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Em 11 de julho de 1983, um Boeing 737 da TAME se acidentou quanto voava em uma rota doméstica do Aeroporto Internacional de Quito para o Aeroporto de Cuenca, colidiu com uma colina durante a aproximação final, a apenas 1,6 km de seu destino final, matando todas as 119 pessoas a bordo.
O acidente foi o primeiro e mais mortal da história da TAME e continua sendo o acidente de avião mais mortal da história do Equador. Uma investigação determinou mais tarde que o avião caiu devido a falta de experiência da tripulação de voo no modelo de aeronave.
Aeronave
A aeronave envolvida no acidente era o Boeing 737-2V2 Advanced, prefixo HC-BIG, da TAME Ecuador (foto acima), fabricado em 1981, que fez seu primeiro voo em 11 de junho daquele ano e era equipado com motores Pratt & Whitney tipo JT8D-17.
Quando a Boeing o entregou, estava registrado como N8283V, mas quando chegou à frota da TAME em outubro do mesmo ano, seu registro mudou para HC-BIG. A aeronave foi batizada de "Ciudad de Loja" no momento da entrega à TAME. Foi o único Boeing 737 operado pela companhia aérea.
O avião era pilotado pelo capitão Jorge Peña e um primeiro oficial não identificado. No total, haviam 1119 pessoas a bordo, sendo 111 passageiros e oito tripulantes, que vieram do Equador, da Colômbia e dos Estados Unidos.
Voo e acidente
Na manhã de 11 de julho de 1983, a aeronave decolou do Aeroporto Internacional Mariscal Sucre, em Quito, para um voo doméstico com destino ao Aeroporto Mariscal Lamar de Cuenca com 111 passageiros e oito tripulantes.
A aeronave encontrou condições de neblina durante a aproximação final ao Aeroporto Mariscal Lamar, mas as condições meteorológicas daquele dia foram relatadas como claras. A tripulação entrou em contato com a torre de controle de Cuenca para obter permissão para pousar o avião, que foi concedida.
Durante os minutos finais do voo, os pilotos estavam distraídos durante uma conversa (supostamente discutindo problemas trabalhistas na TAME) e não sabiam que o avião estava voando perigosamente baixo em direção a uma montanha. Além disso, ao mesmo tempo, eles estavam experimentando alguns dos controles e sistemas da aeronave.
Segundos antes de o avião atingir a montanha e a 1 milha (1,6 km; 0,87 nm) do aeroporto, o Sistema de Alerta de Proximidade do Solo (GPWS) foi ativado, anunciando uma colisão iminente no terreno e soando um alarme.
O capitão e o primeiro oficial tentaram sair da montanha aplicando potência total nos motores e fazendo uma subida íngreme, mas era tarde demais. O jato raspou o pico da colina Bashún (que dá para a pista do aeroporto Marsical Lamar), explodiu e escorregou para dentro de uma ravina; não houve sobreviventes.
Dois minutos depois que o sinal do avião foi perdido da tela do radar, o controle de tráfego aéreo (ATC) de Cuenca declarou emergência. No dia seguinte, aeronaves de busca e equipes de resgate chegaram à última posição conhecida do avião. Devido ao afastamento e à dificuldade de acesso ao local do acidente, o pessoal de resgate demorou várias horas para chegar ao local.
"Rota da Morte"
A catástrofe ocorreu no que é conhecido no Equador como a rota da morte, onde, desde 1976, ocorreram cinco acidentes graves. Em agosto daquele ano, um avião Vicker Viscount desapareceu com 57 ocupantes. Um ano depois, outra aeronave caiu ao solo por motivos desconhecidos com 52 pessoas a bordo.
Em dezembro de 1977, um visconde Vicker também caiu perto de Cuenca, matando 25 pessoas. Finalmente, em 29 de abril, um Caravelle se dividiu em dois, em uma área próxima a Guayaquil, com um total de sete mortos.
Um dos casos mais espetaculares em que um avião explodiu no ar ocorreu na Espanha em dezembro de 1972, quando um Convair Coronado da empresa Spantax explodiu com 155 pessoas a bordo.
O avião, que transportava um grupo de turistas alemães, explodiu pouco depois de decolar do aeroporto Los Rodeos, em Santa Cruz de Tenerife.
Investigação
Temores iniciais de uma possível sabotagem foram avançados pelas autoridades da aviação civil depois que uma estação de rádio relatou testemunhas de uma explosão no ar. Durante a investigação, isso foi descartado devido à falta de evidências. As autoridades civis da aviação iniciaram uma investigação, com a cooperação da Boeing, Pratt & Whitney e do National Transportation Safety Board (NTSB) dos Estados Unidos.
Os resultados da investigação foram apresentados vários meses depois e concluíram que o erro do piloto foi uma causa direta do acidente.
Vários fatores foram identificados: o treinamento dos pilotos não foi entregue corretamente pela TAME para o Boeing 737-2V2 Advanced, a tripulação não estava totalmente familiarizada com os controles da aeronave e a tripulação estava distraída ao tentar localizar a pista em meio a nevoeiro pesado como consequência, o avião caiu abaixo da altitude mínima segura em uma região montanhosa com a tripulação ignorando os comandos de voz do radar de proximidade até segundos antes do impacto.
Em 11 de julho de 1979, o avião Fokker F-28 Fellowship 1000, prefixo PK-GVE, da Garuda Indonesia Airways (foto acima), realizava o voo doméstico na Indonésia, do Aeroporto Talang Betutu, em Palembang, para o Aeroporto Internacional Polonia (agora Base Aérea de Soewondo), em Medan, levando a bordo 57 passageiros e quatro tripulantes.
A aeronave partiu de Palembang 80 minutos antes do horário previsto e foi liberada para uma aproximação à pista 05 no aeroporto de Medan. Foi solicitado à tripulação da aeronave relatar a passagem do farol não direcional (NDB) "ON" a 2.500 pés (760 m). O piloto então relatou que estava mantendo uma altura de 9.300 pés (2.800 m), pois o NDB não era confiável.
O controlador de aproximação então pediu que eles mantivessem aquela altura até depois de passarem pelo NDB. O piloto então relatou que eles estavam a 6.000 pés (1.800 m).
A aeronave atingiu o vulcão Monte Sibayak de 7.200 pés de altura (2.200 m) a 5.560 pés (1.690 m), matando todas as 61 pessoas a bordo.
A investigação determinou que, por razões desconhecidas, a tripulação iniciou a descida prematuramente e continuou a aproximação abaixo do planeio, resultando em um voo controlado para o terreno. A falta de visibilidade foi considerada como fator contribuinte.
Em 23 de julho de 1983, um dos maiores momentos da aviação canadense ocorreu na zona rural de Gimli, Manitoba, quando um Boeing 767 impotente, sem combustível e sem tempo, fez um pouso de emergência decisivo em uma pista desativada transformada em pista de arrancada. Enquanto os pilotos de fim de semana assistiam incrédulos, o jato largo deslizou até parar em uma nuvem de fumaça, ocupando o divisor central, milagrosamente inteiro. Sessenta e nove passageiros e tripulantes desembarcaram sem nenhum ferimento grave. Os pilotos se tornaram heróis instantâneos, assim como o próprio avião, que voaria por mais 25 anos sob o apelido de “Gimli Glider”. Mas como um Boeing 767 novinho em folha pilotado por dois pilotos experientes da Air Canada simplesmente ficou sem combustível? A história de como o voo 143 decolou sem combustível suficiente foi recontada várias vezes, mas geralmente incorretamente.
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Uma imagem promocional do Boeing 767, apresentando o Monte Rainier (Foto: Seattle Municipal Archives)
Em setembro de 1982, o primeiro Boeing 767 entrou em serviço com a United Airlines, marcando a chegada de uma nova era para o maior fabricante de aviões da América. O 767 foi o primeiro jato bimotor de fuselagem larga da Boeing e seu primeiro jato de fuselagem larga a apresentar um cockpit para dois tripulantes, eliminando o engenheiro de voo. Apesar dos protestos de alguns sindicatos de pilotos, o terceiro tripulante havia sido substituído por um banco de computadores, um passo possibilitado pelo ritmo vertiginoso do progresso tecnológico no campo da aviônica.
Alguns países, como a Austrália, insistiram que o 767 deveria ter um engenheiro de vôo, mas a maioria reconheceu que o terceiro tripulante era desnecessário. Entre o último grupo estava o Canadá, cuja transportadora de bandeira encomendou 12 Boeing 767 em uma configuração de dois tripulantes, com entregas planejadas ao longo de 1983 e 1984.
Em julho de 1983, quatro dos 767 da Air Canada já estavam em serviço, incluindo um registrado como C-GAUN, que saiu da linha de montagem no início daquele ano e foi entregue em março. Era um avião comum em todos os aspectos, sem nada que prenunciasse seu futuro estrelato.
C-GAUN, a aeronave envolvida no acidente, vista aqui em 1985 (Foto: Ted Quackenbush)
Na noite de 22 de julho daquele ano, C-GAUN chegou a Edmonton, Alberta, após um voo de Toronto e estacionou no pátio durante a noite. Durante a escala, um técnico embarcou no avião para realizar verificações de rotina e corrigir quaisquer discrepâncias mecânicas, garantindo que o avião estivesse em boas condições de funcionamento antes de sua próxima rodada de voos pela manhã. Mas, ao inspecionar a cabine, o técnico percebeu que algo estava errado: apesar de a energia estar ligada, os três medidores de combustível do avião estavam em branco.
Os medidores de combustível do 767, localizados no painel superior entre os dois pilotos, exibem o peso do combustível nos tanques esquerdo, direito e central do avião. Sensores nos tanques medem a quantidade de combustível e transmitem essa informação ao processador central de quantidade de combustível, um computador que converte as leituras do sensor em várias unidades exigidas por outros sistemas da aeronave, incluindo os medidores de combustível.
Essas informações são processadas e transmitidas aos medidores por meio de dois canais de dados redundantes, designados canal 1 e canal 2, cada um dos quais é capaz de fornecer os dados por conta própria caso o outro falhe. Portanto, era bastante incomum que os medidores de combustível ficassem em branco, uma vez que qualquer falha em qualquer um dos canais não deveria afetar sua capacidade de exibir a quantidade de combustível. No entanto, Conrad Yaremko, o técnico em Edmonton, tinha visto esse tipo de falha antes, em um Air Canada 767 duas semanas antes, em 5 de julho, e ele se lembrou do que havia feito para consertá-lo.
Usando o equipamento de teste embutido no sistema, ou BITE, Yaremko conseguiu descobrir que havia uma falha no canal 2 do processador de quantidade de combustível. Por alguma razão, isso estava fazendo com que os medidores ficassem em branco quando não deveria ter afetado sua operação. Mas, como fez em 5 de julho, Yaremko conseguiu resolver o problema desligando os disjuntores de ambos os canais e, em seguida, redefinindo o disjuntor apenas para o canal 1. Com o canal 2 com defeito agora off-line, os dados passaram pelo canal 1 sem problemas e os medidores voltaram à vida.
Havia claramente um problema com o processador, que Yaremko sentiu que precisava ser substituído, mas não havia nenhum em estoque, então a substituição teria que ser adiada. Yaremko, portanto, colocou uma etiqueta de papel ao redor do disjuntor do canal 2 estourado, colocou um cartaz “ver diário de bordo” acima dos medidores de combustível, e escreveu no registro técnico, “I001 — @ SERVICE CHECK — FOUND FUEL QTY IND. EM BRANCO — CH 2 @ FALHA — QUANTIDADE DE COMBUSTÍVEL 2 C/B PULLED & ETIQUETADO — GOTEJAMENTO DE COMBUSTÍVEL NECESSÁRIO ANTES DE DEP. VEJA MEL 28–41–2.”
A referência ao “MEL 28–41–2” invocou o capítulo relevante da Lista de Equipamentos Mínimos do avião, ou MEL - um documento mantido a bordo da aeronave que lista os sistemas que devem estar operacionais para decolar e fornece instruções para medidas adicionais de segurança a serem tomadas quando determinados sistemas não estiverem funcionando.
No caso do sistema indicador de quantidade de combustível, era permitido voar com um canal do processador inoperante, desde que os medidores estivessem funcionando e fosse feita uma verificação manual dos níveis de combustível para compensar a perda da redundância outrora fornecida pelo segundo canal. A entrada no diário de bordo lembraria as tripulações subsequentes de que esta disposição MEL estava em vigor até que um processador substituto pudesse ser adquirido.
Quando a tripulação de voo seguinte chegou na manhã seguinte, Yaremko ainda estava de serviço e foi capaz de informar o novo capitão John Weir sobre a natureza do problema. Foi durante essa conversa que ocorreu o primeiro de uma longa série de mal-entendidos. Apesar de quase tudo ter sido transmitido corretamente, Weir afastou-se da conversa com a impressão equivocada de que o avião voava nestas condições desde que saiu de Toronto no dia anterior, quando na verdade o problema no medidor de combustível só apareceu em solo após sua chegada a Edmonton.
O capitão Weir e seu primeiro oficial posteriormente voaram com o avião para Ottawa e daí para Montreal, sem problemas. A cada parada, os pilotos e engenheiros de solo trabalhavam juntos para realizar um teste manual de “gotejamento de combustível” para verificar novamente a quantidade de combustível nos tanques e, a cada vez, nenhuma discrepância foi observada. O turno de Weir terminou no Aeroporto Internacional Dorval de Montreal e, junto com seu primeiro oficial, ele caminhou até o estacionamento, onde encontrou o capitão Robert “Bob” Pearson, que assumiria o comando do C-GAUN pelo resto da tarde. Foi durante essa conversa no estacionamento que ocorreu um segundo mal-entendido.
Mapa e linha do tempo de eventos selecionados que levaram ao acidente
O que exatamente foi dito durante essa discussão foi motivo de alguma controvérsia, mas o capitão Pearson teve a impressão de que não apenas a falha no medidor de combustível estava presente desde que o avião deixou Toronto no dia 22, mas que os próprios medidores também estavam em branco durante esse período. Weir também mencionou que o “teste de gotejamento” manual era necessário para verificar a quantidade de combustível - presumivelmente ele quis dizer que era exigido pelo MEL, mas de acordo com seu mal-entendido anterior, Pearson acreditava que essa era a única maneira de Weir saber quanto combustível havia a bordo. Como resultado, ele esperava ver os medidores de combustível em branco ao embarcar no avião.
Enquanto isso, um engenheiro de solo, Jean Ouellet, foi enviado pelo despacho da Air Canada para realizar o teste de gotejamento de combustível antes da próxima partida programada do C-GAUN. Ao chegar, ele notou a entrada do registro de Yaremko, bem como o disjuntor desligado. Ele havia passado recentemente por um treinamento sobre o processador de quantidade de combustível e imediatamente suspeitou que havia mais do que uma falha no canal 2 - afinal, se apenas um canal estava quebrado, por que os medidores de combustível foram encontrados em branco em Edmonton?
Para verificar o diagnóstico de Yaremko, ele empurrou o disjuntor do canal 2, o que imediatamente fez com que os medidores de combustível ficassem em branco. Ele então realizou o teste BITE, que novamente indicou uma falha. Como Yaremko, ele decidiu que o processador precisava ser substituído, mas não encontrou nenhum em estoque. Puxando o diário de bordo, ele escreveu: “QUANTIDADE DE COMBUSTÍVEL. IND. U/S SUSPECT PROCESSOR UNIT AT FAULT PN 28–40–563 NIL STOCK.”
Mas antes que ele pudesse ir mais longe, ele foi chamado de volta para fora da aeronave para ajudar a realizar a verificação de gotejamento - no processo, esquecendo-se de retornar os disjuntores às suas posições originais. Quando o capitão Pearson e seu primeiro oficial Maurice Quintal chegaram à cabine minutos depois, encontraram os medidores de combustível em branco, o que era, coincidentemente, exatamente o que esperavam.
Ao revisar o diário de bordo, Pearson notou a entrada de Yaremko, que dizia “FOUND FUEL QTY IND. EM BRANCO." Não havia nada na entrada para alertá-lo sobre o fato de Yaremko ter feito os medidores funcionarem novamente antes de o avião partir de Edmonton. De acordo com Pearson, ele então consultou a entrada MEL indicada por Yaremko e descobriu que proibia o despacho do avião a menos que pelo menos dois dos três medidores de combustível estivessem funcionando. Mas se esse fosse realmente o caso, como o avião voou de Toronto para Edmonton para Ottawa para Montreal sem medidores de combustível funcionando, como ele acreditava incorretamente que tinha feito?
Nesse ponto, os pilotos e os engenheiros de solo começaram o teste de gotejamento para verificar quanto combustível havia realmente nos tanques. Isso exigia a retirada de um “bastão” na parte inferior de cada tanque de combustível, que indicava a profundidade do combustível em centímetros. Por meio de uma tabela de valores fornecida ao pessoal da manutenção, esse valor poderia ser convertido em volume em litros, unidade utilizada pelos abastecedores. Uma nova conversão de litros para quilogramas seria necessária para fornecer a quantidade de combustível aos pilotos, que estavam muito mais preocupados com o peso do combustível do que com seu volume.
Esse sistema era um tanto único, pois todos os outros tipos de avião da frota da Air Canada usavam unidades diferentes. Tudo, exceto os 767s, tinha medidores de combustível que liam em libras, e os medidores de gotejamento em outros aviões da Air Canada variavam em polegadas, galões americanos e galões imperiais, dependendo do tipo de aeronave. Os 767s foram os primeiros modelos totalmente novos a entrar em serviço com a companhia aérea desde que o Canadá iniciou oficialmente sua transição de medidas imperiais para métricas no final dos anos 1970, e o governo canadense, que era dono da Air Canada, insistiu mais ou menos que os 767s fossem encomendados com medidores métricos sempre que os padrões internacionais os exigissem.
Na prática, é claro, isso significava muito pouco - na verdade, os únicos sistemas no avião que eram métricos eram os medidores de combustível e os medidores de combustível. Isso era consistente com a prática da indústria na maior parte do mundo ocidental, onde o uso de padrões iniciais desenvolvidos na Grã-Bretanha e nos Estados Unidos levou à aceitação quase universal de pés, milhas náuticas e nós como medidas padrão de altitude, distância e velocidade na aviação.
Naquela época, apenas a China e a União Soviética usavam unidades métricas para essas medições, e ainda é o caso hoje. Mas os padrões internacionais exigiam o uso de unidades métricas ao medir o peso da aeronave e a quantidade de combustível, então a Air Canada começou sua transição para o métrico, como era, encomendando os 767 com medidores de combustível métricos que liam o peso do combustível em quilogramas
O Capitão Bob Pearson (Foto via Air Canada)
Em circunstâncias normais, a conversão de litros para quilogramas - ou para libras - e vice-versa seria realizada automaticamente pelo computador de vôo. Na verdade, a única vez que um engenheiro ou um piloto teria que fazer isso manualmente seria durante uma verificação de gotejamento de combustível, o que só ocorreria se houvesse algum problema com o sistema de indicação de quantidade de combustível. Na Air Canada, nem as tripulações nem os engenheiros de solo foram treinados para fazer esses cálculos, nem estava claro quem era o responsável em primeiro lugar.
Mesmo assim, a primeira parte da verificação de gotejamento ocorreu sem problemas - após a retirada dos bastões, foram obtidas medidas de 64 centímetros e 62 centímetros para os tanques esquerdo e direito, respectivamente. O tanque central estava vazio, o que era normal em voos domésticos. Os dois engenheiros de solo, Jean Ouellet e Rodrigue Bourbeau, consultaram então a tabela de conversão e chegaram aos valores de 3.924 e 3.758 litros para os dois tanques, totalizando 7.682 litros de combustível a bordo do avião.
Agora alguém precisava converter esse valor em quilogramas para que os pilotos pudessem calcular quanto combustível precisariam adicionar para a próxima viagem, que seria o voo 143 para Ottawa e Edmonton. Por recomendação do capitão Weir, Pearson pretendia aumentar o combustível suficiente para voar até Edmonton, para o qual calculou que precisaria de 22.300 quilos. Para chegar à quantidade de combustível que precisaria solicitar aos abastecedores, ele precisou subtrair a quantidade já nos tanques do total de 22.300 kg. Mas quantos quilos havia em 7.682 litros de combustível? Ninguém sabia de antemão como descobrir, então eles decidiram pedir ao abastecedor o fator de conversão. O abastecedor respondeu que, segundo sua documentação, o fator de conversão era 1,77.
Só havia um problema: esse era o fator de conversão entre litros e libras, não litros e quilogramas. Na verdade, o abastecedor acreditava que todos os aviões da Air Canada registravam a quantidade de combustível em libras, e ele não havia sido informado de que os 767s - e apenas os 767s - mediam o combustível em quilogramas. Ele normalmente não precisava saber disso, já que seu trabalho era bombear combustível até que os pilotos lhe dissessem para parar.
Da mesma forma, os pilotos e engenheiros de solo não sabiam que o abastecedor acabara de fornecer o fator de conversão errado e presumiram que o abastecedor queria dizer que um litro de combustível pesava 1,77 kg, quando na verdade pesava 1,77 libras. Um pouco de pensamento crítico teria disparado o alarme - afinal, o combustível é menos denso que a água e um litro de água pesa um quilo, então, logicamente, um litro de combustível deve pesar menos de um quilo. De fato, o fator de conversão adequado foi de aproximadamente 0,8. Mas, por alguma razão, ninguém percebeu essa discrepância.
Armado com o que ele pensava ser o fator de conversão adequado, o engenheiro de solo Bourbeau tentou multiplicar 7.682 por 1,77 usando a multiplicação à mão em um pedaço de papel, mas logo ficou atolado nos números. Enquanto o primeiro oficial Quintal tentava ajudá-lo, o engenheiro Ouellet também tentou várias vezes fazer as contas de forma independente, mas desistiu depois que ficou sem papel.
Depois de muita discussão, Quintal e Bourbeau finalmente chegaram a uma resposta: havia 13.597 quilos de combustível no avião, ou assim eles pensavam. O capitão Pearson verificou novamente os cálculos em sua calculadora mecânica apenas para ter certeza e confirmou que estavam corretos. De fato, a matemática deles estava certa, mas as unidades estavam erradas: o combustível a bordo pesava 13.597 libras, não 13.597 quilos.
Sem saber desse enorme erro, o capitão Pearson subtraiu 13.597 de 22.300 para chegar a um valor de 8.703 quilos adicionais de combustível necessário para a viagem a Edmonton. Como o abastecedor precisava saber quantos litros colocar, a tripulação converteu 8.703 quilos de volta em litros. Usando novamente o mesmo fator de conversão errado, eles dividiram 8.703 por 1,77 para chegar a um volume de combustível necessário de 4.916 litros. Esse valor era então entregue ao abastecedor, que, após obter a concordância da tripulação, arredondava para 5.000 litros e bombeava o combustível solicitado nos tanques.
Comparação dos cálculos feitos pela tripulação X os cálculos corretos
Claro, os números “8.703” e “4.916” na verdade não tinham sentido, porque foram obtidos subtraindo libras de quilogramas, o que não pode ser feito. Na verdade, uma libra é um pouco menos que meio quilo, então a carga original de combustível era cerca de metade do que eles calcularam. Isso fez com que eles chegassem a uma carga de combustível adicional necessária com metade do tamanho do que era realmente necessário, que eles então dividiram pelo fator de conversão errado novamente, agravando o erro uma segunda vez.
O resultado foi que o abastecedor acrescentou menos de um quarto do combustível necessário - na verdade, eles precisavam de cerca de 20.200 litros adicionais, não 5.000. E contabilizando o combustível que já estava nos tanques, ficaram com um total de 10.146 quilos de combustível a bordo, dos 22.300 quilos necessários para a viagem. A matemática realmente funciona muito bem para mostrar que 10.146 quilos é igual a 22.300 libras. Eles tinham a quantidade “certa” de combustível, apenas nas unidades erradas.
Essa discrepância seria óbvia se os medidores de combustível estivessem funcionando, mas não estavam. E embora o MEL tenha declarado claramente que era proibida a partida sem medidores de combustível funcionando, ninguém parecia estar reconhecendo esse fato. Pearson argumentaria mais tarde que um mecânico disse a ele que o avião foi declarado apto para serviço pela Central de Manutenção, enquanto o restante dos presentes, incluindo o primeiro oficial Quintal e os engenheiros Ouellet e Bourbeau, não mencionaram ter discutido o conteúdo do MEL.
De qualquer forma, independentemente do que foi dito ou não, Pearson teve a impressão de que o avião estava voando sem medidores de combustível desde ontem e que, se fosse esse o caso, alguém com mais autoridade do que ele deveria ter autorizado. Todos os outros aparentemente concordaram com isso sem questionar.
O alcance que a tripulação achava que tinha versus o alcance que realmente tinha
No momento em que tudo foi dito e feito, o voo 143 da Air Canada recuou do portão com metade do combustível necessário, sem medidores de combustível funcionando e dois pilotos alegremente inconscientes de que estavam cometendo um erro colossal.
No entanto, o avião tinha combustível suficiente para chegar a Ottawa, o que fez sem incidentes. Alguns passageiros desembarcaram, outros embarcaram e um mecânico voltou a mexer nos medidores de combustível. Ele puxou o disjuntor do canal 2 do processador de combustível, não observou nenhuma mudança e o colocou de volta. A tripulação também realizou outra verificação de gotejamento de combustível, conforme exigido.
Desta vez, os abastecedores deram a eles um fator de conversão de 1,78, a diferença de 0,01 presumivelmente devido à temperatura local. Esse fator de conversão ainda estava errado pelos mesmos motivos de antes e, mais uma vez, a tripulação fez a matemática correta usando as constantes erradas, chegando a um total de combustível completamente incorreto, mas mais ou menos o que esperavam. Finalmente, já com 61 passageiros e 8 tripulantes a bordo, o voo 143 partiu de Ottawa com destino a Edmonton, seus pilotos ainda não sabiam que não tinham combustível suficiente para chegar lá.
Um Boeing 767 da Air Canada em voo de cruzeiro (Imagem via Alan Fole)
Por algum tempo, o voo 143 cruzou normalmente acima de Ontário e em Manitoba, queimando lentamente suas reservas de combustível até ficar sem fumaça. Normalmente, um aviso de pouco combustível teria acendido para avisá-los quando eles tivessem 45 minutos de combustível restantes, mas nunca acendeu, porque o sistema de aviso recebeu suas informações de quantidade de combustível do mesmo processador defeituoso que os medidores de combustível. Navegando a 41.000 pés, conversando com um engenheiro da Air Canada sobre os sistemas do novo 767, os pilotos não tinham ideia de que estavam a minutos de secar.
Portanto, foi uma surpresa total quando a bomba de combustível esquerda, já sugando o ar, emitiu um aviso de baixa pressão de combustível quando o avião passou sobre o leste de Manitoba. Assim que o aviso apareceu, no entanto, o motivo deve ter sido evidente: devido aos medidores de combustível inoperantes e às dificuldades para calcular a carga de combustível, a causa mais sensata para o aviso foi a falta de combustível. Isso foi confirmado momentos depois, quando a bomba de combustível direita independente também emitiu um aviso de baixa pressão de combustível.
Reconhecendo que estava enfrentando uma emergência grave, o capitão Pearson imediatamente decidiu desviar para o aeroporto principal mais próximo. Nesta parte do país, só poderia ser Winnipeg - outras opções eram decididamente limitadas, dado que o terreno sob o avião consistia no Escudo Canadense vazio, seguido pela imensa extensão do Lago Winnipeg, nenhum dos quais oferecia muito em termos de aeroportos ou pistas. Com isso em mente, os pilotos informaram ao controle de tráfego aéreo sua intenção de desviar para Winnipeg, obtiveram permissão para virar para o sul em direção ao aeroporto e começaram uma descida relativamente calma de 41.000 pés.
Infelizmente, a ilusão de controle não durou muito. Os pilotos mal haviam começado o desvio quando o motor esquerdo, sem combustível, queimou abruptamente. Pouco tempo depois, com o avião ainda a 65 milhas náuticas de Winnipeg e descendo 35.000 pés, o motor direito fez o mesmo.
RAT (Ram Air Turbine) em um Boeing 767
Apenas cinco minutos após o primeiro sinal de problema, o capitão Pearson e o primeiro oficial Quintal se viram em uma emergência quase sem precedentes. Em 1983, não havia procedimento prescrito para voar e pousar sem motores. Para piorar a situação, a falta de combustível necessariamente precipitou uma perda quase total de energia elétrica, que apagou a maioria dos instrumentos dos pilotos.
Tudo o que restou foram alguns backups analógicos básicos: um indicador de atitude de espera, um altímetro, um indicador de velocidade no ar e uma bússola magnética. A situação teria sido ainda pior se não fosse pela implantação da Ram Air Turbine, ou RAT, uma pequena hélice que, em caso de falha de dois motores, cai automaticamente na corrente de ar abaixo do avião, onde gera energia para manter as bombas hidráulicas funcionando. Sem ele, os pilotos seriam incapazes de mover as enormes superfícies de controle do 767.
Um avião sem potência do motor descerá a uma taxa bastante controlável por conta própria - a parte muito mais difícil é acertar o pouso. Deslizar um jato até uma aterrissagem impotente ou “dead-stick” requer muita precisão, pois apenas uma aproximação pode ser tentada e uma descida contínua deve ser feita até a pista sem possibilidade de nivelamento.
Circular para pousar também é difícil, se não impossível, porque fazer curvas fechadas sem potência do motor pode facilmente levar a um estol. Essas realidades prenderam algumas tripulações que anteriormente tentavam pousar grandes aviões sem motores. O alcance de uma aeronave planando está constantemente diminuindo,
O voo 242 da Southern Airways, por exemplo, que perdeu os dois motores em uma tempestade de granizo sobre a Geórgia em 1977, foi forçado a pousar em uma rodovia depois que os pilotos passaram muito tempo indo para um aeroporto que estava fora de alcance. Seguiu-se um acidente catastrófico, matando 72 pessoas. Para evitar o mesmo destino, Pearson e Quintal precisavam conhecer suas opções e tomar uma decisão sábia o mais rápido possível.
Como a matemática forçou a tripulação a tomar uma decisão sobre para onde desviar
Tanto quanto eles sabiam, no entanto, eles teriam apenas duas opções para escolher. De um lado estava Winnipeg, a 65 milhas de distância, com pistas longas e bem conservadas e um conjunto completo de serviços de emergência. Do outro, uma base aérea militar desativada na cidade de Gimli, a cerca de 45 milhas de sua posição, perto das margens do lago Winnipeg. Sugerido como um local de pouso em potencial pelo primeiro oficial Quintal, que já havia servido lá na Força Aérea Real Canadense, o status atual de Gimli era totalmente desconhecido. Tinha duas pistas de 7.200 pés, muito mais curtas que as de Winnipeg; nenhuma garantia de que essas pistas estavam sendo mantidas; e nenhum serviço de emergência que o controle de tráfego aéreo conhecesse. Sua única vantagem era que estava mais perto. A questão, então, era se a distância seria o fator limitante.
O problema agora enfrentado pela tripulação era que eles não tinham indicação direta de sua taxa de descida. O indicador de velocidade vertical havia parado de operar junto com a maioria dos outros instrumentos, forçando o Primeiro Oficial Quintal a calcular o ângulo de descida manualmente usando a altitude e a distância de Winnipeg em vários intervalos regulares.
Enquanto o capitão Pearson mantinha o avião a 220 nós constantes, Quintal repetidamente pedia ao ATC a distância de Winnipeg, anotando sua altitude no momento de cada solicitação. Com um pouco de aritmética básica, ele foi capaz de determinar quantos pés de altitude eles estavam perdendo por milha náutica e, extrapolando essa tendência para o futuro, estimar o alcance restante.
Quando terminou seus cálculos, eles estavam a 33 milhas de Winnipeg e a 12 milhas de Gimli. E por sua estimativa, eles só poderiam planar mais 20 milhas, talvez menos. Os pilotos imediatamente tomaram sua decisão e relataram ao ATC: o vôo 143 estava desviando para Gimli. O Aeroporto Internacional de Winnipeg era visível à distância, pairando tentadoramente no horizonte, mas agora era proibido para eles, e eles não tinham escolha a não ser se afastar.
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Enquanto isso, na cabine, os 61 passageiros, espalhados pelo 767 quase vazio, se preparavam para o pior. Tendo sido inicialmente informados de que estavam desviando para Winnipeg por causa de um problema técnico, os passageiros perceberam a verdadeira gravidade da situação apenas quando os dois motores giraram de repente, deixando a cabine estranhamente silenciosa.
Convencidos de que iriam cair no lago Winnipeg, alguns passageiros começaram a escrever testamentos ou bilhetes para seus entes queridos em qualquer pedaço de papel que encontrassem. Os comissários de bordo fizeram o possível para preparar a cabine, instruindo os passageiros sobre os procedimentos de emergência, embora eles próprios não tivessem ideia do que esperar. Eles certamente não poderiam ter imaginado a bizarra série de eventos que estava prestes a acontecer.
De volta ao cockpit, os pilotos fizeram os últimos ajustes para o iminente pouso de emergência. Depois de completar uma curva para a direita, a base aérea de Gimli apareceu, logo além das margens arenosas do lago. Notavelmente, o RAT não acionava controles não essenciais, como flaps e slats, que aumentam a sustentação e permitem o voo em baixa velocidade, então Pearson sabia que eles teriam que entrar em ação. O que ele não esperava era que o RAT também não fornecesse energia aos atuadores do trem de pouso.
Momentos antes do pouso, Quintal tentou abaixar o trem de pouso, mas ao puxar a alavanca nada aconteceu. Pensando rapidamente, ele alcançou os interruptores de extensão do trem de pouso alternativo, que contornavam o sistema hidráulico para abaixar o trem de pouso em queda livre, também conhecido como “queda de gravidade”. Ao acionar os interruptores, o pesado trem de pouso principal foi acionado com sucesso com um ruído alto, mas o trem do nariz não.
Nesse instante, o capitão Pearson começou a perceber que eles estavam chegando muito alto. Se ele não perdesse altitude rapidamente, eles ultrapassariam totalmente o aeroporto. Mas se ele colocasse o avião em uma descida íngreme, ele ganharia velocidade demais e eles não conseguiriam parar na pista relativamente curta. Eles precisavam de uma maneira de eliminar o excesso de altura sem aumentar a velocidade. Uma maneira de fazer isso seria fazer um loop de 360 graus, mas Quintal percebeu à primeira vista que, com a taxa de descida atual, já era tarde demais para completar um - eles atingiriam o solo antes de voltar para a pista.
Foi nesse momento que o capitão Pearson ganhou suas listras. Piloto de planador em seu tempo livre, Pearson estava familiarizado com várias técnicas para controlar aeronaves sem motor, incluindo uma manobra particularmente escolhida chamada deslizamento para frente.
Um deslizamento pode ser induzido em qualquer aeronave, virando o nariz em uma direção com o leme, enquanto se inclina na direção oposta com os ailerons para compensar. Isso permite que o avião mantenha seu curso atual enquanto derrapa ou desliza com um lado voltado para o ar que se aproxima e a asa dianteira apontada para o solo. Apontar a lateral da fuselagem para a corrente de ar dessa maneira gera um enorme arrasto que fará com que o avião desça, ao mesmo tempo em que mantém sua velocidade de avanço sob controle.
Isso era exatamente o que Pearson precisava. Informando a Quintal que iria “escapar”, Pearson cruzou seus controles, virando forte para a direita com o leme e forte para a esquerda com os ailerons. O nariz girou para a direita e as asas inclinaram-se bruscamente para a esquerda, fazendo o avião deslizar para a frente de forma assustadora.
Uma animação do voo 143 entrando em seu deslizamento para a frente, do episódio 2 da 5ª temporada de Mayday. Se as declarações dos pilotos forem verdadeiras, o deslizamento foi realmente muito mais acentuado do que isso
Enquanto segurava o avião na rampa, o mundo do capitão Pearson se estreitou até que nada restasse a não ser ele, a soleira da pista e os controles em suas mãos. Voando pelo tato, ele aumentou e diminuiu a quantidade de deslizamento em um esforço contínuo, conduzindo o avião em uma trajetória que o colocaria dentro da zona de toque.
Ele estava tão concentrado que nem percebeu que o trem de pouso dianteiro não estava abaixado e que Quintal folheava freneticamente o Quick Reference Handbook, ou QRH, em busca do procedimento de extensão manual do trem de pouso. E foi só agora, segundos antes do pouso, que de repente eles olharam para cima e perceberam que tinham problemas muito maiores do que um trem de pouso defeituoso: na verdade, a pista deles não era mais uma pista.
Sem o conhecimento de Quintal, a antiga base aérea agora servia a um duplo propósito: uma pista era mantida operacional para uso de um aeroclube local, enquanto a outra havia sido transformada em uma pista de arrancada. Incapazes de ver o equipamento de corrida de longe, os pilotos se alinharam inadvertidamente com a pista de arrancada em vez da pista.
E para piorar as coisas, era sábado - dia de corrida no Gimli Motorsports Park, e o Winnipeg Sportscar Club estava em vigor. Os entusiastas de carros estavam acampados ao longo da pista e em sua extremidade, diretamente no caminho do avião. Mas não havia como voltar atrás agora - Pearson não teve escolha a não ser colocar o avião no chão e torcer para que os redutores saíssem do caminho!
Continuação da animação do Mayday acima durante o pouso e rolamento na pista
No último momento, Pearson saiu da rampa e plantou as rodas na pista, aterrissando perfeitamente dentro da zona de toque, viajando a uma velocidade de mais de 300 quilômetros por hora. Ele imediatamente abaixou o nariz e pisou fundo nos freios, apenas para que o trem de pouso parcialmente estendido desabasse para trás na cavidade da roda. O nariz bateu na pista com um som como um tiro, seguido por mais explosões fortes quando dois pneus estouraram sob a forte frenagem do capitão Pearson. Ele não teve escolha senão colocar os pedais no chão, porque logo à frente dele estavam dois meninos em bicicletas BMX, andando na pista de arrancada, que de repente se viram na mira de um Boeing 767 em alta velocidade.
Foi nesse momento que o nariz do 767 finalmente bateu no guard rail que separava as duas pistas da pista de arrasto e, com um solavanco seguido de muita raspagem infernal, o avião finalmente parou, escarranchado do divisor central com o nariz no chão. Tanto os pilotos quanto os passageiros mal podiam acreditar - contra todas as probabilidades, o voo 143 havia pousado sem causar nenhum arranhão em ninguém.
Os pilotos continuaram usando o restante da pista de arrancada além da área cercada pelos investigadores (Foto: Toronto Star)
Embora o pior do perigo já tivesse passado, uma série de fatores complicaram a evacuação, entre eles um incêndio latente sob a cabine, onde faíscas inflamaram o material de isolamento. A fumaça do incêndio rapidamente encheu a frente da aeronave, onde felizmente poucas pessoas estavam sentadas. No entanto, quando os comissários de bordo abriram as saídas de emergência traseiras, descobriram que a cauda estava tão alta no ar que os escorregadores não tocavam o solo.
Descer por eles era menos como uma diversão escolar e mais como pular do segundo ou terceiro andar de um prédio. Muitos passageiros optaram por usar as saídas sobre as asas, embora os escorregadores nunca tenham sido implantados, uma vez que os comissários de bordo aparentemente não sabiam onde eles estavam - o acidente, na verdade, antecedeu o treinamento abrangente de conversão de aeronaves para comissários de bordo no Canadá.
Apesar dos contratempos, no entanto, a evacuação ocorreu com apenas 10 feridos leves, e os membros do clube esportivo conseguiram apagar rapidamente o incêndio usando extintores reservados para a corrida. Os serviços de emergência logo chegaram da cidade de Gimli, mas para seu grande alívio, havia pouco para eles fazerem – quase todos estavam bem.
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Uma repórter fala em frente ao avião em Gimli (Imagem: Reprodução/CBC)
O sensacional pouso de emergência em Gimli imediatamente ganhou as manchetes nacionais e internacionais, dominando as redes de notícias canadenses por semanas. O capitão Pearson e o primeiro oficial Quintal foram saudados como heróis, ainda mais depois que surgiram informações sobre as ações de Pearson nos momentos anteriores ao pouso, que foram tão fundamentais para o resultado.
Era uma história que parecia estar pronta para Hollywood, com tantos detalhes grandiosos e reviravoltas do destino e da sorte que, na verdade, dava para um cinema melodramático um tanto exagerado, como os espectadores descobriram quando os eventos do voo 143 foram adaptados para a tela prateada em 1995.
Independentemente disso, no entanto, o capitão Pearson garantiu um lugar entre os maiores aviadores do Canadá, e o avião, agora conhecido como Gimli Glider, entre suas aeronaves mais famosas.
Mas recontagens muitas vezes terminam aqui, com o pouso milagroso e o piloto herói que conseguiu. O público fica frequentemente surpreso ao descobrir que nem Pearson nem Quintal foram elogiados pela Air Canada e, de fato, Pearson foi rebaixado por seis meses, enquanto Quintal foi suspenso por duas semanas.
A primeira reação a essa descoberta às vezes é a indignação. Mas sempre houve um outro lado da história do 'Gimli Glider', que não necessariamente diminui a impressão do pouso de emergência, mas prejudica a narrativa que desde então foi construída em torno dele.
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Os relatórios do Conselho de Investigação são lidos de maneira bastante diferente dos relatórios normais de acidentes de aeronaves e geralmente não seguem as diretrizes do Anexo 13 da Convenção de Chicago (Conselho de Inquérito Air Canada 143)
A investigação primária sobre o acidente foi liderada por uma Comissão de Inquérito especialmente montada, chefiada pelo Honorável Juiz George H. Lockwood. Em contraste com as práticas modernas, seu inquérito era tanto uma investigação de segurança quanto uma investigação criminal, já que Lockwood possuía o poder de recomendar o julgamento de qualquer pessoa envolvida.
No final, ele se recusou a fazê-lo, mas se deu ao trabalho de apontar que erros graves foram cometidos antes da partida do voo 143 e, de fato, a maior parte de seu relatório final foi gasto discutindo-os, com apenas detalhes superficiais fornecidos aos eventos do voo em si.
Lockwood também se esforçou para dissipar a noção popular de que o acidente foi causado por uma “confusão métrica”, escrevendo que o sistema métrico não tinha nada a ver com isso, nem ninguém estava tentando converter de métrico para imperial ou vice-versa. O uso do fator de conversão errado ocorreu sem que ninguém ficasse particularmente confuso sobre as unidades. E, de qualquer forma, este foi apenas um dos vários elementos sem os quais o acidente não teria ocorrido.
Na visão de Lockwood, o avião ficou sem combustível porque três camadas de recursos de segurança redundantes falharam, uma após a outra: primeiro os medidores de combustível, depois o requisito de não despachar sem medidores de combustível funcionando e, finalmente, a verificação direta da quantidade de combustível, prescrita pelo MEL. Cada um deles foi analisado separadamente.
A falha dos próprios medidores de combustível foi talvez a mais simples das três. Quando o processador de quantidade de combustível foi enviado de volta à Honeywell para análise, os especialistas descobriram uma solda ruim entre uma bobina de indução e seu bloco de terminais no canal 2, o que resultou em uma quebra gradual da conexão entre esses elementos.
Devido a uma falha de projeto no processador, essa falha em particular causou uma perda parcial de energia no circuito lógico que deveria identificar a falha, armazenar o código de falha apropriado na memória não volátil do dispositivo e efetuar a transferência automática das indicações de quantidade de combustível para o canal 1. Como resultado, os medidores continuaram a usar o canal 2 com falha, razão pela qual ficaram em branco, embora apenas um dos dois canais redundantes tivesse falhado.
O mecânico de Edmonton, Conrad Yaremko, conseguiu contornar esse problema puxando os disjuntores de ambos os canais e, em seguida, reinicializando apenas o disjuntor do canal 1, fazendo com que o sistema inicializasse usando apenas aquele canal - efetivamente forçando a transferência de responsabilidade que deveria ter acontecido automaticamente.
O avião parou, escarranchado no guard rail (Foto: Bob Pearson)
O problema poderia ter sido resolvido no local se outro processador de combustível estivesse disponível, mas não havia nenhum em estoque. Na verdade, quando comprou o 767, a Air Canada desenvolveu um plano de peças sobressalentes com base nas taxas de falha esperadas para vários componentes, segundo o qual previa a necessidade de apenas um processador de quantidade de combustível sobressalente para sua frota de doze 767s. No serviço, no entanto, essa suposição se mostrou irremediavelmente otimista.
E para piorar a situação, esse processador singular havia sido enviado para a França, onde participava do desenvolvimento de um programa de reparo de computadores aeroespaciais. Foi ainda na França que o primeiro problema de indicação de quantidade de combustível apareceu no C-GAUN em 5 de julho, também na presença do Sr. Yaremko, embora ele não tenha percebido que era a mesma aeronave até depois do acidente.
Como resultado da falha dos medidores de combustível a bordo do C-GAUN em 5 de julho, a Air Canada solicitou a devolução do processador de combustível da França, mas quando chegou, foi constatado que estava com defeito, e foi enviado para a Honeywell para reparos, onde permaneceria até janeiro de 1984.
Enquanto isso, o C-GAUN continuou a voar com seu próprio processador com defeito. A unidade funcionou bem nos nove dias seguintes, até um voo para San Francisco em 14 de julho. Conforme o C-GAUN se aproximava de seu destino, os medidores de combustível de repente ficaram em branco e os pilotos pousaram em San Francisco sem eles. A Air Canada providenciou para que a United Airlines fornecesse um processador substituto em San Francisco, mas antes que o novo processador pudesse ser instalado, o antigo começou a funcionar novamente e o avião voltou ao Canadá sem nenhum reparo.
Em seguida, voou por mais oito dias até chegar a Edmonton em 22 de julho, onde o Sr. Yaremko mais uma vez descobriu que os medidores de combustível estavam em branco. Após ser informada do problema, a Air Canada solicitou um processador sobressalente da Pacific Western Airlines, mas eles foram informados de que a unidade não estaria disponível em Edmonton até o dia seguinte. Isso não importava, despacho decidiu - o avião voltaria para Edmonton no dia 23 de qualquer maneira, e a unidade poderia ser instalada então.
Vista traseira, mostrando os slides traseiros que não tocaram o chão (Foto: Museu Gimli Glider)
O relatório do juiz Lockwood culpou Yaremko apenas por sua falha em indicar claramente que havia resolvido o problema ao escrever sua entrada no diário de bordo. Este foi um dos vários itens que mais tarde convenceriam o capitão Pearson de que os medidores de combustível estavam em branco desde que o avião deixou Toronto no dia anterior. Pearson afirmou que o capitão Weir, que voou no avião de Edmonton para Montreal, disse isso a ele no estacionamento.
Weir negou isso e o juiz Lockwood ficou do seu lado. Em seu relatório, ele escreveu que não havia razão para Weir ter dito tal coisa, embora também pareça que Weir poderia ter usado a palavra “em branco” ao discutir o estado em que os medidores foram encontrados, e que isso poderia ter sido a fonte da confusão de Pearson. Independentemente disso, Pearson disse ao inquérito que esperava medidores em branco quando chegou ao avião, e foi isso que encontrou.
Esta não foi a única discrepância entre o testemunho de Pearson e as lembranças de outras pessoas que estavam presentes naquele dia. Quando se tratou de saber se o avião era legal para voar com medidores de combustível em branco, Pearson explicou que olhou para o MEL, concluiu que eles não eram legais e disse isso a Quintal e aos engenheiros. Segundo Pearson, um dos engenheiros então lhe disse que havia sido autorizada pela Central de Manutenção para pilotar a aeronave naquela condição.
Por outro lado, tanto Quintal quanto os engenheiros negaram que essa conversa tenha ocorrido. Na opinião deles, a legalidade de voar com medidores de combustível em branco nunca foi discutida, apesar da entrada no diário de bordo de Yaremko que instruiu os pilotos a examinar os capítulos relevantes do MEL.
A única outra pessoa presente que se lembra de ter olhado para o MEL foi um dos engenheiros de manutenção, o Sr. Bourbeau, que disse ter lido apenas a seção relativa aos testes de gotejamento, e não a seção referente aos próprios medidores. De sua parte, Bourbeau também professou a crença de que o avião estava voando com medidores de combustível em branco desde o dia 22.
Os slides sobre as asas foram finalmente implantados, apesar da confusão inicial dos comissários de bordo
Pearson disse à comissão que, tanto quanto sabia, a Central de Manutenção da Air Canada poderia anular as disposições do MEL, e que este departamento possuía um “mestre MEL” mais abrangente que continha detalhes que não estavam na versão transportada no cockpit. Alguns outros pilotos da Air Canada expressaram crenças semelhantes.
No entanto, isso simplesmente não era verdade - o MEL no cockpit era o mesmo usado pela Central de Manutenção, e esse MEL era a autoridade final sobre se o avião estava legal ou não para operar. Essa crença equivocada em um mestre MEL parece ter ocorrido devido a vários incidentes anteriores nos quais a Central de Manutenção de fato autorizou o despacho de aviões que não estavam em conformidade com certas disposições do MEL.
Embora o MEL fosse obrigatório em 1983, não era obrigatório na Air Canada antes de 1970, nem era obrigatório pela lei canadense até 1977, e a relativa novidade dessa mudança pode ter sido a causa dos incidentes mencionados acima.
O Diretor de Engenharia de Operações da Air Canada testemunhou que sabia de um a dois desses casos a cada mês e que a companhia aérea tentou reprimir a prática usando um vídeo de segurança. No entanto, mesmo após o acidente, continuaram a ser reportados alguns casos em que a Central de Manutenção tentou despachar um avião que não estava em conformidade com o MEL.
Desnecessário dizer que, mesmo com conhecimento desses eventos anteriores, o capitão Pearson ainda deveria ter questionado a ideia de que a Central de Manutenção deixaria um avião voar com medidores de combustível em branco. Fazer isso era claramente perigoso, e Lockwood ficou perplexo com o fato de um piloto tão experiente quanto Pearson aceitar o avião em tal condição. No mínimo, ele deveria ter verificado com a própria Central de Manutenção, momento em que teria descoberto que tal isenção não havia de fato sido concedida.
A aeronave foi colocada sobre macacos, o trem de pouso do nariz foi estendido e alguns reparos pontuais foram feitos antes que o avião voasse para uma base principal para uma restauração mais completa (Foto: Flight Safety Australia)
Tendo tomado a decisão errônea e francamente imprudente de voar com medidores de combustível em branco, o último e mais conhecido erro ocorreu quando a tripulação usou o fator de conversão errado para converter a quantidade de combustível de litros para quilogramas e vice-versa.
No entanto, isso não foi tanto culpa de qualquer indivíduo, mas da Air Canada como um todo. Era responsabilidade da Air Canada informar as empresas de reabastecimento em seus aeroportos sobre o fato de que seus Boeing 767 mediam o combustível em quilogramas em vez de libras, mas o pessoal responsável simplesmente se esqueceu de fazê-lo.
Este problema não foi detectado até o voo 143 porque o fator de conversão normalmente não era necessário, exceto para realizar um teste de “vareta de gotejamento”, que só era necessário quando um canal do processador de quantidade de combustível estava com defeito. Em operações normais, a conversão foi feita pelo computador de voo. Alguns abastecedores ouviram dizer que os 767s mediam o combustível em quilogramas, mas nem todos.
Quando o C-GAUN parou em Ottawa mais cedo naquele dia, o abastecedor deu ao capitão Weir o fator de conversão adequado de 0,8 e todos os cálculos foram executados corretamente. A tripulação do voo 143, por outro lado, teve o azar de conseguir reabastecedores em Montreal e Ottawa, que desconheciam a distinção e, em vez disso, forneceram o fator de conversão para libras.
Aqui, Lockwood teve que observar que, embora não estivesse claro quem realmente fazia as contas, isso realmente não importava, porque nem os pilotos nem os engenheiros de solo da Air Canada foram ensinados a fazer cálculos manuais de combustível ou a realizar testes de gotejamento. Nenhum dos envolvidos jamais precisou converter litros em quilogramas antes, nem sabia como fazê-lo. Se eles tivessem consultado esse assunto no manual, teriam encontrado um procedimento desnecessariamente complicado que exigia a conversão primeiro para libras e depois para quilogramas, mas parece que isso não foi usado. De qualquer forma, alguém deveria ter sido treinado na técnica adequada, mas ninguém foi.
Nos tipos de aeronaves anteriores, os cálculos manuais de combustível eram de responsabilidade explícita do engenheiro de voo. O 767 foi apenas o segundo modelo operado pela Air Canada que não tinha um engenheiro de voo, e descobriu-se que a realocação dessa responsabilidade nunca foi devidamente concluída.
Ao escrever o Manual de Operações da Tripulação de Voo do Boeing 767 da Air Canada, o piloto-chefe do 767 da Air Canada decidiu que a responsabilidade pelos cálculos de combustível e testes de gotejamento em situações anormais, anteriormente realizadas por engenheiros de voo, deveriam recair sobre o pessoal de manutenção.
Simultaneamente, porém, o Engenheiro de Operações Sênior responsável pela elaboração dos procedimentos de manutenção do 767 baseava suas decisões relacionadas ao combustível no DC-9 de dois tripulantes, onde acreditava que os cálculos de combustível não eram responsabilidade dos mecânicos, mas dos pilotos. De alguma forma, essas decisões contraditórias nunca foram conciliadas, e os 767s entraram em serviço com pilotos e mecânicos acreditando que os testes de gotejamento e os cálculos associados eram de responsabilidade do outro, e sem que nenhum deles tivesse sido treinado para realizá-los.
O juiz Lockwood observou que, na maioria das outras companhias aéreas, essa responsabilidade foi explicitamente dada ao pessoal de manutenção, e esse pessoal foi devidamente treinado para realizar os testes de gotejamento e os cálculos de combustível.
O piloto que voou com o C-GAUN para San Francisco em 14 de julho até notou que os mecânicos da United Airlines forneceram a ele o peso do combustível em quilogramas sem ser solicitado, e apesar de nunca ter feito um teste de gotejamento ou qualquer cálculo de combustível em uma aeronave métrica antes.
A Air Canada poderia facilmente ter assegurado que seu pessoal de manutenção fosse igualmente bem treinado, mas a companhia aérea falhou em fazê-lo.
Na opinião de Lockwood, este foi apenas um exemplo da disfunção organizacional que atormentava a Air Canada naquela época. Em uma passagem bastante divertida, ele escreveu que a estrutura administrativa da Air Canada era muito “pesada”, com “algo como 26 vice-presidentes”, e que era quase impossível tomar decisões em tempo hábil.
Ele também criticou os manuais, procedimentos e MELs da companhia aérea como mal escritos e sem clareza em comparação com os de outras companhias aéreas. Ele elogiou o departamento de manutenção por realizar reuniões diárias para discutir todos os defeitos adiados em todos os aviões da Air Canada, verificando por que cada um havia sido adiado e o que estava sendo feito a respeito, mas observou que as reuniões tinham uma falha fatal - não eram realizadas nos fins de semana e o voo 143 estava programado para um sábado.
O Gimli Glider sendo levado para reparos
Lockwood também achou prudente perguntar se os pilotos em geral sabiam o suficiente sobre os aviões que pilotavam. Até a década de 1960, os pilotos aprendiam muito sobre o funcionamento de todos os sistemas da aeronave, mas à medida que esses sistemas se tornaram mais confiáveis, esse conhecimento tornou-se mais esotérico e a definição do que os pilotos 'precisavam saber' tornou-se mais rígida.
O resultado foi que, em 1983, os pilotos geralmente não sabiam como a maioria dos sistemas funcionava do ponto de vista da engenharia, especialmente no que diz respeito à aviônica. Os pilotos do voo 143, por exemplo, certamente não entendiam a arquitetura interna do processador de quantidade de combustível, embora tal conhecimento os ajudasse a deduzir que os medidores não deveriam estar em branco.
Hoje, como em 1983, esse tipo de conhecimento é adquirido por meio da experiência operacional, mas como o 767 era tão novo, nem Pearson nem Quintal tinham de quem falar. Na época do acidente, Quintal tinha apenas 75 horas no 767, e Pearson não tinha mais do que duzentas - dificilmente o suficiente para adquirir o tipo de conhecimento de sistemas que os teria ajudado a evitar o acidente.
Consequentemente, uma das recomendações do juiz Lockwood foi reexaminar quais informações foram incluídas no treinamento de “necessidade de saber” recebido pelos pilotos de linhas aéreas modernas. Esta foi apenas uma das inúmeras áreas em que Lockwood recomendou melhorias.
Ele também recomendou a reformulação de vários manuais e documentos; padronizar as unidades de peso de combustível em toda a frota da Air Canada; uso de tags inoperantes do disjuntor que impediriam o rearme do disjuntor; estabelecendo uma organização de segurança de voo dentro da Air Canada; melhorar os procedimentos de abastecimento; e um grande número de outras sugestões muito detalhadas, das quais ele observou com satisfação que a maioria já havia sido implementada quando ele publicou seu relatório final em 1985.
O C-GUAN decola de Gimli após o acidente (Imagem: Reprodução/CBC)
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Apesar do status público do capitão Pearson como herói, o juiz Lockwood criticou fortemente algumas de suas decisões, descrevendo sua partida com medidores de combustível em branco como talvez explicável, mas nem adequado nem perdoável, especialmente para alguém com sua experiência. Foi um ato de julgamento extremamente pobre que, para o provável alívio de Pearson, foi completamente ofuscado pelos eventos que se seguiram.
Foi esse erro que levou ao rebaixamento de Pearson por seis meses e à suspensão de Quintal por duas semanas, mesmo quando a Fédération Aéronautique Internationale concedeu a cada um deles um "Diploma de Excelência em Pilotagem".
Além disso, Lockwood examinou apenas indiretamente as diferenças preocupantes entre a lembrança dos eventos de Pearson e a dos outros pilotos e engenheiros, o que levou alguns a acusar Pearson de mentir, embora eu direcionasse essa discussão para os perigos de combinar segurança e investigações criminais.
Sabendo que Lockwood possuía o poder de recomendar um processo, todos os envolvidos teriam sido incentivados, e provavelmente também aconselhados por seus advogados, a evitar a admissão de erros flagrantes. Sem esta pressão, é perfeitamente possível que os testemunhos dados por todos os pilotos e engenheiros, entre eles o Capitão Pearson, fossem muito diferentes.
Qual deve ser, então, nossa opinião sobre os pilotos do voo 143? Seria possível que eles merecessem tanto suas punições quanto seus prêmios? Eu diria que a resposta é sim. Outros são um pouco mais críticos; o blog de segurança aérea Code7700, por exemplo, escreveu que talvez eles merecessem prêmios por “excelentes habilidades de manche e leme”, mas definitivamente não por pilotagem, já que “o principal ingrediente da pilotagem, afinal, é o julgamento”.
Dito de outra forma, o voo 143 foi um caso de pilotagem medíocre, mas excelente. E há algo a ser dito sobre isso, já que o feito de habilidade técnica de Pearson não é menos impressionante por saber como ele chegou lá.
O capitão Pearson posa com um jovem fã, em algum momento dos últimos anos - nenhuma data exata é fornecida (Foto: Inside Ottawa Valley)
No final, provavelmente há pouca utilidade em enfatizar os erros da equipe. Afinal, eles colocaram o avião inteiro no chão, ninguém ficou gravemente ferido e os danos foram tão leves que a aeronave foi consertada, voltou ao serviço e voou por mais 25 anos. Ainda hoje, os entusiastas do Gimli Glider - e há muitos - podem possuir um pedaço da lendária aeronave na forma de uma etiqueta de bagagem feita de sua fuselagem.
Quanto aos pilotos, ambos aprenderam lições valiosas e seguiram suas vidas. O primeiro oficial Quintal acabou se tornando capitão, levou sua carreira a uma merecida conclusão, aposentou-se e faleceu em 2015. O capitão Pearson também voltou ao assento esquerdo, voou para a Air Canada por mais dez anos, trabalhou por um breve período na Asiana Airlines e se aposentou em 1995.
No momento em que escrevo, ele ainda está vivo, e parece mais do que feliz em falar sobre o incidente que o tornou famoso. Ele até fez uma participação especial no filme baseado no voo 143, interpretando um instrutor de voo. E a partir de suas entrevistas sozinho, é difícil não gostar dele. Ele é um lembrete vivo de que pessoas boas também cometem erros e que é possível se redimir imediatamente se o rebote for suficientemente lendário.
