No dia 24 de outubro de 1947, um Douglas DC-6 da United Airlines pegou fogo sobre Utah, forçando os pilotos a uma batalha desesperada para colocar o avião em chamas no solo. Mas momentos antes de aterrar num campo de aviação remoto, os controlos de voo falharam e o avião bateu na borda de um planalto no Parque Nacional Bryce Canyon, matando todos os 52 passageiros e tripulantes a bordo.
Em 1947, a era dos jatos era apenas um vislumbre aos olhos dos futuristas, e os maiores dos hélices tinham apenas começado os seus longos e gloriosos períodos de serviço. Os primeiros aviões pressurizados amplamente utilizados só haviam entrado em serviço quatro anos antes, e os céus abertos acima de 10.000 pés eram domínio de um punhado de prestigiados gigantes de quatro motores e dos heroicos pilotos que os pilotavam.
Um desses aviões foi o Douglas DC-6, prefixo NC37510, da United Airlines, um avião de passageiros totalmente novo movido por quatro enormes motores de pistão radial, que entrou em serviço pela primeira vez no início de 1947 com a American e a United. O DC-6 pareceria minúsculo no mundo atual dos jatos de fuselagem larga, mas em 1947 era considerado uma fera com mais de 33 metros de comprimento e espaço para até 68 passageiros. Podia voar de Los Angeles a Nova York ou de Nova York a Londres sem parar, um feito que poucos outros aviões conseguiam igualar na época.
Em 24 de outubro de 1947, poucos meses após a introdução do DC-6, 47 passageiros e cinco tripulantes embarcaram no voo 608 da United Airlines, um serviço regular sem escalas de Los Angeles para Chicago. Quase tudo sobre a experiência deles seria irreconhecível hoje.
A bordo do DC-6 “Mainliner”, eles poderiam desfrutar de assentos grandes e luxuosos com bastante espaço para as pernas (para voos noturnos, eles poderiam até mesmo ser convertidos em beliches); fumar ilimitado; e serviço abrangente de refeições a bordo; mas, por outro lado, também podiam esperar apenas equipamento de segurança muito limitado, a maior parte do qual era explicado num cartão de segurança em texto puro, sem quaisquer imagens.
Os pilotos também foram constituídos de forma diferente: o capitão Everett McMillan e o primeiro oficial GG Griesbach mal conseguiam juntar 200 horas combinadas no DC-6, em parte porque o avião estava em serviço há apenas alguns meses, mas também porque os requisitos de treinamento em 1947 foram muito menos rigorosos. O total de 15.000 horas do Capitão McMillan em outros tipos de aeronaves foi considerado suficiente para ele fazer a transição direta para a posição de comandante no DC-6 após concluir um breve curso introdutório.
Às 9h23, horário local, o voo 608 partiu de Los Angeles e atingiu sua altitude de cruzeiro de 19.000 pés, rumo ao nordeste sobre o vasto deserto de Mojave. Naquela época não existia uma rede nacional de controle de tráfego aéreo; em vez disso, durante a rota, os pilotos se comunicaram apenas com os despachantes da empresa, aos quais relataram ter passado por determinados pontos de referência marcados em suas cartas.
Nas duas horas seguintes, os pilotos relataram cruzar Fontana, Daggett, Silver Lake, Las Vegas e Saint George, posicionando-os em algum lugar no sudoeste de Utah, embora ninguém soubesse exatamente onde, porque não havia radar. A tripulação, entretanto, relatou que esperava cruzar o waypoint de Bryce Canyon às 12h22.
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| Um cartão postal histórico do Parque Nacional Bryce Canyon |
Isso os colocou sobre uma área remota do planalto do Colorado dominada por terrenos baldios avermelhados, colinas florestadas e formações rochosas sobrenaturais, em grande parte desprovidas de habitação humana.
Foi aqui, às 12h21, que o capitão McMillan relatou repentinamente um incêndio no compartimento de bagagem. Ele havia ativado os extintores de incêndio, disse ele, mas o fogo continuava aumentando; a fumaça enchia a cabine e ele faria um pouso de emergência.
O único local de pouso possível era o Aeroporto Bryce Canyon, um campo de aviação construído na década de 1930 para servir o vizinho Parque Nacional de mesmo nome. O aeroporto raramente era usado por aviões comerciais, mas teria que servir.
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| Um desenho do avião em chamas (Imagem: Michael McComb/Lost Flights) |
Enquanto o DC-6 fazia uma descida de emergência sobre o deserto, testemunhas avistaram o avião acima com chamas e fumaça branca saindo da raiz da asa direita. O capitão McMillan comunicou-se novamente pelo rádio e disse: “a cauda está saindo – podemos descer ou não”, uma transmissão ameaçadora que sugeria que o fogo estava consumindo os cabos que lhe permitiam mover as superfícies de controle na cauda, incluindo os elevadores.
A 48 quilômetros de Bryce Canyon, a fumaça ficou preta e objetos começaram a cair do avião, incluindo pedaços de pele da fuselagem, bagagem, a porta de entrada da cabine principal, um tanque de álcool e a borda posterior da aba da asa direita. Mesmo assim, o avião avançava, a cabine cheia de fumaça e chamas, os pilotos lutando com os controles moribundos.
O Aeroporto Bryce Canyon aparece à distância, sua última e melhor esperança de salvação. Os despachantes da United ouviram o capitão McMillan dizer: “Podemos conseguir – aproximando-nos de uma faixa!” Mas depois disso, nada mais foi ouvido.
A menos de um quilómetro a sudeste do aeroporto, os controles finalmente falharam e o voo 608 entrou numa curva descontrolada e em espiral. O avião acabou de passar pela borda do Bryce Canyon antes de atingir o topo do planalto em grande velocidade, abrindo uma cratera e enviando detritos em chamas pelo deserto por várias centenas de metros.
| Uma vista aérea do local do acidente revela a extensão da devastação (Foto: Michael McComb) |
Quando as equipes de emergência chegaram ao local, a única peça reconhecível do DC-6 era a cauda danificada, e ficou claro que nenhuma das 52 pessoas a bordo poderia ter sobrevivido. Na época, foi o segundo acidente de avião mais mortal da história dos EUA.
O voo 608 da United Airlines havia caído dentro do Parque Nacional Bryce Canyon, alguns metros ao sul da estrada principal que ligava a cidade de Tropic à sede do parque e ao centro de visitantes.
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| Outra vista aérea da área queimada, com alguns destroços espalhados (Foto: Michael McComb) |
Não houve, no entanto, testemunhas do acidente em si. Isso deixou o Conselho de Aeronáutica Civil, agência então responsável pela investigação de acidentes aéreos, sem muito o que fazer.
As caixas pretas ainda não haviam sido inventadas e não havia radar que pudesse rastrear a trajetória do avião, deixando-os apenas com os destroços e as comunicações entre os pilotos e os despachantes da United.
Além disso, a investigação de acidentes aéreos como disciplina só existia há dez ou quinze anos e o corpo de conhecimento existente era, na melhor das hipóteses, rudimentar. Em artigos de jornais dos dias seguintes ao acidente, foi amplamente assumido que a causa do incêndio que derrubou o United 608 provavelmente não seria encontrada.
Nas duas semanas seguintes ao acidente, os investigadores do CAB recolheram destroços no local do acidente e enviaram equipes de busca ao deserto para vasculhar a trajetória do voo, encontrando vários pedaços de destroços a até 48 quilômetros do local do acidente.
Os destroços foram então transportados para um hangar em Santa Monica, Califórnia, onde o CAB começou a remontar o avião para tentar determinar como o fogo se espalhou. Uma coisa logo ficou aparente: embora os pilotos tivessem relatado um incêndio no compartimento de bagagem, o fogo começou claramente em outro lugar e se espalhou pelo porão quando já estava bem avançado.
A tripulação simplesmente reportou um incêndio no porão porque esta foi a primeira área afetada equipada com alarme de incêndio, o que também explicou porque o fogo não se apagou quando acionaram os extintores do compartimento de bagagem.
Os investigadores do CAB estavam apenas começando a descobrir a origem real do incêndio quando outro DC-6 teve problemas. Em 11 de novembro de 1947, um DC-6 operando um voo da American Airlines de São Francisco para Chicago pegou fogo sobre o Arizona e fez um pouso de emergência em Gallup, Novo México. Felizmente, os pilotos conseguiram colocar o avião no solo e todos os 25 passageiros e tripulantes evacuaram com segurança antes que o fogo consumisse a cabine.
Com dois casos de novos aviões DC-6 destruídos pelo fogo em um período de menos de três semanas, a Douglas Aircraft tomou a difícil decisão de aterrar todos os DC-6 na América mais tarde naquele mesmo dia. As companhias aéreas lutaram para encontrar novos aviões para cobrir as rotas principais, assim como o presidente Harry Truman, que usou um DC-6 como avião presidencial.
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| Como o combustível que escapa da ventilação alternativa de alívio de pressão do tanque de combustível nº 3 pode entrar no sistema de ar condicionado da cabine |
O estado relativamente intacto do avião que pousou em Gallup proporcionou aos investigadores do CAB um golpe de sorte. A distribuição de marcas de queimadura e depósitos de fuligem mostrou que o incêndio nesta aeronave se desenvolveu de maneira semelhante ao incêndio que derrubou o United 608 em Bryce Canyon.
Ao rastrear a série de manchas e marcas de queimadura, os investigadores do CAB conseguiram mostrar que em ambos os casos o combustível vazou por um respiradouro abaixo da borda dianteira da asa direita, perto de onde a asa estava presa à fuselagem; fluiu para trás no turbilhão; e foi sugado por uma cavidade na parte inferior da fuselagem que servia como entrada de ar para o sistema de ar condicionado da cabine.
Os vapores do combustível fluíram para o sistema até atingirem o aquecedor da cabine, causando o tiro pela culatra; o combustível então pegou fogo e incendiou os dutos dentro da câmara de ar condicionado. A partir daí o fogo se espalhou tanto pela parte externa da fuselagem quanto pelo interior da cabine.
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| Uma visão mais próxima mostra que a cauda era a única peça reconhecível do avião após a queda |
No voo 608 da United Airlines, o incêndio atingiu o compartimento de bagagem, acionando os primeiros alarmes de incêndio; mais ou menos na mesma época, a fumaça deve ter entrado na cabine através das aberturas de ventilação do ar condicionado e, mais tarde no voo, provavelmente havia fogueiras na área dos passageiros.
Embora as autópsias não pudessem ser realizadas devido à fragmentação dos corpos, pensava-se que a maioria dos passageiros provavelmente morreu enquanto o avião ainda estava no ar. A principal diferença entre o acidente de Bryce Canyon e o quase acidente em Gallup parecia ter sido o fato de que o United 608 carregava vários sinalizadores de nitrato de bário para pouso de emergência em um compartimento dentro da cabine
Na época anterior aos faróis localizadores eletrônicos e à cobertura contínua do radar, os sinalizadores eram o principal método pelo qual os sobreviventes de um acidente podiam alertar as equipes de resgate sobre sua localização.
Quando o fogo atingiu este compartimento, os sinalizadores acenderam e aumentaram muito a intensidade do fogo , levando à destruição dos cabos que permitiam aos pilotos mover as superfícies de controle de inclinação. O voo da American Airlines, por outro lado, não trazia sinalizadores para pouso de emergência e, consequentemente, os pilotos tiveram tempo suficiente para pousar o avião com todos os ocupantes ainda inteiros. Mas restava uma questão crítica: como é que o combustível vazou do tanque?
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| O layout dos tanques de combustível do DC-6 (Douglas Aircraft) |
Compreender como isso pode ter acontecido requer uma breve explicação do sistema de combustível do DC-6. O Douglas DC-6 possui oito tanques de combustível nas asas, consistindo de um tanque principal e um tanque alternativo para cada um de seus quatro motores. Dois tanques auxiliares podem ser usados para aumentar ainda mais a capacidade de combustível, mas não foram usados no voo 608.
Durante o voo, era prática comum desligar os motores dos tanques principais durante a subida, mudar todos os motores para os tanques alternativos durante o cruzeiro e, em seguida, voltar para os tanques principais quando os tanques alternativos ficassem vazios.
Para controlar qual tanque fornecia combustível aos motores, a cabine apresentava quatro seletores de fonte de combustível, um para cada motor. Havia também dois seletores de alimentação cruzada que permitiam aos motores retirar combustível de um tanque pertencente a um motor diferente.
Por exemplo, para operar ambos os motores na asa direita do tanque alternativo nº 3, os pilotos poderiam definir o seletor de fonte de combustível do motor nº 3 para “alternativo”, o seletor de fonte de combustível do motor nº 4 para “desligado” e a cruz direita -alimente a alavanca para “nos motores três e quatro”, abrindo uma linha de combustível do tanque alternativo nº 3 para o motor nº 4. Usando várias combinações de posições de alavanca, foi possível acionar quaisquer dois motores a partir de qualquer um dos quatro tanques de combustível associados.
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| Como operar dois motores com um tanque ou transferir combustível entre tanques |
No entanto, os pilotos que voaram no Douglas DC-4 semelhante aprenderam que era possível usar este sistema para transferir combustível entre os próprios tanques, prática que ainda funcionava no DC-6 maior. Embora o avião não tenha sido projetado com a intenção de permitir a transferência de combustível, foi relativamente fácil fazê-lo.
Por exemplo, para transferir combustível do tanque alternativo nº 4 para o tanque alternativo nº 3, os pilotos poderiam deixar os seletores de combustível nº 3 e nº 4 em “alternativo”, definir a alimentação cruzada direita para “nos motores 3 e 4” e ligue a bomba de reforço para o tanque alternativo nº 4. A principal diferença entre este e o procedimento descrito no parágrafo anterior foi que com o seletor de fonte de combustível nº 4 ajustado para “alternativo” em vez de “desligado”, o tanque alternativo nº 4 ainda estava conectado ao sistema de combustível.
Portanto, quando as alimentações cruzadas foram abertas, o combustível tinha um canal através do qual poderia se mover entre os tanques alternativos nº 3 e nº 4, enquanto a bomba auxiliar servia para forçar o combustível através desse canal. Exatamente a mesma coisa também poderia ser feita com os tanques nº 1 e nº 2 na ala esquerda.
Mas como o sistema de combustível não foi projetado para permitir a transferência de combustível entre tanques, nada impedia um piloto de bombear combustível para um tanque já cheio até que ele transbordasse. Se isso ocorresse, a pressão excessiva do combustível dentro do tanque faria com que o combustível saísse pela ventilação de alívio de pressão do tanque.
Todos os tanques de combustível possuíam aberturas de alívio de pressão para garantir que o ar dentro dos tanques pudesse escapar à medida que o avião subia, mantendo a pressão igual dentro e fora do tanque. Mas se o tanque atingisse a sua capacidade e a bomba de reforço continuasse a injetar mais combustível nele, o combustível começaria a escapar através desta abertura de alívio de pressão a uma taxa de 47,3 litros por minuto.
Se o combustível vazasse pelas aberturas de ventilação dos quatro tanques principais ou dos tanques alternativos nº 1 e nº 4, não haveria nenhum perigo particular, mas as saídas de ventilação dos tanques alternativos nº 2 e nº 3 foram posicionadas de forma que o combustível escapasse. seria transportado pelo turbilhonamento diretamente para as entradas de ar condicionado, onde entraria em contato com o sistema de aquecimento da cabine, praticamente garantindo um incêndio.
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| Outra vista dos restos da cauda (Michael McComb) |
Acontece que os pilotos transferiam combustível regularmente dessa maneira, embora não houvesse procedimento para isso no manual de operações. Na verdade, eles aprenderam a técnica boca a boca com os próprios pilotos de treinamento de Douglas enquanto o DC-6 estava sendo introduzido na frota, apesar do fato de a política oficial de Douglas ser de que a transferência de combustível não era permitida. Mas embora o manual não fornecesse um procedimento de transferência de combustível, também não o proibia explicitamente.
O CAB foi rápido em observar que devido a esta vulnerabilidade, o Douglas DC-6 claramente não atendia aos requisitos de certificação da CAA, que afirmava: “No caso de sistemas com tanques cujas saídas estão interligadas, não será possível o fluxo de combustível entre os tanques em quantidades suficientes para causar um transbordamento de combustível da ventilação do tanque quando o avião for operado conforme especificado em 04b.4221 (a) e os tanques estiverem cheios.”
Durante a certificação, uma das perguntas da lista de verificação do inspetor da CAA também dizia: “ As aberturas parecem terminar onde a descarga da saída de combustível não constitui um risco de incêndio? Sim/Não”, no qual o inspetor circulou “sim”, embora isso fosse de fato falso, como atestaram os dois incêndios ocorridos durante o voo.
Douglas e a CAA explicaram que não imaginavam que o combustível algum dia escaparia pelas aberturas de ventilação, portanto, não havia nada que constituísse risco de incêndio; embora tenha sido possível fazer com que isso ocorresse simplesmente manipulando os controles do sistema de combustível. A Douglas não detectou esta vulnerabilidade porque não realizou quaisquer testes para determinar se a transferência de combustível era possível ou se os tanques de combustível poderiam estar sobrepressurizados.
A última peça do quebra-cabeça era por que o combustível foi transferido para o tanque alternativo nº 3 em quantidade suficiente para fazê-lo transbordar. Aqui, a falta de experiência investigativa adequada, especialmente no domínio dos factores humanos, começou a manifestar-se, uma vez que, em retrospectiva, as conclusões tiradas pelo CAB não fazem muito sentido.
De acordo com um resumo do testemunho do CAB de um copiloto que normalmente voava com o capitão, McMillan frequentemente transferia combustível para equalizar os níveis de combustível em todos os quatro tanques alternativos. Depois de atingir a altitude de cruzeiro, ele acionava todos os motores com seus tanques de combustível alternativos, até que um dos tanques atingisse o mínimo de 500 libras (227 kg).
Ele então colocaria todas as chaves seletoras de combustível em alternância, colocaria as alimentações cruzadas esquerda e direita nas posições “nos motores 1 e 2” e “nos motores 3 e 4”, respectivamente, e colocaria as bombas de reforço em tanques alternados 1 e 4. 4 para “alto”. O CAB observou que se o capitão esquecesse de desligar a bomba de reforço nº 4 assim que a quantidade de combustível nos tanques alternativos nº 3 e nº 4 fosse equalizada, ele continuaria bombeando combustível para o tanque nº 3 até que transbordasse.
O problema com esta descrição é que seguir estes procedimentos exatos não equalizaria realmente os níveis de combustível. Como as asas do DC-6 são cônicas, há mais espaço para combustível próximo à fuselagem do que próximo às pontas. Consequentemente, embora os tanques principais sejam semelhantes em tamanho, os tanques alternativos nº 2 e nº 3 eram maiores do que os tanques alternativos nº 1 e nº 4, que estavam mais distantes nas asas.
Assim, se todos os tanques de combustível estiverem cheios na decolagem (como o CAB afirma que estavam), o funcionamento de todos os motores em seus próprios tanques alternativos faria com que os tanques menores 1 e 4 atingissem primeiro o mínimo de 500 libras.
Para equalizar a distribuição de combustível, os pilotos desejariam, portanto, mover o combustível dos tanques alternativos maiores nº 2 e nº 3 para os tanques alternativos menores nº 1 e nº 4, o que exigiria ligar as bombas de reforço nos tanques 2 e 3, não nos tanques 1 e 4, conforme indica a descrição do depoimento do copiloto pelo CAB. Ligar as bombas de reforço nos tanques nº 1 e nº 4 enquanto tenta equalizar os níveis de combustível só faria sentido se esses tanques de alguma forma tivessem mais combustível, apesar de serem menores.
O CAB simplesmente concluiu que os pilotos do voo 608 transferiram combustível dos tanques 1 e 4 para os tanques 2 e 3 sem examinar criticamente por que fariam isso, uma vez que os tanques 1 e 4 deveriam ter ficado vazios primeiro.
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| Por que a análise do CAB sobre a gestão de combustível dos pilotos não fazia sentido e um cenário possível que explicaria as conclusões |
Ao examinar os procedimentos e esquemas do DC-6, consegui encontrar duas explicações possíveis para essa discrepância, ambas assumindo que o CAB entendeu algo errado. Uma possibilidade é que os pilotos pretendiam transferir combustível do tanque alternativo nº 3 para o tanque alternativo nº 4, mas simplesmente ligaram a bomba de reforço errada por acidente, fazendo com que o combustível fluísse para dentro e não para fora do tanque nº 3. Os pilotos então se distraíram e não perceberam o problema até que o tanque nº 3 já tivesse transbordado. Seria um erro muito básico, mas erros piores já foram cometidos.
A outra possibilidade é que o capitão McMillan não tenha de fato ligado todos os quatro motores de seus próprios tanques alternativos depois que o voo atingiu a altitude de cruzeiro. Em vez disso, se ele inicialmente ligasse todos os motores dos tanques alternativos 2 e 3, esses tanques teriam ficado vazios primeiro, mesmo sendo maiores. Faria então sentido transferir o combustível dos tanques alternativos 1 e 4 para os tanques alternativos 2 e 3, como acreditava o CAB. Como nos outros cenários, a tripulação se distraiu e se esqueceu de desligar as bombas de reforço até que o tanque nº 3 transbordasse.
Quanto ao motivo pelo qual o CAB não percebeu este detalhe incômodo, provavelmente nunca saberemos, já que quase todos os envolvidos no caso já morreram há décadas.
| Esta é a visão que teria saudado os passageiros e tripulantes nos seus momentos finais. O avião veio da direção de visão e caiu logo atrás e acima da localização do cinegrafista (Nitzan Hamami) |
Após o acidente e o quase acidente, o DC-6 permaneceu aterrado por quatro meses enquanto a Douglas implementava uma ampla gama de mudanças no projeto, incluindo extintores de incêndio aprimorados, um sistema de ventilação de cabine redesenhado, melhor proteção contra incêndio em torno dos sinalizadores de emergência, válvulas de retenção para evitar impedindo os pilotos de transferir combustível, detectores de fumaça na câmara de ar condicionado e um novo local para as saídas de ar alternativas do tanque de combustível.
O manual de operações também foi atualizado para proibir explicitamente a transferência de combustível entre diferentes tanques. Após as alterações e a sua aprovação pela CAA, a CAB escreveu: “A investigação revelou a causa destes acidentes com tanta precisão e as modificações necessárias foram realizadas de forma tão extensa que não há razão para duvidar que as causas destes acidentes tenham sido efetivamente eliminado através de tais modificações.” Em março de 1948, o DC-6 foi autorizado a voar novamente e, em junho, voltou a entrar em serviço nas principais companhias aéreas dos EUA.
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| Uma placa como memorial às vítimas do acidente perto de Bryce, em Utah |
Oito meses depois, em 17 de junho de 1948, outro DC-6 da United Airlines caiu perto de Mount Carmel, na Pensilvânia, depois que os pilotos relataram um incêndio no porão de carga. Todas as 43 pessoas a bordo morreram quando os pilotos foram atingidos pelo CO2 do sistema de extinção de incêndio, fazendo com que perdessem o controle do avião.
Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Wikipédia, ASN e Admiral Cloudberg
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