após as 12h, escalando o Oceano Pacífico, passando por praias populares e resorts turísticos.
Cerca de meio caminho para a altitude de cruzeiro do voo de 600 pés, Santeurenne retraiu os flaps, que aumentam a sustentação na decolagem e aterrissagem, mas devem ser retraídos em velocidades mais altas. A tendência do Twin Otter com os flaps retraídos nesse estágio do voo era cair, então quando ele retraiu os flaps, Santeurenne naturalmente puxou os elevadores para continuar subindo.
Essa foi a maior força aplicada ao cabo de inclinação do elevador criticamente danificado naquele dia, e ele se mostrou incapaz de lidar com o estresse. O cabo do pitch up estalou, fazendo com que o avião sucumbisse ao seu desejo natural de cair.
Santeurenne puxou com força, mas não houve resposta dos elevadores. Ele proferiu um palavrão, a única palavra gravada no gravador de voz da cabine, enquanto o avião entrava em um mergulho cada vez mais íngreme em direção à água.
Em instantes, Santeurenne ficou sem opções. Apenas onze segundos depois que o cabo se rompeu, o voo 1121 da Air Moorea mergulhou de ponta-cabeça no canal entre Moorea e o Taiti, destruindo a aeronave e matando instantaneamente todas as 20 pessoas a bordo.
O acidente ocorreu à vista de várias testemunhas em terra, e as equipes de resgate correram imediatamente para o local do acidente em busca de sobreviventes. Em vez disso, eles encontraram apenas corpos flutuantes e detritos leves; os destroços principais já haviam afundado no mar, levando consigo vários de seus passageiros.
A tragédia atingiu duramente a comunidade local e deixou os polinésios franceses se perguntando se algo poderia estar errado com um dos aviões mais populares da ilha.
A investigação do acidente pela autoridade investigativa da França enfrentou grandes obstáculos no início do processo. Os destroços pararam em uma encosta submarina íngreme 700 metros abaixo da superfície, e um navio de busca especializado teve que navegar mais de 4.000 quilômetros da Nova Caledônia para recuperar o avião.
Foi só várias semanas após o acidente que os investigadores finalmente viram os cabos do elevador e notaram os danos. Mesmo assim, a história completa estava longe de ser óbvia. Os testes mostraram que o desgaste do cabo por si só era insuficiente para causar sua falha. Sem o encontro coincidente com a explosão do jato, o cabo provavelmente teria durado até a próxima inspeção, momento em que teria sido substituído.
Os investigadores também encontraram vários pontos nos quais o acidente poderia ter sido evitado. Na verdade, o estacionamento de Faa'a costumava ter uma cerca destinada a proteger os aviões estacionados do efeito da explosão do jato, mas foi retirada em 2004 para dar lugar a uma nova pista de taxiamento.
E o mais importante, a falta de orientação separada do fabricante com relação aos cabos de controle de aço inoxidável representava uma deficiência de segurança flagrante. O fabricante original, de Havilland Canada, há muito havia cedido os direitos de produção da aeronave ao produtor canadense de aeronaves Viking Air, e a Viking Air não havia realizado nenhum teste de taxa de desgaste em cabos de aço inoxidável, aparentemente assumindo que o intervalo de substituição existente seria suficiente.
As companhias aéreas que operam o Twin Otter em campo descobriram um desgaste significativo durante as inspeções, mas não o repassaram para a Viking Air ou outras companhias aéreas, impedindo que essa descoberta crítica fosse disseminada para todos que precisavam saber sobre ela.
A Air Moorea também inspecionava regularmente seus cabos de controle, mas como o dano ao cabo de aumento do elevador estava em um local difícil de ver, não foi descoberto a tempo.
Ficou claro que um sistema baseado na localização e substituição de cabos danificados durante as inspeções de rotina era insuficiente e que um intervalo de substituição obrigatória mais curto era necessário. Se a Air Moorea tivesse substituído seus cabos de aço inoxidável neste Twin Otter no mesmo intervalo que as companhias aéreas que sabiam do problema, o acidente nunca teria acontecido.
Um último elemento trágico da história foi que, se Michel Santeurenne soubesse o que estava enfrentando, ele poderia ter salvado seu avião. Testes ao vivo em um Twin Otter real mostraram que se Santeurenne tivesse usado o estabilizador para inclinar o avião três segundos após a falha, o voo 1121 teria se recuperado antes de atingir a água.
Mas não era razoável esperar que ele fosse capaz de agir tão rapidamente, especialmente considerando que ele não havia sido treinado sobre como reagir a falhas dos controles de voo primários. Em seu relatório final, os investigadores recomendaram que os pilotos Twin Otter fossem treinados para reagir a tais falhas.
Depois de estreitar a causa, a BEA francesa descobriu um desgaste semelhante em outros Twin Otters com cabos de controle de aço inoxidável e emitiu uma recomendação urgente para a Transport Canada e a European Aviation Safety Agency solicitando inspeções de todos esses cabos.
Em seu relatório final, o BEA deu um passo adiante, recomendando que os cabos de controle de aço inoxidável fossem proibidos no Twin Otter até que a pesquisa sobre o desgaste fosse realizada e novas diretrizes de manutenção fossem criadas.
Ele também pediu estudos de outras aeronaves com cabos de controle de aço inoxidável para ver se eles também poderiam ser vulneráveis. Recomendaram também que a Direção-Geral da Aviação Civil francesa encoraje a comunicação entre as companhias aéreas e os fabricantes sobre questões recorrentes de manutenção e que os aeroportos sejam informados dos riscos de explosões de jacto para as aeronaves estacionadas.
Finalmente, o BEA aproveitou a oportunidade para corrigir outra deficiência antes que se tornasse um problema. Na França, aeronaves pequenas como o Twin Otter não eram obrigadas a ter gravadores de voz na cabine, mas a Air Moorea havia instalado um de qualquer maneira. Isso se revelou inestimável para os investigadores, portanto, para fins de investigações futuras, eles recomendaram que todos os aviões com capacidade para 9 ou mais passageiros fossem equipados com um CVR.
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| Memorial às vítimas do acidente |
Esse acidente ilustrou várias áreas em que as regulamentações de segurança para aviões pequenos ficavam aquém das exigidas para jatos grandes. Para aqueles familiarizados com aeronaves grandes, pode parecer inconcebível que o fabricante não conhecesse os riscos associados aos seus próprios cabos de controle, ou que um avião de passageiros em 2007 não fosse obrigado a ter nenhuma caixa preta.
Mas esses tipos de deficiências se estendem, e até certo ponto ainda se estendem, muito além da Air Moorea e da Twin Otter. Felizmente, o BEA tomou várias medidas para garantir que essa lacuna de segurança seja fechada o mais rápido possível.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos)
Com Admiral Cloudberg, ASN, Wikipedia - Imagens: BEA, Paul Spijkers, Google, baaa-acro, La Dépêche e Werner Fischdick. Clipes de vídeo cortesia de Mayday (Cineflix).
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