Em 20 de dezembro de 1995, o avião Boeing 747-136, prefixo N605FF, da Tower Air, estava preparado para operar o voo 41, um voo doméstico regular de passageiros do Aeroporto Internacional John F. Kennedy (JFK), na cidade de Nova York, para o Aeroporto Internacional de Miami (MIA), em Miami, na Flórida.
A aeronave era um Boeing 747-136 de 24 anos registrado como N605FF. A aeronave já havia sido operada pela British Airways como G-AWNI e Trans World Airlines como N17125. A Tower Air recebeu a aeronave em 1991. A aeronave era movida por quatro Pratt & Whitney JT9D-7A motores turbofan.
O capitão de 53 anos estava na Tower Air desde 1992, tendo servido anteriormente nos EUA. Marinha de 1967 a 1986. Ele voou para a Trans International Airlines de 1978 a 1984, e para Midway Airlines de 1984 a 1991. Ele registrou um total de 16.455 horas de voo, incluindo 2.905 horas no Boeing 747.
O primeiro oficial de 56 anos foi contratado pela Tower Air menos de um ano antes do acidente e tinha 17.734 horas de voo, sendo 4.804 delas no Boeing 747. O engenheiro de voo de 34 anos era o tripulante menos experiente, estando na Tower Air há menos de um ano. antes do acidente. Ele teve 4.609 horas, incluindo 2.799 horas no Boeing 747. Seus nomes não foram tornados públicos.
A tripulação do voo recebeu informações meteorológicas dos despachantes da companhia aérea. Às 10h36, horário padrão do leste (EST), o voo 41 recuou do portão e foi posteriormente descongelado. A bordo da aeronave estavam 451 passageiros e 17 tripulantes.
Às 11h16 o voo começou a taxiar para a pista 4L. A rampa tinha neve acumulada e pedaços de gelo. Seis minutos depois, o capitão parou de taxiar para limpar o gelo adicional realizando uma aceleração do motor. Observando as condições externas, ele disse ao primeiro oficial: "Se começarmos a nos mover, avise-me."
O capitão então começou a aumentar o empuxo do motor, mas a aeronave começou a escorregar no processo. O capitão interrompeu o procedimento e disse à tripulação: "Aqui está uma pista de gelo."
Depois de cruzar a pista 31L, o capitão pediu ao engenheiro de voo que entrasse na cabine e inspecionasse visualmente as asas. O engenheiro de voo saiu da cabine às 11h30 e retornou um minuto depois, confirmando que as asas não estavam contaminadas com gelo.
Às 11h32, o voo 41 alinhou na pista 4L. O capitão tentou acelerar o motor uma segunda vez, novamente para limpar o gelo adicional, desta vez sem quaisquer incidentes. Quatro minutos após o alinhamento, às 11h36, o voo 41 foi liberado para decolagem.
O gravador de voz da cabine (CVR) gravou o seguinte:
Engenheiro de voo: “A energia está estável”.
Microfone da área da cabine (CAM): [som semelhante ao da operação do assento da tripulação]
CAM: [som de baixa frequência semelhante a um aumento adicional na rotação do motor]
Capitão: “Definir hora, impulso de decolagem.”
Engenheiro de voo: “Defina o impulso de decolagem”.
Apenas cinco segundos após a chamada do engenheiro de voo e pouco antes de atingir 80 nós (92 mph; 150 km/h) (de acordo com o capitão em uma entrevista pós-acidente), a aeronave começou a virar para à esquerda da linha central da pista.
Neste momento, um membro da tripulação não identificado disse: “Cuidado, cuidado".
O capitão respondeu aplicando o leme direito e tentou dirigir a aeronave para a direita usando a cana do leme, mas nenhum dos dois funcionou.
Às 11h37min37s o capitão rejeitou a decolagem.
Engenheiro de voo: "OK, perdi o controle."
Primeiro oficial: “Indo para a esquerda.”
Orador não identificado: “Indo para a esquerda”.
Engenheiro de voo: "À direita! Você está indo embora!
Capitão: "Ah [palavrão]. Calma, pessoal. OK.
CAM: [Primeiro som de impacto]
Orador não identificado: "Suba! Suba!
CAM: [Segundo som de impacto]
FIM DA GRAVAÇÃO
O capitão puxou os manetes de volta para marcha lenta e aplicou a frenagem máxima, mas não aplicou os reversores devido à baixa velocidade da aeronave e à grande quantidade de pista restante.
A aeronave partiu do lado esquerdo da pista 4L às 11h37min19s, derrapando na pista de táxi Kilo e na pista 13R/31L, atingindo três sinais no processo. Na cabine, os compartimentos superiores e laterais se abriram e seu conteúdo caiu.
Na cozinha de popa, dois carrinhos de serviço desalojaram-se e rolaram pelo corredor. Um atingiu o ombro esquerdo de um comissário de bordo, quebrando-o.
Três comissários de bordo gritaram para os passageiros “Agarrem os tornozelos!” Fiquem abaixados!", de acordo com o protocolo necessário em caso de emergência.
Às 11h37min21s, a aeronave atingiu um transformador elétrico de propriedade da Administração Federal de Aviação (FAA) e parou a 4.800 pés (1.600 jardas; 1.500 m) da cabeceira da pista 4L.
No impacto com o transformador, o motor número quatro (externo direito) separou-se da aeronave e o trem de pouso do nariz entrou em colapso, danificando a fiação do sistemas de endereço público (PA) e interfone.
Depois que a aeronave parou, o engenheiro de voo disse a todos os passageiros pelo sistema de PA para permanecerem sentados, embora o anúncio só tenha sido ouvido na seção dianteira da aeronave.
O comissário tentou, sem sucesso, chamar a tripulação de voo pelo interfone e depois correu escada acima até a cabine. O primeiro oficial comunicou ao controle de tráfego aéreo (ATC) sua situação por rádio e realizou a lista de verificação de desligamento do motor.
A tripulação de voo considerou iniciar uma evacuação, mas como a aeronave permaneceu praticamente intacta, sem sinais de incêndio ou qualquer outro perigo relatado e o baixo fator de sensação térmica externa, o capitão decidiu não fazê-lo.
Assim que a equipe de emergência chegou à aeronave, o comissário tentou, sem sucesso, abrir as portas L1 e R1. Ele e uma equipe de resgate conseguiram abrir a porta L2 e os passageiros e a tripulação foram desembarcados pelas escadas aéreas. Não houve mortes e o ombro direito quebrado do comissário de bordo foi o único ferimento grave.
O National Transportation Safety Board (NTSB) foi informado do acidente apenas 13 minutos após sua ocorrência e enviou uma "equipe" para o Aeroporto JFK. Este foi o quarto acidente/incidente da Tower Air.
A análise do gravador de dados de voo (FDR) revelou dados que “faltavam de ordem e refletiam valores aleatórios que não se assemelhavam a nenhum tipo de operação de voo”. Posteriormente, foi determinado que isso foi causado por vários componentes com defeito no FDR que passaram despercebidos pela manutenção da Tower Air. Sem dados do FDR, o NTSB teve que confiar no CVR e nas declarações da tripulação para a investigação.
Um estudo de espectro sonoro foi realizado no CVR, durante o qual os investigadores calcularam as velocidades dos ventiladores do motor analisando as frequências dos tons associados aos motores das aeronaves. O estudo revelou os seguintes eventos:
A Tower Air passou por diversas mudanças de gerenciamento antes do voo 41. No momento em que ocorreu, o Manual de Operações Gerais (GOM) da companhia aérea não previa que o diretor de operações supervisionasse o treinamento e as operações.
O manual de voo da companhia aérea afirmava que o uso dos pedais do leme durante a corrida de decolagem era permitido até que o avião atingisse 80 nós. Afirmou também que as decolagens devem ser rejeitadas caso a aeronave comece a desviar-se da pista antes do efeito do leme.
As decolagens manuais exigidas em pistas escorregadias deveriam ser realizadas com aplicação de empuxo lenta e os pilotos deveriam ter em mente o atraso na direção da roda do nariz, bem como otimizar o controle direcional. Um dos pilotos-chefe da companhia aérea também afirmou que se houvesse menos da metade do pedal do leme disponível, a decolagem deveria ser abortada. Ele também afirmou que a cana do leme deveria ser guardada pelo piloto que voava durante a decolagem.
O NTSB determinou que esses procedimentos eram inadequados para o Boeing 747. O estudo do espectro sonoro também revelou que o capitão tentou reaplicar a potência do motor antes de rejeitar a decolagem, quando deveria tê-la rejeitado ao primeiro sinal de perda de controle direcional. O NTSB não conseguiu determinar por que o capitão fez uso excessivo do leme.
Em 8 de agosto de 1996, pilotos que trabalhavam para o NTSB, FAA e/ou Tower Air realizaram decolagens simuladas em pistas geladas em um simulador de Boeing 747. Todas as partes concordaram que o simulador da Boeing tinha um desempenho mais realista nas características de manuseio em solo (tanto em geral quanto em pistas escorregadias), enquanto os simuladores da Tower Air eram imprecisos no desempenho desta simulação.
O treinamento dos comissários de bordo da Tower Air foi inadequado, pois não especificou comunicação e coordenação, indicando por que apenas três comissários de bordo instruíram os passageiros a assumirem a posição de apoio durante o acidente.
A administração da companhia aérea não testou os FDR antes de um voo, não informou as mudanças administrativas e organizacionais à FAA e sofreu atrasos na revisão do seu GOM. A supervisão da Tower Air pela FAA foi inadequada devido ao seu desconhecimento das mudanças inadequadas de gestão. O NTSB até instou o governo federal e a indústria aérea devem reexaminar o desempenho de parada de aeronaves.
O NTSB divulgou seu relatório final em 2 de dezembro de 1996, culpando o capitão por rejeitar a decolagem de maneira prematura, juntamente com a aplicação inadequada de comandos de direção da roda do nariz. Os procedimentos inadequados de pista escorregadia do Boeing 747 e as imprecisões nos simuladores dessa aeronave também contribuíram para o acidente.
Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Wikipédia e ASN
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