Quando o avião amassado parou, um incêndio atingiu a cabine de passageiros, forçando os sobreviventes gravemente feridos a fugir para salvar suas vidas; das 146 pessoas a bordo, 92 morreram no acidente e no inferno que se seguiu.
Os investigadores indianos enfrentaram grande pressão para descobrir a causa do acidente, que foi o primeiro envolvendo o A320 em serviço regular de passageiros. A investigação logo revelou uma série de erros humanos crescentes envolvendo o uso do piloto automático avançado do avião durante a abordagem de Bangalore, enquanto a tripulação fazia um esforço desarticulado para voltar ao plano de planagem adequado.
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| O Airbus A320-231, prefixo VT-EPN, da Indian Airlines, envolvido no acidente |
O acidente gerou polêmica em torno do design radical do A320. Os pilotos eram realmente os culpados ou a responsabilidade residia em uma interface de usuário mal projetada?
Olhando para o acidente de hoje, a resposta parece ser um pouco de ambos - a característica definidora de uma série de acidentes envolvendo o Airbus A320, dos quais o voo 605 da Indian Airlines não foi o primeiro nem o último.
A Indian Airlines era uma companhia aérea totalmente estatal administrada pelo governo da Índia, especializada em rotas domésticas para complementar os voos de longo curso oferecidos pela outra companhia aérea do país, a Air India.
Perto do final da década de 1980, a Indian Airlines lançou uma importante iniciativa para revisar sua frota, substituindo os Boeing 737-200 da primeira geração pela mais recente inovação em jatos de passageiros de curto a médio alcance: o Airbus A320.
Apresentado pela primeira vez em 1988, o Airbus A320 era revolucionário. Foi a primeira aeronave a incorporar um sistema fly-by-wire, por meio do qual as entradas do piloto eram enviadas a computadores que moviam os controles de voo proporcionalmente em relação à velocidade e configuração da aeronave.
O avião não tinha colunas de controle tradicionais; em vez disso, ele tinha um par de alavancas laterais que os pilotos podiam mover com uma mão. Em vez de enormes bancos de medidores analógicos, a cabine era dominada por seis grandes telas de computador que exibiam uma ampla variedade de parâmetros de voo, informações de autoflight e mensagens de falha automatizadas.
Dentro de sua complexa arquitetura de software, as chamadas proteções de “piso alfa” aguardam para responder rapidamente e sem alertar para qualquer atitude perigosa que possa ocorrer durante o voo. Apontando para todas essas mudanças, a Airbus considerou o avião mais fácil de voar e mais seguro do que os aviões convencionais.
Mas muitos na indústria questionaram essa filosofia de projeto logo de cara, argumentando que o amplo papel dos computadores nos aspectos básicos do voo obscurecia como o avião estava respondendo aos comandos do piloto e aumentava a probabilidade de erros.
Em 26 de junho de 1988, esses temores ganharam nova credibilidade. Durante o primeiro voo de passageiros de um Airbus A320 - um sobrevoo de baixa altitude em um show aéreo, seguido por uma viagem turística ao redor do Mont Blanc - o avião não conseguiu ultrapassar as árvores além do final da pista durante seu sobrevoo e caiu em uma floresta, matando 3 passageiros e ferindo mais de 50.
A causa do acidente ainda é uma fonte de controvérsia até hoje. A investigação oficial descobriu que a falta de planejamento de voo antes do sobrevoo foi a principal causa do acidente. Essa falta de planejamento levou os pilotos a realizarem o sobrevoo muito próximo ao solo, sem saber da presença da floresta, o que não tentaram evitar até que fosse tarde demais.
Mas os pilotos, que sobreviveram ao acidente, insistiram que os computadores de voo haviam entrado em modo de pouso quando chegaram perto do solo e os impediram de aplicar potência máxima para evitar a floresta.
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| As consequências da queda do voo 296 da Air France |
Embora não houvesse nenhuma evidência real de que isso tenha ocorrido, existiam evidências circunstanciais suficientes para sugerir que poderia haver mais nessa história, e a controvérsia em torno do acidente nunca morreu.
Afinal, a ótica estava ruim: ocorreu um acidente no primeiro voo de passageiros de uma nova aeronave radical, e qualquer explicação que não falhasse no projeto provavelmente seria vista como um encobrimento orquestrado para proteger as finanças de um dos maiores empregadores da França.
Enquanto isso, a Indian Airlines seguiu em frente com seu plano de comprar 18 Airbus A320s, que começaram a chegar no início de 1989. Como qualquer companhia aérea incorporando um novo avião em sua frota, ela enfrentou um enigma: a lei indiana exigia que um piloto tivesse 100 horas antes oficial de um determinado tipo de aeronave antes de ser promovido a capitão, mas não havia capitães A320 qualificados na Índia sob os quais esses pilotos pudessem servir como primeiros oficiais.
Portanto, um grande grupo de pilotos da Indian Airlines (a maioria dos quais voava no Boeing 737) foi concedida uma isenção a esta regra para que pudessem participar de um curso de treinamento especial na sede da Airbus em Toulouse, França, antes de retornar como capitães qualificados para ensinar aos outros o que aprenderam.
Entre esses pilotos estava Satish Gopujkar, um experiente capitão de 737 com mais de 10.000 horas de voo. Depois de frequentar o rigoroso curso introdutório em Toulouse, ele foi nomeado capitão de treinamento do A320, onde conduziria as verificações finais de linha para outros pilotos da Indian Airlines no processo de atualização para capitão dos novos aviões.
Um dos pilotos da Indian Airlines em treinamento no início de 1990 era o capitão Cyril Fernandez, outro piloto de 737 que tinha quase tanta experiência quanto Gopujkar. Ao retornar de Toulouse, ele foi escalado para começar a voar em seus testes de linha - 10 voos regulares de passageiros realizados sob a supervisão de um capitão de treinamento. Após a conclusão dessas verificações, ele seria totalmente certificado como capitão do A320.
A primeira de suas verificações de linha seria o voo 605 da Indian Airlines em 14 de fevereiro de 1990, um curto voo doméstico de Bombaim a Bangalore, no sul da Índia. Voando no assento do primeiro oficial para monitorar sua habilidade como capitão estava Satish Gopujkar, que a essa altura havia acumulado 255 horas no Airbus A320. Embora Gopujkar ainda pudesse ser considerado um novato, Fernandez, com apenas 68 horas no tipo, era um novato completo.
Às 11h58, horário local, o voo 605 da Indian Airlines partiu de Bombaim com 139 passageiros e 7 tripulantes a bordo, subiu à altitude de cruzeiro e seguiu em direção a Bangalore. Tudo estava normal quando o voo entrou em contato com o controle de Bangalore e começou sua descida, e às 12h53 eles receberam autorização para realizar uma abordagem visual para a pista 09.
Compreender os eventos que ocorreram durante a descida para Bangalore requer alguns conhecimentos básicos sobre como voar o Airbus A320. Durante o voo normal, tudo gira em torno dos sistemas de autoflight - especificamente, em quais modos eles estão.
Uma grande parte do trabalho de um piloto do A320 consiste em manter o controle dos modos de autoflight e usar o Flight Management System (FMS) para selecionar novos modos conforme necessário para as diferentes fases do voo.
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| (Clique na imagem para ampliá-la) |
No A320, existem três regimes principais de autoflight: o regime lateral (cabeceio); o regime vertical (altitude e taxa de descida); e o autothrottle, que controla a velocidade no ar e o empuxo do motor.
Cada um desses parâmetros tem dois tipos básicos de orientação: “gerenciado”, no qual o computador de voo (FCU) determina quais entradas são necessárias para manter uma trajetória específica; e “selecionado”, no qual a FCU mantém o parâmetro em qualquer valor que tenha sido selecionado pelos pilotos.
Gerenciando esses modos por meio do FMS, os pilotos podem voar o avião essencialmente da decolagem ao toque, sem nunca tocar nos controles convencionais.
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| Tela principal com comandos laterais e verticais fornecidos pelo diretor de voo |
Enquanto descia para Bangalore, a tripulação do voo 605 encontrou-se ligeiramente acima do plano de planagem normal - uma ocorrência comum e facilmente corrigida aumentando temporariamente a razão de descida.
Para conseguir isso, o capitão Fernandez definiu o modo vertical para “Open Descent”, um modo no qual o avião desce para uma altitude alvo previamente selecionada enquanto a aceleração automática mantém a potência do motor em marcha lenta.
Nesse caso, a altitude alvo era 4.600 pés acima do nível do mar, ou cerca de 1.900 pés acima do solo, altitude para a qual foram liberados pelo controle de tráfego aéreo. No modo de descida aberta, o autothrottle não ajustará a potência do motor para manter a velocidade no ar selecionada.
Portanto, o piloto que voa deve manter um olho atento em seu diretor de voo - um conjunto de sobreposições em sua tela principal que lhe dizem se deve inclinar o avião para cima ou para baixo a fim de manter a velocidade de aproximação adequada, que neste caso foi de 132 nós (244 km/h). Como esperado, o capitão Fernandez seguiu os comandos do diretor de voo e manteve facilmente a velocidade do alvo.
Conforme o avião se aproximava da altitude alvo de 4.600 pés, o modo vertical mudou para ALT *, ou Captura de Altitude, um modo intermediário durante o qual o avião nivela na altitude alvo e o FMS aguarda um novo comando.
O capitão Gopujkar convocou a mudança de modo e o capitão Fernandez disse: “Ok, dê-me uma volta,” pedindo a Gopujkar para inserir a altitude para a qual voariam se decidissem abandonar a abordagem - neste caso, 6.000 pés. "Vai por aí que você quer?", Gopujkar perguntou, sabendo que se ele entrasse em 6.000 pés no FMS neste ponto, ele ativaria o modo “Open Climb” e o avião voaria a 6.000 pés.
Nesse ponto, o voo 605 ainda estava acima da trajetória de planagem, mas não havia indicação de que Fernandez realmente queria dar a volta; em vez disso, ele provavelmente queria que esse valor fosse inserido para que pudesse selecioná-lo rapidamente, se necessário, mas esqueceu que no modo ALT * isso acionaria Open Climb. “6.000”, afirmou Fernandez.
“Ou você quer velocidade vertical?”, Gopujkar perguntou, sugerindo a seleção de modo correta. Fernandez entendeu a dica. “Velocidade vertical”, disse ele. "Quantos?" “1.000”, disse Fernandez, oferecendo uma taxa de descida um pouco maior do que o normal para colocá-los de volta na planagem.
Gopujkar, portanto, usou o botão de velocidade vertical para inserir uma taxa de descida de 1.000 pés por minuto, mudando o modo vertical para “Velocidade vertical”. Coincidindo com este movimento, o autothrottle voltou ao modo “Speed” e retomou seus esforços para manter sua velocidade no ar em 132 nós. Embora não tenha dito isso, Gopujkar também redefiniu a altitude alvo para 3.300 pés, a altitude mínima para aquela fase da abordagem.
Pouco tempo depois, quando a aeronave se aproximou de 3.300 pés, o modo vertical mudou novamente para ALT * enquanto a FCU se preparava para nivelar o avião. Reconhecendo que eles haviam interceptado o plano de planagem adequado e estavam começando a descer abaixo dele, o capitão Fernandez solicitou que Gopujkar alterasse a razão de descida para 700 pés por minuto.
“Abordagem perdida é ...” Gopujkar começou a dizer. O que aconteceu neste momento nunca foi determinado de forma conclusiva, e duas teorias principais foram apresentadas.
De acordo com uma teoria, Gopujkar seguiu seu comentário sobre a aproximação perdida entrando na altitude de giro de 6.000 pés, mas rapidamente percebeu que isso acionaria o modo Open Climb. Para corrigir seu erro, ele girou o botão para baixo em direção ao zero para evitar que o avião subisse, selecionando uma altitude-alvo que estava abaixo do nível do solo. Selecionar uma altitude-alvo inferior à altitude atual enquanto no modo ALT * ativará a descida aberta.
De acordo com a outra teoria, Gopujkar estava prestes a selecionar a altitude de giro e estava com a mão no botão de altitude quando Fernandez solicitou uma taxa de descida de 700 pés por minuto, fazendo com que ele acidentalmente selecione "700" com o botão de altitude em vez de o botão de velocidade vertical. Mais uma vez, a seleção dessa altitude alvo inferior (que também estava abaixo do nível do solo) teria alterado o modo vertical para Descida Aberta ('Open Descent').
Com o modo Open Descent ativo, sua taxa de descida começou a aumentar novamente, e o avião continuou a cair abaixo da planagem. No modo de descida aberta, o autothrottle manteve o impulso do motor em marcha lenta e passou a ser responsabilidade do capitão Fernandez seguir os comandos do diretor de voo a fim de manter a velocidade no ar alvo.
Mas Fernandez não sabia que o FCU estava em modo de descida aberta. Consequentemente, ele não fez nenhuma tentativa de manter a velocidade no ar, que começou a cair abaixo de 132 nós.
Como resultado, o avião desceu ainda mais. Cerca de 11 segundos depois de entrar em Descida Aberta, o Capitão Gopujkar finalmente percebeu a indicação de modo no FMS e disse: "Você está descendo em 'Ocioso - Descida Aberta', ha, todo esse tempo."
O rádio altímetro gritou “Trezentos”, informando-os de que estavam a 300 pés acima do solo. Gopujkar sabia que eles deveriam estar no modo Velocidade Vertical, não em Descida Aberta, e ele conhecia uma maneira rápida de chegar lá.
Como o voo seguro em Open Descent dependia do uso do diretor de voo para manter a velocidade no ar, desligar os diretores de voo de ambos os pilotos faria com que o modo vertical mudasse imediatamente para Velocidade Vertical. Simultaneamente, o autothrottle mudaria para o modo Speed e manteria automaticamente a velocidade no ar selecionada de 132 nós. Portanto, Gopujkar disse: "Você quer que os diretores de voo partam agora?"
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| Acima: Todas as mudanças de modo até agora |
"Sim", disse Fernandez, desligando seu diretor de voo. "Ok, eu já adiei." “Mas você não adiou o meu”, disse Gopujkar. Isso provavelmente confundiu Fernandez, já que era função do piloto não voar desligar os diretores de voo. Fernandez nunca respondeu e Gopujkar nunca desligou seu próprio diretor de voo.
Como resultado, Fernandez não tinha mais comandos de diretor de voo em seu display, mas o FCU permaneceu no modo Open Descent, já que um diretor de voo ainda estava ativo. Essa tentativa confusa de mudar para o modo Velocidade vertical não fez nada além de piorar a situação.
“Duzentos”, disse o rádio-altímetro. Eles estavam a 174 pés abaixo do planador, descendo a 600 pés por minuto, com velocidade no ar de lentos 118 nós e caindo. A uma altitude de 175 pés, Fernandez finalmente pareceu notar que algo estava errado e começou a puxar para trás com o manche para escalar.
"Você ainda está no piloto automático?", Gopujkar perguntou, jogando fora um non-sequitur completo. “Está desligado”, disse Fernandez. De repente, Gopujkar percebeu que eles estavam um pouco acima do solo e descendo rapidamente. "Ei, vamos descer!", ele exclamou.
Naquele exato momento, a velocidade no ar caiu o suficiente e o ângulo de ataque tornou-se alto o suficiente para acionar uma das proteções de piso alfa do A320, que automaticamente começou a acelerar os motores à potência máxima para evitar um estol.
Mas leva oito segundos para os motores passarem da marcha lenta à potência máxima, e eles não tinham oito segundos. "Capitão, capitão, ainda estou indo!" disse Fernandez. O sistema de alerta de proximidade do solo gritou “SINK RATE! Fernandez empurrou os manetes para frente, sem saber que o sistema de proteção de piso alfa já havia feito isso. Infelizmente, era tarde demais.
Alguns segundos depois, o voo 605 da Indian Airlines pousou no meio do Karnataka Golf Club, cerca de 2.300 pés antes da pista.
A princípio, alguns passageiros e comissários de bordo acharam que era um pouso normal. Mas em alguns segundos, essa ilusão foi quebrada quando o avião saltou de volta no ar, cortou o topo de algumas árvores e caiu perto do gramado 17.
O A320 então bateu de cabeça em um aterro de terra de 4 metros de altura, que danificou seriamente a fuselagem dianteira e arrancou o trem de pouso e os dois motores.
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A aeronave avariada brevemente voltou ao ar antes de voltar para um campo rochoso próximo à parede do perímetro do aeroporto, onde os tanques de combustível rompidos imediatamente explodiram em chamas.
A bordo da aeronave, o caos reinou. Praticamente todos sobreviveram ao pouso forçado, mas muitas pessoas ficaram gravemente feridas e o fogo começou a invadir a cabine quase imediatamente.
Um comissário de bordo abriu a saída traseira esquerda e as pessoas começaram a sair do avião. Enquanto isso, alguém abriu as duas saídas de emergência sobre as asas do lado esquerdo e alguns passageiros escaparam por ali; alguns outros encontraram uma fratura na fuselagem perto da frente do avião e conseguiram sair de lá também.
Mas para a maioria das pessoas na parte da frente da cabine, não havia tempo para escapar - o fogo os alcançou antes que pudessem alcançar qualquer saída.
Entre aqueles que nunca conseguiram sair estavam o capitão Gopujkar e o capitão Fernandez, que foram vistos lutando para abrir uma janela antes que as chamas engolfassem a cabine.
Quando os caminhões de bombeiros começaram a chegar, a luta pela sobrevivência estava quase terminada; o fogo já havia se espalhado pela maior parte da cabine de passageiros.
Das 146 pessoas a bordo, apenas 56 conseguiram escapar, e dessas duas morreram logo no hospital, elevando o número final de mortos para 92 com 54 sobreviventes.
Das 92 vítimas, pelo menos 83 morreram no incêndio, não no impacto, embora cerca de um terço delas tenha sofrido ferimentos graves na perna e na cabeça durante o acidente, o que pode ter evitado que escapassem.
Como este foi o primeiro acidente de um Airbus A320 em serviço regular de passageiros, ocorrendo apenas dois anos após o mortal voo de demonstração em 1988, considerável atenção internacional foi dada ao acidente do voo 605.
O governo indiano nomeou o juiz Shivashankar Bhat para supervisionar o inquérito sobre a causa do acidente, que muitas pessoas já especularam pode ter algo a ver com a tecnologia avançada a bordo do avião.
Nesse ínterim, a Indian Airlines foi solicitada a aterrar seus 17 Airbus A320 restantes, que logo decidiu vender a fim de impedir a hemorragia de dinheiro. Mas o projeto dos sistemas de controle de voo do avião realmente teve algo a ver com o acidente?
Os investigadores de acidentes, o Diretório Geral de Aviação Civil da Índia e a Airbus concordaram que muito provavelmente não. A discussão se concentrou em alguns momentos-chave.
O primeiro ponto em que as coisas começaram a dar errado ocorreu cerca de 35 segundos antes do impacto, quando o capitão Fernandez solicitou uma taxa de descida de 700 pés por minuto, e a FCU entrou no modo de descida aberta. O gravador de dados de voo simplesmente notou que isso havia acontecido; não explica o que motivou a mudança.
Os investigadores sentiram que, como o FCU estava funcionando corretamente antes e depois desse ponto, a explicação mais provável era que o capitão Gopujkar simplesmente inseriu algo que acionou a mudança de modo. Ou ele acidentalmente usou o botão de altitude ao invés do botão de velocidade vertical, ou ele inadvertidamente fez uma seleção que acionaria “Open Climb” e então inverteu sua entrada.
O segundo elo chave na cadeia de eventos veio quando Gopujkar percebeu que eles estavam no modo Open Descent e sugeriu que Fernandez desligasse os diretores de voo. Se eles tivessem realmente desligado os dois diretores de voo, o FCU teria entrado no modo Velocidade Vertical, o autothrottle teria restaurado a velocidade de aproximação adequada e o acidente teria sido evitado.
Por que Gopujkar nunca desligou seu próprio diretor de voo, quando era seu dever desligar ambos, era difícil de explicar. O gravador de dados não registrou nenhuma falha com o diretor de voo, de forma que a investigação só pôde concluir que ele nunca tentou desligá-lo, por motivos desconhecidos. Vale a pena notar que ele também pode ter ativado o modo Velocidade vertical puxando o botão de velocidade vertical para fora e usando-o para inserir um valor, mas ele nunca tentou fazer isso.
O terceiro momento crítico veio pouco antes do impacto, quando a proteção do piso alfa foi ativada e os pilotos começaram a perceber que algo estava errado. Cerca de 9 segundos antes do impacto foi o último ponto em que uma aceleração até o empuxo máximo poderia ter salvado o avião.
Naquele momento, Fernandez já havia puxado o manche para trás para levantar o nariz, mas não havia se movido para aumentar a potência do motor. Se ele tivesse aumentado a potência do motor antes de levantar o nariz, o acidente poderia, por pouco, ter sido evitado.
Então, por que ele não fez isso? Uma explicação era que ele esperava que seu nariz grande para cima em baixa velocidade acionasse uma proteção de piso alfa que faria isso por ele.
Mas a Airbus revelou que há um atraso de até 1,2 segundos entre as condições do piso alfa serem atendidas e as proteções realmente ativadas. Era difícil dizer com certeza, mas aqueles 1,2 segundos podem ter significado a diferença entre a vida e a morte.
Os advogados que representavam os pilotos da Indian Airlines argumentaram que isso era um déficit de desempenho - se os motores tivessem respondido tão rápido quanto anunciado, o acidente poderia ter sido evitado. A Airbus argumentou que o atraso de 1,2 segundo foi em si a linha de base. Os ânimos explodiram na sala do tribunal quando os dois lados se enfrentaram por um único segundo que pode ou não ter significado nada.
Restava uma pergunta final: por que nenhum dos pilotos percebeu que sua velocidade no ar estava muito baixa e eles estavam descendo abaixo da rota de planagem? Afinal, os indicadores de velocidade no ar de ambos os pilotos incluíam um triângulo de cor magenta proeminente que representava a velocidade de aproximação calculada, e eles foram ensinados a não deixar a velocidade cair abaixo desse triângulo.
Embora a investigação tenha apenas declarado que eles não monitoram sua velocidade no ar, o conhecimento moderno da maneira como os humanos interagem com a automação nos dá uma possível resposta para o porquê.
Como os dois pilotos pensaram que o autothrottle estava no modo Speed, onde manteria a velocidade no ar automaticamente, eles provavelmente confiaram tanto nele que nunca verificaram se ele estava fazendo seu trabalho.
Mesmo nas poucas semanas em que voaram no A320, é possível que eles tenham ficado tão convencidos da confiabilidade dos sistemas de luz automática que relaxaram a guarda exatamente quando a vigilância era mais necessária. Acidentes posteriores envolvendo uma ampla variedade de tipos de aeronaves mostraram que este é um fenômeno comum - aquele que os pilotos precisam ser especificamente ensinados a combater.
Até o fim, o sindicato dos pilotos de linha aérea insistiu que dois capitães tão experientes como Gopujkar e Fernandez não teriam cometido erros tão elementares, e que uma grande falha no computador deve ter causado tanto a entrada no Open Descent quanto o fracasso do o segundo diretor de voo deve desligar. Eles não tentaram explicar por que nenhum dos pilotos notou a queda da velocidade do ar e simplesmente adicionaram o empuxo manualmente.
O juiz Bhat finalmente decidiu que a causa provável do acidente foi uma falha dos pilotos em avaliar o perigo em que seu avião estava ao afundar em direção ao solo, e sua conseqüente falha em tomar uma ação decisiva até que fosse tarde demais.
A esta conclusão, o governo indiano acrescentou que muito provavelmente o capitão Gopujkar havia selecionado acidentalmente 700 pés com o botão de altitude em vez do botão de velocidade vertical, e que esse erro, junto com a falha em desligar o outro diretor de voo, foram os principais fatores que contribuíram para o acidente. Os sindicatos de pilotos protestaram que não havia evidências de que Gopujkar realmente tivesse feito isso, mas também não havia evidências de sua teoria alternativa.
Hoje, mais de 30 anos após o acidente, é possível olhar para trás em um contexto diferente do que estava disponível para aqueles que trabalharam e discutiram sobre ele em 1990. Alguns dos argumentos envelheceram melhor do que outros.
Pouco mais de um ano após a publicação do relatório final do voo 605 da Indian Airlines, outro Airbus A320 novo em folha caiu nas montanhas perto de Estrasburgo, França. O voo 148 da Air Inter provaria ser o terceiro incidente mortal no debate em andamento sobre o Airbus A320, já que muitos dos mesmos problemas que levaram à queda do voo 605 pareciam ter aparecido novamente.
O erro instigante que levou à queda do voo 148 ocorreu quando o capitão acidentalmente entrou em uma velocidade vertical alvo em vez de um ângulo de trajetória de voo alvo. Sem perceber que o modo vertical foi definido como Velocidade vertical e não Ângulo da trajetória de voo, ele inseriu “33” pretendendo que fosse um ângulo de -3,3 graus, mas foi lido como -3.300 pés por minuto.
Nenhum dos pilotos percebeu sua taxa de descida excessiva até que fosse tarde demais, e o avião voou para uma montanha, matando 87 dos 96 passageiros e tripulantes. Os dois pilotos naquele voo tinham ainda menos experiência combinada do que Gopujkar e Fernandez.
Eles também não foram os primeiros a cometer esse erro exato: em 1988, um A320 com uma companhia aérea não especificada pousou quase 5 quilômetros antes da pista de Gatwick em Londres depois que um dos pilotos tentou entrar em um ângulo de trajetória de voo de 3 graus enquanto ainda estava no modo de velocidade vertical.
Todos esses incidentes de confusão de modos no A320 alimentaram as críticas à sua tecnologia de orientação de voo e a todos os modos que a acompanhavam, que muitas pessoas consideravam confusos demais.
Parecia haver muitos casos extremos, muitas maneiras diferentes de entrar em modos indesejados, muita arquitetura de software obscura que apenas alguns engenheiros entendiam. A crítica certamente não era injustificada - em seu estado original, havia sérios problemas com a interface do usuário do A320 que tornava mais difícil perceber quando ocorriam alterações de modo indesejadas.
Mas o fator real por trás de todos esses acidentes e quase acidentes provavelmente não foi nada mais do que inexperiência. Todos os pilotos envolvidos nos incidentes tiveram muito pouco tempo no A320. Embora fossem aviadores experientes, como os sindicatos de pilotos indianos corretamente apontaram, muito dessa experiência não se traduziu bem no Airbus A320.
Demorou para os pilotos se acostumarem com o comportamento dos novos sistemas, uma vez que nunca haviam visto nada semelhante antes. Depois que os pilotos ao redor do mundo ganharam mais experiência em aeronaves fly-by-wire, os acidentes causados pelo manuseio incorreto da automação do A320 pararam de acontecer.
Embora tenha tido um início difícil, o A320 alcançou um recorde de segurança melhor do que a maioria dos tipos de aeronaves tradicionais. E, embora tenha havido alguns problemas, nenhum Airbus já travou por causa do tipo de falha de computador que os céticos temiam profundamente.
O fato de que o A320 tem um bom histórico de segurança hoje não deve ser considerado um dado adquirido, entretanto. Como resultado da queda do voo 605, uma série de esforços de segurança foram iniciados para evitar erros da tripulação ao usar os sistemas de orientação de voo.
Antes do acidente, a Administração Federal de Aviação dos Estados Unidos não tinha regras em vigor sobre como esses sistemas deveriam ser projetados. Como resultado do acidente, a FAA emitiu um novo regulamento descrevendo os requisitos mínimos que um sistema de orientação de voo deve atender, incluindo que todas as informações devem ser apresentadas de "maneira clara e inequívoca" e "permitir a consciência da tripulação de voo, dos efeitos no avião ou sistemas resultantes de ações da tripulação de voo; que o “comportamento operacionalmente relevante” do sistema “deve ser previsível; ”E que os sistemas devem permitir que os pilotos“ gerenciem os erros ”para que esses erros não saiam do controle".
Além disso, a Airbus fez várias alterações no A320. O visor de velocidade no ar agora é mais fácil de ler; agora há um aviso sonoro que alertará os pilotos se a velocidade deles for muito baixa; o modo vertical agora reverterá de descida aberta para velocidade vertical se a velocidade da aeronave cair abaixo do valor de aproximação normal; e selecionar uma nova altitude no modo ALT * agora ativará o modo de Velocidade Vertical em vez de Open Descent ou Open Climb.
Essas mudanças impediram efetivamente que as tripulações de voo entrassem acidentalmente no modo de descida aberta enquanto estavam perto do solo e tornaram muito mais fácil perceber se isso acontecesse de qualquer maneira.
Juntamente com todas essas modificações, a equipe que investigou o acidente emitiu nada menos que 62 recomendações destinadas a melhorar a segurança do A320 e da aviação indiana de forma mais ampla, a maioria das quais foi aceita pela Diretoria Geral de Aviação Civil da Índia.
A importância da queda do voo 605 da Indian Airlines está no fato de que foi, segundo algumas medidas, o primeiro "acidente moderno".
Embora o número geral de acidentes esteja diminuindo, uma proporção maior de acidentes nos últimos anos está relacionada às interações entre os pilotos e formas sofisticadas de automação. Este não é apenas um problema do Airbus; na verdade, a Airbus aprendeu sua lição, e o problema agora é mais agudo com a Boeing, que só recentemente seguiu seus passos.
Muitos paralelos podem ser traçados entre o voo 605 da Indian Airlines e a queda do voo 214 da Asiana Airlines em 2013. Um capitão em treinamento no Boeing 777 cometeu um erro ao usar um sistema de orientação de voo automatizado, permitindo que seu erro saísse de controle, e depois deixou de avaliar como as mudanças de modo resultantes afetaram a capacidade do avião de ajudá-lo quando ele tentou se recuperar de uma situação de baixa velocidade e altitude.
Os nomes dos modos eram diferentes, mas em muitos aspectos a sequência de eventos era a mesma. A lição é que, no final do dia, sempre haverá pilotos inexperientes trabalhando com esses sistemas de autoflight avançados, e é trabalho do fabricante garantir que esses sistemas cumpram a promessa de tornar os aviões mais fáceis de voar.
Edição de texto e imagem por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos)
Com Admiral Cloudberg, ASN e baaa-acro.com - As imagens são obtidas do Bureau of Aircraft Accidents Archives, da Airways Magazine, de Sean d'Silva, do Google, da FAA e do crashdehabsheim.net.
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