No dia 14 de novembro de 1990, um jato de passageiros italiano ao se aproximar de Zurique, na Suíça, de repente se chocou contra uma montanha perto do aeroporto, rasgando uma faixa de destruição pela floresta e matando todos os 46 passageiros e tripulantes. A queda parecia ser um caso clássico de voo controlado no terreno, um tipo de acidente quase sempre causado por erro do piloto - e de fato, a princípio parecia que os pilotos haviam erroneamente iniciado a descida muito cedo.
Mas, ao tentar explicar por que fizeram isso, os investigadores descobriram que, embora o erro humano tenha desempenhado um papel fundamental, a causa mais próxima foi uma falha mecânica nas profundezas do sistema de navegação do avião. Um curto-circuito induziu a tripulação a voar seu avião direto para o solo, e desativou os avisos que os teriam alertado sobre o perigo - uma falha tão insidiosa que os investigadores tiveram que se esforçar para corrigir o problema antes que pudesse matar novamente.
O voo 404 da Alitalia era um voo internacional regular de Milão, na Itália para Zurique, na Suíça. Em 1990, a Alitalia, a companhia aérea de bandeira estatal da Itália, operou o breve voo usando o McDonnell Douglas DC-9-32, prefixo I-ATJA (foto acima), do qual possuía vários exemplares antigos originalmente construídos na década de 1970. Esses DC-9s de geração mais velha continham alguns equipamentos que poderiam ter ficado melhores em um museu, mas até agora isso não causou nenhum problema.
Na manhã do dia 14 de novembro de 1990, os pilotos de um desses DC-9s relataram um problema com o equipamento de navegação do avião durante a aproximação para Dusseldorf, na Alemanha. Especificamente, o problema surgiu com um dos dois receptores NAV da aeronave, o par de computadores que detecta os sinais do sistema de pouso por instrumentos (ILS) de um aeroporto e, em seguida, transmite esses dados aos instrumentos da cabine de comando para que os pilotos possam encontrar a pista em condições de baixa visibilidade.
Várias horas depois, outra tripulação fez uma viagem de ida e volta de Milão a Frankfurt e observou problemas semelhantes no segundo receptor NAV. Depois que o avião retornou ao Aeroporto Linate de Milão, os mecânicos da Alitalia substituíram os dois receptores NAV, corrigindo o problema.
Depois de instalar os novos receptores NAV, os mecânicos os testaram para garantir que funcionassem corretamente. O receptor NAV detecta três tipos principais de sinais: waypoints de navegação chamados beacons VOR; localizer beacons, que transmitem um feixe estreito na linha central estendida da pista para ajudar os aviões a se alinharem a ela; e glide slopes, que produzem um sinal direcionado que pode ser seguido para manter o ângulo correto de descida na aproximação da pista.
Enquanto o DC-9 estava estacionado no solo em Linate, os mecânicos foram capazes de sintonizar os faróis VOR próximos e um localizador, confirmando que os receptores NAV os rastrearam corretamente. Mas o avião estava estacionado em uma posição onde não podia captar o sinal do glide slope de Linate, então eles não puderam verificar este último componente.
Os mecânicos liberaram a aeronave para o voo sem realizar esta verificação, mas deixaram uma nota no registro técnico informando que uma aproximação usando o ILS deve ser conduzida em condições claras para confirmar que os receptores NAV estavam captando corretamente os sinais de planeio. Somente após a conclusão desta verificação eles poderiam ser usados para conduzir uma abordagem ILS real sob condições em que os pilotos dependeriam de seus instrumentos para navegar.
No final das contas, havia um problema com a capacidade do receptor NAV nº 1 (lado do capitão) de rastrear um declive. Pensa-se que um defeito de soldagem no componente eletrônico que transmite os dados de glide slope já processados para os instrumentos da cabine criou um curto-circuito que impediu a informação de sair do receptor NAV.
Um receptor NAV moderno poderia detectar esse tipo de falha e exibir um sinalizador de alerta de “falha de glide slope” nos instrumentos afetados, mas este não era um receptor moderno. O receptor NAV nº 1 neste avião era um King KNR-6030, um modelo mais antigo que só podia exibir um sinalizador de falha se uma falha ocorresse durante o processamento dos dados. Se os dados foram processados corretamente, mas não conseguiram alcançar os instrumentos da cabine, nenhuma bandeira de falha seria produzida.
Este DC-9 usava instrumentos analógicos de glide slope, onde uma agulha se desviaria fisicamente com base na distância do avião acima ou abaixo do glide slope. Portanto, na ausência de qualquer deflexão, a agulha necessariamente deveria permanecer na posição “em curso”. Portanto, quando o receptor NAV nº 1 entrava em curto-circuito, evitando que o sinal do glide slope alcançasse os instrumentos, a indicação do glide slope nos instrumentos do capitão voltaria para "no curso" e nenhuma bandeira de advertência seria produzida.
A próxima viagem programada do DC-9 foi o voo 404 para Zurique. No comando deste voo estavam o Capitão Raffaele Liberti, um piloto experiente com mais de 10.000 horas de voo; e o primeiro oficial Massimo De Fraia, um jovem recém-contratado com muito menos tempo no DC-9.
Quatro comissários de bordo e 40 passageiros se juntaram a eles no voo, a maioria empresários suíços voltando para Zurique. O voo 404 decolou às 18h36 e subiu à altitude de cruzeiro de 20.000 pés, passando rapidamente sobre o vazio escuro dos Alpes.
A fase do cruzeiro foi extremamente curta e, por volta das 6h52, eles já haviam começado a descida para o aeroporto Kloten de Zurique. O plano era contornar o aeroporto e se aproximar da pista 14 pelo noroeste usando o sistema de pouso por instrumentos. Embora o tempo estivesse nublado, as nuvens chegaram ao fundo a cerca de 4.000 pés, bem acima de qualquer terreno; portanto, eles foram autorizados a usar os receptores NAV ainda não testados, uma vez que deveriam ser capazes de determinar visualmente se estavam alinhados com a pista ou não.
Mas inicialmente houve alguma discordância sobre qual pista usar, dado o vento; três pistas diferentes foram sugeridas antes que a tripulação se fixasse em 14, aquela que lhes foi oferecida pelos controladores. Quando o capitão Liberti começou a dar instruções sobre a abordagem, o primeiro oficial De Fraia tinha um mapa de uma pista diferente à sua frente, e mais confusão se seguiu até que Liberti disse a ele para guardá-lo.
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| Localização do voo 404 em uma visão geral dos últimos minutos do voo. Comunicados relevantes estão circulados |
Embora o briefing de aproximação estivesse incompleto, tudo estava normal, já que o voo 404 começou uma série de curvas descendentes antes de se alinhar com a pista. Às 7h02, o Capitão Liberti observou que eles estavam indo rápido demais, então disse ao Primeiro Oficial De Fraia (que era o piloto voando): “Eu desaceleraria ainda mais, porque depois de passar pela travessia [da soleira] não adianta correr; quanto mais você se apressa, mais você foge, entende?”
Ele sentiu que, quando eles tivessem passado pela pista e estivessem se preparando para fazer a volta, não seria econômico voar rápido, pois isso os faria ultrapassar ainda mais os limites.
Momentos depois, o controlador de Zurique contatou o voo e pediu que desacelerasse para 210 nós, porque estava chegando muito perto do avião à sua frente no padrão de tráfego. "Você vê?" Liberti disse a De Fraia. O primeiro oficial colocou os manetes de volta em marcha lenta, diminuindo a velocidade e aumentando a razão de descida.
Às 7h06, o controlador instruiu o voo 404 a descer para 4.000 pés e liberou-os para uma aproximação ILS para a pista 14. Um minuto depois, o voo 404 chegou ao topo da aproximação a uma altitude de 4.000 pés. A expectativa era que eles permanecessem nessa altitude até interceptarem a rampa de planeio por baixo, o que ocorreria a 15 quilômetros da pista. Mas, naquele momento, os instrumentos do capitão Liberti mostraram que já haviam se alinhado com o glide slope, por causa do curto-circuito no receptor NAV nº 1, que fez com que seus instrumentos passassem para a indicação “em curso”. Ele, portanto, acreditava que, como já estavam no caminho de planagem, poderiam começar a descer imediatamente.
Contudo, Os instrumentos do primeiro oficial De Fraia os mostraram corretamente bem abaixo do glide slope, causando uma incompatibilidade. "Você tem o deslize aqui?" Liberti perguntou. “Em um eu não tenho”, respondeu De Fraia. “Tudo bem, então vamos fazer no outro”, disse Liberti. Aqui ele cometeu um erro crítico: por não ter percebido o fato de que eles estavam abaixo do glide slope, ele presumiu que os instrumentos de De Fraia estavam errados e os seus, corretos, embora o contrário fosse verdadeiro.
Em resposta à determinação de Liberti, De Fraia girou o seletor do rádio para a posição “rádio 1”, fazendo com que os dois conjuntos de instrumentos fornecessem seus dados do receptor nº 1 NAV. O indicador de glide slope de De Fraia então mudou para mostrá-los em curso, como o de Liberti, e ambos os pilotos acreditaram que o problema havia sido resolvido.
De Fraia então começou a descida de 4.000 pés, acreditando que eles estavam no planeio correto. Na realidade, eles haviam começado a descida a uma distância de 21 quilômetros da pista em vez de 15, colocando-os cerca de 1.200 pés abaixo do planeio real. Conforme o voo 404 desceu, os pilotos fizeram contato visual com a pista. Mas um perigo oculto espreitava entre eles e o aeroporto: o Stadlerberg, de 2.110 pés, uma pequena montanha localizada a cerca de 11 quilômetros do limiar da pista 14.
Naquela noite, o Stadlerberg foi envolto em uma nuvem e escondido contra um fundo escuro, tornando-o totalmente invisível - como voar em um buraco negro. Para piorar a situação, o Aeroporto de Kloten não tinha um Indicador de Caminho de Aproximação de Precisão, ou PAPI, um conjunto de luzes próximo à pista que mudam de cor se uma aeronave se aproximando muito alta ou muito baixa. Portanto, nenhuma indicação visual de que eles estavam muito baixos existiria até que a massa negra de Stadlerberg se erguesse na frente deles.
A uma distância de 7 quilômetros do aeroporto estava um farol de navegação chamado marcador externo, que os pilotos sabiam que deveriam passar a uma altura de 1.250 pés acima do solo. Mas às 7h10, já tendo descido a uma altitude de 1.100 pés acima do solo, o capitão Liberti relatou que eles estavam a cerca de 7 quilômetros de distância do marcador externo.
De repente, o primeiro oficial De Fraia percebeu que algo devia estar errado - como eles poderiam estar a 1.100 pés acima do nível do solo e na encosta plana se ainda estivessem bem aquém do marcador externo? "Já não passamos?" ele perguntou. "Não passamos pelo marcador externo?" “Não, não, ainda não mudou...” disse Liberti. "Oh, aqui está me dando...". Seu pensamento foi interrompido por uma transmissão do controle de tráfego aéreo, já que o controlador de aproximação deu a eles a frequência para contatar a torre para liberação de pouso.
Depois de reconhecer a transmissão, Liberti disse: “Isso não faz sentido para mim”. Ele também percebeu o problema que estava fazendo seu primeiro oficial hesitar. “Nem para mim”, disse De Fraia. A aeronave ainda estava indo direto para o cume do Stadlerberg, mas parecia que a tripulação estava começando a entender o problema.
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O altímetro de ponteiro de bateria no voo 404 da Alitalia, como deveria
ter aparecido às 7h08m57s. Consegue ler? |
Nesse ponto, o capitão Liberti cometeu outro erro crítico. Ele olhou para o altímetro para tentar avaliar a altura, mas interpretou mal. Os altímetros instalados no avião eram de um tipo antiquado chamado “ponteiro de tambor”, no qual a altitude da aeronave em milhares de pés é exibida em um tambor giratório e incrementos em centenas eram exibidos usando uma agulha em um medidor.
O problema com os altímetros de ponteiro de bateria era que eram necessários dois passos para lê-los; e o tambor era pequeno e difícil de ver, especialmente quando girava na metade de um número para o próximo, ou quando a agulha do medidor se movia na frente dele. Como resultado, os pilotos freqüentemente interpretam mal esse tipo de altímetro, derivando uma altitude 1.000 pés acima ou abaixo de sua altitude real. Pensa-se que enquanto ele tentava descobrir o que estava acontecendo, O capitão Liberti interpretou mal a altitude em 300 metros.
Naquela época, o voo 404 estava cerca de 1.250 pés abaixo do glide slope, mas como ele interpretou mal o altímetro, quando Liberti cruzou sua observação com a altura que eles deveriam estar, ele passou a acreditar que eles estavam apenas 250 pés abaixo do glide slope, e que foi essa discrepância relativamente pequena que perturbou o primeiro oficial.
“Puxe, puxe, puxe, puxe”, disse Liberti a De Fraia, com a intenção de fazer o primeiro oficial parar de descer e nivelar o avião até que interceptassem a rampa plana novamente. O primeiro oficial De Fraia tinha uma imagem muito mais terrível da situação.
“Dê a volta,” ele disse, alcançando os manetes e puxando sua coluna de controle para subir. Mas o capitão Liberti acreditava que a abordagem ainda poderia ser salva. "Não, não, não, pegue o planador!" disse ele, e De Fraia abortou sua tentativa nascente de dar a volta. "Você pode segurá-lo?" Liberti perguntou.
À frente deles, as luzes da pista começaram a desaparecer atrás do Stadlerberg envolto em névoa. “Sim”, disse De Fraia, timidamente. “Espere, vamos tentar...” Antes que Liberti pudesse terminar sua frase, a montanha se ergueu em seu caminho sem aviso.
Não houve tempo para reagir; uma fração de segundo depois, a fuselagem dianteira e a asa direita do DC-9 atingiram árvores, arrancando pedaços dos flaps externos direitos, ripas e ponta da asa. A asa direita perdeu sustentação e o avião rolou com força para a direita ao mergulhar na floresta.
O voo 404 rolou invertido e caiu no chão de cabeça para baixo, provocando uma enorme explosão que enviou destroços em chamas por entre as árvores por várias centenas de metros. Embora o impacto não tenha sido necessariamente fatal para todos os passageiros, a explosão e o fogo consumiram os destroços em meros segundos, matando rapidamente qualquer um que permanecesse. Quando alguém percebeu que o avião estava desaparecido, todos os 46 passageiros e tripulantes estavam mortos.
No aeroporto de Kloten, os controladores logo perceberam que o voo 404 da Alitalia havia desaparecido do radar. Depois de não receber nenhuma resposta do avião, o controlador de abordagem perguntou a outro voo próximo: "Você tem uma aeronave à vista cerca de duas milhas à sua frente?" “Espera”, disse o voo.
Depois de alguns momentos, eles responderam: “Há um incêndio no chão, mas não temos tráfego à vista”. Os controladores imediatamente soaram o alarme de colisão, então cancelaram as autorizações de aproximação de todas as aeronaves que chegavam e desligaram o aeroporto enquanto os serviços de emergência corriam para o local.
Não demorou muito para que os bombeiros localizassem o local do acidente ao lado do Stadlerberg, onde começaram a controlar o fogo antes que ele se espalhasse pela floresta próxima. Conforme as chamas diminuíram, as equipes de resgate se moveram para procurar as vítimas, mas logo ficou claro que ninguém havia sobrevivido. Uma tenda de primeiros socorros, montada para cuidar dos feridos, estava abandonada em meio à chuva que caía.
Investigadores suíços, italianos e americanos logo convergiram para o local para determinar a causa. Em virtude do fato de que o local do acidente estava alinhado com a pista e o avião parecia ter impactado as primeiras árvores em uma atitude quase nivelada, era aparente que o voo 404 havia voado para a montanha de maneira controlada enquanto devidamente alinhado com a passarela.
O problema era que estava 1.250 pés baixo demais. Mas por que? Em quase todos os acidentes categorizados como “voo controlado para o terreno”, não há nada de errado com o avião antes do impacto, e toda a sequência de eventos está enraizada em fatores humanos. Portanto, quando os investigadores examinaram os dados da caixa preta, eles inicialmente esperavam encontrar evidências de algum erro instigante importante.
Em vez de, eles descobriram que os instrumentos dos pilotos haviam indicado que eles estavam em curso durante a descida, apesar do fato de estarem bem abaixo da rampa de planeio o tempo todo. Algo os havia enganado, mas o quê? O histórico recente de manutenção envolvendo os receptores NAV forneceu uma pista tentadora, mas uma desmontagem dos dispositivos foi inconclusiva, porque eles foram seriamente danificados no acidente e não puderam ser testados adequadamente.
Então, em junho de 1991, outro avião da Alitalia equipado com o mesmo tipo de receptor NAV estava realizando uma abordagem ILS quando a tripulação observou que seus instrumentos os mostravam alinhados com o localizador, quando isso era manifestamente falso. Um exame dos receptores NAV mostrou que um deles tinha uma junta mal soldada que causou um curto-circuito que cortou os instrumentos da cabine dos dados de origem.
Assim como no voo 404, nenhuma bandeira de falha apareceu porque o receptor NAV desatualizado não foi capaz de detectar uma falha que ocorreu após a fase de processamento de dados. Os investigadores determinaram que um trabalho de solda ruim semelhante na unidade de glide slope explicaria tudo o que deu errado a bordo do voo 404 da Alitalia. Na ausência de um sinal do receptor NAV nº 1, quaisquer instrumentos que dependessem dele seriam padronizados para a posição “em declive de planeio”, e nenhum sinalizador de falha apareceria porque os dados estavam sendo processados corretamente.
De maneira crítica, os investigadores descobriram que essa falha também afetaria o sistema de alerta de proximidade do solo (GPWS) do avião. Embora a taxa de fechamento do voo 404 com o solo não fosse rápida o suficiente para que este modelo inicial GPWS produzisse um alarme de terreno, ele também foi capaz de produzir um aviso “ABAIXO DE GLIDE”, que deveria ter soado nos últimos minutos do voo condenado. Mas o curto-circuito no receptor NAV nº 1 também impediu que as informações do glide slope chegassem ao GPWS, tornando-o incapaz de determinar a relação do avião com o glide slope. O resultado foi assustador:
No entanto, a investigação identificou dois momentos críticos em que as ações dos pilotos contribuíram para o acidente. Primeiro, quando Liberti e De Fraia perceberam inicialmente que suas indicações de glide slope não correspondiam, eles tiveram a oportunidade de descobrir o problema e mudar para o receptor NAV que estava funcionando corretamente.
Em vez disso, o Capitão Liberti imediatamente mudou todos os instrumentos para o receptor NAV que produziu a leitura que mais se assemelha a seu preconceito da situação. Quando a inclinação de planeio e as indicações do localizador mudaram para "no curso" logo que alcançaram 4.000 pés, Liberti acreditou que isso significava que o controlador os havia vetorado deliberadamente diretamente para o início da abordagem, quando na realidade eles precisavam permanecer nivelados por mais 9 quilômetros antes de descer.
Quando os instrumentos do primeiro oficial De Fraia os mostraram abaixo do glide slope, Liberti presumiu que essa era a leitura incorreta e mudou para o outro receptor sem pensar duas vezes. Se ele comparasse a altitude com a distância do aeroporto, ele teria percebido que a indicação de declive de De Fraia era a correta, mas ele nunca fez isso.
Outra oportunidade de evitar o acidente veio quando o primeiro oficial De Fraia pediu uma reviravolta pouco antes do impacto. Os investigadores determinaram que, se não tivessem abortado a volta, o avião provavelmente teria perdido a montanha. Infelizmente, o capitão Liberti interveio para impedir a volta, provavelmente porque ele interpretou mal o altímetro e acreditou que eles estavam apenas 250 pés abaixo da rampa de planagem - um desvio potencialmente recuperável que ele não achava que justificasse uma volta.
Mas o fato de um piloto anular a tentativa de outro piloto de dar a volta por si já era preocupante. De Fraia, como o piloto voando, era quem deveria fazer a ligação. O fato de Liberti tentar impedi-lo revelou que ele não confiava na habilidade do primeiro oficial inexperiente de tomar decisões críticas - uma teoria que foi apoiada pelas interações entre eles durante o voo.
Liberti falou com De Fraia como se fosse seu instrutor, e não seu colega de trabalho, dando ao primeiro oficial vários conselhos pesados que muitas vezes pareciam paternalistas. Quando o controlador repetia seu conselho sobre como reduzir a velocidade, ele fazia questão de esfregar e freqüentemente notava os pequenos erros de De Fraia, como quando ele agarrou o gráfico de abordagem errado. Essa atitude acabou voltando para mordê-lo: quando De Fraia tentou apontar um perigo claro e presente, Liberti não acreditou nele.
A sequência de eventos que levou ao acidente foi assim estabelecida. Mas os investigadores ficaram surpresos que um receptor NAV com um modo de falha tão perigoso pudesse ter sido instalado em um avião de passageiros sem que aparentemente ninguém soubesse disso. No entanto, eles acabaram descobrindo que várias partes sabiam do problema há pelo menos 15 anos.
Em 1975, o fabricante de um dos dois tipos de receptores NAV usados na frota DC-9 da Alitalia pediu aos operadores para atualizar os modelos mais antigos para uma versão mais recente que fosse capaz de detectar uma falha em qualquer ponto no processo de geração e transmissão de dados . Embora este não fosse o tipo de receptor NAV que falhou no voo 404, o problema com os dois receptores era exatamente o mesmo.
Então, em 1984, o fabricante de aeronaves McDonnell Douglas emitiu um boletim alertando os operadores, incluindo a Alitalia, deste mesmo mau funcionamento potencial. E em 1985, McDonnell Douglas convocou um seminário no qual pilotos de várias companhias aéreas foram informados sobre o mau funcionamento e receberam estratégias para reconhecê-lo. Sabe-se que pelo menos dois pilotos da Alitalia participaram do seminário.
Mas, apesar de todas essas tentativas de tornar o problema conhecido, não existia nenhum método eficaz para divulgar as informações aos indivíduos na Alitalia que precisavam conhecê-las, e a companhia aérea não substituiu os receptores de NAV afetados ou os pilotos de trem para reconhecer o mau funcionamento.
O receptor King KNR-6030 NAV não era o único equipamento desatualizado no DC-9. Os investigadores também ficaram chocados com o fato de um jato de passageiros em 1990 poder ser equipado com um altímetro de bateria. O risco de leitura incorreta desse tipo de altímetro era conhecido há décadas e, em 1959, um relatório da Força Aérea dos Estados Unidos concluiu que "não era um instrumento aceitável".
Um estudo subsequente revelou que 81% dos pilotos de Boeing 727 em algum momento interpretaram mal um altímetro de bateria e, desses, 85% disseram que já o haviam feito mais de uma vez. Na maior parte do mundo, altímetros de ponteiro de bateria foram descontinuados no final da década de 1970, mas este Alitalia DC-9 ainda tinha um em 1990!
A falta de equipamento adequado no aeroporto de Zurique também contribuiu para o acidente. Em 1990, os Estados Unidos haviam instalado sistemas de Alerta de Altitude Segura Mínima (MSAW) em todos os principais aeroportos, mas a Suíça não.
Um sistema MSAW detecta quando um avião que se aproxima desce muito abaixo da rampa de planagem e fornece alertas visuais e sonoros na torre de controle, permitindo que os controladores intervenham se um voo estiver em rota de colisão com o terreno. Se um sistema MSAW estivesse disponível no aeroporto de Kloten, o acidente poderia não ter acontecido. O mesmo teria acontecido com um sistema Precision Approach Path Indicator (PAPI), que poderia ter informado aos pilotos que eles estavam muito baixos durante o período em que a pista estava à vista.
Novamente, esses sistemas eram comuns nos Estados Unidos, mas não na Suíça. Em terceiro lugar, nenhuma luz foi instalada no topo do Stadlerberg para ajudar a torná-lo visível aos pilotos, porque tais luzes não eram necessárias em obstruções localizadas a mais de 5,5 quilômetros do aeroporto. E, finalmente, a carta de aproximação fornecida aos pilotos não apresentava nenhum relevo topográfico.
No meio da investigação, o Conselho Federal de Investigação de Acidentes da Suíça divulgou um relatório provisório contendo várias recomendações urgentes. Como resultado dessas descobertas preliminares, a Alitalia começou a treinar seus pilotos para sempre verificar a distância e a altitude antes de mudar para um único receptor NAV, e instruiu os pilotos que se qualquer membro da tripulação pedir uma volta, essa decisão deve ser respeitada com sem exceções.
Ao mesmo tempo, as autoridades suíças começaram a trabalhar para instalar uma luz no topo do Stadlerberg. Em seu relatório final, o Conselho foi muito além, recomendando que os receptores NAV não monitorados e altímetros de bateria fossem retirados de serviço imediatamente; que os sistemas de alerta de proximidade do solo devem ser reprojetados de modo a não depender do funcionamento correto dos receptores NAV; que todas as companhias aéreas instituam uma política exigindo a conclusão de uma volta depois de iniciada; que os gráficos de aproximação mostram um perfil do terreno abaixo do plano de planagem; que aeroportos sem MSAW considerem instalá-lo; e que as pistas equipadas com sistemas de pouso por instrumentos também devem ter luzes PAPI.
O tema geral por trás da queda do voo 404 da Alitalia foi o fracasso de várias partes em utilizar as inovações mais recentes em segurança de voo. A tecnologia que poderia ter evitado o acidente já existia - receptores NAV com monitoramento de saída, altímetros de exibição padrão, luzes PAPI e sistemas MSAW poderiam ter sido instalados, mas não foram.
Esse travamento mostrou que demorar para atualizar não era apenas arriscado, mas também perigoso. Os especialistas sabiam dos perigos de receptores de NAV não monitorados e altímetros de bateria por anos, mas ainda assim a Alitalia - seja por disfunção interna, falta de fundos, ignorância ou alguma combinação dos três - nunca deu ouvidos a esses avisos. O voo 404 foi o último acidente fatal da Alitalia e, hoje, os sistemas antiquados que levaram à queda já se foram.
Com Admiral Cloudberg, Wikipedia, ASN - Imagens: Bureau of Aircraft Accidents Archives, Werner Fischdick, Encyclopedia Britannica, Google, Swiss Federal Accident Inquiry Board e do Watson.ch. - Clipes de vídeo cortesia de Mayday (Cineflix).
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