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| Calçadão de desembarque no Aeroporto de Montreal-Dorval na década de 1960 (Fonte: AirportHistory.org) |
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| Um anúncio de jornal sobre o serviço de voo entre Toronto e Vancouver em um DC-8 de alta velocidade. Observe o uso de ambos os nomes oficiais |
18h33. Os moradores ouvem o som de um dos novos aviões a jato da companhia aérea nacional, Air Canada (mais conhecida na época pelo nome em inglês, Trans-Canada Air Lines (TCA), embora ambos os nomes fossem usados em anúncios em inglês).
De repente, ouvem um estrondo ensurdecedor. Chamas iluminam o céu escuro, vindas de um campo lamacento a oeste da Rodovia 11. Muitos correm para fora para ver a devastação com os próprios olhos: um avião cheio de pessoas acaba de se chocar violentamente contra o solo. Ninguém a bordo sobreviveu.
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| Local do acidente em Blainville (Fonte: vídeo da cidade de Blainville sobre o acidente) |
As pessoas em todo o Canadá, assistindo à televisão ou ouvindo o rádio, ouviriam mais tarde notícias chocantes de Blainville (também conhecida como Sainte-Thérèse, uma cidade que, na época, havia sido unida a Blainville e outras comunidades vizinhas para formar Sainte-Thérèse-de-Blainville): o voo 831 da Trans-Canada Air Lines, operado pelo Douglas DC-8-54CF, prefixo CF-TJN, com destino a Toronto, havia caído após a decolagem de Montreal.
O número de mortos era alarmante: 118 pessoas (7 tripulantes e 111 passageiros). Para os canadenses, seria uma tragédia sobre outra tragédia: o assassinato de JFK havia ocorrido apenas sete dias antes, e muitos canadenses estavam de luto com seus vizinhos americanos. Agora, uma tragédia atingia seu próprio país.
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| Google Maps, com anotações |
Para alguns, a situação seria de choque e confusão. Havia muitos voos de Montreal para Toronto, e algumas pessoas trocaram suas passagens no último minuto. Outras perderam o voo por causa dos congestionamentos.
Algumas pessoas, que pensavam que seus entes queridos estavam no avião e ficaram de luto ao receberem a notícia, de repente os viram na porta de casa, tendo conseguido pegar um voo posterior. Outras, que acreditavam que seus entes queridos tinham pegado o trem ou um voo anterior, ficaram devastadas ao saber que eles realmente haviam falecido.
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| CF-TJN, o avião acidentado, no Aeroporto de Heathrow em maio de 1963 (Foto de Ken Fielding, licenciada sob CC BY-SA 3.0) |
Na época, foi o segundo desastre aéreo com uma única aeronave mais mortal da história da aviação comercial, ficando à frente do voo 117 da Air France, mas atrás do voo 007 da Air France, ambos ocorridos no ano anterior. Para o Canadá, seria o acidente aéreo mais mortal da história do país.
Mesmo hoje, é o terceiro acidente aéreo mais mortal no Canadá e continua sendo o acidente aéreo mais mortal envolvendo uma companhia aérea canadense. Os investigadores precisavam descobrir por que tal tragédia ocorreu.
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| Extraído de “Vozes de uma Tragédia Esquecida”. Roger Boisvert foi prefeito de Sainte-Thérèse-de-Blainville e, posteriormente, de Blainville, quando o município foi dividido em 1968 |
Alguns na sociedade temiam o pior. Em 1963, uma nova entidade surgiu no movimento separatista do Quebec, e de forma violenta: a FLQ. Mais conhecida como o grupo por trás da Crise de Outubro de 1970, quando Pierre Trudeau invocou a Lei de Medidas de Guerra após a FLQ sequestrar James Cross e Pierre Laporte, a FLQ se destacou ao realizar uma série de ataques em 1963, um dos quais incluiu o bombardeio de um trecho da ferrovia entre Montreal e Quebec.
Questionamentos sobre se o voo TCA831 foi abatido pela FLQ eram válidos, já que a maioria dos passageiros a bordo era da região de Toronto, mas foram descartados. Todos os destroços da aeronave estavam no campo lamacento, e nenhuma evidência de bomba foi encontrada durante a investigação.
Os investigadores realizaram testes fabricando suas próprias bombas caseiras e observando os resíduos explosivos e os tipos de fragmentos que apareceriam, e nenhum deles foi encontrado nos destroços do acidente. Esses testes seriam realmente úteis a longo prazo, pois ampliariam o conhecimento sobre aviões bombardeados e a aparência dos fragmentos encontrados neles.
Sem dúvida, esse conhecimento ajudou os investigadores a descobrirem, 22 anos depois, que o voo 182 da Air India foi, na verdade, abatido por um atentado a bomba, o maior ataque terrorista contra canadenses.
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| Vista aérea do local do acidente (Fonte: “Voices from a Forgotten Tragedy”) |
Alguns destroços foram encontrados no solo, espalhados pelo local do acidente. Infelizmente, parte desses destroços foi saqueada por moradores locais, que também pilharam os pertences dos passageiros mortos, o que, em determinado momento, obrigou um policial a disparar alguns tiros para o ar como advertência contra os saques. Para descobrir mais, no entanto, os investigadores tiveram que cavar fundo. Muito fundo. Quando o avião impactou o solo, o fez com tamanha força que se enterrou no campo lamacento.
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| (Extraído de “Vozes de uma Tragédia Esquecida”) |
Assim, durante os meses seguintes, tiveram que escavar o terreno. Embora inicialmente utilizassem picaretas e pás, posteriormente foram introduzidos equipamentos pesados, incluindo “quatro guindastes com conchas, pás carregadeiras e carregadeiras frontais que escavaram ao redor da borda, cortando gradualmente em direção ao centro da cratera”.
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| (Extraído de “Vozes de uma Tragédia Esquecida”) |
Devido à natureza lamacenta do solo e às condições climáticas, bombas foram utilizadas para drenar a água da cratera. Isso acabou sendo uma faca de dois gumes: embora não houvesse mais água impedindo o progresso, o solo agora estava seco e mais difícil de escavar. O frio também não ajudou, congelando o solo. Refletores foram instalados para que a escavação pudesse funcionar 24 horas por dia, e um acampamento temporário foi construído nas proximidades.
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| (Extraído de “Vozes de uma Tragédia Esquecida”) |
Duas semanas depois, perceberam que, com o equipamento pesado e o solo, teriam que interromper a escavação para evitar os deslizamentos de terra cada vez maiores, à medida que cavavam a uma profundidade de 6 a 9 metros.
Após um mês dedicado a uma investigação de engenharia, decidiram que precisavam construir uma ensecadeira para suportar o equipamento pesado e impedir futuros deslizamentos de terra e infiltrações de água.
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| Vista aérea da ensecadeira (Fonte: “Voices from a Forgotten Tragedy”) |
Depois de mais um mês de construção da ensecadeira, a escavação foi finalmente retomada em 13 de fevereiro de 1964 e continuou até 27 de abril de 1964. No total, a equipe removeu e peneirou 26.000 jardas cúbicas (cerca de 20.000 metros cúbicos) de solo da área da cratera e recuperou 78% dos destroços (comparando o peso conhecido da aeronave com o peso dos destroços recuperados). Os 22% restantes foram considerados como estando "em pedaços muito pequenos e a recuperação do material faltante não ajudaria a determinar a causa do acidente".
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| Vista interna da ensecadeira (Fonte: “Voices from a Forgotten Tragedy”) |
Posteriormente, eles se comprometeriam a instalar imediatamente gravadores de dados de voo em seus aviões e, em 1969-70, o Canadá aprovaria leis que tornariam obrigatórios os gravadores de dados de voo e de voz da cabine em aeronaves comerciais acima de um determinado peso, bem a tempo do acidente com o voo 621 da Air Canada no que hoje é Brampton, Ontário, em 5 de julho de 1970, onde eles se provaram vitais para a compreensão do acidente.
No entanto, sem gravadores de voo no TCA831, tentar descobrir a causa do acidente seria extremamente difícil, senão impossível. Eles só poderiam se basear nos destroços recuperados para chegar a alguma conclusão, e sem informações da cabine de comando, jamais saberiam exatamente o que aconteceu lá dentro; apenas uma boa suposição.
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| Peças do avião em um hangar no Aeroporto de Montreal-Dorval (Foto de Mike Gravel para o Montreal Gazette) |
A investigação inicial foi conduzida pela Divisão de Investigação de Acidentes do Departamento de Transportes, criada em 1960. Eles decidiram que a investigação deveria ser dividida em seis grupos: Registros e Documentos, Operações, Usinas de Energia, Fatores Humanos, Estruturas e Sistemas.
Enquanto os grupos de Registros e Documentos e Operações eram liderados por um representante do Departamento de Transportes, os grupos de Usinas de Energia , Estruturas e Sistemas eram liderados por um representante do Conselho Nacional de Pesquisa, e o grupo de Fatores Humanos era liderado por um representante do Instituto de Medicina Aeroespacial da RCAF.
Através do grupo de Registros e Documentos , eles obtiveram informações sobre a tripulação e a história da aeronave. O capitão era John Douglas Snider, de 47 anos, que voou pela RCAF de 1940 a 1944, quando ingressou na TCA. Ele acumulou 17.206 horas de voo, sendo 458 horas no DC-8 e 103 horas no DC-8F. O primeiro oficial era Harry Jacob Dyck, de 35 anos, que ingressou na TCA em 1953 e acumulou 8.303 horas de voo, sendo 336 horas no DC-8 e 62 horas no DC-8F. O DC-8 exigia três pessoas para pilotá-lo, então a cabine de comando também contava com o segundo oficial Edward Desmond Baxter, que tinha 29 anos, tornou-se piloto da TCA em 1957 após trabalhar em diversas funções na empresa e acumulou 3.603 horas de voo, sendo 133 horas no DC-8 e 144 horas no DC-8F. Essas horas no DC-8 podem parecer poucas, mas o DC-8 era uma aeronave relativamente nova para a TCA, com as primeiras unidades tendo sido entregues apenas em 1960.
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| Além dos 7 tripulantes a bordo, um funcionário adicional da TCA era passageiro (Fonte: “Voices from a Forgotten Tragedy”) |
O chefe dos comissários de bordo era Imants Edvins (Jim) Zirnis, e os outros comissários eram Kathleen Patricia (Patsy) Creighton, Linda Joy Slaught e Lorna-Jean Catherine Wallington.
De acordo com o livro "Voices from a Forgotten Tragedy" ("Vozes de uma Tragédia Esquecida"), escrito por Robert J. (Bob) Page (filho de John Page, uma das vítimas do acidente), Ernest J. (Ern) Dick (amigo de Bob do ensino médio e historiador oral) e Jean Grant-Page (esposa de Bob), este voo deveria ter sido realizado por outra aeronave e sua tripulação, mas eles ficaram retidos em Düsseldorf devido à neblina.
Este foi um voo inesperado para toda a tripulação, que foi chamada, e para a própria aeronave, que deveria fazer um voo para Viena naquela noite. Outros membros da tripulação da TCA recusaram a mudança de horário antes que essas pessoas aceitassem o trabalho, poupando-as de suas mortes prematuras.
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| (Extraído de “Vozes de uma Tragédia Esquecida”) |
A aeronave em si, de prefixo CF-TJN, era um DC-8F-54. Tecnicamente, tratava-se de uma versão cargueira do DC-8, porém, possuía uma divisória ajustável que permitia acomodar até 114 passageiros.
Era um avião novíssimo, tendo realizado seu primeiro voo em 5 de fevereiro do mesmo ano e com apenas 2.174 horas de voo. A aeronave era equipada com quatro motores a jato Pratt & Whitney JT3D-3. Considerando a idade da aeronave, o grupo de Registros e Documentos não encontrou nenhuma irregularidade em termos de manutenção.
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| Aeronaves DC-8 da Trans-Canada Air Lines no Aeroporto de Montreal-Dorval em 1962 (Fonte: AirportHistory.org) |
Para o grupo de Operações, representantes do Departamento de Transportes e da TCA (Agência de Aviação Civil do Tennessee) coletaram 110 depoimentos de testemunhas entre Sainte-Rose (cidade agora incorporada a Laval) e o local do acidente em Blainville.
O depoimento mais notável e detalhado foi o de Thomas Watt, em Sainte-Rose. Ele tinha anos de experiência como piloto de aviação regional e estava do lado de fora de sua casa por volta das 18h30, pouco antes da queda. Ele ouviu um jato a oeste de sua posição e disse: “Esse jato estava subindo, porque o ruído do motor era forte, e então houve uma parada abrupta de potência, ou melhor, esse ruído, o ruído do jato, e depois um assobio que poderia ser atribuído à empenagem [a cauda] ou aos cabos de sustentação. É uma espécie de assobio de um avião que está descendo.”
Ele pensou consigo mesmo na hora que o piloto “estava fazendo uma descida rápida, uma descida muito rápida.” Ele também afirmou que “foi muito estranho porque, para mim, ele estava subindo, e era esse o tipo de potência que ele estava usando, e de repente simplesmente parou.” Com base nos depoimentos das outras testemunhas, concluíram que o avião não estava em chamas antes do impacto e que havia energia elétrica disponível para o sistema de iluminação.
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| Trajetória de voo aproximada do voo TCA831 (Google Maps com anotações) |
De acordo com o relatório, o grupo de Operações constatou que o voo decolou normalmente da pista 6R, realizou o procedimento de redução de ruído e virou à esquerda a cerca de 8 milhas náuticas do ponto de decolagem.
Os pilotos não relataram nenhum problema ao controle de tráfego aéreo em nenhum momento. Então, próximo a Sainte-Rose, o voo reduziu a potência abruptamente, conforme observado por Watt. Eles descobriram que o TCA831 era a única aeronave a jato sobrevoando Sainte-Rose no momento da observação de Watt.
A partir daí, a trajetória de voo desviou 55° para a direita e desceu muito rapidamente, viajando em um rumo magnético de aproximadamente 330° entre Sainte-Rose e o local do acidente, onde caiu em um ângulo acentuado.
Do início da corrida de decolagem até o impacto, transcorreram apenas 5 minutos, com uma margem de erro de 15 segundos. Eles sabiam o horário aproximado da decolagem e, como o impacto foi muito violento, foi registrado por um sismógrafo no Collège Brébeuf, em Montreal, permitindo determinar o horário exato do impacto.
Não encontraram destroços fora do local do acidente e constataram que o tempo, embora ruim e com alguma turbulência, estava bom para aquele voo. Além disso, como o primeiro oficial estava fazendo as comunicações por rádio, o comandante estava pilotando a aeronave.
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| Foto de 1955 de um sismógrafo no Collège Brébeuf (Fonte: Arquivo dos Jesuítas no Canadá) |
O grupo de Operações também fez algo que eu desconheço ter sido feito antes. Como não possuíam um FDR (gravador de dados de voo) para traçar a trajetória de voo, decidiram usar um novo computador digital IBM 1620 do Conselho Nacional de Pesquisa (NRC) para calcular os prováveis perfis de voo horizontal e vertical.
De acordo com R. Jack Templin, engenheiro aeronáutico do NRC, em um e-mail publicado em Voices from a Forgotten Tragedy ("Vozes de uma Tragédia Esquecida"), a velocidade média de voo da decolagem ao impacto foi “surpreendentemente alta”. Para se adequar ao curto intervalo de tempo, a equipe teve que considerar “uma inclinação prematura e uma descida íngreme”. Isso fez com que a velocidade fosse bastante alta, convertendo a energia potencial da “altura normal e velocidade de subida em alta velocidade próxima ao solo”.
De acordo com diversos relatos da época da investigação, Orville R. Dunn, um aerodinamicista sênior da Douglas, descreveu o DC-8 como uma "enguia escorregadia", um avião "que pode ganhar velocidade rapidamente e perder altitude com a mesma rapidez ao entrar em um mergulho – mesmo um mergulho raso".
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| Computador IBM 1620 no Museu da História da Computação em 2003 (Foto de RTC, licenciada sob CC BY-SA 3.0) |
A equipe da Power Plant examinou os motores e constatou que estavam completamente normais, mas que se encontravam em marcha lenta ou próximo a ela no momento do impacto, e que deviam ter permanecido nessa posição por pelo menos 10 segundos.
Isso coincide com a observação de Watt de que os motores foram desligados antes do impacto. Considerando a velocidade que o avião atingiu durante o mergulho, faz sentido que os pilotos reduzissem a potência dos motores para tentar diminuir a velocidade.
O grupo de Fatores Humanos constatou que as amostras de tecido não apresentavam evidências de altas concentrações de monóxido de carbono ou outros componentes tóxicos, e que toda a tripulação estava física e mentalmente apta.
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| Árvores que provavelmente ajudaram o grupo de Estruturas a determinar a direção e a atitude do avião (Fonte: “Voices from a Forgotten Tragedy”) |
Vou agrupar as conclusões dos grupos de Estruturas e Sistemas, pois ambos revelam o culpado. O interessante é que o grupo de Estruturas, contrariando a direção magnética de 330° fornecida pelo grupo de Operações, encontrou evidências, a partir da direção dos destroços lançados após o impacto e da forma como as árvores foram cortadas, de que a direção magnética da trajetória de voo foi estimada em 296° ± 15° ou 295° ± 12°, respectivamente, fornecendo evidências de uma trajetória de voo curva. Com base nas árvores, o ângulo de descida foi de impressionantes 55 graus ± 7 graus.
A atitude da aeronave era de asa direita baixa, a 35 graus ± 8 graus. As marcas de compressão na fuselagem mostram que a aeronave atingiu o solo com o nariz primeiro, e que todos os componentes da aeronave estavam funcionando, e que as asas estavam em uma configuração limpa, com os flaps e spoilers recolhidos, o que também foi confirmado pelo grupo de Sistemas.
O grupo de Sistemas também constatou que havia energia hidráulica, elétrica e pneumática disponível até o momento do impacto, o combustível estava em boas condições e os ailerons indicavam "asa direita para cima", o que sugere que os pilotos estavam tentando nivelar a aeronave, que estava com a asa direita inclinada para baixo. A velocidade da aeronave no momento do impacto estava entre 470 e 485 nós.
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| Um esboço do avião em seus últimos momentos, submetido à investigação (Fonte: “Vozes de uma Tragédia Esquecida”) |
A principal descoberta de ambos os grupos foi a posição do compensador do estabilizador horizontal. Para uma aeronave como a TCA831, que está subindo para a altitude de cruzeiro minutos após a decolagem, seria de se esperar que o compensador estivesse com o nariz para cima.
No entanto, ambos os grupos descobriram que a aeronave não só estava com o nariz para baixo, como também estava propositalmente com o nariz para baixo próximo aos seus limites, entre 1,65° e 2°, de acordo com o grupo de Sistemas , e, segundo o grupo de Estruturas , as "marcas de impacto" indicavam um compensador de nariz para baixo entre 1,6° e 1,7° para o lado esquerdo e cerca de 1,9° para o lado direito.
As marcas de impacto são marcas feitas em certos componentes da aeronave no momento do impacto e podem fornecer uma estimativa de como a aeronave estava configurada, embora seja apenas uma estimativa aproximada considerando as muitas forças envolvidas no impacto.
De qualquer forma, esta aeronave estava com o nariz excessivamente para baixo, próximo ao limite máximo (2° é o limite para o compensador de nariz para baixo), e isso foi feito intencionalmente. Agora, como o restante da investigação demonstrará, isso não significa que os pilotos queriam causar um acidente com o avião.
Na verdade, eles estavam tentando evitar a queda. Algo os fez acreditar que inclinar o nariz totalmente para baixo era a melhor opção para manter o controle.
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| Cauda de um Airbus A380. Este é o formato padrão da cauda na maioria dos aviões de passageiros, incluindo o DC-8. Quando um avião está "trimado", todo o estabilizador horizontal se move e gira para apontar o nariz naturalmente para cima ou para baixo, sem a necessidade de os pilotos ajustarem constantemente os profundores com seus manches ou joysticks laterais (Desenho de Olivier Cleynen, licenciado sob CC BY-SA 3.0) |
A investigação inicial durou um ano. No entanto, tratava-se de um acidente de grandes proporções que exigia respostas para muitas perguntas e, consequentemente, muita confiança pública para garantir que essas respostas fossem dadas adequadamente e levadas a sério pela comunidade da aviação americana.
Uma "Comissão de Inquérito" chefiada por um funcionário do Departamento de Transportes, como ocorreu com o voo 661 da Trans-Canada Air Lines ou o voo 315 da Maritime Central Airways, não seria suficiente.
Após alguma demora, o Ministro da Justiça, Guy Favreau, finalmente anunciou oficialmente a criação de uma Comissão de Inquérito sobre o acidente em 8 de outubro de 1964, mais de 10 meses após a tragédia, a pedido do Ministro dos Transportes, Jack Pickersgill.
Essa comissão analisaria todos os relatórios dos seis grupos em conjunto, a fim de criar um relatório único e coeso que apurasse a(s) causa(s) do acidente e verificasse se houve alguma violação da Lei de Aeronáutica ou dos Regulamentos Aéreos.
A comissão não se aprofundou nos processos judiciais movidos contra a companhia aérea ou o fabricante, e entendia-se que o objetivo real do inquérito público era "tentar descobrir a causa, não atribuir responsabilidade legal", segundo o artigo "Juiz de Quebec espera descobrir por que 118 morreram", de David Oancia, publicado na edição de 31 de outubro de 1964 do jornal The Globe and Mail.
Ele seria o Comissário desta investigação, com a ajuda de dois consultores técnicos: o Capitão William Sydney Roxborough, da Canadian Pacific Air Lines, e o Comodoro da Força Aérea Real Canadense (RCAF) aposentado Raymond Harris Bray.
Uma adição interessante foi Donald W. Madole, do CAB (cuja divisão de investigação foi a predecessora do NTSB), como observador.
Poderíamos pensar que Madole estava lá porque o DC-8 era uma aeronave americana, e isso é parcialmente verdade. No entanto, ele também estava lá por outro motivo: o CAB estava investigando um acidente muito semelhante.
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| DC-8-21 da Eastern Air Lines, matrícula N8604, semelhante ao N8607, em 1967 no Aeroporto de Dulles (Fonte: Chris Kennedy) |
Em 25 de fevereiro de 1964, cerca de três meses após a queda do voo TCA831, o voo 304 da Eastern Air Lines, um DC-8-21 de matrícula N8607, decolou do aeroporto de Nova Orleans em seu segundo trecho de um voo da Cidade do México para o Aeroporto JFK de Nova York, recentemente renomeado após o assassinato do presidente, pelo qual os canadenses estavam de luto antes do TCA831.
Nove minutos após a decolagem, o avião desapareceu do radar. A aeronave caiu no Lago Pontchartrain, próximo ao aeroporto. Todas as 58 pessoas a bordo morreram no acidente. Assim como o TCA831, o voo EAL304 teve uma decolagem normal antes de mergulhar violentamente, desta vez na água.
O tempo estava bom para voar, embora estivesse chovendo e turbulento. O estabilizador horizontal estava intencionalmente ajustado para baixo e, embora o EAL304 possuísse um gravador de dados de voo, as únicas partes legíveis da fita encontradas registravam apenas o voo até o pouso em Nova Orleans, vindo da Cidade do México. Ao que tudo indica, havia uma falha no DC-8 que causou acidentes tanto no Canadá quanto nos EUA, e ambos os países queriam descobrir a causa.
A primeira série de audiências do inquérito público ocorreria em Montreal nos dias 9, 10 e 11 de novembro e 2, 3, 7 e 8 de dezembro de 1964. Embora este devesse ser o início da análise das provas, o CAB (Conselho Canadense de Investigação) intensificou sua investigação sobre o voo EAL304 em 1965, buscando informações adicionais, particularmente nas sessões realizadas em abril.
Nessas sessões, estiveram presentes o consultor técnico Roxborough e representantes do Departamento de Transportes do Canadá, da Douglas e da Air Canada (anteriormente Trans-Canada Air Lines, nome adotado no início de 1965). Isso levou à convocação final do inquérito em 9 de junho de 1965, em Ottawa, onde as provas apresentadas pelo CAB em abril foram submetidas.
Finalmente, após a conclusão do inquérito em junho, em 6 de agosto de 1965, o relatório final foi divulgado pela Comissão ao público. Para estragar o final, o inquérito não conseguiu determinar a causa do acidente "com certeza", mas apresentou boas teorias que acabaram por coincidir com a causa provável do acidente com o voo EAL304, segundo o CAB (Conselho de Aviação Civil).
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| Capa da edição final do relatório |
A comissão concluiu que, uma vez que o avião começou a descer em alta velocidade em direção ao solo, os pilotos não tinham altitude suficiente para recuperar o controle. Em casos semelhantes com DC-8, alguns pilotos só conseguiram recuperar o controle após descerem 13.000 pés.
Quando o acidente ocorreu com o voo TCA831, eles provavelmente estavam entre 5.000 e 7.000 pés. A verdadeira questão relativa ao acidente era por que os pilotos sentiram a necessidade de abaixar totalmente o nariz do avião, o que os investigadores sabiam que havia acontecido, já que essa era a única maneira de o estabilizador assumir a posição em que foi encontrado. Também se sabia que os pilotos estavam puxando o manche com toda a força no momento do impacto, demonstrando que estavam tentando salvar a aeronave.
A comissão apresentou 7 possíveis cenários para explicar esse comportamento:
- 1. Falha de um indicador de velocidade do ar,
- 2. Formação de gelo ou bloqueio do sistema estático,
- 3. Vazamento no sistema estático,
- 4. Acionamento involuntário do piloto automático,
- 5. Falha ou formação de gelo no sistema de Pitot,
- 6. Indicação errônea da atitude da aeronave, ou
- 7. Extensão não programada do compensador de inclinação.
O cenário 1 foi descartado, pois era raro e teria sido notado pela tripulação antes de ser colocado em uma situação de perigo.
O cenário 2 foi considerado improvável, pois acreditava-se que isso "ocorreria a ponto de afetar seriamente os instrumentos do comandante e do primeiro oficial" e que esse tipo de falha deveria ter sido aparente para os pilotos antes ou imediatamente após a decolagem. Esse tipo de falha é semelhante ao ocorrido com o voo 603 da Aeroperu em 1996, e os pilotos daquela aeronave perceberam que algo estava muito errado após a decolagem. Os pilotos do voo TCA831 não relataram nada disso ao controle de tráfego aéreo.
O cenário 3, na pior das hipóteses, permitiria a entrada de ar pressurizado no sistema estático. Considerou-se improvável que isso afetasse simultaneamente os sistemas do comandante e do primeiro oficial. Assim como no cenário 2, isso seria percebido e relatado imediatamente, antes da ocorrência de uma perturbação.
O cenário 4 teria ocorrido da seguinte forma: o piloto automático é acionado acidentalmente durante a subida, e o comandante ajusta o trim para baixo para obter um ângulo de subida menos acentuado. O piloto automático resistiria a essa correção e ajustaria o trim para cima. Durante essa resistência, o comandante ajusta o trim para baixo ao máximo enquanto desativa o piloto automático, causando o posicionamento incorreto da aeronave. No entanto, de acordo com o relatório, “é irrazoável esperar que, naquele momento, a aeronave estivesse em uma atitude e velocidade que impossibilitassem a recuperação”. Essencialmente, eles acreditam que a aeronave teria sido recuperável dessa posição e, portanto, descartaram esse cenário.
O cenário 5 é interessante e foi um dos fatores que levaram à queda do voo 447 da Air France em 2009, embora em circunstâncias completamente diferentes. Apesar de uma falha mecânica no sistema de Pitot ser improvável, a falha do aquecedor do tubo de Pitot (ou a falha em ligá-lo) poderia resultar no congelamento dos tubos, causando leituras de velocidade imprecisas para os pilotos. Se ambos os tubos congelassem simultaneamente, isso poderia ter levado a tripulação a acreditar erroneamente que estavam desacelerando em direção a uma estolagem perigosa, fazendo-os crer que a melhor opção para ganhar velocidade seria reduzir o trim ao máximo para baixo, até o ponto em que a aeronave se tornaria irrecuperável. Em última análise, esse cenário não foi descartado, mas não foi considerado o mais provável.
O cenário 6 é outro interessante, pois levou a vários acidentes, incluindo o voo 855 da Air India em 1978 e o voo 8509 da Korean Air Cargo em 1999. Se o indicador de horizonte artificial falhar, principalmente na direção de inclinação, ele pode travar em um estado falso. Se esse estado falso apontasse para cima, o comandante poderia ter tentado continuamente compensar para baixo até chegar a uma situação irrecuperável. Isso teria sido fácil de acontecer em meio às nuvens, sem referência ao solo ou ao horizonte, que eram as condições na noite do acidente. Se o indicador de horizonte artificial falhar por falta de energia elétrica ou não acompanhar o giroscópio vertical, uma bandeira de aviso deveria ter aparecido para alertar o comandante, embora tenham mencionado que havia uma pequena chance de a bandeira simplesmente não aparecer. Outra forma de a bandeira de aviso não aparecer seria se o próprio giroscópio vertical falhasse e o indicador acompanhasse essa falha. Ao que tudo indica, o giroscópio associado ao ângulo de inclinação estava funcionando e, embora a leitura fosse consistente com um giroscópio vertical operando corretamente, isso não descarta a possibilidade de que o próprio giroscópio vertical do comandante não estivesse funcionando adequadamente. Assim como o anterior, esse cenário também não foi descartado, mas não foi considerado o mais provável.
O cenário 7 é talvez o mais singular de todos, sendo um problema exclusivo dos DC-8 da época: o Compensador de Ajuste de Inclinação (PTC).
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| A citação é de Doug Seagrim, cujo pai era Herb Seagrim, vice-presidente executivo da Trans-Canada Air Lines na época (Fonte: “Voices from a Forgotten Tragedy”) |
O PTC é um sistema do DC-8 que movimenta o profundor porque, em altas velocidades subsônicas (entre Mach 0,7 e Mach 0,95, ou seja, entre 70% e 95% da velocidade do som na altitude da aeronave), “o padrão de fluxo de ar sobre a asa resulta na formação de ondas de choque locais que fazem com que o centro de sustentação da asa seja deslocado para trás”.
Em termos simples, a força de sustentação média se deslocava para trás devido aos padrões de fluxo de ar na asa em alta velocidade, causando uma força de inclinação para baixo. O PTC deve aplicar uma força ascendente no manche do primeiro oficial para “compensar” essa força de inclinação. Quanto maior a velocidade, maior a compensação necessária. Abaixo de Mach 0,8, a força aplicada pelo PTC deve ser mínima ou inexistente. Na maioria dos casos , a aeronave deve ser capaz de voar sem que esse sistema seja percebido, ou pelo menos sem problemas. No entanto, o que acontece se o PTC apresentar mau funcionamento e se estender em velocidades mais baixas, como já ocorreu em outros DC-8?
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| (Fonte: “Voices from a Forgotten Tragedy”) |
Os testes foram realizados com o PTC totalmente estendido, juntamente com o compensador de nariz para baixo, nas velocidades normalmente utilizadas na subida. O que eles descobriram foi que a capacidade de manobra da aeronave foi "afetada negativamente" e que "um piloto poderia ter dificuldade em manter as atitudes adequadas da aeronave, particularmente em turbulência". Em um voo de teste, onde o PTC estava totalmente estendido, a uma velocidade de 220 nós e o compensador de nariz totalmente para baixo, "qualquer tentativa de manobrar a aeronave com o sistema de profundor resultou em bruscas inversões na estabilidade de manobra da aeronave".
Se estivessem voando sem qualquer referência visual ao solo ou ao horizonte, seria ainda mais difícil manter o voo nivelado. Quais eram as condições meteorológicas encontradas pelos voos TCA831 e EAL304? Ambos estavam em meio a nuvens e enfrentaram turbulência. Em um voo normal, isso não seria um problema, mas e se o PTC (Controlador de Tração de Voo) estivesse com defeito e os pilotos estivessem ajustando o trim para baixo para compensar a falha?
Seria fácil para os pilotos perderem o controle e entrarem em um mergulho irrecuperável. Uma vez atingida a velocidade necessária, o fluxo de ar rápido, somado à força ascendente do profundor, torna impossível usar os motores para compensar a trajetória para cima. O PTC do EAL304 era conhecido por apresentar problemas, e esse cenário foi posteriormente considerado pela CAB (Agência de Aviação Civil) como a causa provável da queda do EAL304.
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| (Fonte: “Voices from a Forgotten Tragedy”) |
Enquanto o PTC puxa o profundor para cima para evitar mergulhos, o MCAS empurra o estabilizador para baixo para evitar subidas. Quando o PTC apresenta mau funcionamento, os pilotos ajustam o nariz da aeronave o máximo possível para baixo para recuperar o controle, apenas para perdê-lo quando a aeronave mergulha em alta velocidade, enquanto que, quando o MCAS apresenta mau funcionamento, os pilotos puxam o profundor para cima e, se estiverem voando em alta velocidade com o profundor levantado, torna-se impossível ajustar manualmente o compensador para cima.
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| O MCAS nos 737 MAX parece mais um remake de um filme antigo que se torna mais bem-sucedido que o original (Fonte: Seattle Times) |
Após muita deliberação, a comissão chegou às suas conclusões. A conclusão 2 modera as expectativas: "Conclui-se que a causa real do acidente não pode ser determinada com certeza". Eles não tinham provas suficientes para afirmar que "esses fatores quase certamente causaram a queda do avião".
No entanto, a conclusão 4 também apresenta os três cenários que não puderam ser descartados como possíveis razões para os pilotos terem aplicado propositalmente um ajuste de nariz quase totalmente para baixo: os cenários 5, 6 e 7. Contudo, eles acreditam que o cenário 7 seja a "causa mais provável" do acidente, considerando os problemas com outros DC-8. Citando o relatório:
Na aeronave CF-TJN, havia 2,0 graus de compensação AND [para baixo da aeronave] disponíveis e parece que o piloto aplicou pelo menos 1,6 graus dessa compensação disponível. É improvável que a tripulação estivesse ciente dos sérios problemas de estabilidade e controle que agora sabemos que podem resultar da combinação de PTC estendido e compensação AND, mesmo que soubessem que o PTC estava estendido. A aeronave estaria então em uma condição na qual um pequeno deslocamento do seu ponto de compensação levaria a oscilações divergentes. Em outras palavras, uma pequena mudança de atitude, facilmente causada pela turbulência existente, se acumularia em grandes deslocamentos. O controle inadequado disponível ao piloto e a falta de uma referência de horizonte externa provavelmente resultariam na aeronave eventualmente assumindo uma atitude de mergulho.
As recomendações deste relatório são interessantes, pois abrangem os três cenários que não puderam ser descartados, mesmo que se considere que apenas um deles tenha ocorrido. No entanto, o primeiro envolve algo já mencionado: a obrigatoriedade dos gravadores de dados de voo. Cinco anos depois, o país foi além e tornou obrigatórios também os gravadores de voz da cabine, além dos gravadores de dados de voo.
A segunda recomendação exige que os pilotos do DC-8 estejam plenamente cientes da estabilidade da aeronave com o PTC totalmente estendido e o estabilizador ajustado para contrabalançar esse efeito. Antes da conclusão desta comissão, a Douglas fez alterações no DC-8. Anteriormente, o ajuste máximo de inclinação para nariz para baixo era de 2 graus. Após os dois acidentes e muitos outros incidentes, esse valor foi reduzido para apenas 0,5 graus, minimizando as chances de uma situação de compensação descontrolada grave.
A terceira recomendação, na verdade, aponta para o cenário 6 e solicita a instalação de um sistema giroscópico vertical aprimorado nos DC-8, que forneceria ao piloto um aviso imediato de qualquer tipo de falha que afetasse as informações de atitude da aeronave. Já a quarta recomendação aponta para o cenário 5, solicitando a modificação do circuito de aquecimento do tubo de Pitot no DC-8 para que um aviso seja fornecido ao piloto caso o aquecimento do tubo de Pitot não esteja ligado ou tenha falhado. Eles perceberam que, embora esses cenários provavelmente não tenham ocorrido no voo TCA831, o fato de serem possíveis os levou a fazer essas recomendações, na tentativa de prevenir esse tipo de acidente.
A quinta recomendação solicita “um meio aprimorado de indicar a posição do estabilizador horizontal aos pilotos dos DC-8”, enquanto a sexta recomendação, na verdade, exige uma lista de verificação obrigatória “após a decolagem”. A Comissão provavelmente se deparou com isso durante a coleta de depoimentos e considerou que era inseguro. A sétima recomendação exige que as diretrizes de aeronavegabilidade (DAs) sejam efetivamente seguidas, pois, durante a investigação, constataram que a TCA não seguiu corretamente uma DA referente à inspeção do conjunto da haste de acionamento do aba de controle do profundor, nem uma relacionada à tela de óleo principal dos motores. Embora esses incidentes não tivessem relação com o acidente, ainda assim era importante mencioná-los por questões de segurança.
Apesar do mistério que ainda envolve este acidente, acredito que os investigadores fizeram tudo o que estava ao seu alcance para chegar o mais perto possível da verdade, e a conclusão 1 demonstra que a comissão concorda com essa opinião:
"Conclui-se que a investigação do acidente, organizada e dirigida pelo Departamento de Transportes, foi completa e minuciosa em todos os aspectos e que cada detalhe que pudesse ser relevante ou pertinente à causa do acidente foi cuidadosamente analisado por especialistas em suas respectivas áreas."
Ao longo da minha pesquisa sobre investigações de acidentes aéreos no Canadá, cheguei à conclusão de que esta Comissão de Inquérito é possivelmente a primeira investigação de acidente aéreo "independente" da história do país. Embora os investigadores do Departamento de Transportes tenham realizado a apuração dos fatos, todas as evidências coletadas foram posteriormente revisadas e analisadas por uma comissão independente.
Um elemento interessante acompanhou a investigação: uma equipe de filmagem. A CBC, emissora nacional do Canadá, perdeu dois produtores no acidente, que trabalhavam no programa de variedades bilíngue Show for Two Cities.
A CBC decidiu então enviar uma equipe de filmagem para acompanhar a investigação. Eles filmaram o local do acidente e as extensas escavações, o hangar em Dorval onde os destroços foram examinados e o tribunal de Montreal onde o inquérito estava sendo realizado. Contaram com a total cooperação dos investigadores, das autoridades e das testemunhas, segundo o livro "Voices from a Forgotten Tragedy". A equipe tomou a decisão inovadora de não seguir as histórias pessoais, focando-se principalmente na investigação e no inquérito em si.
Em 7 de novembro de 1965, às 22h, alguns meses após a divulgação do relatório final, a série de documentários de uma hora da CBC, Document TV, exibiu “At the Moment of Impact”, dirigido por Jim Carney e narrado por John Drainie.
Segundo os autores de "Voices from a Forgotten Tragedy" ("Vozes de uma Tragédia Esquecida") , trata-se de um "relato cuidadoso e compassivo do acidente". A julgar pela descrição, parece ser semelhante a um documentário sobre o voo 111 da Swissair, exibido nos EUA pela série NOVA da PBS, que também acompanhou a investigação com uma equipe de filmagem. Infelizmente, esse documentário não está disponível online.
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| Um anúncio de jornal da TCA de 1963 que mostra como era a vida nos anos 60 e como as viagens de negócios eram quase sempre feitas por homens |
Para as famílias das vítimas, a dor ainda persiste. A maioria dos passageiros a bordo era composta por homens que retornavam a Toronto após uma viagem de negócios a Montreal. Muitos deles deixaram suas esposas viúvas e seus filhos órfãos de pai.
Essas mulheres foram dolorosamente lançadas na vida de mães solteiras, uma situação incomum em 1963, e muitos meninos foram forçados a amadurecer rapidamente para sustentar suas famílias. Após a tempestade midiática e os acordos judiciais, essas pessoas desapareceram da vista do público, assim como o próprio acidente, ressurgindo apenas ocasionalmente em datas comemorativas importantes. Por um momento, pareceu que a tragédia havia sido completamente esquecida.
Bob Page foi um daqueles garotos que perderam o pai, John. Ele passou a viver com esse fardo emocional, tornando-se médico e casando-se com Jean. Jean ficou sabendo da história e achou-a intrigante, pois Bob sabia pouco sobre ela além dos efeitos que teve em sua família. Embora Jean achasse que daria um ótimo livro, Bob resistiu à ideia até maio de 2007.
Durante um encontro entre Jean, Bob e Ern, Jean convenceu Bob a contar a história para Ern e, em seguida, desafiou Ern a escrever um livro. Então começou o enorme esforço para tentar encontrar o máximo de histórias possível de pessoas afetadas pelo acidente. A maioria das pessoas hesitou em compartilhar suas histórias, incluindo membros da família Page, e algumas se recusaram categoricamente. A maioria, porém, superou essa hesitação e compartilhou com o grupo.
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| Anúncio na seção de classificados da edição de 29 de novembro de 2008 do 'The Globe and Mail', com números de telefone e e-mails ocultados |
No 45º aniversário do acidente, em 29 de novembro de 2008, Bob e Ern compraram um anúncio classificado no jornal "The Globe and Mail" e imploraram às pessoas que enviassem suas histórias por telefone e/ou e-mail.
A partir daí, as ligações e os e-mails começaram a chegar em grande quantidade, desde pessoas que ainda moravam em Toronto e Montreal até pessoas que se espalharam pelo mundo, chegando até a Nova Zelândia. Para apresentar sua jornada e recuperar os custos da pesquisa, o DVD "Our Search for Memory" foi produzido e lançado em 2009.
Entre outros itens, o DVD incluía o documentário de Jim Carney de 1965, que foi exibido em um encontro na casa da filha de uma das vítimas, em Toronto, em maio daquele ano. Muitas dessas pessoas assistiram ao documentário de Jim Carney pela primeira vez, e muitas se emocionaram. Ern e os Pages realizaram extensas pesquisas nos arquivos de Ottawa e da região de Sainte-Thérèse-Blainville.
Por fim, eles lançaram o livro "Voices from a Forgotten Tragedy" em 2013, ano do 50º aniversário do acidente. É um livro brilhante, leitura obrigatória para quem se interessa pelo acidente, e foi uma ótima fonte para a elaboração deste artigo. Infelizmente, em 2015, Bob Page e Ern Dick decidiram interromper a publicação do livro e do DVD, e desativaram o site tcaflight831.com. O livro agora está disponível no Internet Archive, para empréstimo por períodos de uma hora, e cópias do DVD parecem existir, inclusive uma na biblioteca pública de Windsor, a cidade mais próxima de Bob Page.
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| Capa de “Vozes de uma Tragédia Esquecida”. Para ler (em inglês), clique aqui no Internet Archive. |
No 50º aniversário do acidente, cerca de 350 familiares das vítimas se reuniram em Blainville. O museu Joseph-Filion, na cidade vizinha de Saint-Thérèse, tinha uma exposição sobre o acidente, e ônibus foram disponibilizados para levar os familiares até o local da queda, hoje um bairro residencial chamado Des Hirondelles, até a placa comemorativa instalada no 40º aniversário no Parque das Hirondelles, e até o memorial no cemitério de Sainte-Thérèse, construído alguns anos após o acidente, com os nomes de todos os passageiros e tripulantes a bordo.
Para muitos, era a primeira vez que visitavam a comunidade onde seus entes queridos morreram, uma comunidade que não se esqueceu do acidente. Seria a primeira vez que muitas dessas pessoas se encontrariam com outras que sofreram uma perda semelhante. A primeira vez que essas pessoas finalmente compartilharam o luto. Foi um dia emocionante que provavelmente trouxe conforto e encerramento para muitos.
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| Placa no Parc des Hirondelles (fotógrafo desconhecido, proveniente de waymarking.com) |
Tradução da placa placa inaugurada em 24 de novembro de 2003 pela Comissão Cultural em colaboração com o Comitê de História de Blainville:
Acidente com um DC-8F ocorrido em 29 de novembro de 1963 nesta propriedade (próximo ao atual cruzamento da Rue des Grives com a Rue Vianney).
“Eis a andorinha errante/Que com a ponta da asa/Roça a água calma do pântano” — Trecho do poema “Pensamentos dos Mortos”, de Alphonse de Lamartine
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| Memorial no cemitério de Sainte-Thérèse (Fotógrafo desconhecido, imagem retirada de waymarking.com) |
Hoje, já se passaram mais de 60 anos desde o acidente. Parece que a conscientização pública diminuiu bastante nos últimos 10 anos, principalmente com o fechamento do site tcaflight831.com.
Mesmo entre os interessados em investigações de acidentes aéreos, este acidente não é muito mencionado (ou sequer mencionado), apesar de ser o acidente aéreo mais mortal no Canadá, com exceção do voo 111 da Swissair e do voo 1285 da Arrow Air. Mesmo durante o auge do fiasco do MCAS, a única pessoa que mencionou sua verdadeira equivalência no passado foi o já citado Bob Bogash.
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| Mural de Blainville. Observe a referência ao TCA831 com o avião, 1963 e a tripulação (Fonte: Blainville.ca) |
Em Blainville, a história ainda é lembrada, com o mural histórico da cidade, feito em 2016, no Parque Equestre, que exibe um desenho de um avião com a tripulação que lutou para salvá-lo. A história está até mesmo em um caderno ilustrado infantil sobre a história de Blainville. No entanto, no resto do Canadá, ela permanece nas sombras, à espera de alguém curioso que queira se aprofundar em sua história.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu da Silva (Site Desastres Aéreos) com informações de Leo Ortega, ASN e baaa-acro
