No dia 7 de dezembro de 1983, o voo 350 da Iberia estava decolando em uma pista envolta em névoa no rporto Barajas Ai em Madri quando o Boeing 727 colidiu com um Aviaco Douglas DC-9. A terrível colisão matou todas as 42 pessoas a bordo do DC-9, enquanto o 727 se partiu e pegou fogo, levando a uma corrida desesperada para escapar que acabou ceifando a vida de 51 de seus 93 passageiros e tripulantes.
Este foi o segundo grande desastre aéreo em Madrid em apenas dez dias, e a segurança do maior aeroporto da Espanha foi posta em causa - havia algo de errado com Barajas?
No final das contas, os dois acidentes não estavam relacionados, mas uma investigação revelou problemas significativos com a forma como o projeto do aeroporto interagia com o comportamento humano em condições de baixa visibilidade.
Na manhã do dia 7 de dezembro, uma densa neblina pairava sobre o aeroporto de Barajas em Madri, e às 8h20 não dava sinais de diminuir. Todos os aviões que aterrissaram foram forçados a abandonar suas abordagens e desviar para outros aeroportos, porque era impossível encontrar a pista. Com visibilidade em torno de 100 metros e luzes de pista visíveis em até 300 metros, a possibilidade de pouso estava fora de questão. Mesmo assim, a decolagem continuou viável e várias aeronaves se preparavam para decolar.
O Boeing 727-256, prefixo EC-CFJ, da Iberia, envolvido no acidente (Wikipedia)
Um deles foi o voo 350 da Iberia, o Boeing 727-256, prefixo EC-CFJ, com destino a Roma com 84 passageiros e 9 tripulantes a bordo. Os pilotos do voo 350 pediram para recuar do portão às 8:25, mas foram atrasados por dois minutos porque vários pousos malsucedidos causaram uma fila de aeronaves esperando para decolar. Às 8h27, a permissão para recuar foi concedida e o 727 se afastou do portão.
O DC-9-32, EC-CGS, da Aviaco, que colidiu com o Boeing (Wikipedia)
Às 8h29, o voo 134 da Aviaco, o McDonnell Douglas DC-9-32, prefixo EC-CGS, batizado 'Vasco Núñez de Balboa', operando um voo doméstico para Santander com 37 passageiros e 5 tripulantes a bordo, já havia se afastado do portão e solicitado permissão para taxiar. A liberação do táxi foi finalmente concedida às 8h33, com o controlador instruindo o DC-9 a taxiar até o "ponto de espera da pista zero um via pista de taxiamento externa e avisar quando sair do pátio norte e entrar na pista de taxiamento". O diagrama abaixo mostra a rota que o DC-9 deve ter percorrido para atingir o limite da pista 01.
Mapa do aeroporto de Barajas com pistas de taxiamento, pistas e localizações de aeronaves relevantes
O DC-9 foi estacionado em um pátio a oeste do cruzamento das pistas 19/01 e 15/33. Entre o avental e as bordas internas das duas pistas, havia duas pistas de taxiamento paralelas designadas “interna” e “externa” com base em sua distância do pátio.
Taxiways adicionais conectavam a taxiway externa às pistas em ângulos de 90 e 45 graus. As instruções de táxi do DC-9 o levariam através da pista de taxiamento interna e em um cruzamento de cinco vias, onde uma curva de 90 graus à direita era necessária para entrar na pista de taxiamento externa.
O controlador escolheu esta rota porque a pista de taxiamento externa tinha melhor iluminação do que a pista de taxiamento interna e porque a pista de taxiamento interna passava muito perto de aviões e veículos no pátio, o que a tornava perigosa em baixa visibilidade.
Enquanto isso, o voo 350 da Iberia terminou de se afastar do portão e pediu permissão para taxiar até a cabeceira da pista 01 para decolagem. O controlador de solo concedeu ao 727 permissão para taxiar a curta distância até o ponto de espera para aguardar a autorização de decolagem.
Detalhe da área relevante do aeroporto, com etiquetas de taxiway e andamento do DC-9
Às 8h36, o voo 134 da Aviaco ligou para a torre para informar que estava saindo da "área de estacionamento". O controlador pediu ao voo 134 para “relatar a entrada no segmento Oscar 5” (O5 no mapa acima). Isso se referia ao primeiro segmento da pista de taxiamento externa ao sul da interseção das duas pistas. Para chegar a este segmento, o DC-9 precisava fazer uma curva de 90 graus à direita seguido por uma curva de 45 graus à direita. A tripulação do voo 134 reconheceu o comando para relatar a entrada no Oscar 5.
Ao chegar à interseção de 5 vias envolvendo a taxiway externa e as taxiways cruzadas J1 e J2, os pilotos do voo 134 se depararam com uma situação confusa. Com a neblina densa, a distorção do pára-brisa e os limites de percepção do olho humano, eles provavelmente não conseguiam ver mais do que 50 metros, na melhor das hipóteses.
Além disso, o cruzamento era grande, algumas placas estavam desbotadas e uma placa desatualizada estava completamente escurecida. Também não havia nenhuma marcação no pavimento para indicar a linha central da curva de 90 graus para a pista de taxiamento externa.
Um sinal de “NO ENTRY” foi localizado no lado esquerdo da pista de taxiamento J1, uma vez que essa rota era destinada apenas para aviões saindo da pista 15/33, mas a visibilidade era tão ruim que os pilotos provavelmente não poderiam vê-la. Enquanto tentavam encontrar a curva à direita para a pista de taxiamento externa, eles passaram direto e, em vez disso, fizeram a curva de 45 graus para a pista de taxiamento J1, sem avistar a placa de “NO ENTRY” no meio do nevoeiro.
Onde os pilotos do DC-9 pensaram que estavam vs. onde realmente estavam (1)
O DC-9 continuou em frente, seus pilotos acreditando que estavam na pista de taxiamento externa, até chegarem a um cruzamento de seis vias envolvendo a pista de taxiamento J1, a pista de taxiamento H1 e ambas as pistas (veja o diagrama acima). No entanto, os pilotos provavelmente pensaram que estavam no cruzamento da pista de taxiamento externa com a pista de taxiamento H1 e continuaram em frente. Nesse ponto, eles provavelmente viram a linha central da pista 01 virando para a direita e acreditaram que essa era a linha central da O5. Eles fizeram a curva e taxiaram pela pista ativa 01 na direção errada, correndo paralelamente à pista em que deveriam estar.
Onde os pilotos do DC-9 pensaram que estavam vs. onde realmente estavam (2)
Como haviam sido solicitados a informar o controlador de solo quando chegassem a O5, os pilotos do DC-9 começaram a escanear a pista em busca de marcações de taxiway para confirmar sua posição, chegando mesmo a se mover bem à esquerda da linha central para obter uma melhor vista de sinais que podem estar daquele lado. Mas como era uma pista, eles não conseguiram encontrar nenhuma.
Às 8h37, o voo 350 da Iberia informou que estava no ponto de espera da pista 01, pronto para decolar. O controlador de solo deu ao voo 350 a frequência para contatar o controlador da torre para liberação de decolagem. 7 segundos depois, o voo 350 pediu autorização ao controlador da torre e o recebeu imediatamente. Como estavam em uma frequência diferente, o controlador de solo e o voo 134 não estavam cientes dos movimentos do 727, que agora acelerava para a decolagem.
Enquanto isso, a tripulação do Aviaco DC-9 estava começando a perceber que eles poderiam estar fora do curso. “Olha, não podemos ver as marcas oscar cinco no solo”, disse o voo 134 ao controlador. “Estamos taxiando na ... direção 190 e, aparentemente, estávamos entrando no segmento [O5].”
Pensa-se que no momento desta transmissão, o capitão pode ter percebido que eles estavam de fato na pista e viraram para a direita, cruzando de volta a linha central. Ele provavelmente acreditava que havia perdido a saída para a O5 e continuado direto para a pista. Se fosse esse o caso, haveria uma pista de taxiamento logo à direita para a qual eles poderiam sair. Mas, em vez disso, eles alcançaram a borda da pista e se depararam apenas com grama, forçando-os a parar no meio do caminho.
Caminho final do DC-9, incluindo a última segunda curva para a direita (parte inferior da imagem)
(Imagem: Relatório Final)
Naquele momento, o Iberia Boeing 727 estava acelerando pela pista 01 direto no infeliz DC-9. Com a visibilidade efetiva reduzida para 100 metros ou menos, nenhuma tripulação teve tempo de reagir. Assim que o 727 começou a girar, ele bateu de lado no DC-9, que havia acabado de parar na pista uma fração de segundo antes.
A asa esquerda do DC-9 invadiu a cabine dianteira do 727, matando instantaneamente cinco passageiros. A força do impacto derrubou o trem de pouso esquerdo principal do DC-9 e torceu o avião noventa graus em uma fração de segundo, fazendo com que a asa esquerda do 727 rasgasse a cabine do DC-9.
O avião menor recebeu toda a força do impacto da asa e da fuselagem traseira do 727 e se desintegrou completamente, espalhando detritos em chamas pela pista enquanto os tanques de combustível dos dois aviões explodiam simultaneamente. O 727 deslizou fora de controle pela pista por uma distância considerável antes de girar 180 graus, se quebrar em três pedaços e parar cercado por chamas que se espalharam rapidamente.
Ilustração do impacto, mostrando o ponto logo após o DC-9 girar 90 graus para a esquerda
Na torre de controle, o controlador de solo ainda estava respondendo à última mensagem do voo 134. “Ok, recebido”, disse ele. "Sim, eu entendo, entendi."
O som de um estrondo distante foi ouvido distintamente na torre de controle quando os dois aviões colidiram. "O que é que foi isso?" alguém perguntou.
“Um momento, por favor”, disse o controlador para o voo 134. Ele ainda não sabia que a tripulação que colocara em espera já estava morta.
A colisão pulverizou quase completamente o Aviaco DC-9, matando instantaneamente todas as 42 pessoas a bordo. No entanto, a maioria dos 93 passageiros e tripulantes a bordo do Iberia 727 ainda estavam vivos. Quando o fogo atingiu os destroços, não houve tempo para uma evacuação ordeira.
Muitos dos passageiros ficaram gravemente feridos no acidente e não conseguiram escapar, sucumbindo rapidamente à fumaça e às chamas. Entre os que ainda estavam vivos estavam 8 dos 9 tripulantes, incluindo os pilotos, que ajudaram os passageiros a escapar do avião. O capitão gritou repetidamente para um passageiro: “A pista era minha! A pista era minha!"
Os restos do voo 350 da Iberia após o acidente (Imagem: RTVE)
Funcionários do aeroporto e equipes de emergência sabiam que tinha ocorrido um acidente, mas lutaram para encontrá-lo em meio à névoa espessa. Eles só foram capazes de localizar os destroços depois que os sobreviventes tropeçaram para fora da névoa e os apontaram na direção certa.
Alguns sobreviventes relataram que os serviços de emergência só chegaram ao local 20 minutos após o acidente. Ao todo, 51 pessoas a bordo do voo 350 perderam suas vidas, a maioria devido à inalação de fumaça e queimaduras, elevando o número total de mortos para 93.
Corpos são removidos dos destroços do voo 011 da Avianca, que caiu perto de Madri 10 dias antes da colisão na pista (Foto: Arquivos do Bureau of Aircraft Accidents)
Este foi de fato o segundo grande acidente em Madrid em apenas dez dias. No dia 27 de novembro, pouco mais de uma semana antes, o voo 011 da Avianca, um Boeing 747, caiu em um morro próximo à cidade após a tripulação cometer um erro de navegação, matando 181 das 192 pessoas a bordo. A investigação desse desastre estava apenas começando quando ocorreu a colisão na pista.
Este novo acidente assemelha-se consideravelmente a outro desastre aéreo na Espanha: o Desastre de Tenerife em 1977, no qual dois Boeing 747 colidiram em uma pista enevoada nas Ilhas Canárias, matando 583 pessoas. Era preciso levantar a questão: Tenerife estava tudo de novo? Algo foi aprendido?
Em Tenerife, a responsabilidade recaiu sobre o KLM 747, que decolou sem permissão do controlador. Mas em Madri, o 727 teve permissão para decolar, e o DC-9 estava taxiando na pista quando não deveria. Descobrir como isso aconteceu não foi uma tarefa fácil, no entanto.
O DC-9 era bastante antigo e, segundo os regulamentos espanhóis da época, as aeronaves fabricadas antes de uma certa data não eram obrigadas a ter um gravador de voz na cabine. Sem CVR, os investigadores podiam apenas fazer suposições informadas sobre o que poderia ter confundido os pilotos, mas eles não encontraram falta de interpretações errôneas potenciais em vários pontos ao longo de sua rota. A partir do momento em que o voo 134 começou a se mover, uma longa linha de pistas imprecisas e enganosas levou o avião para a pista ativa.
Mapa dos destroços de ambas as aeronaves (Imagem: Relatório Final)
Primeiro, as instruções do controlador não eram suficientemente precisas. “Informar ao sair do pátio norte e entrar na pista de taxiamento” não especificava onde sair do pátio ou em qual pista de taxi informar a entrada, deixando os pilotos descobrirem por si próprios.
A tripulação do voo 134 foi igualmente imprecisa quando relatou que estava “deixando a área de estacionamento”, porque isso não indicava se eles haviam acabado de começar a se mover ou se tinham acabado de sair da área de estacionamento.
O controlador não pediu esclarecimentos e, portanto, pode ter perdido o controle da aeronave em seu modelo mental dos movimentos de solo do aeroporto. O fato de o aeroporto não ter radar de solo e a neblina impossibilitar a visualização do avião da torre de controle significava que o controlador não ajudava muito. Além disso, não havia procedimentos no Aeroporto de Barajas sobre como e onde os aviões deveriam taxiar em condições de baixa visibilidade.,
Diagrama mostrando o que os pilotos provavelmente poderiam ver ao entrar na pista de taxiamento J1 (Imagem: Relatório Final)
A interseção de cinco vias onde o avião fez a curva errada também foi mal projetada. O aeroporto estava passando por uma grande reforma e algumas sinalizações não foram concluídas, incluindo a linha curva que mostra a rota de J2 para a pista de táxi externa. Sua ausência provavelmente fez com que os pilotos não percebessem o fato de estarem cruzando a pista de taxiamento externa.
Os sinais de advertência da aeronave para não entrar na pista de taxiamento J1 estavam muito longe para serem vistos claramente no nevoeiro. Uma vez em J1, havia sinais adicionais de que eles não estavam na rota correta, mas o viés de confirmação - a tendência do cérebro de ignorar informações que não apóiam sua compreensão da situação - impediu os pilotos de perceberem que a geometria da interseção não correspondia ao que eles pensavam que estavam vendo.
Seu viés de confirmação foi ainda mais ampliado quando eles viraram para a pista 01 e acabaram paralelos à pista de taxiamento O5, colocando-os no rumo correto, mas no lugar errado. Desta forma, a pista se comportou exatamente como eles esperavam que a pista de taxiamento se comportasse.
Somente quando não conseguiram encontrar as marcações da pista de taxiamento, começaram a notar que algo estava errado. Mesmo assim, a tentativa da tripulação de limpar a pista, com base em uma suposição incorreta sobre o erro que cometeram, na verdade piorou a gravidade da colisão.
Ficou claro, portanto, que o Aeroporto de Barajas, embora perfeitamente utilizável em condições normais, poderia se tornar perigosamente confuso quando a densa neblina obscurecesse todas as pistas visuais e forçasse os pilotos a taxiar "por feeling".
A cauda carbonizada do Boeing 727 após a colisão (Foto: Eulixe.com)
Em seu relatório final, os investigadores recomendaram que o Aeroporto de Barajas desenvolvesse procedimentos especiais de taxiamento para uso em condições de baixa visibilidade; que as cores das marcações nas pistas e pistas de taxiamento sejam mais divergentes; que sinais e marcações redundantes adicionais sejam colocados em taxiways de mão única (como J1) para que os pilotos sejam mais propensos a vê-los; que luzes especiais sejam colocadas para avisar os pilotos quando eles estiverem entrando em uma pista ativa; que aeronaves espanholas de todos os tipos sejam equipadas com gravadores de voz na cabine; e que a Organização de Aviação Civil Internacional desenvolva padrões internacionais para marcações de pistas e pistas de taxiamento.
Depois de duas grandes colisões de pista na Espanha em seis anos, não houve mais nenhuma desde o desastre em Madrid. Mas as colisões fatais na pista são tão raras que é difícil saber se as alterações feitas como resultado desse acidente tiveram algum impacto sobre o resultado. No entanto, com o passar do tempo, um maior conhecimento do clima, do comportamento humano e do projeto do aeroporto ajudou a formar melhores regulamentos que mantêm as aeronaves em taxiamento fora das pistas ativas.
Hoje, os principais aeroportos contam com sistemas que detectam incursões nas pistas e alertam os controladores de tráfego aéreo, além de outras melhorias significativas. Como resultado, não houve uma grande colisão na pista envolvendo um avião de passageiros em qualquer lugar do mundo desde 2001.
Edição de texto e imagens: Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Admiral_Cloudberg, ASN e baaa-acro.com
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